Bài viết báo cáo trường hợp đầu tiên ở Việt Nam được phẫu thuật cắt bỏ “en bloc” thân đốt sống trên bệnh nhân được chẩn đoán ung thư xương tại cột sống một vị trí. Bệnh nhân có triệu chứng đau lưng không đáp ứng với điều trị nội và tình trạng rối loạn cơ tròn.
HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 BÁO CÁO NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP ĐẦU TIÊN CẮT “EN BLOC” THÂN ĐỐT SỐNG BẰNG ĐƯỜNG MỔ LỐI SAU Trần Trung Kiên*, Kiều Đình Hùng*, Bùi Văn Sơn* TĨM TẮT 101 Cắt “en bloc” (nguyên khối) thân đốt sống phẫu thuật cắt bỏ toàn ranh giới thân đốt sống, sử dụng nhiều đường tiếp cận, nhằm giảm tỉ lệ biến chứng cho bệnh nhân, lấy tối đa cấu trúc cột sống Mặc dù kĩ thuật yêu cầu phải bộc lộ nhiều cấu trúc giải phẫu, phẫu thuật áp dụng cho nhiều loại tổn thương khác vùng cột sống thắt lưng Chúng báo cáo trường hợp Việt Nam phẫu thuật cắt bỏ “en bloc” thân đốt sống bệnh nhân chẩn đoán ung thư xương cột sống vị trí Bệnh nhân có triệu chứng đau lưng khơng đáp ứng với điều trị nội tình trạng rối loạn tròn Bệnh nhân nút mạch mổ cắt toàn cấu trúc giải phẫu đốt sống L1 sử dụng đường tiếp cận lối sau nhất, kết giải phẫu bệnh sau mổ ung thư xương Kĩ thuật có nhiều thách thức với tổn thương vùng đốt sống thắt lưng cấu trúc giải phẫu thần kinh, mạch máu phức tạp Các biến chứng gặp tổn thương rễ thần kinh, mạch máu lớn tạng bụng, chậm liền vết mổ, biến chứng liên quan đến việc đặt dụng cụ xác I GIỚI THIỆU Cắt “en bloc” thân đốt sống phẫu thuật xâm lấn nhằm cắt bỏ tồn thân đốt sống thành phần phía sau thân đốt *Ngoại Thần kinh cột sống bệnh viện đại học Y Hà Nội Tác giả liên hệ: Bùi Văn Sơn Buison.hmuh@gmail.com Ngày nhận: 25/10/2022 Ngày phản biện: 30/10/2022 Ngày duyệt bài: 31/10/2022 760 sống bệnh lý ung thư nguyên phát cột sống, u xâm lấn chỗ u tế bào khổng lồ u di thân đốt sống.1,2 Phẫu thuật sớm triệt để giúp làm giảm tỉ lệ tái phát, đem lại chất lượng sống tốt chấp nhận sử dụng rộng rãi phẫu thuật viên ung thư Với tiến kĩ thuật, phẫu thuật cắt thân đốt sống nguyên khối ngày mở rộng định, bao gồm bệnh nhân có tổn thương xâm lấn phần mềm ngồi thân đốt sống nhiều thân đốt sống.3 Tuy nhiên, kĩ thuật có nguy biến chứng định tổn thương tủy sống, tràn dịch màng phổi rò dịch não tủy sau mổ.4 Hơn nữa, tỉ lệ biến chứng liên quan tới dụng cụ hàn xương báo cáo xấp xỉ 40% sau phẫu thuật này.5 Ở cột sống thắt lưng, phẫu thuật cắt nguyên khối thân đốt sống thực thách thức với phẫu thuật viên đặc điểm giải phẫu riêng biệt vùng này, liên quan thân đốt sống với cấu trúc ổ bụng làm tăng nguy tổn thương tĩnh mạch chủ, đám rối cạnh cột sống bàng quang.6 Không giống cột sống ngực, việc cắt nguyên khối thân đốt sống thực với việc cắt bỏ rễ thần kinh, cột sống thắt lưng cần phải bộc lộ bóc tách rộng, vén rễ thần kinh để bảo tồn chức vận động chi Do với tổn thương đốt sống thắt lưng phẫu thuật viên thường sử dụng hai đường tiếp cận tương ứng hai phẫu thuật, đường trước bên đường vào phía sau để cắt nguyên khối thân đốt sống.6 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Lần Việt Nam, bệnh viện Đại học Y Hà Nội, tiến hành thành công cắt “en bloc” thân đốt sống thắt lưng bệnh nhân u thân đốt sống L1 xâm lấn phần