Luận án nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u não thất bên

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U não thất bên khối u nằm vị trí khác não thất bên nhƣ thùy trán, đỉnh, thái dƣơng, chẩm , u phát triển từ tổ chức não xung quanh mà có 2/3 khối u nằm não thất bên U tƣơng đối gặp, với tần suất dao động từ 0,8-1,6% [1],[2] Phần lớn u lành tính có độ ác tính thấp, phát triển trực tiếp não thất bên từ bên xâm lấn vào [3],[4],[5] Các loại hay gặp u não thất bên là: u màng não, u tế bào thần kinh trung ƣơng, u màng não thất, u thần kinh đệm nhánh, u đám rối mạch mạc u tế bào hình [2],[6],[7] U não thất bên gặp lứa tuổi nhƣng hay gặp trẻ em Về lâm sàng, u có nhiều đặc điểm khác với u vị trí khác [8] U thƣờng tiến triển chậm khơng có triệu chứng đặc hiệu Giai đoạn đầu, triệu chứng thƣờng đợt nhức đầu sau tự khỏi, khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú, có xuất muộn u to chèn ép vào đƣờng dẫn dịch não-tủy, gây tăng áp lực sọ [2],[6] Vì vậy, u thƣờng đƣợc phát muộn, đơi phải phẫu thuật cấp cứu [9],[10] Với phát triển phƣơng tiện chẩn đốn hình ảnh nhƣ chụp cắt lớp vi tính, chụp mạch máu đặc biệt chụp cộng hƣởng từ, việc chẩn đoán u não thất bên tƣơng đối dễ dàng có độ xác cao, [11],[12] Tuy nhiên, việc lấy u triệt để thách thức với phẫu thuật viên não thất bên nằm sâu bán cầu đại não, có nhiều mạch máu ni dƣỡng liên quan đến vùng chức thần kinh quan trọng, gây khó khăn cho việc lấy bỏ u so với vị trí khác [13],[14] Vi phẫu thuật phƣơng pháp điều trị đƣợc lựa chọn với mục đích lấy bỏ khối u, hạn chế biến chứng, phục hồi chức thần kinh bình thƣờng, đồng thời xác định đặc điểm mô bệnh học u Dƣới kính vi phẫu, cấu trúc thần kinh mạch máu đƣợc thấy rõ ràng xác hơn, việc bóc tách bảo tồn chúng tốt hơn, nhờ mà kết phẫu thuật đƣợc cải thiện [15],[16] Từ trƣớc đến nay, việc chẩn đoán điều trị u não thất bên vấn đề thời thu hút quan tâm chun gia phẫu thuật thần kinh, chẩn đốn hình ảnh, ung thƣ,…Các nghiên cứu thời điểm mổ, chọn đƣờng mổ tối ƣu để lấy toàn u, hạn chế biến chứng, cải thiện kéo dài thời gian sống sau phẫu thuật,… đƣợc tiến hành đề cập nhiều hội nghị khoa học phẫu thuật thần kinh giới [6],[8],[10],[16], [17],[18] Ở Việt Nam, vòng mƣời năm trở lại đây, nhờ có phát triển áp dụng tiến khoa học kỹ thuật nhƣ phẫu thuật nội soi, phẫu thuật dƣới kính vi phẫu, kính vi phẫu có trợ giúp nội soi, phẫu thuật có hệ thống định vị thần kinh, dao gamma (Gamma knife, Ciber knife),… việc điều trị phẫu thuật khối u nằm não thất bên trở nên dễ dàng hiệu Song việc nghiên cứu cách hệ thống lâm sàng, chẩn đoán điều trị u não thất bên chƣa đƣợc đề cập nhiều Việt Nam Bên cạnh đó, cịn nhiều quan điểm chƣa thống phƣơng pháp điều trị nhƣ: sinh thiết xạ trị, phẫu thuật lấy u kết hợp xạ trị, hay hóa liệu pháp chọn lọc Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành đề tài nghiên cứu nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh u não thất bên Đánh giá kết điều trị vi phẫu thuật u não thất bên Phân tích số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU U NÃO THẤT BÊN TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.1.1 Tình hình nghiên cứu u não thất bên theo y văn giới Năm 1854, Shaw tác giả đƣa báo cáo sớm u não thất bên bệnh nhân nam 63 tuổi bị liệt chân phải, ngôn ngữ động kinh 27 năm Các phân tích Abbott and Courville sau cho thấy u màng não vùng não thất bên bên trái [19] Tỉ lệ u não thất bên đƣợc ƣớc tính khoảng 0,75% khối u nội sọ, số tƣơng đối xác tận ngày [6],[20] Mặc dù Shaw ngƣời có mơ tả khối u não thất bên nhƣng nhà phẫu thuật thần kinh tiên phong Walter Dandy ngƣời có ảnh hƣởng lĩnh vực Ông ngƣời khám phá kỹ thuật chụp bơm não thất, chụp não thất với thuốc cản quang (1918); chẩn đoán phẫu thuật cắt bỏ u thành công cho trƣờng hợp u nang não vào năm 1921 [dẫn từ 21] Năm 1927, Egas Monis phát minh kỹ thuật chụp động mạch não, tạo thay đổi lớn lao trình chẩn đốn vị trí khối u Từ năm 1950, kỹ thuật đƣợc lựa chọn để chẩn đoán u não thất [dẫn từ 21, 22] Năm 1971, Hounsfield Ambrose cho đời máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đầu tiên, đánh dấu bƣớc ngoặt lớn việc chẩn đốn xác vị trí kích thƣớc khối u Mƣời năm sau (năm 1980), kỹ thuật ghi hình dựa tƣợng cộng hƣởng từ (CHT) hạt nhân xuất hiện, khiến cho chẩn đoán u não thất bên trở nên nhanh chóng, xác an tồn [22] Cùng với phát triển phƣơng tiện chẩn đốn hình ảnh CLVT CHT, nghiên cứu ứng dụng phƣơng tiện đại nhƣ: kính vi phẫu, dao siêu âm, hệ thống định vị thần kinh (neuronavigation) Năm 1927, Bovie W giới thiệu kỹ thuật mổ dao điện, kỹ thuật đƣợc sử dụng sau cải thiện đáng kể vấn đề cầm máu, yếu tố thành công phẫu thuật u não [dẫn từ 12] Đã có nhiều nghiên cứu lựa chọn đƣờng mổ tối ƣu cho u não thất bên Dandy ngƣời giới thiệu áp dụng đƣờng qua vỏ não đƣờng qua thể chai liên bán cầu cho phẫu thuật lấy u vào năm 1934 [dẫn từ 21] Năm 1938, Harvey Cushing Eisenhardt mô tả dấu hiệu lâm sàng u màng não não thất, điều trị mổ lấy u qua đƣờng thái dƣơng đỉnh [dẫn từ 20] Sau đó, cịn nhiều nghiên cứu ứng dụng đƣờng mổ khác nhƣ đƣờng qua nhu mô não thùy trán (Busch, 1939); qua thùy chẩm (Cramer, 1960); qua thùy thái dƣơng (De La Torre, 1963) [18]; qua khe liên bán cầu phía sau (Yasargil, 1996) [23] Tuy nhiên, đƣờng mổ qua thể chai đƣờng mổ qua vỏ não đƣợc nhiều tác giả chọn hai đƣờng mổ tốt nhất, cho phép lấy toàn u hầu hết trƣờng hợp [24],[24] Các nghiên cứu cho phƣơng pháp lựa chọn điều trị u não thất bên phẫu thuật Trong đó, “vi phẫu” thuật ngữ đƣợc dùng sớm từ năm 1892 [19] Đến năm 1957, Kurze phẫu thuật viên thần kinh tiến hành phẫu thuật mổ sọ ngƣời phƣơng pháp vi phẫu, mở đƣờng cho ngành vi phẫu thuật đời Ngày 30/10/1967, Yasargil phẫu thuật viên mổ nối thông động mạch sọ ngƣời [23] Một số phƣơng pháp phẫu thuật đƣợc nghiên cứu áp dụng nhƣ mổ nội soi, kỹ thuật mổ Joseph Klinger với cải thiện hiểu biết hệ thống bó sợi chất trắng phức tạp não [2],[8],[24] Các công bố kết phẫu thuật cho thấy, có cải thiện đáng kể tỉ lệ lấy đƣợc toàn u năm gần Tỉ lệ 38,4% theo Gokalp (1998) [2]; 86,13% theo Leon Danaila (1982-2012) [24] Ngoài ra, cịn có nhiều nghiên cứu yếu tố khác có ảnh hƣởng lớn đến kết phẫu thuật nhƣ: kích thƣớc, vị trí, typ mơ bệnh học u, giải phẫu mạch thần kinh quanh u, tình trạng sức khỏe bệnh nhân, kinh nghiệm phẫu thuật viên,…[24], [26],[27],[28],[29],[30] Về mô bệnh học, nghiên cứu nhiều tác giả giới cho rằng, u não thất bên phần lớn lành tính có độ ác tính thấp (low-grade) nhƣ u màng não, u đám rối mạch mạc, u màng não thất [24],[26] Năm 1992, Pendl cộng nghiên cứu mô bệnh học 55 trƣờng hợp u não thất bên tổng số 4289 u não, thấy 56% khối u lành tính có độ ác tính thấp, 31% khối u độ trung bình, 13% khối u có độ ác tính cao [6] Gần (năm 2013), nhà nghiên cứu cịn tìm loại u vùng não thất bên, không nằm bảng phân loại u TCYTTG, hay gặp trẻ nhỏ có tên u biểu mô thần kinh dạng sàng (Cribriform neuroepithelial tumor CRINET) [28] Về mặt đặc điểm, loại u não đƣợc cho có chế giống với u qi khơng điển hình/u giống dạng (atypical teratoid/rhabdoid tumour - AT/RT) nhƣng khác chỗ khối u dạng (nonRhabdoid tumour) [29],[30] Hiện nay, phân loại u não thất bên đƣợc thống theo TCYTTG Hệ thống phân loại có từ năm 1993 đƣợc nhiều lần bổ sung, sửa đổi [31] Năm 2000, TCYTTG chia u não thất bên thành hai nhóm tái phát dễ tái phát dựa theo cấu trúc mô bệnh học mức độ ác tính tiến triển [32] Năm 2007, TCYTTG đƣa phân