Đánh giá kết quả phẫu thuật của chấn thương và vết thương gan tại bệnh viện hữu nghị việt đức

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương gan (CTG) vết thương gan (VTG) bệnh cảnh hay gặp chấn thương bụng, đứng thứ hai sau chấn thương lách.Gan tạng đặc, đơn lớn thể nằm phần ổ bụng Bình thường gan chứa khoảng 2000ml máu, vỡ gan có nguy chảy máu nhiều đe doạ đến tính mạng người bệnh Phẫu thuật chấn thương gan vết thương gan phẫu thuật phức tạp, đòi hỏi hiểu biết sâu giải phẫu, sinh lý gan, hồi sức, kỹ thuật mổ.Mặc dù vậy, tỷ lệ tai biến, biến chứng sau mổ cao.Theo Dương Trọng Hiền tỷ lệ biến chứng cắt gan chấn thương gan 52,2%.Theo Pruvot tỷ lệ biến chứng 41% Ngày nay, nhờ hiểu biết sâu sinh lý, giải phẫu, thương tổn giải phẫu, chế chấn thương phát triển phương tiện chẩn đốn hình ảnh siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ , mà chẩn đốn đánh giá mức độ thương tổn gan kiểm soát trình điều trị chấn thương gan, vết thương gan Thực tế điều trị bảo tồn chấn thương gan thực áp dụng nhiều nơi giới Việt Nam với tỷ lệ thành cơng cao.Bên cạnh chấn thương gan vết thương gan phải điều trị phẫu thuật chiếm tỷ lệ không nhỏ, tổn thương nặng, phức tạp không đáp ứng với điều trị bảo tồn Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật chấn thương vết thương gan Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương mổ bệnh nhân chấn thương vết thương gan Đánh giá kết phẫu thuật chấn thương vết thương gan tư 01/01/2006 đến 30/ 6/2011 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Vài nét dịch tễ học chấn thương gan, vết thương gan 1.1.1.Tình hình giới Những hiểu biết giải phẫu gan yếu tố định để điều trị tổn thương gan.Chính từ xa xưa hiểu biết giải phẫu, chức gan chưa đầy đủ hầu hết phẫu thuật viên bị lạc lối xử trí tổn thương gan[32] Galien cách 200 năm cho gan người phân chia gan lợn, dịch mật chảy đến túi mật mạch máu gan, chí người ta cho tĩnh mạch cửa động mạch cịn ví gan tim ổ bụng [13].Thời kỳ điều trị tổn thương gan đơn giản, De Chauliac mô tả cách điều trị tổn thương gan thụt rượu vang ăn kiêng 5-7 ngày bệnh nhân yếu cho thêm canh gà [34] Bước sang kỷ 18 có phát triển ngành giải phẫu thơng qua phẫu tích tử thi, nhà giải phẫu trung thành với cách phân chia gan thành nhiều thuỳ gan súc vật Cuvier (1835),Duvernoy (1835), Fowler (1872), Gurlt (1830) Theo họ, gan chia thành hai ba thuỳ, thuỳ đuôi hay thuỳ Spiegel Sylvius mô tả năm 1378, thuỳ vuông Von Haller mô tả năm 1764 [13].Larrey coi người xử trí thành công tổn thương gan phẫu thuật với cách đổ rượu mật ong vào tổn thương gan sau cho bệnh nhân ăn nhiều chất nhầy trì chế độ ăn kiêng giống De Chauliac [34] Cho đến cuối kỷ 18 đầu kỷ 19 Rex (1888) coi người đặt móng cho giải phẫu đại gan Năm 1913 qua cơng trình Hjortsjo, Healey, Shroy chia gan phải thành phân thuỳ trước sau, gan trái thành thuỳ thuỳ bên Nhờ hiểu biết phát triển phẫu thuật cắt gan theo rãng gan Năm 1890 Tiffany thông báo ca cắt u gan, sau Lucke cắt u gan trái Năm 1911 Wendel thơng báo cắt gan phải tồn ung thư [13] Tuy nhiên vấn đề khó khăn phẫu thuật viên gặp phải cầm máu Đầu tiên Kouznétoff Pensky dùng mũi khâu chữ U liên tục, phải đến mười năm sau Hough sử dụng kỹ thuật