mềm xung quanh với đường tiếp cận phía sau Đây thực phẫu thuật khó, đòi hỏi nắm vững cấu trúc giải phẫu kiểm soát, tiên lượng tai biến phẫu thuật II BÁO CÁO CASE LÂM SÀNG Bệnh nhân nam 37 tuổi, vào viện đại học Y Hà Nội với triệu chứng đau cột sống vùng thắt lưng tháng Triệu chứng đau bệnh nhân tăng lên vận động không đáp ứng nhiều với thuốc giảm đau thơng thường Bệnh nhân xuất bí tiểu, tiểu rặn phải đặt sonde tiểu Trên cộng hưởng từ cắt lớp vi tính có hình ảnh tổn thương tiêu xương thân đốt L1 kèm phá hủy vỏ xương, xâm lấn phần mềm cạnh thân đốt sống lệch phải, phim tiêm thuốc tổn thương bắt thuốc mạnh đồng Trên xạ hình xương có tổn thường đốt L1 Bệnh nhân sinh thiết L1 cắt lớp vi tính, giải phẫu bệnh nghi ngờ u lympho u tế bào X Bệnh nhân nút mạch thân đốt sống phẫu thuật sau nút mạch ngày Hình Cộng hưởng từ có hình ảnh tổn thương thân đốt sống L1 phá hủy vỏ xương xâm lấn phần mềm xung quanh Bệnh nhân nút mạch tiền phẫu trước mổ III KĨ THUẬT MỔ Bệnh nhân nằm sấp, lắp đặt hệ thống cảnh báo thần kinh Đường rạch da theo đường giữa, liên gai sau đốt sống từ T11 tới L3 Bóc tách cân rộng, bộc lộ phần xương sườn T12, bóc tách lộ cung sau, gai ngang bên L1 Cố định cột sống vít qua cuống hai bên T11 T12 L2 L3 Mở khớp phần cung sau T12, lấy bỏ hoàn toàn dây chằng vàng, bộc lộ bao màng cứng T12 L1, làm tương tự với đoạn L1 L Đặt rod cố định bên, bên đối diện luồn dụng cụ cưa từ lỗ liên hợp T12 L1 qua bờ cuống L1 xuống lỗ liên hợp L1 L2 Vén nhẹ nhàng bao màng cứng đặt dụng cụ bảo vệ rễ rễ L1 bên, đưa dây cưa gai ngang, xuống sát chân cuống L1, tiến hành cắt cuống L1 bên Đặt rod bên thao tác, tháo bỏ rod ban đầu làm tương tự với cuống sống lại Cắt bỏ bao khớp L1 L2 bên, nhấc bỏ phần cung sau kèm cuống L1 hai bên Tiến hành bóc tách tổ chức phần mềm cạnh thân đốt sống L1, cắt bỏ phần tổ chức u xâm lấn phần mềm Bóc tách sát thân L1 hai bên tới mặt trước thân đốt sống, bóc tách đến bờ trước dây chằng dọc trước, tách động 761 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 mạch, tĩnh mạch chủ bụng khỏi mặt trước thân đốt sống L1 Động mạch chủ bụng nằm mặt dưới, bên trái thân đốt sống Tiến hành cắt bỏ dây chằng dọc sau đoạn ngang mặt đĩa T12L1 L1L2, cắt bỏ bao xơ đĩa đệm, lấy đĩa đệm, chuẩn bị diện ghép xương từ mặt, cắt bỏ phần dây chằng dọc trước bám vào mặt trước đĩa đệm Di động đẩy thân L1 sang bên lấy ngun khối thân đốt sống, q trình cẩn thận vén rễ thần kinh tủy sống A B C D Hình A: Kỹ thuật luồn dây cưa qua lỗ liên hợp cắt bỏ cuống hai bên; B: Bóc tách cấu trúc quanh thân đốt sống, tách mạch máu lớn kiểm soát bờ trước thân đốt hai bên C: Cắt đĩa đệm đốt sống tổn thương; D: Xoay lấy tồn thân đốt sống Sau bệnh nhân đặt lồng titan, bắt trạng rò tái phát Bệnh nhân rút dẫn lưu vít cố định cột sống, có sử dụng ngang đứng dậy lại sau phẫu thuật 48h viện tránh xoay Cuộc phẫu thuật kéo dài tiếng sau ngày nằm viện không ghi nhận biến với lượng máu mổ 500ml Trong chứng sau mổ Kết giải phẫu bệnh q trình vén tủy có làm rách màng cứng mặt sarcom dạng tủy (Myeloid Sarcoma) Bệnh trước, gây rò dịch não tủy, nhiên theo dõi nhân điều trị theo kết giải phẫu dẫn lưu vết mổ sau khơng thấy tình bệnh sau phẫu thuật A B C Hình A: Cắt “en bloc” lối sau bảo tồn toàn cấu trúc thần kinh; B: Hình ảnh chụp xquang mổ hai bình diện; C: Tồn cấu trúc phía sau thân đốt L1sau cắt bỏ 762 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 IV BÀN LUẬN Lièfvre Stener hai phẫu thuật viên mô tả kĩ thuật cắt bỏ thân đốt sống bệnh lý ung thư,7,8 sau Roy Camille phổ biến vào năm 1990.9 Tuy nhiên kĩ thuật chủ yếu lấy u bao, lấy thành nhiều mảnh, làm tăng nguy gieo rắc tế bào u Thuật ngữ cắt u thân đốt sống nguyên khối (total en bloc spondylectomy (TES) mô tả Tomita, khác với kĩ thuật trước, kĩ thuật cắt thân đốt sống ngang mức cuống sau cắt bỏ thành phần tường trước tường sau nguyên khối, giảm tối thiểu nguy gieo rắc tế bào u.10 Mặc dù cắt u nguyên khối coi phẫu thuật xâm lấn, phẫu thuật chọn để điều trị u cột sống u thân đốt sống, ung thư xương, u tế bào khổng lồ u khác giúp kiểm soát tốt u, kéo dài thời gian sống trung bình.9–11 Trường hợp bệnh nhân chúng tơi có u thân đốt sống L1, vùng cột sống thắt lưng Khó khăn thực phẫu thuật vùng cấu trúc thân đốt sống mạch máu lớn, tạng ổ bụng gần nhau, đám rối thắt lưng quan trọng chức chi dưới, thắt lưng chậu dầy Trên giới, báo cáo cắt thân đốt sống nguyên khối vùng cột sống thắt lưng chủ yếu case lâm sàng lượng bệnh nhân nhỏ.12 Các phẫu thuật cắt thân đốt sống nguyên khối vùng cột sống lưng thường phẫu thuật viên thực hai đường trước đường sau, tổn thương L2, tránh tổn thương rễ thần kinh hi sinh, cắt bỏ rễ thần kinh vùng này.13 Tỉ lệ biến chứng sau mổ cao, hay gặp vấn đề liền vết mổ trước bệnh nhân có tiền sử điều trị hóa chất xạ trị hai, vết mổ thường dài, tổ chức phần mềm cạnh vết mổ thiểu dưỡng, khoảng trống để lại sau lấy thân đốt sống14 Thời gian phẫu thuật dài liên quan tới tỉ lệ nhiễm trùng chậm liền vết mổ,15 thường tổn thương liên quan nhiều đốt sống, mổ cũ, xạ trị vùng mổ trước phải tạo hình vết mổ số bệnh nhân.6 Với đường mổ phía sau đơn độc giảm thiểu thời gian mổ biến chứng sau mổ Các biến chứng khác tổn thương động mạch chủ tĩnh mạch nghiên cứu Mesin cộng sự,16 tắc ruột sau mổ,6,13 biến chứng liên quan dụng cụ, phải mổ lại.5,6,13 Phẫu thuật cắt thân đốt sống nguyên khối làm giảm tỉ lệ tái phát chỗ kéo dài thời gian sống bệnh nhân.9,10 V KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt thân đốt sống “en bloc” vùng cột sống thắt lưng kĩ thuật đặc biệt nhiều thách thức khó kiểm sốt giải phẫu vùng thắt lưng Vì vậy, địi hỏi kỹ cao phẫu thuật viên lựa chọn bệnh nhân tiên lượng biến chứng liên quan phẫu thuật giúp tăng tỉ lệ thành công mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO Kato S, Murakami H, Demura S, et al Patient-reported outcome and quality of life after total en bloc spondylectomy for a primary spinal tumour Bone Jt J 2014;96B(12):1693-1698 doi:10.1302/0301620X.96B12.33832 More than 10-year follow-up after total en bloc spondylectomy for spinal tumors PubMed Accessed October 24, 2021 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24150193/ Luzzati AD, Shah S, Gagliano F, Perrucchini G, Scotto G, Alloisio M Multilevel En Bloc Spondylectomy for 763 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Tumors of the Thoracic and Lumbar Spine Is Challenging But Rewarding Clin Orthop Relat