loại bệnh lý hệ thống thần kinh có bổ sung sửa đổi, chủ yếu dựa đặc điểm mức độ tái phát độ ác tính u [33],[34] Gần nhất, năm 2016, lần đầu tiên, TCYTTG sử dụng thông số phân tử học với mô học để phân loại nhiều dạng u có; bổ sung loại u loại bỏ số dạng u không liên quan chẩn đoán và/hoặc sinh học [35] Đây bƣớc tiến khái niệm thực hành so với phân loại năm 2007 Nhƣ vậy, thấy giới, việc chẩn đoán điều trị u não thất bên thu hút nhiều quan tâm chuyên gia thuộc chuyên khoa thần kinh, chẩn đốn hình ảnh, ngoại thần kinh Vấn đề đƣợc đề cập đến nhiều hội nghị khoa học phẫu thuật thần kinh quốc tế 1.1.2 Nghiên cứu nƣớc Cho đến nay, có đề tài nghiên cứu u não thất bên, đa số nghiên cứu u não nói chung, số loại u thuộc não thất bên u gặp nhiều vị trí có não thất bên nhƣ u màng não, u màng não thất, u đám rối mạch mạc Nghiên cứu Nguyễn Kim Chung CS đánh giá kết phẫu thuật 31 bệnh nhân u não thất bên đƣợc chẩn đoán điều trị phẫu thuật Khoa Phẫu thuật thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2015 đến tháng 6/2016 Kết cho thấy: tỉ lệ lấy đƣợc toàn u 83,9%, kết tốt sau phẫu thuật chiếm 90,3%, tử vong bệnh nhân (6,5%), tỉ lệ biến chứng theo dõi sau phẫu thuật 35,5% [36] Những năm gần đây, ứng dụng tiến khoa học kỹ thuật chẩn đoán (chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hƣởng từ, chụp cộng hƣởng từ mạch máu, chụp mạch số hóa xóa nền…), phát triển nhanh chóng [4] Việc hiểu biết triệu chứng, mơ bệnh học, chẩn đốn điều trị có bƣớc tiến vƣợt bậc [37],[38] Vi phẫu thuật lấy u não khiến cho kết mổ tốt hơn, giảm thiểu biến chứng, cải thiện kéo dài thời gian sống sau phẫu thuật [39] Tuy nhiên, ngồi khó khăn cấu trúc giải phẫu đặc thù vùng não thất bên, phƣơng pháp cần trang thiết bị đắt tiền, dụng cụ vi phẫu phức tạp nên phẫu thuật viên phải nắm bệnh học u vùng phải ngƣời sử dụng thơng thạo kính vi phẫu [40],[41],[42],[43] Do vậy, cần có thêm nhiều nghiên cứu chuyên sâu vấn đề 1.2 GIẢI PHẪU HỌC VÙNG NÃO THẤT BÊN 1.2.1 Phôi thai học vùng não thất bên Theo A Gouazé [44], hệ thần kinh trung ƣơng có nguồn gốc từ thai ngồi (ectoderme) Não thất bên kết trình hình thành não trƣớc ống thần kinh Quá trình phát triển gồm ba giai đoạn: - Tấm thần kinh: tự phát triển dày lên sau vùng ngoại bì nằm mặt lƣng dây sống (tuần thứ hai: phôi 1,5 mm) Tấm thần kinh rộng phía đầu, hẹp phía - Rãnh thần kinh: sau đƣợc tạo ra, tế bào thần kinh tự vùi vào sâu, lõm xuống đƣờng dọc lƣng phôi tạo thành rãnh gọi rãnh thần kinh (tuần thứ ba: phôi 2,5 mm) - Ống thần kinh: hai bờ rãnh thần kinh tiến lại gần sát nhập với đƣờng dọc lƣng phôi, khép kín thành ống thần kinh Ống có đoạn hẹp dài phía phơi gọi ống tủy, nguồn gốc tủy sống; đoạn rộng phía đầu phơi phình thành túi não (tuần thứ tƣ: phơi mm) Lúc đầu, có ba túi não gồm: não trƣớc, não não sau Não trƣớc phân đôi thành hai túi não: não đỉnh phía đầu phơi não trung gian phía đuôi phôi Ở phôi ngƣời tuần tuổi, túi não phát triển mạnh, bao gồm: tủy sống, dây não não cổ 1.2.2 Cấu trúc não thất bên Hệ thống não thất bao gồm: hai não thất bên, não thất III, não thất IV Trong đó, não thất bên thông với não thất III qua lỗ Monro não thất III thông với não thất IV qua cống Sylvius [41],[45],[46],[47],[48] Có hai não thất bên, não khoang hình chữ C, nằm bán cầu đại não Cấu trúc não thất bên hình vịng cung lõm trƣớc chịu ảnh hƣởng tƣ gập trƣớc não Cung chúng nằm mặt phẳng chéo xuống dƣới ngoài, bề lõm cung ôm lấy khối nhân xám trung ƣơng, bề lồi nằm chất trắng bán cầu đại não Mỗi não thất bên gồm năm phần: sừng trán, sừng chẩm, sừng thái dƣơng, phần thân phần tam giác ngã ba não thất Mỗi phần có thành trong, thành ngoài, sàn trần; sừng trán, sừng thái dƣơng ngã ba não thất cịn có thêm thành trƣớc Các thành não thất đƣợc tạo thành chủ yếu từ cấu trúc lân cận: đồi thị, vách suốt, thể chai, vịm não, nhân thể tam giác (bao trong) bao quanh đồi thị (Rhoton, 2002) [14] Hình 1.1 Giải phẫu hệ thống não thất (Nguồn: theo Netter F., 1997) [46] Sừng trán: nằm phía trƣớc lỗ Monro, có hình ngón tay găng mà cực đỉnh hƣớng trƣớc, xuống dƣới Sừng không chứa cấu trúc mạch mạc, gồm ba thành: thành (thành trung tâm): thẳng đứng, đƣợc tạo sau vách ngăn cách với não thất bên bên đối diện Khoảng cách hai cực trƣớc sừng trán khoảng 40 mm; thành trên: đƣợc che phủ mặt dƣới gối thể chai; thành dƣới ngoài: bị khuyết phía ngồi đầu nhân đƣợc bao phủ phía dƣới sợi mỏ thể chai Thân não thất bên (phần trung tâm): nằm dọc theo sừng trán, chạy sau từ lỗ Monro đến tận vách suốt (xác định nơi tiếp thể chai vòm não) Phần thân gồm ba thành: thành (trung tâm) thẳng đứng, vách suốt trên, thân vòm não dƣới, thành hẹp dần phía sau; thành lõm xuống dƣới tì đè thể chai; thành dƣới chờm lên phần lồi nhân đồi thị, chúng có rãnh vân-đồi thị chứa sừng, vân tận tĩnh mạch tên Ngã ba não thất bên: phần rộng toàn não thất thân não thất loe rộng xuống dƣới, sau tạo thành Phần gồm năm thành: thành tạo chỗ mở vào thân não thất phần lồi thể chai; thành trƣớc có phần trung tâm cột vòm não, thành phần bao quanh cột, phần đoạn xuống nhân đuôi, phần dƣới chỗ mở vào sừng thái dƣơng; thành sau đƣợc che phủ bó to thể chai, phía dƣới bó chỗ mở vào sừng chẩm; thành bên cấu tạo thể chai, phía sau nhân đi; thành bị khuyết bó to thể chai, chỗ bắt đầu ấn cựa Ngay phía trƣớc ngã ba não thất gần sát với khe ngang lớn đám rối mạch mạc đẩy lồi vào màng tủy Đó nơi động mạch mạch mạc sau bên chạy vào (tách từ động mạch não sau), cuống mạch đám rối mạch mạc Sừng chẩm (sừng sau): sừng bé nhất, khơng đều, khơng có bên Bắt đầu từ phần sau dƣới ngã ba não thất, đỉnh hƣớng sau, không chứa đám rối mạch mạc, bẹt theo chiều dƣới, nằm mặt phẳng chếch xuống dƣới Sừng gồm hai thành: thành trƣớc tạo nên sợi bó lớn thể chai, đầu sau thể chai, tia thị giác bó dọc dƣới; thành trƣớc cách thành bán cầu đại não vài mm, đƣợc cấu tạo sợi bó lớn thể chai, có chỗ lồi gọi cựa (cựa Morand) Sừng thái dương (sừng dưới): phần trƣớc dƣới ngã ba não thất, chạy trƣớc xuống dƣới qua phía trƣớc đồi thị, nằm dọc theo khe Bichat tạo thành đƣờng cong mà bề lõm quay vào Sừng dẹt gồm: thành ngồi tạo nhân đuôi, đầu sau thể chai, chút phần thấp bao trong; thành dƣới lõm, có 10 ba chỗ lồi: lồi bên Meckel (nối liền với rãnh bên), lồi hải mã (sừng Ammon) thể bờ Mặt trong: hẹp, hƣớng phía khe ngang lớn, đƣợc khép kín mạch mạc, mặt bị đẩy lồi lên đám rối mạch mạc chạy vào lòng não thất, tƣơng ứng với khe mạch mạc thùy thái dƣơng Bờ ngồi: có bó dọc dƣới nằm dọc theo bờ Cực trƣớc: nằm thể hạnh nhân cực trƣớc hồi thái dƣơng Não thất bên thông với não thất III qua lỗ Monro Lỗ nằm phần mặt trƣớc đồi thị, phía lỗ nơi tiếp nối đám rối mạch mạc não thất bên đám rối mạch mạc não thất Ngăn não thất với bể dƣới nhện màng tuỷ, có nguồn gốc từ nguyên bào xốp (tiền thân mô đệm thần kinh) từ tế bào màng tủy Các tế bào màng tủy có lơng mao rung động mà cực đỉnh hƣớng khoang dịch, cực đáy gắn liền với tế bào thần kinh đệm dƣới màng tủy Các tế bào màng tủy đƣợc kết nối với nhau, nhƣng có vùng chuyển tiếp để trao đổi chất dịch não-tủy dịch kẽ mô thần kinh 1.2.3 Hệ thống mạch máu thần kinh 1.2.3.1 Hệ thống động mạch Động mạch (ĐM) mạch mạc trƣớc: cấp máu cho phần lớn não thất bên (đám rối mạch mạc sừng thái dƣơng ngã ba não thất) ĐM chạy dƣới ống thần kinh thị giác, bắt nguồn từ ĐM cảnh 76,6% trƣờng hợp, nhƣng xuất phát từ ĐM não (11,7%) ĐM thông sau (6,7%) ĐM có chiều dài trung bình 24 mm, đƣợc chia thành hai phần: phần bể dƣới nhện (cisternal segment) có đƣờng kính mm phần não thất (intraventricular segment) có đƣờng kính 0,7 mm ĐM phân nhánh (trung bình khoảng 10 nhánh) đến cấu trúc khác Nếu cầm máu không kịp thời gây liệt nửa ngƣời đối bên, cảm giác nửa ngƣời nửa thị trƣờng nhãn cầu,… tiên lƣợng chức xấu ĐM mạch mạc sau ngoài: cấp máu cho phần sau sừng dƣới thân não thất bên ĐM xuất phát từ động mạch não sau (66% từ phân đoạn P2, BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC KHOA PHẪU THUẬT THẦN KINH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc Hà Nội, ngày…….tháng…….năm…… GIẤY MỜI Kính gửi Ơng (Bà) :………………………………………………………… Chúng bác sỹ khoa phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Việt Đức, nơi phẫu thuật điều trị u não cho Ông (Bà) Ông (Bà) đƣợc mổ ngày….tháng … năm … u não Ơng (Bà) loại u tái phát, cần phải khám định kỳ theo dõi tái phát u Chúng tơi kính mời Ơng (Bà) đến khám lại khu khám bệnh Bệnh viện Việt Đức, tầng 2, phòng khám số 50 (Phòng khám thần kinh) vào sáng thứ hai hàng tuần Khi đến khám, mang theo giấy mời này, Ông (Bà) đƣợc khám bệnh tƣ vấn miễn phí PGS.TS Đồng Văn Hệ phụ trách Chúng mong hợp tác Ông (Bà) PGS.TS Đồng Văn Hệ PHIẾU THEO DÕI, KIỂM TRA BỆNH NHÂN (SAU MỔ U NÃO VÙNG NÃO THẤT BÊN) Để thuận tiện cho việc theo dõi điều trị lâu dài, tránh biến chứng bệnh Xin Ơng (Bà) người thân vui lịng cho biết: (trả lời đánh dấu X vào ô vuông phù hợp) Họ, tên Ông (Bà)……………………………………………………Tuổi……… Sau điều trị Bệnh viện Việt Đức, Ơng(Bà) có điều trị tiếp bệnh viện khác khơng?  Có  Khơng, Bệnh viện nào: …………… Nằm bao lâu?:  Dƣới tháng  đến tháng  đến tháng  Trên tháng Điều trị gì?  Mổ v Xạ trị não  Truyền Hóa Chất Sau viện đƣợc …tháng đến Tháng, Ơng (Bà) có thấy biểu sau khơng? 2.1 Sinh hoạt, làm việc hồn tồn bình thường nhƣ trƣớc phát u não, khơng có biểu bất thƣờng sức khỏe?  Đúng  Sai 2.2 Sinh hoạt làm việc đƣợc bình thƣờng nhƣng có biểu sau: đau đầu, chóng mặt, ngủ nhiều (xuất hay thƣờng xuyên)?  (không lần/tuần)  thường xuyên (nhiều lần/tuần) 2.3 Thay đổi tính tình?  Có  Khơng 2.4 Ơng(Bà) có phải chuyển cơng việc sang làm cơng việc khác đơn giản khơng?  Có chuyển  Khơng chuyển -Ơng(Bà) chuyển cơng việc lý là:  Khơng thể làm  Vì lý khác 2.5 Vẫn tự mua sắm, du lịch, sử dụng phƣơng tiện công cộng (xe buýt, taxi, sử dụng điện thoại ) không cần người khác trợ giúp?  Đúng, tự làm đƣợc công việc  Không thể tự làm đƣợc 2.6 Cần ngƣời khác trợ giúp phần lớn sinh hoạt nhà, Ơng (Bà) tự làm đƣợc số sinh hoạt cần thiết (tắm rửa, tự ăn, trải tóc,…)?  Đúng  Sai 2.7 Phải có ngƣời khác trợ giúp toàn sinh hoạt ngày (cho ăn, giúp tắm rửa,…)  Đúng  Sai 2.8 Chỉ nói đƣợc số từ đơn giản? Ví dụ: nói đƣợc từ “khơng”, “có”,…  Đúng  Sai 2.9 Khơng nói đƣợc từ nào, khơng đáp ứng với tác động từ ngƣời khác :  Đúng  Sai Có biểu sau khơng?  Đau vết mổ  Vết mổ chảy dịch  Đi loạng choạng  Chóng mặt  Liệt (yếu) tay  Liệt (yếu) chân  Co giật  Nhìn đơi, mắt mờ  Méo mồm, lệch mặt  Không viết đƣợc chữ  Phát âm khó Ngồi cịn có biểu bất thƣờng không? ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Từ viện đến Ông (Bà) thấy mức độ hồi phục đƣợc phần 10 phần: tháng phục hồi đƣợc …… /10 tháng phục hồi đƣợc…… /10 năm phục hồi đƣợc………./10 (Nếu người khác trả lời thay, xin ghi rõ họ, tên, mối quan hệ với Ông/Bà) Ngày……….,tháng……… ,năm Người trả lời câu hỏi Xin Ông (Bà) cho biết số điện thoại (nếu có) địa để chúng tơi liên lạc ………………………………………………… …………………………… ………………………………………………… …………………………… *Đề nghị Ông (Bà) đến khám lại vào sáng thứ hai,tại: Phòng khám số 50, Khu khám bệnh, Bệnh viện Việt Đức, Ông (Bà) khám tư vấn miễn phí *Xin Ơng (Bà) gửi lại phiếu hình chân dung(nếu có) cho theo địa chi đây: PGS.TS.Bác sỹ Đồng Văn Hệ (Phó Chủ nhiệm khoa) Khoa Phẫu thuật thần kinh, Bệnh viện Việt Đức, 40 Tràng Thi, Hoàn Kiếm, Hà Nội ĐT: 090 325 6868 Email: dongvanhe2010@gmail.com Hoặc bscuong.ngoai@gmail.com Các chữ viết tắt ALTS áp lực sọ BN BƯnh nh©n CHT Céng h-ëng từ CLVT Cắt lớp vi tính ĐM Động mạch ĐRMM Đám rối mạch mạc KPS Thang (Karnofski performance status) NTB N·o thÊt bªn TCYTTG Tổ chức Y tế gii TM Tĩnh mạch im Karnofski phiên ©m tiÕng ViÖt A typical choroid plexus papilloma U nhú đám rối mạch mạc thể khơng điển hình Astrocytoma U tế bào hình Central neurocytoma U tế bào thần kinh trung ƣơng Choroid plexus tumors U đám rối mạch mạc Choroid plexus papilloma U nhú đám rối mạch mạc Choroid plexus carcinoma Carcinoma đám rối mạch mạc Ependymoma U màng não thất Ganglioglioma U hạch thần kinh Glioblastoma U nguyên bào thần kinh đệm Malignant meningioma……………… U màng não ác tính Meningioma U màng não Oligodendroglioma U tế bào thần kinh đệm nhánh Subependymal giant cell astrocytoma U tế bào hình khổng lồ dƣới màng não thất Subependymoma U dƣới màng não thất MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU U NÃO THẤT BÊN TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.1.1 Tình hình nghiên cứu u não thất bên theo y văn giới 1.1.2 Nghiên cứu nƣớc 1.2 GIẢI PHẪU HỌC VÙNG NÃO THẤT BÊN 1.2.1 Phôi thai học vùng não thất bên 1.2.2 Cấu trúc não thất bên 1.2.3 Hệ thống mạch máu thần kinh 10 1.3 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA U NÃO THẤT BÊN 13 1.3.1 Khái niệm 13 1.3.2 Tần suất 14 1.3.3 Tuổi giới 14 1.3.4 Nguồn gốc u vùng não thất bên 14 1.3.5 Sinh bệnh học 15 1.4 PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC 18 1.4.1 Phân loại theo độ ác tính 18 1.4.2 Phân loại TCYTTG 19 1.4.3 Đặc điểm mô bệnh học 20 1.5 CHẨN ĐOÁN U NÃO THẤT BÊN 24 1.5.1 Biểu lâm sàng 24 1.5.2 Các phƣơng pháp chẩn đốn hình ảnh 26 1.5.3 Chẩn đoán xác định 35 1.6 ĐIỀU TRỊ U NÃO THẤT BÊN 36 1.6.1 Vi phẫu thuật lấy u 36 1.6.2 Các phƣơng pháp điều trị khác 42 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 47 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 47 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 47 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 47 2.2.2 Cỡ mẫu 48 2.2.3 Các bƣớc thực 48 2.3 CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 48 2.3.1 Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu 48 2.3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân 49 2.3.3 Đặc điểm hình ảnh u não thất bên chụp CLVT, CHT 50 2.3.4 Chẩn đoán u não thất bên 52 2.3.5 Điều trị u não thất bên 52 2.3.6 Tai biến, biến chứng sau mổ 61 2.3.7 Kết mô bệnh học 62 2.3.8 Đánh giá kết phẫu thuật 64 2.3.9 Các yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật 65 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 66 2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 66 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 67 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 67 3.1.1 Tần suất 67 3.1.2 Tuổi giới 67 3.1.3 Nơi cƣ trú 69 3.2 CÁC ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN U NÃO THẤT BÊN 69 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 69 3.2.2 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh 73 3.