Thông tin tài liệu
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes Astler – Coller 20 Bảng 2.1 Phân độ độc tính thuốc với hệ thống tạo máu 56 Bảng 2.2 Phân độ độc tính thuốc với gan, thận 56 Bảng 2.3 Phân độ độc tính thuốc hệ tiêu hóa 57 Bảng 2.4 Phân độ tác dụng không mong muốn thần kinh ngoại vi 57 Bảng 2.5 Phân độ tác dụng không mong muốn khác 58 Bảng 2.6 Thang điểm đau WHO 58 Bảng 3.1 Thời điểm chẩn đoán 63 Bảng 3.2 Lý vào viện 64 Bảng 3.3 Đánh giá lâm sàng trước điều trị 64 Bảng 3.4 Kết mô bệnh học 66 Bảng 3.5 X-quang CT Scanner ngực trước điều trị 67 Bảng 3.6 Siêu âm CT Scanner ổ bụng – tiểu khung trước điều trị 68 Bảng 3.7 Số lượng vị trí di 68 Bảng 3.8 Vị trí di 69 Bảng 3.9 Nồng độ CEA trước điều trị 69 Bảng 3.10 Đánh giá chất lượng sống trước sau điều trị 70 Bảng 3.11 Đáp ứng CEA sau điều trị 71 Bảng 3.12 Tỷ lệ đáp ứng 72 Bảng 3.13 Liên quan đáp ứng với di gan 73 Bảng 3.14 Liên quan đáp ứng với nồng độ CEA 73 Bảng 3.15 Liên quan đáp ứng với số yếu tố 74 Bảng 3.16 Thuốc điều trị sau kết thúc chu kỳ 75 Bảng 3.17 Các phương pháp điều trị phối hợp 75 Bảng 3.18 Sống thêm không tiến triển 76 Bảng 3.19 Sống thêm toàn 77 Bảng 3.20 Phân tích đa biến yếu tố liên quan PFS 85 Bảng 3.21 Phân tích đa biến yếu tố liên quan OS 86 Bảng 3.22 Độc tính hệ tạo huyết 87 Bảng 3.23 Độc tính hệ tiêu hóa 88 Bảng 3.24 Độc tính gan, thận, thần kinh 89 Bảng 3.25 Tác dụng không mong muốn liên quan bevacizumab 90 Bảng 3.26 Trì hỗn điều trị 91 Bảng 3.27 Giảm liều điều trị 92 Bảng 4.1 So sánh thời gian sống thêm với số nghiên cứu 111 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Tỷ lệ mắc (màu xanh) tỷ lệ tử vong (màu đỏ) UTĐTT giới so với ung thư khác tính chung cho hai giới Hình 1.2 Tỷ lệ mắc (màu xanh) tỷ lệ tử vong (màu đỏ) UTĐTT Việt Nam so với ung thư khác hai giới Hình 1.3 Tĩnh mạch trực tràng hậu môn DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi 62 Biểu đồ 3.2 Phân bố giới 63 Biểu đồ 3.3 Phân bố vị trí u nguyên phát 66 Biểu đồ 3.4 Thay đổi nồng độ CEA trung bình sau điều trị 71 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ đáp ứng sau điều trị 72 Biểu đồ 3.6 Liên quan đáp ứng với nồng độ CEA trước điều trị 74 Biểu đồ 3.7 Thời gian sống thêm không tiến triển 76 Biểu đồ 3.8 Thời gian sống thêm toàn 77 Biểu đồ 3.9 Sống thêm không tiến triển theo tuổi 78 Biểu đồ 3.10 Sống thêm toàn theo tuổi 78 Biểu đồ 3.11 Sống thêm không tiến triển theo nồng độ CEA 79 Biểu đồ 3.12 Sống thêm toàn theo nồng độ CEA 79 Biểu đồ 3.13 Sống thêm không tiến triển theo mô bệnh học 80 Biểu đồ 3.14 Sống thêm tồn theo mơ bệnh học 80 Biểu đồ 3.15 Sống thêm khơng tiến triển theo vị trí u 81 Biểu đồ 3.16 Sống thêm tồn theo vị trí u 81 Biểu đồ 3.17 Sống thêm không tiến triển theo số lượng quan di 81 Biểu đồ 3.18 Sống thêm toàn theo số lượng quan di 81 Biểu đồ 3.19 Sống thêm khơng tiến triển theo tình trạng di gan 82 Biểu đồ 3.20 Sống thêm tồn theo tình trạng di gan 82 Biểu đồ 3.21 Sống thêm không tiến triển theo tình trạng di phổi 83 Biểu đồ 3.22 Sống thêm tồn theo tình trạng di phổi 83 Biểu đồ 3.23 Sống thêm không tiến triển theo đáp ứng điều trị 84 Biểu đồ 3.24 Sống thêm toàn theo theo đáp ứng điều trị 84 Biểu đồ 3.25 Sống thêm không tiến triển theo điều trị trì 85 Biểu đồ 3.26 Sống thêm tồn theo điều trị trì 85 Biểu đồ 3.27 Phân tích đa biến yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm bệnh không tiến triển (PFS) 86 Biểu đồ 3.28 Phân tích đa biến yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm toàn (OS) 87 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo tổ chức ghi nhận ung thư toàn cầu IARC (Globocan 2018), giới ước tính năm có 1,85 triệu bệnh nhân ung thư đại trực tràng mắc (trong ung thư trực tràng chiếm khoảng phần ba), có gần 881.000 bệnh nhân chết bệnh [1] Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng (UTĐTT) thay đổi theo vị trí địa lý, tỷ lệ mắc cao Australia, New Zealand, nước Châu âu, Bắc Mỹ; tỷ lệ mắc trung bình Châu mỹ La Tinh, Đông Á, Đông Nam Á, Tây Á, Nam Phi; tỷ lệ thấp Tây Phi Tuy nhiên, bệnh có xu hướng gia tăng nước [1] Ở Việt nam, theo GLOBOCAN 2018, năm có 14.733 bệnh nhân mắc mới, 8104 bệnh nhân chết bệnh ung thư đại trực tràng Tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ loại ung thư hai giới [1] Cho đến nay, có nhiều tiến tầm soát, chẩn đoán bệnh, hiểu biết người dân bệnh này, có khoảng 20% đến 30% số bệnh nhân chẩn đốn có di xa Ngồi ra, tỷ lệ đáng kể (40% - 50%) bệnh nhân tái phát di sau phẫu thuật cắt bỏ, thường gan phổi [2], [3], [4] Mặc dù có tỷ lệ di đáng kể, tỉ lệ sống năm cho tất giai đoạn ung thư trực tràng cải thiện nhiều vòng thập kỷ qua Những tiến phần lớn phát triển phương pháp điều trị có hệ thống Điều trị ung thư trực tràng cho thấy phát triển ấn tượng vịng 20 năm qua, bao gồm thuốc hóa trị liệu hệ thứ hai liệu pháp sinh học [5] Hóa trị liệu chứng tỏ vai trị ngày quan trọng điều trị UTTT di căn, đặc biệt có nhiều nghiên cứu thử nghiệm thời gian qua cho thấy hóa trị đem lại lợi ích cho bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn muộn Đã có nhiều nghiên cứu đưa số phác đồ điều trị ung thư trực tràng giai đoạn di căn, với xuất thuốc điều trị nhắm trúng đích, nghiên cứu góp phần cải thiện đáng kể thời gian sống thêm cho người bệnh Thời gian gần với đời hoạt chất đặc biệt kỷ nguyên điều trị nhắm trúng đích, thời gian sống thêm bệnh nhân UTTT di tăng lên gấp đơi với thời gian trung bình năm [5], [6] Bevacizumab (Avastin ) kháng thể đơn dòng kháng yếu tố tăng TM trưởng nội mô mạch (VEGF) phê duyệt Mỹ Châu Âu sử dụng kết hợp với phác đồ hoá trị FOLFOX FOLFIRI cho UTĐTT di Tại Bệnh viện K khoa Ung Bướu chăm sóc giảm nhẹ Bệnh viện trường Đại học Y Hà Nội, điều trị ung thư trực tràng giai đoạn di với phác đồ FOLFOX4 phối hợp Bevacizumab (Avastin) áp dụng, bước đầu cho thấy có cải thiện tốt kết điều trị Tuy nhiên nay, nghiên cứu điều trị đích kết hợp với hóa chất ung thư trực tràng di cịn chưa đầy đủ Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết điều trị ung thư trực tràng di xa hóa chất phối hợp kháng thể đơn dịng” với mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô tuyến trực tràng di xa Đánh giá kết số tác dụng không mong muốn điều trị bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến trực tràng di phác đồ bevacizumab kết hợp FOLFOX4 CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG 1.1.1 Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng giới Ung thư đại trực tràng loại ung thư phổ biến, đứng hàng thứ loại ung thư giới (sau ung thư vú, tiền liệt tuyến phổi ) với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 19,7/100.000 dân; tỷ lệ tử vong 8,9/100.000 dân [1] Hình 1.1 Tỷ lệ mắc (màu xanh) tỷ lệ tử vong (màu đỏ) UTĐTT giới