Hiệu quả điều trị sẹo lồi bằng tiêm triamcinolone acetond nội tổn thương 1

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Quá trình liền vết thương trình sinh học phức tạp, động, diễn biến thời gian định Liền sẹo coi lý tưởng vết sẹo mảnh, mềm mại, kín đáo, khơng ảnh hưởng đến chức thẩm mỹ[10] Sẹo lồi sẹo phì đại hai dạng sẹo bất thường da, bệnh lý lành tính Theo số nghiên cứu, người da màu, đặc biệt người da đen, tỷ lệ cao nhiều so với người da trắng [65] Một số nghiên cứu cho thấy sẹo lồi sẹo phát xuất người mà khơng có động vật khác [77] Hai loại sẹo bệnh lý hậu tăng lắng đọng mức collagen tổ chức Trong năm gần đây, nhờ tiến vượt bậc sinh học phân tử tế bào giúp hiểu rõ sinh bệnh học bệnh.Tuy nhiên nay, chế sinh bệnh chưa hiểu biết cách đầy đủ [15],[37] Sẹo lồi sẹo phì đại bệnh lý lành tính ảnh hưởng đến chất lượng sống triệu chứng ngứa, đau Đặc biệt với tính chất phát triển liên tục, sẹo lồi gây biến dạng, làm hạn chế vận động khớp Một số trường hợp sẹo bị loét mạn tính ung thư hóa Vì việc phịng điều trị sẹo lồi cần thiết Điều trị sẹo lồi khơng nhằm thẩm mỹ, mà cịn đưa sẹo bệnh lý trạng thái bình thường, hạn chế tái phát sẹo Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị sẹo lồi khác ứng dụng đơn như: phẫu thuật cắt bỏ, laser, áp lạnh, xạ trị, phủ gel silicon, tiêm fluorouracil, corticossteroid vào nội tổn thương… phối hợp biện pháp theo nhiều cách, nhiên phương pháp có ưu nhược điểm riêng kết khác tùy nghiên cứu Theo số nghiên cứu, Corticosteroid có tác dụng làm giảm tổng hợp sợi collagen, glycosaminglycan Ngồi ra, Corticosteroid cịn có tác dụng làm giảm sản xuất interleukin (IL) gây viêm dẫn đến giảm trình tăng sinh nguyên bào sợi trình liền vết thương[22] Vì vậy, nhiều tác giả thể giới áp dụng biện pháp tiêm triamcinolon acetonid, loại corticosteroid vào nội sẹo để điều trị sẹo lồi hay sẹo phì đại [53][54][76] Tuy nhiên đánh giá kết quả, hầu hết tác giả đánh giá chung mà không đánh giá tách biệt hiệu điều trị nhóm người có chủng tộc, tác giả không nêu cụ thể liều điều trị có tác dụng tối ưu Ở Việt Nam chưa có số liệu nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh sẹo lồi cộng đồng Tại khoa Laser Phẫu thuật thẩm mỹ - Viện Da liễu Quốc gia, số bệnh nhân đến điều trị sẹo lồi ngày tăng Năm 2006 có 609 lượt bệnh nhân, năm 2007 680 lượt bệnh nhân, năm 2008 có 708 lượt bệnh nhân điều trị sẹo lồi tổng số 11668 bệnh nhân khám điều trị khoa Điều trị sẹo lồi tiêm triamcinolon nội tổn thương thực nhiều năm việt nam Tuy nhiên chưa có nghiên cứu liều lượng, hiệu tác dụng không mong muốn điều trị sẹo lồi tiêm Triamcinolon nội tổn thương Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài “Hiệu điều trị sẹo lồi tiêm Triamcinolone acetond nội tổn thương” với mục tiêu: 1) Đánh gía hiệu điều trị sẹo lồi tiêm Triamcinolon nội tổn thương 2) Xác định liều lượng tiêm thuốc tối ưu có tác dụng điều trị 3) Đánh giá tác dụng không mong muốn triamcinlon tiêm nội tổn thương Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Quá trình hình thành vết thương 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu da: - Da cấu tạo ba lớp: thượng bì, trung bì hạ bì; có hai lớp tham gia vào trình liền sẹo - Lớp đáy thượng bì ln sinh sản đẩy dần lớp tể bào lên sừng hóa Lớp màng đáy cịn ngun vẹn vết thương khơng hình thành sẹo thượng bì khơng có collagen tốc độ phát triển lớp đáy cao - Thành phần quan trọng lớp trung bì collagen, tập trung thành bó tạo sức căng vùng bì 1.1.2 Các giai đoạn trình liền vết thương: Là trình phức tạp gồm ba giai đoạn xen kẽ với * Giai đoạn viêm - Co mạch chỗ: hệ thống đông máu khởi động kéo theo ngưng kết tiểu cầu tạo nút máu đơng Tiểu cầu giải phóng loạt hoạt chất sinh học (prostaglandin, serotonin, histamin) ảnh hưởng tới mạch máu, ngồi cịn giải phóng hóa hướng động yếu tố tăng sinh - Giãn mạch chỗ: tác động chất histamin, serotonin kinin, tính thấm thành mạch tăng cao 48 - 72h đầu - Phản ứng tế bào: fibroblast bạch cầu đa nhân, đơn nhân, đại thực bào v.v di tản tới vùng tổn thương Các tế bào tiết yếu tố tăng trưởng yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGF), yếu tố tăng trưởng biến đổi (TGF), yếu tố tăng trưởng tế bào keratin (KGF) [26] Đặc biệt bạch cầu đa nhân, vai trò thực bào, tế bào tiết chất hóa hướng động yếu tố phát triển để tăng sinh tế bào nội mạch [36] tế bào sợi non * Giai đoạn tăng sinh + Tái tạo biểu mô: biểu mô phát triển từ xung quanh mép vết thương vào từ thành phần khác lớp sâu (nang lông, tuyến bã…) Các lớp tế bào đáy tăng sinh lan dần vào phía vết thương + Tổ chức hạt: Tổ chức hạt bao gồm tế bào viêm, tân mạch tế bào sợi non chất collagen, fibrin, glycoprotein glucosaminoglycan Các tế bào sợi non xuất vết thương từ ngày thứ tạo collagen, elastin, fibronectin, glucosaminoglycan + Collage: tổng hợp mạnh vào ngày thứ 4, sau tế bào collagen tập hợp thành sợi bó sợi Số lượng collagen tăng dần kéo theo tăng sức căng vết thương, tối đa vào tuần thứ + Q trình hình thành tân mạch kích thích yếu tố sinh mạch từ đại thực bào, tế bào nội mô phát triển xâm nhập vào vết thương với màng đáy, tạo mạch máu vết thương * Giai đoạn tạo sẹo Là giai đoạn cuối cùng, sẹo trở nên rõ ràng hơn, sẹo giảm dần màu đỏ nhạt màu dần Quá trình gắn liền với tượng sửa chữa tổ chức lại thành phần sẹo Collagen chiếm đa số có điều chỉnh lại cấu trúc sợi collagen Lúc đầu bó sợi collagen xếp lộn xộn, xếp lại theo cấu trúc lớp song song, làm tăng sức căng sẹo 1.2 Sự tổng hợp thoái biến collagen yếu tố ảnh hưởng 1.2.1 Cấu trúc phân bố collagen Collagen tảng cấu trúc tổ chức, dạng Protein đặc biệt, thành phần khơng có acid amin chứa lưu huỳnh cystein tryptophan, ngược lại thành phần có hai loại acid acid amin mà bình thường protein khác khơng có prolin lysin Collagen chiếm 1/3 tổng lượng protein có thể Trên 90% collagen năm tổ chức xương da[50][60] Căn vào trọng lượng phân tử, số lượng loại acid amin cách xếp chúng, người ta phân loại (type) collagen khác Cho tới nay, có 13 loại collagen biết đến, nhiên có loại biết cách đầy đủ phân bố chức chúng Người ta đặc biệt quan tâm đến loại I, III collagen, chúng có nhiều tổ chức liên kết, da Trong trình hàn gắn vết thương, hai loại collagen xuất sớm: collagen III procollagen thấy xuất 24-48h sau phẫu thuật trẻ em Collagen loại I bắt đầu xuất từ thứ 72 trở gắn liền với xuất nguyên bảo sợi (NBS) vết thương[8][60] 1.2.2 Sự tổng hợp collagen Quá trình tổng hợp collagen gồm hai giai đoạn, giai đoạn tế bào thông qua mRNA (menssage ribonucleic acide), preproα-polypeptide proα- polypeptide tổng hợp hệ thống lưới nội mô Kết thúc giai đoạn nội bào, chuỗi polypeptide hình thành tạo liên kết xoắn ba, procollagen hình thành đưa ngồi qua hệ thống ống lưới nội mô Các procollagen ban đầu dạng hòa tan, ngoại bào nhờ tác động chất bản, tạo thành tơ collagen nhiều tơ collagen tập hợp thành sợi collagen Trong trình tổng hợp collagen, acid ascorbic ion sắt (Fe + + ) có vai trị quan trọng, với enzyme hydroxylase, xúc tác cho phản ứng thủy phân proline lysine, tạo hydroxyproline hydroxylysine – hai amino acide có vai trị làm ổn định trạng thái sinh lý cấu trúc xoắn ba, tạo chất cho việc hình thành mối liên kết chéo đóng vai trị định tạo sức căng sợi fibrin Do vậy, trường hợp thiếu ion Fe++ acid ascorbic, trình tổng hợp collagen bị ức chế Cũng vậy, ion đồng (Cu++) giúp cho phản ứng ngậm oxy lysine tạo thành allsine hydroxyallysine Do vậy, trường hợp thiếu ion Cu ++ yếu tố bị khử (như trường hợp dùng penicillamine), cản trở trình tổng hợp collagen [8][56][60] 1.2.3 Sự thối biến collagen Gross Lapiere (1962) lần phát thấy enzyme có khả phân hủy collagen Peacok (1967) q trình ni cấy tổ chức thất tồn enzyme tương tự, có tác dụng tiêu collagen Enzyme sau tìm thấy biểu mơ trung bì da, emzyme collagenase Trong thể, tổng hợp phân hủy colagen trình cân động Nếu tăng phân hủy tượng nguy hiểm (vì collagen tảng vững tổ chức) ngược lại, việc kiểm sốt tăng collagen kém, hay nói cách khác hoạt tính enzyme collagenase kém, dẫn đến xơ hóa, tăng lắng động collagen mức Nếu chủ động can thiệp vào q trình đạt mục đích điều trị; tăng nhanh q trình liên sẹo tổn thương chậm liền sẹo làm chậm trình liền sẹo điều trị tổn thương sẹo bệnh lý trường hợp sẹo lồi, sẹo phì đại[28][47][52][6] Trong thể enzyme collagenase chịu tác động điều chỉnh số chất sau: người ta thấy rằng, thân NBS vừa sản xuất enzyme collagenase, vừa sản xuất chất ức chế collagnease, số chất ức chế gọi TIMP (Tissue Inhibitor of Metallo Proteinase) – glycoprotein có trọng lượng phân từ 30.000 Daltons Người ta thấy enzyme proteinkinase, cytokine TGF – beta, acide retinoid có tác dụng làm tăng sản xuất TIMP[59] Nghiên cứu IM cộng (1975) rằng, hocmon glucocorticoid thể có vai trò ức chế tổng hợp sản xuất collagen Khơng thế, glucocorticoid cịn khẳng định có vai trò ức chế tổng hợp tất protein tiêm chỗ lại vừa có khả gây tác dụng ức chế tổng hợp collagen, vừa làm tăng tỷ lệ thối biến collagen [43] Retinoid acide có tác dụng ức chế chọn lọc hình thành enzyme collagenase, đồng thời làm tăng sản xuất ức chế TIMIP nguyên bạo sợi.[6][72] Ngược lại, Phenytoin – thuốc chống động kinh, cho làm tăng lắng đọng collagen, tác dụng có thơng qua việc làm giảm q trình phân hủy collagen[21] Các yếu tố EGF (epidermal growth factor) TGF - β (transforming growth factor - β ), cytokine có nguồn gốc từ tổ chức bào, tế bào biểu mơ tiểu cầu có tác dụng làm giảm enzyme procollagenase TGF – β vừa có khả làm giảm tổng hợp collagenase từ tế bào, đồng thời vừa làm ức chế hoạt tính phân hủy collagen từ nguồn khác Với tất đặc tính TGF – β có mặt chúng làm giảm q trình thối biến collagen, làm tăng lắng đọng collagen vết thương [8][24][29] Ngược lại với cytokine trên, bFGF (basic fibroblast factor) – tiết từ nhiều loại tế bào da, lại có khả gây ức chế sản xuất collagen[46] Một chất trung gian hóa học khác có tác dụng kích thích sản xuất enzyme collagenase có nhiều loại tế bào, interleukin – (IL - 1) IL – (được sản xuất từ ác monocyte, marcophages vùng tổn thương), với có mặt collagen, kích hoạt lymphocyte, dẫn đến việc tiếp tục sản xuất ezyme collagenase, làm tăng trình phá hủy tổ chức liên kết Với khả này, IL – nghiên cứu, ứng dụng điều trị tổn thương sẹo lồi, sẹo phì đại [68] Các nghiên cứu cho thấy, hormon giới tính như: estradiol, tesrosterone, progesterone khơng làm thay đổi đến hoạt tính hàm lượng enzyme collagenase tạo [25][29][33] 1.3 Sẹo lồi: Jean Louis Alibert (1768 - 1837) năm 1806 lần mô tả bệnh lý da có phát triển giống bệnh ung thư Ông gọi tên Cancroides Đến năm 1816, tác giả đổi tên thành Chesloide để tổn thương da có xu hướng phát triển rộng ra, gây co kéo phát triển liên tục, lấn vào tổ chức lành cua Đến năm 1825, đệnh gọi theo tiếng Anh Keloid tên dùng đến ngày [13][6][23] 1.3.1 Dịch tễ học nguyên nhân bệnh: * Dịch tễ học: Tỷ lệ mắc bệnh: Tỷ lệ mắc bệnh sẹo lồi tác giả đưa khác nhau, tùy theo cộng đồng người khảo sát, từ 16% số người lớn Zaire đến 0.09% cộng đồng người Anh Nhìn chung, tác giả thống cho tỷ lệ bệnh tăng dần theo mật độ sắc tố bào da tỷ lệ bệnh người da đen cao cộng đồng khác theo Matas (1896), tỷ lệ bệnh người da đen da trắng 9/1 Geschickter Lewis (1935), cho tỷ lệ từ 6/1 đến 18.7/1 Còn theo Ketchum (1974), tỷ lệ từ 5/1 đến 15/1 [47] Người da đen người có nhóm máu A có nguy mắc sẹo lồi cao [49].Cosman (1961), thấy tỷ lệ bệnh cộng đồng người da đen trội người nói tiếng Tây Ban Nha từ 4.5% đến 16% Còn theo Oluwasanmi (1974), qua khảo sát 4877 người thuộc cộng đồng người Phi địa, thấy tỷ lệ 6.2% Alhady (1969), qua nghiên cứu thấy người thuộc quần đỏa Hawaii có sẹo lồi nhiều gấp lần người gốc Nhật, gấp lần người gốc Trung Quốc [28][68] Albert cộng (1993) cho rằng, chưa thấy sẹo lồi người bạch tạng giải thích cho kết thống kê trên, tác giả cho có mối liên quan gen qui định mật độ sắc tố bào da với việc hình thành sẹo bệnh lý cá thể [68] Mặt khác, xuất phát từ mối liên quan sẹo lồi với tuổi dậy thì, tình trạng thai nghén bệnh lý cường giáp, gợi ý tuyến n đóng vai trị quan trọng việc hình thành sẹo lồi Trong số trạng thái cường tuyến yêu làm tăng sắc tố da mà nguyên nhân hocmon kích thích sắc tố bào – MSH (melanocyte stimulating hormon), tăng cường sản xuất Bất kỳ nguyên nhân làm tăng MSH máu lưu hành nguyên nhân sẹo lồi [47] 10 Tuổi bị bệnh: Hầu hết tác giả thống sẹo lồi xuất giai đoạn phát triển thể Tuy nhiên, thực tế cho thấy sẹo bệnh lý thường gặp nhát độ tuổi từ 10 đến 30 tuổi [6] Ketchum cộng (1974) cho lứa tuổi hay bị chấn thương vết thương da, lứa tuổi có sức căng da lớn [47] Mặt khác ketchum (1974), Rockwell (1988) cho rằng, mức độ tổng hợp collagen da người trẻ tuổi lớn người cao tuổi, điều có liên quan đến việc tăng tiết hormon tăng trưởng – SH (stimulating hormon) [47][68] - Giới: Đa số tác giả cho rằng, khả bị bệnh sẹo lồi nam giới nữ giới tương đương (Cosman 1961, Ketchum 1974 ) [28] Tuy nhiên, Jacobsson (1948); Edgerton, Hanrahan, Davis (1951) Koomin (1964) lại cho rằng, phụ nữ thời kỳ mang thai có khả bị bệnh cao so với nam giới Có thể có liên quan đến việc tăng sản xuất MSH (melanocyte dtimulating hormene) tuyến yên, làm tăng mật độ sắc tố bào da (ở phụ nữ có thai thường có tăng sắc tố da nồng độ MSH máu lưu hành tăng) [28] Cosman Wolff (1974) khẳng định rằng, tỷ lệ sẹo bệnh lý nữ giới cao nhiều so với nam giới, Theo tác giả, nguyên nhân chủ yếu đơn giản phụ nữ áp dụng thủ thuật thẩm mỹ nhiều so với nam giới, mà nguy mắc bệnh sẹo bệnh lý phụ nữ cao so với nam [33] - Vị trí sẹo thể: Ketchum (1974) cho rằng, khơng có vùng thể khơng có khả bị sẹo bệnh lý Thực tế cho thấy, có số vùng định thể có nguy hình thành sẹo bất thường cao vùng khác thể Qua khảo sát bệnh nhân sẹo lồi, Ketchum thấy vùng trước xương ức khu vực lưng trên, vùng hay gặp sẹo lồi [47] ... hành đề tài ? ?Hiệu điều trị sẹo lồi tiêm Triamcinolone acetond nội tổn thương? ?? với mục tiêu: 1) Đánh gía hiệu điều trị sẹo lồi tiêm Triamcinolon nội tổn thương 2) Xác định liều lượng tiêm thuốc... hay sau tổn thương da viêm (sẹo lồi sau trúng cá), chấn thương v.v Hình 1. 1 sẹo lồi Tác giả Kirton (19 99) thống kê đặc điểm lâm sàng sẹo lồi sau [1] : 15 + Đặc điểm lâm sàng sẹo lồi: - Sẹo lồi bệnh... đến điều trị sẹo lồi ngày tăng Năm 2006 có 609 lượt bệnh nhân, năm 2007 680 lượt bệnh nhân, năm 2008 có 708 lượt bệnh nhân điều trị sẹo lồi tổng số 11 668 bệnh nhân khám điều trị khoa Điều trị sẹo