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VI PHẪU THUẬT 79 3.3.1 Đƣờng mổ lấy u 79 3.3.2 Thời gian phẫu thuật 80 3.3.3 Kết lấy u 80 3.4 KẾT QUẢ MÔ BÊNH HỌC 81 3.5 BIẾN CHỨNG TRONG VÀ SAU MỔ 82 3.6 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT 84 3.6.1 Kết viện (2 tuần sau mổ) 84 3.6.2 Kết khám lại vòng tháng 85 3.6.3 Kết khám lại sau tháng 86 3.7 PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 88 3.7.1 Các yếu tố liên quan đến kết lấy u 88 3.7.2 Các yếu tố liên quan đến biến chứng sau phẫu thuật 91 3.7.3 Các yếu tố liên quan với sống/tử vong sau phẫu thuật 92 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 99 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 99 4.1.1 Tần suất u não thất bên 99 4.1.2 Tuổi bệnh nhân 100 4.1.3 Giới 100 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN 101 4.2.1 Lý vào viện 101 4.2.2.Thời gian từ có triệu chứng lâm sàng đến chẩn đoán bệnh102 4.2.3 Triệu chứng lâm sàng 102 4.2.4 Tình trạng tri giác trƣớc mổ 107 4.2.5 Điểm Karnofski trƣớc mổ 107 4.3 ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH 108 4.3.1 Giá trị phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh 108 4.3.2 Chụp cắt lớp vi tính 109 4.3.3 Chụp cộng hƣởng từ 110 4.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 115 4.4.1 Điều trị nội khoa trƣớc phẫu thuật 115 4.4.2 Điều trị giãn não thất 115 4.4.3 Vi phẫu thuật lấy u 115 4.4.4 Kết mô bệnh học 120 4.4.5 Đánh giá kết sau phẫu thuật 125 4.5 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 129 4.5.1 Các yếu tố liên quan đến kết lấy u 129 4.5.2 Các yếu tố liên quan đến biến chứng phẫu thuật 130 BỆNH ÁN MINH HỌA 135 KẾT LUẬN 137 KIẾN NGHỊ 139 CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Bảng điểm KPS theo nhóm 50 Bảng 2.2 Phân loại u não thất bên theo nguy tái phát mức độ tiến triển ác tính 63 Bảng 2.3 Bảng đánh giá mức độ lấy u 64 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 67 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 68 Bảng 3.3 Phân bố nơi cƣ trú bệnh nhân 69 Bảng 3.4 Lý vào viện bệnh nhân 69 Bảng 3.5 Đối chiếu thời gian mắc bệnh kích thƣớc khối u 71 Bảng 3.6 Biểu lâm sàng 71 Bảng 3.7 Tri giác bệnh nhân trƣớc mổ theo thang điểm Glasgow 73 Bảng 3.8 Kích thƣớc khối u 74 Bảng 3.9 Hình ảnh u não thất bên cắt lớp vi tính 74 Bảng 3.10 Vị trí u phim cộng hƣởng từ 75 Bảng 3.11 Kích thƣớc khối u 76 Bảng 3.12 Đặc điểm u não thất bên phim chụp cộng hƣởng từ 76 Bảng 3.13 Hƣớng xâm lấn u 78 Bảng 3.14 Đƣờng mổ lấy u 79 Bảng 3.15 Thời gian phẫu thuật 80 Bảng 3.16 Kết mô bệnh học 81 Bảng 3.17 Phân bố nhóm tuổi theo kết mơ bệnh học 82 Bảng 3.18 Biến chứng sau mổ 83 Bảng 3.19 Phân loại kết theo thang điểm Karnofski 84 Bảng 3.20 Sự phục hồi chức thần kinh sau phẫu thuật 84 Bảng 3.21 Kết phim chụp lại CLVT CHT 85 Bảng 3.22 Đánh giá chức thần kinh theo thang điểm Karnofski 85 Bảng 3.23 Phục hồi chức thần kinh trƣớc tháng sau phẫu thuật 86 Bảng 3.24 Kết chụp phim cộng hƣởng từ kiểm tra 86 Bảng 3.25 Đánh giá chức thần kinh theo thang điểm Karnofski 87 Bảng 3.26 Sự phục hồi chức thần kinh trƣớc 12 tháng sau phẫu thuật 87 Bảng 3.27 Liên quan vị trí u kết lấy u 88 Bảng 3.28 Liên quan kích thƣớc u kết lấy u 89 Bảng 3.29 Liên quan độ ác tính u kết lấy u 90 Bảng 3.30 Liên quan mức độ ngấm thuốc kết lấy u 90 Bảng 3.31 Liên quan mức độ lấy u biến chứng sau phẫu thuật 91 Bảng 3.32 Liên quan kích thƣớc u biến chứng sau phẫu thuật 91 Bảng 3.33 Liên quan đƣờng mổ với biến chứng sau phẫu thuật 92 Bảng 3.34 Liên quan mức độ lấy u với tử vong sau phẫu thuật 92 Bảng 3.35 Liên quan độ ác tính u tỉ lệ sống sau phẫu thuật 95 Bảng 3.36 Liên quan độ ác tính u với tỉ lệ sống tháng sau phẫu thuật 95 Bảng 4.1 Tần suất u não thất bên 99 Bảng 4.2 Giới tính bệnh nhân theo số nghiên cứu 100 Bảng 4.3 Đối chiếu kết mô bệnh học với mức độ lấy u mổ 121 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm bệnh nhân theo tuổi giới 68 Biểu đồ 3.2 Thời gian mắc bệnh 70 Biểu đồ 3.3 Đánh giá chức thần kinh theo thang điểm Karnofski 73 Biểu đồ 3.4 Mức độ lấy u 80 Biểu đồ 3.5 Phân tích mức độ lấy u với thời gian sống thêm 93 Biểu đồ 3.6 Liên quan kích thƣớc u với thời gian sống thêm 94 Biểu đồ 3.7 Phân tích mức độ ác