Res 2015;473(3):858-867 doi:10.1007/s11999-014-3578-x Perioperative Complications of Total En Bloc Spondylectomy: Adverse Effects of Preoperative Irradiation Accessed October 24, 2021 https://journals.plos.org/ plosone/article? id=10.1371/journal.pone.0098797 Matsumoto M, Watanabe K, Tsuji T, et al Late instrumentation failure after total en bloc spondylectomy J Neurosurg Spine 2011;15(3):320-327 doi:10.3171/2011.5.SPINE10813 Sciubba DM, De la Garza Ramos R, Goodwin CR, et al Total en bloc spondylectomy for locally aggressive and primary malignant tumors of the lumbar spine Eur Spine J Off Publ Eur Spine Soc Eur Spinal Deform Soc Eur Sect Cerv Spine Res Soc 2016;25(12):4080-4087 doi:10.1007/s00586-016-4641-y [Giant cell tumor of the lumbar spine; total spondylectomy in states] - PubMed Accessed November 13, 2022 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5672049/ Stener B Total spondylectomy in chondrosarcoma arising from the seventh thoracic vertebra J Bone Joint Surg Br 1971;53(2):288-295 Roy-Camille R, Saillant G, Mazel CH, Monpierre H Total vertebrectomy as treatment of malignant tumors of the spine Chir Organi Mov 1990;75(1 Suppl):94-96 10 Tomita K, Kawahara N, Murakami H, Demura S Total en bloc spondylectomy for spinal tumors: improvement of the technique 764 and its associated basic background J Orthop Sci 2006;11(1):3-12 doi:10.1007/s00776005-0964-y 11 Amendola L, Cappuccio M, Iure FD, Bandiera S, Gasbarrini A, Boriani S En bloc resections for primary spinal tumors in 20 years of experience: effectiveness and safety Spine J 2014;14(11):2608-2617 doi:10.1016/j.spinee.2014.02.030 12 Clarke MJ, Hsu W, Suk I, et al ThreeLevel En Bloc Spondylectomy for Chordoma Oper Neurosurg 2011;68:ons325 doi:10.1227/NEU.0b013e31821348c9 13 Kawahara N, Tomita K, Murakami H, Demura S, Yoshioka K, Kato S Total En Bloc Spondylectomy of the Lower Lumbar Spine: A Surgical Techniques of Combined Posterior-Anterior Approach Spine 2011;36(1):74-82 doi:10.1097/BRS.0b013e3181cded6c 14 Kim JE, Pang J, Christensen JM, et al Soft-tissue reconstruction after total en bloc sacrectomy J Neurosurg Spine 2015;22(6):571-581 doi:10.3171/2014.10.SPINE14114 15 Hayashi H, Murakami H, Demura S, et al Surgical site infection after total en bloc spondylectomy: risk factors and the preventive new technology Spine J 2015;15(1):132-137 doi:10.1016/j.spinee.2014.08.007 16 Mesfin A, El DMH, Jain A, Hassanzadeh H, Kebaish KM Total En Bloc Spondylectomy for Primary and Metastatic Spine Tumors Orthopedics 2015;38(11):e995-e1000 doi:10.3928/01477447-20151020-08 ... liên hợp cắt bỏ cuống hai bên; B: Bóc tách cấu trúc quanh thân đốt sống, tách mạch máu lớn kiểm soát bờ trước thân đốt hai bên C: Cắt đĩa đệm đốt sống tổn thương; D: Xoay lấy toàn thân đốt sống Sau. .. mổ sau khơng thấy tình bệnh sau phẫu thuật A B C Hình A: Cắt “en bloc” lối sau bảo tồn toàn cấu trúc thần kinh; B: Hình ảnh chụp xquang mổ hai bình diện; C: Tồn cấu trúc phía sau thân đốt L 1sau. .. dầy Trên giới, báo cáo cắt thân đốt sống nguyên khối vùng cột sống thắt lưng chủ yếu case lâm sàng lượng bệnh nhân nhỏ.12 Các phẫu thuật cắt thân đốt sống nguyên khối vùng cột sống lưng thường