Lâm sàng CXK

Viêm khớp dạng thấp Lâm sàng: - Cơ năng: + Đau kiểu viêm, đối xứng, lan toả + Vị trí thường khớp ngoại biên, nhỏ, đối xứng, thường gặp khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khớp gối, cổ chân, khớp khuỷu, khớp vai Khi tổn thương liên đốt xa cần ∆# vảy nến, thoái hoá khớp + Cứng khớp buổi sáng, thường >1h đợt tiến triển - Thực thể: + Trong đợt tiến triển khớp sưng, nóng, đỏ (đặc biệt) + Biến dạng khớp: ● Khớp hình thoi ● Bàn tay gió thổi: phá huỷ cấu trúc khớp bàn ngón làm cân bên trụ bên quay gây trật khớp, ngón tay nghiêng trụ) ● Ngón tay người thợ thùa khuyết: tổn thương đứt gân duỗi bám vào đốt gây gấp khớp đốt gần ngón tay ● Ngón tay hình cổ cị ● Cổ tay hình lưng lạc đà ● Hội chứng đường hầm cổ tay: thần kinh bị chèn ép - Biểu khớp: + Biểu toàn thân: đợt cấp có sốt, mệt mỏi, sụt cân, chán ăn, thiếu máu + Nốt thấp: tần suất thấp Thường da, chỗ tỳ đè, rắn chắc, không liên tục với xương, di động, vị trí thường mặt ngồi cẳng tay, khớp liên đốt gần, điểm ép cổ tay, bàn tay, bàn chân ∆Viêm khớp dạng thấp theo ACR/EULAR 2010 ( _ điểm (1)) đợt tiến triển mức độ _(2)/ Viêm khớp dạng thấp giai đoạn _ (3) (1) Tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010: ≥ 6/10 ⇒ chẩn đoán xác định A Biểu khớp 𝑎 khớp 𝑙ớ𝑛 2-10 khớp lớn 𝑏 1-3 khớp 𝑛ℎỏ (+/- khớp lớn) 4-10 khớp nhỏ (+/- khớp lớn) Điểm >10 khớp (ít khớp nhỏ) B Huyết (ít phải có XN) RF âm tính Anti CCP âm tính 𝑐 RF dương tính thấp Anti CCP dương tính 𝑡ℎấ𝑝 𝑑 RF dương tính cao Anti CCP dương tính 𝑐𝑎𝑜 C Các phản ứng pha cấp (ít phải có XN) CRP bình thường ESR bình thường CRP bất thường ESR bất thường D Thời gian triệu chứng < tuần ≥ tuần a Khớp lớn: vai, khuỷu, gối, háng, cổ chân b Khớp nhỏ: khớp bàn ngón tay, chân; khớp liên đốt gần, khớp cổ tay c Dương tính thấp: ULN < A < 3ULN d Dương tính cao: ≥ 3ULN (2) Mức độ tiến triển: - Chẩn đoán sơ bộ: dựa vào thang điểm VAS + 10-40: nhẹ + 50-60: trung bình + 70-100: nặng - Chẩn đoán xác định: dựa vào DAS 28 VS DAS 28 CRP + =15 phút, cần bổ sung đủ canxi, vitamin D, nước trước truyền Sau truyền gặp phản ứng phụ: (hội chứng giả cúm) đau khớp, đau đầu, sốt 1-3 ngày đầu sau truyền => Có thể dùng paracetamol để giảm triệu chứng ● Mỗi 1-2 năm (hoặc ngắn tùy nguy xương cao/phải dùng corticoid kéo dài) cho đo mật độ xương để đánh giá kết điều trị Lưu ý: Lựa chọn điều trị loại tùy thuộc vào: - Điều kiện kinh tế bệnh nhân - Khả bệnh nhân có đảm bảo tuân thủ tốt nguyên tắc uống - Chưa vận động khơng nên dùng thuốc uống - Có nguy cao gãy xương vịng 10 năm khơng? (khi tỷ lệ gãy xương vùng hơng >20% xương >3% xương vùng hơng) theo mơ hình FRAX => nguy cao ưu tiên Acid zoledronic Cịn nguy bình thường thấp dùng loại - Giảm đau: (đánh giá thang điểm VAS lúc nhập viện) + Calcitonin: Tuy có tác dụng chống hủy xương chủ yếu dùng để giảm đau Miacalcic 50UI 1A x TDD /ngày x 2-4 tuần (cho bệnh nhân cần nằm bất động lâu) 17 + Giảm đau theo bậc: Có thể kết hợp NSAID với thuốc giảm đau bậc (như dạng kết hợp para +codein) + Giãn cơ: waisan 50mg 1v x (u) + Giảm đau thần kinh: có chèn ép thần kinh, ví dụ chèn ép thần kinh liên sườn (đau ngực khó thở, đau lan theo rễ thần kinh, dị cảm, tê) Bậc Mức độ đau Thuốc Y lệnh Đau nhẹ (VAS Paracetamol NSAIDs 10-40) +/- thuốc hỗ trợ Paracetamol 0.5 g 1v x 3(u) +/- Amitriptyline 25 mg 1v (u) Gabapentin 300mg 1v x 2(u) Pregabalin 75mg (Lyrica) 1v x 2(u) (khởi đầu 1v/ngày sau tăng dần 2-4 v/ngày) Đau trung bình (VAS 50-60) Đau dai dẳng Đau tăng lên Paracetamol 325mg + Tramadol 37.5mg (Ultracet) 2v x 2(u) Paracetamol 500mg + Codein 30mg (Efferalgan codeine) 2v x 2(u) +/- Amitriptyline/Gabapentin/Pregabalin Đau nặng (VAS Thuốc Opioid mạnh (Morphin, 70-100) Pethidin, Fentanyl) +/- Paracetamol NSAID +/- Thuốc hỗ trợ Thuốc Opioid nhẹ (Codein, Tramadol) +/- Paracetamol NSAIDS +/- thuốc hỗ trợ Thuốc hỗ trợ: Gabapentin thuốc chống trầm cảm vịng Ngồi phối hợp với nhóm thuốc giảm đau theo WHO, Paracetamol phối hợp với số nhóm thuốc khác Hướng tâm thần, Kháng dị ứng để điều trị đau cảm, cảm cúm Tramadol sử dụng liều thấp tăng dần (đặc biệt người lớn tuổi) để tránh tdp chóng mặt, buồn nơn * Theo dõi: - Nếu điều trị đủ BN đáp ứng sau 2-3 ngày điều trị - Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị do: chưa đủ liều, đáp ứng chậm, nguyên nhân khác * Dự phòng: - Điều trị liên tục - Bổ sung canxi vitamin D - Chống gãy xương: tránh thay đổi tư đột ngột, tránh té ngã, không làm việc nặng, mang đai cột sống (còn đau lưng nhiều chưa cần mang đai) 18 - Theo dõi mật độ xương tác dụng phụ điều trị Tiếp cận vấn đề: BN nữ 70 tuổi vào viện đau CSTL: Mạn tính: ngun nhân: + Lỗng xương + Thối hóa: đau rõ ràng + U: đau mạn, âm ĩ, sụt cân, hội chứng cận u + Phân biệt cấp: cấp/ mạn => ảnh hưởng tầm vận động => khởi phát đau ??? Cấp tính: + Tai nạn, chấn thương + Gãy, lún, xẹp, TVĐĐ => Đau nhiều, dấu hiệu chèn ép rễ (+) => MRI ( trước phải chụp Xquang) Cấp/ mạn: Chèn ép rễ / ống sống * YTNC loãng xương: Tiền sử mãn kinh + Tiền sử tiền mãn kinh + Trẻ/ RLKN Tiền sử uống thuốc: corticoid GĐ có tiền sử loãng xương, HC Conn BN đau xương âm ĩ + trẻ + hình ảnh hủy xương => U, K xương Đau CSTL thể trục 19 ... * Cận lâm sàng: CLS CHẨN ĐOÁN - RF, Anti-CCP - CRP, VS - X quang khớp đau thẳng nghiêng - ANA, anti-dsDNA (∆#Lupus) - Định lượng C3, C4 (khi có tổn thương thận ghi nhận bệnh sử/khám lâm sàng) ... + nguyên phát/thứ phát (3), theo tiêu chuẩn nào? giai đoạn? (4) biến chứng? (5) / bệnh kèm A Lâm sàng: - Cơ năng: + Vị trí: thường khớp chịu lực (gối, CSTL, ) khớp ngoại vi (do... gỗ + Dấu hiệu khác: teo vận động, tràn dịch khớp (phản ứng viêm thứ phát màng hoạt dịch) B Cận lâm sàng Xquang có dấu hiệu bản: + Hẹp khe khớp + Xơ đặc xương sụn + Mọc gai xương