tính u với thời gian sống thêm 96 Biểu đồ 3.8 Phân tích kết giải phẫu bệnh u với thời gian sống thêm 97 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu hệ thống não thất Hình 1.2 Vị trí thƣờng gặp khối u cuống mạch u nhìn từ phía não thất bên 11 Hình 1.3 Ba nhóm TM não thất bên 12 Hình 1.4 U màng não thất thể nhầy nhú 20 Hình 1.5 U màng não độ I, độ II 21 Hình 1.6 U nhú đám rối mạch mạc 22 Hình 1.7 U đám rối mạch mạc ác tính 22 Hình 1.8 U dƣới màng não thất 23 Hình 1.9 U tế bào hình khổng lồ dƣới màng não thất 23 Hình 1.10 U tế bào thần kinh trung ƣơng 24 Hình 1.11 U dƣới màng não thất phim CLVT 28 Hình 1.12 U dƣới màng não thất phim CHT 29 Hình 1.13 U tế bào hình khổng lồ dƣới màng não thất phim CLVT 29 Hình 1.14 U tế bào hình khổng lồ dƣới màng não thất phim CHT 30 Hình 1.15 U tế bào thần kinh trung ƣơng phim CLVT 31 Hình 1.16 U tế bào thần kinh trung ƣơng phim CHT 31 Hình 1.17 U màng não thất phim chụp CLVT 32 Hình 1.18 U màng não thất phim CHT 32 Hình 1.19 U đám rối mạch mạc phim CLVT 34 Hình 1.20 U đám rối mạch mạc phim CHT 34 Hình 1.21 U màng não phim CLVT 35 Hình 1.22 U màng não phim CHT 35 Hình 1.23 Các đƣờng rạch da mở sọ lấy u não thất bên 37 Hình 2.1 Xác định đƣờng mổ hệ thống định vị thần kinh 53 Hình 2.2 Tƣ bệnh nhân 54 Hình 2.3 Đƣờng rạch da mổ lấy khối u nằm ngã ba não thất 54 Hình 2.4 Đƣờng rạch da, mở sọ 55 Hình 2.5 Mở nắp xƣơng sọ 55 Hình 2.6 Mở màng não 56 Hình 2.7 Đƣờng mổ qua thể chai 57 Hình 2.8 Đƣờng mổ qua vỏ não 58 Hình 2.9 Kỹ thuật lấy u 59 Hình 2.10 Kính vi phẫu NC4 61 Hình 2.11 Máy định vị Neuronavigation 61 Hình 2.12 Dao điện đơn cực lƣỡng cực Force FX 61 Hình 2.13 Dao siêu âm SONOPET 61 Hình 3.1 U màng não thất: u đặc có nang ranh giới rõ, tỉ trọng hỗn hợp, vơi hóa u, bắt thuốc cản quang, giãn não thất bên 75 Hình 3.2 U ngã ba não thất U có tín hiệu đồng nhất, bắt thuốc cản quang, nguồn mạch máu nuôi u 78 Hình 3.3 U não thất bên xâm lấn tổ chức não xung quanh 79 Hình 4.1 Khối u loại u màng não não thất bên 111 Hình 4.2 Khối u loại u tế bào thần kinh trung ƣơng não thất bên 112 Hình 4.3 Khối u loại u màng não thất não thất bên 112 Hình 4.4 Khối u loại u tế bào thần kinh đệm nhánh não thất bên 113 Hình 4.5 Khối u loại u nhú đám rối mạch mạc não thất bên 113 Hình 4.6 Khối u loại u tế bào hình khổng lồ não thất bên 114 Hình 4.7 Khối u loại u dƣới màng não thất não thất bên 114 Hình 4.8 Hình chụp sau mổ lấy phần u 122 Hình 4.9 Phim CHT trƣớc, sau mổ u tế bào thần kinh trung ƣơng 123 Hình 4.10 Phim CHT trƣớc, CLVT sau mổ u màng não thất 123 Hình 4.11 Phim CLVT: vơi hóa u tế bào thần kinh đệm nhánh 124 Hình 4.12 Phim CHT, CLVT trƣớc mổ 135 Hình 4.13 Phim chụp CHT kiểm tra sau tháng, tháng, 12 tháng 135 Hình 4.14 Phim CLVT, CHT trƣớc mổ 136 Hình 4.15 Phim CLVT sau mổ ngày 136 Hình 4.16 Phim CHT sau mổ 12 tháng 136 8,11,12,20,21,22,23,24,2832,34,35,37,53,54,55,56,57,58,59,61,68,70,73,75,78,79,80,84,86, 87,93,94,96,97,111-114,122-124,135,136 2-7,9,10,13-19,25-27,33,36,38-52,60,62-67,69,71,72,74,76,77,81-83,85,8892,95,98-110,115-121,125-134,137- ... thất bên Đánh giá kết đi? ?u trị vi ph? ?u thuật u não thất bên Phân tích số y? ?u tố liên quan đến kết ph? ?u thuật 3 Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN C? ?U U NÃO THẤT BÊN TRÊN THẾ GIỚI VÀ VI? ??T NAM... nghiên c? ?u u não thất bên, đa số nghiên c? ?u u não nói chung, số loại u thuộc não thất bên u gặp nhi? ?u vị trí có não thất bên nhƣ u màng não, u màng não thất, u đám rối mạch mạc Nghiên c? ?u Nguyễn... trú vào vùng u Tổng li? ?u với u ác tính thấp li? ?u 55Gy, u ác tính cao li? ?u 60Gy Hóa trị li? ?u sau ph? ?u thuật: Là phƣơng pháp đi? ?u trị bổ sung sau đi? ?u trị ph? ?u thuật để tăng hi? ?u ph? ?u thuật xạ trị