so với ung thư khác tính chung cho hai giới [1] Chỉ tính riêng nam giới, UTĐTT đứng hàng thứ sau ung thư phổi ung thư tuyến tiền liệt với tỷ lệ mắc 23,6/100.000 dân; tỷ lệ tử vong 10,8/100.000 dân Tính riêng nữ giới, UT ĐTT đứng hàng thứ sau ung thư vú với tỷ lệ mắc 16,3/100.000 dân; tỷ lệ tử vong 7,2/100.000 dân [1] Ung thư đại trực tràng phần lớn xảy nước phát triển, chiếm xấp xỉ 55% trường hợp Trong tỷ lệ mắc cao Australia, New Zealand (tỷ lệ mắc ước tính 44,8 32,2 100.000 dân tương ứng nam nữ giới), nước Châu Âu, Bắc Mỹ Tỷ lệ mắc thấp Châu Phi, Nam Trung Á Tỷ lệ mắc trung bình Châu Mỹ La Tinh, Đông Á, Đông Nam Á, Tây Á, Nam Phi Tỷ lệ mắc nam cao nữ [1] 1.1.2 Tình hình mắc bệnh ung thư đại trực tràng Việt Nam Theo số liệu ghi nhận ung thư năm 2018 Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế phối hợp với trung tâm ghi nhận ung thư Hà nội thành phố Hồ Chí Minh, UTĐTT đứng vị trí thứ loại ung thư với tỷ lệ mắc 13,4/100.000 dân tỷ lệ tử vong 7,0/100.000 dân [1] So với số liệu ghi nhận năm 2012, Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong UTĐTT nói chung UTTT nói riêng ngày gia tăng Chỉ tính riêng nam giới, UTĐTT đứng hàng thứ với tỷ lệ mắc 16/100.000 dân tỷ lệ tử vong 8,7/100.000 dân Còn nữ giới, UTĐTT tăng lên đứng hàng thứ 2, sau ung thư vú, với tỷ lệ mắc 11,6/100.000 dân tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ 5, 5,9/100.000 dân [1] Hình 1.2 Tỷ lệ mắc (màu xanh) tỷ lệ tử vong (màu đỏ) UTĐTT Việt Nam so với ung thư khác hai giới [1] 1.2 GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG Trực tràng đoạn đại tràng xích ma từ đốt sống ba tới hậu môn, gồm hai phần: - Phần phình để chứa phân gọi bóng trực tràng, dài 12 - 15 cm, nằm chậu hông bé - Phần hẹp để giữ tháo phân dài - cm gọi ống hậu mơn [7], [8] 1.2.1 Hình thể - Thiết đồ đứng ngang: thấy trực tràng thẳng - Thiết đồ đứng dọc: cong lượn hai phần, phần lõm trước dựa vào đường cong xương cụt, phần lõm sau, điểm bẻ gặp ngang chỗ bám nâng hậu môn 122 4.3.6 Tác dụng không mong muốn liên quan đến Bevacizumab Cao huyết áp tác dụng không mong muốn hay nhắc tới Bevacizumab, báo cáo ghi nhận có 21,2% bệnh nhân xuất cao huyết áp, trường hợp độ 1, kiểm sốt tốt thuốc hạ áp, khơng có bệnh nhân cao huyết áp độ 3, Nghiên cứu Trần Nguyên Hà điều trị bevacizumab phối hợp hóa chất điều trị bước 1, cho bệnh nhân ung thư ĐTT giai đoạn tiến xa cho thấy tỷ lệ cao huyết áp độ 3,4% [72] Nghiên cứu BEAT thấy nhóm bệnh nhân UTĐTT di dùng phác đồ FOLFOX4 - bevacizumab có tỷ lệ cao huyết áp độ 1, 23% độ 3, 3% [83] Chảy máu tác dụng không mong muốn kể đến bevacizumab, chúng tơi ghi nhận có bệnh nhân xuất chảy máu (15,4%), hay gặp chảy máu mũi chảy máu chân chiếm 5,8% cho vị trí, cịn lại gặp bệnh nhân chảy máu âm đạo (3,8%), nhiên tất mức độ nhẹ, khơng ảnh hưởng đến liệu trình điều trị không gây triệu chứng khác, bệnh nhân không ghi nhận liên quan đến tăng huyết áp, bệnh nhân gửi khám chuyên khoa nội soi đầu cổ, khám phụ khoa khơng có tổn thương rõ ràng, cụ thể Trần Nguyên Hà thấy 89 BN điều trị bevacizumab gặp chảy máu độ với tỷ lệ 1,1% [72] Nghiên cứu Lièvre A cho biết tổng số 31 bệnh nhân điều trị Bevacizumab có bệnh nhân xuất huyết trực tràng chảy máu cam, hai tường hợp liên quan đến tăng huyết áp độ 1, [87] Hurwitz cộng phân tích gộp báo cáo liên quan đến điều trị phác đồ có bevacizumab thấy tỷ lệ chảy máu độ 3, gặp 4% bệnh nhân Nghiên cứu khơng ghi nhận trường hợp có thủng đường tiêu hóa, chậm liên vết thương hay huyết khối Báo cáo Hurwitz cộng thấy thủng đường tiêu hóa gặp 2,2%, chậm liền vết thương gặp 0,9% [77] 123 Những bệnh nhân điều trị trì sau kết thúc hóa trị cho thấy, 18 bệnh nhân điều trị trì bevacizumab với thời gian điều trị trì trung bình 11,3 tháng Cao so với thuốc hóa chất khác điều trị trì Từ nhận thấy, việc điều trị trì với bevacizumab nhẹ nhàng Đây lợi thuốc so với hóa chất cổ điển khác Oxaliplatin điều trị tháng thuốc có độc tính thần kinh, với thuốc khác 5FU, irinotecan điều trị lâu dài độc tính bệnh nhân tiến triển, với thời gian điều trị trung bình 4-5 tháng 4.4 TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Bảng 3.26 cho thấy có 42,6% (24 BN) có trì hỗn điều trị, với số ngày trì hỗn trung bình 6,62 ± 3,23 ngày, ngun nhân trì hỗn hay gặp hạ bạch cầu, gặp 16 bệnh nhân, sau đến nơn tiêu chảy gặp bệnh nhân cho nguyên nhân, gặp trì hỗn điều trị thiếu máu (1 BN) hạ men gan (1 BN) Qua phân tích, chúng tơi nhận thấy khơng có khác biệt nhóm khơng trì hỗn nhóm có trì hỗn điều trị đáp ứng thời gian sống thêm Bảng 2.27 thấy đa số bệnh nhân giảm liều điều trị, có bệnh nhân phải giảm liều, hạ bạch cầu chủ yếu với trường hợp, cịn lại có trường hợp chia cho nhóm nguyên nhân khác tăng men gan, tiêu chảy độc tính thần kinh Đây độc tính thường gặp trọng điều trị Chính điều trị hóa chất, ngồi việc điều trị thuốc, chăm sóc tác dụng phụ điều trị quan Chúng không tiến hành so sánh kết đáp ứng sống thêm bệnh nhân số lượng bệnh nhân giảm liều nên việc so sánh có nghĩa, kết thu khơng phản ảnh rõ mối tương quan Các nghiên cứu giới nhận thấy, bệnh nhân giai đoạn muộn, việc điều trị hóa chất trường hợp độc tính nặng nên giảm liều giãn liều tránh trường hợp biến chứng tử vong nguyên nhân bệnh Hơn mục tiêu giảm nhẹ triệu chứng, cải thiện chất lượng sống bệnh nhân quan trọng 124 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 52 bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn di điều trị hóa chất phác đồ kết hợp FOLFOX4 bevacizumab, rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Tuổi trung bình 54,5 ± 9,7; tỷ lệ nam/nữ 2,64/1 Phân bố vị trí u nguyên phát: ung thư trực tràng cao, trung bình, thấp gặp tỷ lệ tương ứng là: 40,3%, 38,5%, 21,2% Đặc điểm mô bệnh học: ung thư biểu mô tuyến 76,9%; ung thư biểu mô tuyến chế nhầy 23,1% Đặc điểm di căn: + Vị trí di hay gặp gan (57,7%) phổi (28,8%) + Tổn thương di đa ổ thường gặp cả: gan gặp 73,3%, phổi 75% + Di ≤ vị trí quan chiếm 67,3%, di > vị trí quan chiếm 32,7% Nồng độ CEA trước điều trị: ≤ 30 ng/ml chiếm 30,8%; > 30 ng/ml chiếm đa số với 69,2% Kết điều trị Chất lượng sống: Được cải thiện hầu hết mặt chức năng: thể chất, hoạt động, cảm xúc, xã hội Sức khỏe toàn diện, triệu chứng sau điều trị cải thiện so với trước điều trị Đáp ứng điều trị Nồng độ CEA sau điều trị giảm rõ so với trước điều trị: nồng độ CEA trung bình trước điều trị 38,5 ng/ml giảm cịn 9,2 ng/ml sau chu kỳ điều trịvà 11,3 ng/ml sau chu kỳ 125 Sau chu kỳ đáp ứng hoàn toàn đạt 7,7%; đáp ứng phần 55,8%; bệnh tiến triển 21,1%; tỷ lệ đáp ứng toàn sau đợt đợt 63,5%; tỷ lệ kiểm soát bệnh sau chu kì đạt 78,8% Di gan nồng độ CEA trước điều trị < 30 ng/ml có tỷ lệ đáp ứng cao có ý nghĩa thống kê với p
Ngày đăng: 15/01/2023, 14:49
Xem thêm:
