CHƯƠNG I ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết dịch kính (XHDK) là tình trạng máu tràn vào buồng dịch kính gây nên sự thay đổi cấu trúc các thành phần làm mất tính chất trong suốt của dịch kính XHDK do các bệnh nội k[.]
ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết dịch kính (XHDK) tình trạng máu tràn vào buồng dịch kính gây nên thay đổi cấu trúc thành phần làm tính chất suốt dịch kính XHDK bệnh nội khoa bi ến ch ứng n ặng, nguy mù cao biểu xâm lấn máu vào bu ồng d ịch kính che lấp tổn thương khác võng mạc, cản trở việc thăm khám đánh điều trị tổn thương XHDK nhiều nguyên nhân khác cao huyết áp, rách võng mạc, phình mạch võng mạc, tân mạch võng mạc, tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, bệnh võng mạc hồng cầu hình liềm, bệnh Eales, thối hố hồng điểm,… [4] XHDK xuất từ từ ạt gây ảnh hưởng nghiêm trọng tới thị lực XHDK nhiều hay tuỳ ngun nhân, tuỳ thể bệnh Nếu XHDK điều trị nội khoa để máu tự tiêu mà không để lại di chứng Với XHDK nhiều, đợi máu tiêu hết dịch kính b ị tổ chức hố, gây co kéo màng dịch kính, co kéo võng mạc gây bong võng mạc Bên cạnh sản phẩm từ trình tiêu máu gây đ ộc s ợi th ần kinh, độc tế bào cảm thụ ánh sáng võng mạc làm tình tr ạng m ngày nặng thêm Trên giới Việt Nam, nhiều phương pháp điều trị nội khoa ngoại khoa phối hợp đưa nhằm thúc đẩy trình h ấp thu máu buồng dịch kính hạn chế biến chứng trình gây nên nhận xét kết điều trị xuất huyết nội nhãn tam thất Nguyễn Ngọc Hương cs (1991) [8],… Kỹ thuật cắt dịch kính tiến hành lần năm 1883 mang lại hướng điều trị khả quan điều trị bệnh dịch kínhvõng mạc nói chung XHDK nói riêng [27], [40] T đ ến nay, ph ẫu thuật cắt dịch kính hoàn thiện dần kỹ thuật, nâng cấp hệ máy cắt nhằm đạt hiệu tối ưu cho phẫu thuật Cùng với phát triển kỹ thuật chung, phẫu thuật cắt dịch kính góp phần đáng k ể vào việc điều trị cho mắt XHDK bệnh lý nội khoa Nghiên cứu Jung C.I., Kim S.Y., Kim S.D (2000) [23] 64 mắt cho kết qu ả th ị l ực cải thiện sau mổ tháng 93,7% Ryan Allen (1979) [35] với 100 mắt xuất huyết dịch kính chấn thương đạt kết thành công giải phẫu 65% Ở Việt Nam có số cơng trình nghiên cứu cắt dịch kính K ỹ thuật cắt dịch kính bắt đầu triển khai Việt Nam t năm 1991 lĩnh vực khác bệnh lý dịch kính, võng mạc [TDT 2] Đã có nghiên cứu Nguyễn Thị Nhất Châu (2000) nghiên cứu XHDK chấn thương [2], đánh giá kết phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh siêu âm phối hợp cắt dịch kính qua pars plana Bùi Th ị Kim Oanh [12], chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu cắt dịch kính điều trị XHDK nội sinh Vì vậy, để góp phần đánh giá hiệu phẫu thuật cắt dịch kính, chúng tơi thực đề tài nghiên cứu: “Đánh giá kết phẫu thuật c dịch kính điều trị số hình thái xuất huyết dịch kính nội sinh” với mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật cắt dịch kính điều trị số hình thái xuất huyết dịch kính nội sinh Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật 1CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý màng bồ đào, dịch kính, võng mạc 1.1.1 Màng bồ đào Màng bồ đào thuộc tổ chức trung bì, tổ chức giàu m ạch máu nên thường bị tổn thương bệnh toàn thân Tính từ trước sau, màng bồ đào gồm phần mống mắt, thể mi, hắc mạc [4] - Mống mắt: có hình đồng xu với lỗ thủng trung tâm g ọi đ ồng tử Mống mắt nằm trước thể thủy tinh, ngăn cách gi ữa ti ền phịng phía trước hậu phịng phía sau Chân mống mắt tiếp giáp với thể mi - Thể mi: phần nhô lên màng bồ đào, nằm m ống m phía trước hắc mạc phía sau Thể mi có chức chính, thứ nhất: điều tiết - giúp mắt nhìn rõ vật gần; thứ hai: tiết thủy dịch nh tế bào lập phương tua mi - trì áp lực nhãn c ầu Th ể mi có m ạng mạch máu quan trọng, vùng phẳng (vùng pars plana) hệ thống mạch máu giống hắc mạc, tua mi lớp mạch máu phong phú Các động mạch chủ yếu vùng thể mi xuất phát từ vòng động mạch lớn mống mắt Vòng động mạch nhận máu từ động m ạch mi dài sau động mạch mi ngắn trước Các tĩnh mạch thể mi ch ạy v ề hắc mạc phía sau đưa tĩnh mạch mắt nhờ tĩnh mạch xoắn - Hắc mạc: phần sau màng bồ đào, có chứa nhiều mạch máu để ni dưỡng nhãn cầu nhiều tế bào mang sắc tố đen tạo buồng t ối nhãn cầu, giúp ảnh rõ võng mạc Hắc mạc có 20 động mạch mi ngắn bắt nguồn từ động mạch mắt xuyên qua củng mạc quanh th ị thần kinh sau chia nhánh chằng chịt hắc mạc nối thông với nhánh quặt ngược vòng động mạch lớn mống mắt phía trước Nhánh quặt ngược chạy từ trước sau, tưới máu cho phần hắc mạc phía trước Các tĩnh mạch hắc mạc đổ bốn tĩnh mạch xoắn để chạy tĩnh mạch mắt 1.1.2 Dịch kính Dịch kính chất dạng gel, suốt, khơng có hình dạng, nằm phía sau thủy tinh thể, chiếm khoảng 2/3 thể tích nhãn cầu, với 99% nước Bao quanh khối dịch kính màng hyaloide, chất màng dịch kính đặc Phía sau màng dịch kính tiếp xúc với màng giới hạn võng mạc dính vào màng ba vùng: quanh hồng điểm, quanh đĩa thị giác dịch kính sau ora serrata, ngồi cịn dính vào mạch máu ngoại vi Bình thường khơng có mạch máu, vi ệc ni dưỡng dịch kính thực hồn tồn nhờ vào t ượng th ẩm th ấu Dịch kính gồm thành phần: sợi colagen, phân tử acid hyaluronic tế bào [4] - Các sợi colagen: có đường kính sợi từ 10 – 25nm, xếp theo nhi ều hướng, mật độ khơng tồn khối dịch kính Khi sợi colagen bị phân hủy men colagenaza, trình viêm nặng, nhiệt độ 50oC, pH thấp dịch kính hóa lỏng - Phân tử hyaluronic acid (HA): chứa đầy khoang khung colagen, phân tử hấp thu lượng lớn nước tạo môi trường cho phản ứng sinh lý xảy Theo Balazs (1982), HA hyalocyte vỏ sau dịch kính tổng hợp, HA làm căng s ợi colagen nên đảm bảo tính nhầy dịch kính, giảm phân tán ánh sáng nên đ ảm b ảo tính suốt dịch kính - Các tế bào dịch kính bình thường gồm: hyalocyte, tế bào hình tế bào đệm Các hyalocyte có chức tổng hợp HA (Balazs, 1982), trì việc tổng hợp chuyển hóa glycoprotein dịch kính (Swann, 1980), tổng hợp colagen (Ayad Weiss, 1984) có chức thực bào [TDT 4] Võng mạc Mống mắt Củng mạc Thị thần kinh Dịch kính MBĐ sau Hình 1: Cấu tạo nhãn cầu Dịch kính mơi trường suốt có chức quang học, số khúc xạ dịch kính 1,3349 Chức chủ yếu dịch kính cho ánh sáng truyền qua tới võng mạc Dịch kính có vai trị quan tr ọng việc bảo vệ cấu trúc bên nhãn cầu mắt vận động hoạt động sinh lý mắt Dịch kính ngăn cách bảo vệ tổ ch ức, chống lại ma sát chấn động nhờ đặc tính nhầy Dịch kính nơi chuyển hóa chất dinh dưỡng, nơi chứa axit amin kali cho ho ạt động võng mạc Đây nơi chứa chất th ải c q trình chuyển hóa axit lactic Những đặc điểm sinh lý dịch kính quan trọng việc trao đổi chất với tổ chức lân cận võng mạc, thể th ủy tinh Vì v ậy tổn hại bệnh lý dịch kính thường có liên quan ảnh hưởng nhiều đến chức thị giác thường có tính ch ất liên quan tổn thương dịch kính, thể thủy tinh, võng mạc màng b đào 1.1.3 Võng mạc Võng mạc phận cảm thụ ánh sáng nhãn cầu, có cấu trúc phức tạp, từ vào gồm 10 lớp: lớp biểu mô sắc tố, lớp tế bào thần kinh cảm thụ, màng giới hạn ngoài, lớp hạt ngoài, lớp rối ngoài, lớp hạt trong, lớp rối trong, lớp tế bào hạch, lớp sợi thần kinh thị giác, màng ngăn [4] Mặt ngồi võng mạc đính chặt với màng Bruch, mặt tiếp xúc với màng dịch kính võng mạc có vùng với đặc điểm cấu trúc đặc biệt: - Hoàng điểm: nằm trung tâm võng mạc, hình bầu d ục, rộng khoảng 3mm, nằm phía ngồi đĩa thị Trung tâm có chỗ lõm xuống gọi hố trung tâm Ở vùng có tế bào nón mảnh dài h ơn chỗ khác Ở vùng bờ hố, loại tế bào thần kinh khác d ần có m ặt Các sợi trục tế bào nón lớp rối gọi lớp Henlé, thớ sợi xếp chéo làm cho võng mạc dày chỗ khác - Vùng Ora serrata: vùng giới hạn võng mạc hữu cảm võng mạc vô cảm Võng mạc vùng dính chặt với hắc mạc dịch kính, biểu mơ sắc tố nối với biểu mơ thể mi Võng mạc vùng mỏng dần chu biên, lớp võng mạc thưa dần khơng cịn lớp rõ ràng 1.1.4 Đặc điểm tuần hoàn võng mạc a) Hệ động mạch võng mạc Động m ạch trung tâm võng m ạc xu ất phát t đ ộng m ạch m ắt, dọc theo phía ngồi phía d ưới th ị th ần kinh Cách c ực sau c nhãn cầu kho ảng 10mm, đ ộng m ạch chui vào lòng d ọc theo tr ục c thị th ần kinh, xuyên qua màng sàng đ ến đĩa th ị Khi đ ến g ần đĩa th ị chia nhánh: đ ộng m ạch đĩa th ị đ ộng m ạch đĩa th ị d ưới M ỗi động m ạch đĩa th ị l ại chia thành nhánh: nhánh mũi nhánh thái dương, t nhánh ti ếp t ục phân chia theo ki ểu phân đôi đ ến t ận vùng võng m ạc chu biên Vòng động mạch Zinn có nguồn gốc từ hệ mạch hắc mạc, cho hay nhiều nhánh hướng hoàng điểm gọi động mạch mi võng mạc b) Hệ tĩnh mạch võng mạc Tĩnh mạch võng mạc phân bố giống hệ thống động mạch trung tâm võng mạc, động mạch tĩnh mạch bắt chéo T ại nơi động mạch bắt chéo tĩnh mạch, bao thần kinh đệm mạch máu hợp thành bao xơ chung nên thành động mạch xơ hóa, tĩnh mạch bị đè xuất dấu hiệu Salus-Gunn Các tĩnh mạch nhỏ t ập trung thành nhánh đến gần đĩa thị tạo thành tĩnh mạch d ưới, tiếp tục đổ vào thân chung tĩnh mạch trung tâm võng m ạc, cu ối đổ vào xoang tĩnh mạch hang c) Hệ mao mạch võng mạc Từ tiểu động mạch, mao mạch tách ra, sâu vào l ớp võng mạc đến lớp rối Các mao m ạch võng m ạc đ ược chia thành lớp: Lớp mao mạch nông: đ ược x ếp thành m ột m ạng l ớp sợi thần kinh thị giác Lớp mao m ạch sâu: đ ược x ếp dày đ ặc h ơn, n ằm lớp hạt lớp rối ngồi Gi ữa hai m ạng có mao m ạch chắp nối Một số vùng võng mạc, mạng lưới mao mạch có phân bố đặc biệt: Ở vùng quanh hoàng ểm: m ạng mao m ạch có l ớp l ớp mao mạch nơng tách làm 2, m ạng mao m ạch th ứ n ằm gi ữa l ớp r ối lớp hạt Các mao m ạch d ừng l ại cách trung tâm võng mạc vùng đường kính khoảng 0,4-1mm t ạo quai m ạch n ối ti ếp quanh vùng vô m ạch Ở vùng chu biên: nuôi dưỡng nghèo nàn: mạng mao mạch lớp biến mất, động mạch võng mạc phân chia đến thưa thớt kết thúc cung mạch Có vùng vô mạch nhỏ Ora serrata Ở quanh đĩa thị có lớp mao mạch, l ớp gi ống nh vùng hoàng điểm, lớp thứ nằm lớp sợi thần kinh thị giác tách từ đĩa thị, tỏa theo hình nan hoa theo lớp sợi thần kinh bó thái dương Hệ mao mạch võng mạc thuộc loại nhánh tận, khơng có nối thơng Mạng mao mạch thuộc h ệ th ống đ ộng m ạch trung tâm võng m ạc ni dưỡng đến lớp rối ngồi c võng m ạc L ớp t ế bào th ần kinh cảm thụ biểu mô sắc tố nh hồng ểm đ ược ni d ưỡng b ởi hệ thống mạch hắc mạc Khơng có nối thơng tuần hồn võng mạc tuần hồn hắc mạc trừ vùng trước đĩa thị 1.2 Xuất huyết dịch kính 1.2.1 Khái niệm Xuất huyết dịch kính tình tr ạng máu tràn vào bu ồng d ịch kính, nhiều ngun nhân b ệnh lý khác c màng b đào, võng mạc, dịch kính, bệnh tồn thân, Trong XHDK n ội sinh, nguyên nhân gây tổn thương mạch máu võng m ạc chi ếm ph ần l ớn tr ường hợp XHDK 1.2.2 Các nguyên nhân gây xuất huyết dịch kính a) Bệnh võng mạc đái tháo đường Bệnh võng mạc đái tháo đường giai đoạn tăng sinh có tổn thương tân mạch trước võng mạc trước gai Chính tân m ạch gây bi ến chứng xuất huyết phía trước võng mạc buồng dịch kính Xuất huyết thường hay tái phát, lần sau xuất huyết nặng lần xuất huyết trước khó tiêu điều trị nội khoa Dựa vào m ức đ ộ thời gian xuất huyết dịch kính mà người ta định cắt dịch kính Hình 2: Bệnh võng mạc đái tháo đường giai đoạn tăng sinh b) Bệnh Eales Bệnh cịn có tên viêm thành m ạch võng m ạc Có hình thái: viêm thành mạch chu biên viêm c ực sau Thành m ạch viêm d ẫn đ ến giảm lưu lượng máu đến nuôi võng m ạc võng m ạc thi ếu oxy s ẽ kích thích sinh tân mạch võng m ạc Xu ất huy ết d ịch kính h ậu qu ả vỡ tân mạch võng mạc Hình 3: Bệnh Eales qua chụp mạch huỳnh quang Bệnh có tính chất tái phát, số lần tái phát mức độ tái phát r ất khác nhau, có khuynh hướng già thưa dần Ở lần xuất huyết dịch kính đầu, máu tự tiêu, giai đoạn sau, số lượng tái phát nhiều xuất huyết nhiều khó tiêu máu Chỉ định cắt dịch kính đặt sớm trường hợp c) Bệnh võng mạc sau sốt xuất huyết Trong bệnh sốt xuất huyết, số lượng tiểu cầu giảm mạnh, thành mạch viêm phù, gây thoát hồng cầu, chảy máu khó cầm Nếu thời gian bị bệnh kéo dài, võng mạc nuôi dưỡng thúc đẩy tăng sinh tân mạch Các tân mạch vỡ gây xuất huyết võng mạc xuất huyết dịch kính d) Bệnh tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc Tắc tĩnh mạch trung tâm võng m ạc gây ứ máu h ệ tĩnh m ạch võng mạc, gây phù võng m ạc, ti ến tri ển d ẫn đ ến thi ếu máu võng m ạc H ậu tân m ạch tăng sinh m ạnh t ại nh ững vùng thi ếu máu Đây nguyên nhân gây XHDK b ệnh nhân không đ ến ều tr ị s ớm sở chuyên khoa ... giả cho đ? ?i hệ v? ?i nguồn chiếu sáng riêng cho đầu cắt bé (VISC III) Mặc dù kích thước có bé ? ?i, 1,7mm, sau, hàng loạt đầu cắt đ? ?i: VISC IV, … VISC X Lo ? ?i VISC X đ ? ?i năm 1975 có lư? ?i dao hoạt... thu Biện pháp có hiệu tốt v? ?i XHDK Nếu sau 48 khơng có dấu hiệu c? ?i thiện khơng cần tiếp tục b) ? ?i? ??u trị n? ?i khoa - Làm ngừng chảy máu thu ốc c ầm máu: vitamin K, vitamin C, tam th ất - ? ?i? ??u trị... phân gi? ?i kéo d? ?i đến khoảng 10 tuần Các hemoglobin gi? ?i phóng, lan tỏa dịch kính, nhuộm màu dịch kính nhanh chóng th? ?i tri ển thành globin, phần hemin sắt Globin thường biến nhanh, s hemin thường