này[5][25][29] Một bước tiến quan trọng cầm máu tạm thời phương pháp Pringle J Hoggath Pringle phẫu thuật viên người Scotland mơ tả năm 1890 cịn sử dụng ngày Năm 1928 Raven báo cáo cắt gan trái ung thư di kỹ thuật Pringle, sau phẫu tích cắt tĩnh mạch gan trái trước cắt gan trái [5][13][34] Cho đến kỷ 20 với cơng trình nghiên cứu Couinaud (1955), Elias Petty (1952), Haely Schroy (1953), Michels (1955),Rappaport (1954) Mỹ, Gans (1955) Hà Lan, Reiffercheid (1957) Stuck (1959) Đức, Bergstrand (1957) Thuỵ Điển, Tôn thất Tùng (1962), Trịnh Văn Minh (1972) Việt Nam.Nền tảng giải phẫu đại gan chứng minh Gan bao gồm gan phải gan trái có hạ phân thuỳ, hạ phân thuỳ theo giải phẫu cắt bỏ được, điều thực tiễn ngày chứng minh đắn [5][6][13] Thời kỳ cắt gan đại đánh dấu báo cáo Lorta Jacob Robert mạch máu đường mật thắt cuống gan, tĩnh mạch gan thắt gan trước cắt nhu mô gan Năm 1953 Quatlebaum báo cáo ba ca cắt gan lớn có ca cắt gan phải Mersheiner cơng bố kinh nghiệm kỹ thưật cắt gan bóp vỡ nhu mơ ngón tay, ngồi Anshustt chứng minh nhu mơ gan bị bóp vỡ ngón tay có cuống Glisson tĩnh mạch gan không bị đứt, Quatlebum thừa nhận việc cắt nhu mô gan chuôi dao cho phép bộc lộ mạch máu gan Năm 1956 Fineberg cắt nhu mơ gan ngón tay cắt thuỳ gan phải Lin áp dụng nhiều bệnh nhân [5][6][13] Phương pháp thực hồn thiện GS Tơn Thất Tùng kết hợp kẹp cuống gan cắt nhu mơ gan ngón tay (Digitoclasia) Couinaud nhấn mạnh kỹ thuật nhẹ nhàng tổn thương giải phẫu [5][13] Từ đến có nhiều cải tiến kỹ thuật cắt gan, năm 1970 Bismuth đưa phương pháp cắt gan kết hợp phương pháp Tôn Thất Tùng phương pháp Lortat Jacob Điểm phương pháp Tôn Thất Tùng phẫu tích thắt mạch máu, đường mật rốn gan, qua nhu mô gan cầm máu tĩnh mạch gan kết hợp cặp cuống gan lúc qua nhu mô gan để vào tĩnh mạch gan Mục đích chủ yếu phương pháp giảm chảy máu cắt nhu mơ gan [5] [8][13][34][37] Trong xử trí tổn thương gan tác giả nhận thấy có vấn đề cần cải thiện: -Việc ép nhu mô gan để cầm máu tạm thời cắt -Kỹ thuật phẫu tích mạch máu nhu mơ gan -Kiểm soát chảy máu diện cắt Cụ thể: - Để ép tạm thời nhu mơ gan có nhiều biện pháp áp dụng, người ta dùng clamp đặc biệt Storm Longmire mô tả để tạo lực ép lên nhu mô gan, loại dụng cụ đơn giản khống chế chảy máu nhu mô lực ép trực tiếp để giảm thời gian cắt gan Gold Wasser thiết kế loại clamp hai cành với nhiều trụ song song ép nhu mô gan qua trụ mạch máu đường mật bộc lộ Ngoài Lec Kim thực việc ép nhu mơ vịng nhựa đặc biệt có tác dụng tốt cho tổn thương ngoại vi gan [5][34][51][65].Một số tác giả cịn tìm cách tạo lực ép vĩnh viễn mặt cắt gan loạt nút khố qua kim có nhiều mũi Hiện với việc cặp cuống gan người ta tạo lực ép tạm thời tay người phụ Với phát triển khoa học kỹ thuật, gần chế tạo nhiều dụng cụ để cắt gan: Năm 1974 Almerjo Hafstrom dùng loại dao hút dễ dàng cắt nhu mô gan.Năm 1984 Hodgson Delguercio sử dụng dao siêu âm, hệ thống CUSA phẫu tích nhu mơ gan, hệ thống q trình cắt nhu mơ tưới rửa, hút mảnh vụn để lại mạch máu đường mật, sau thắt mũi [58][61] - Chảy máu diện cắt thường kiểm sốt trực tiếp mũi khâu sử dụng chất cầm máu chỗ Có số tác giả chủ trương sử dụng hồng ngoại, vi sóng để cầm máu sâu đánh giá tốt Các dụng cụ đặc biệt sử dụng laser tạo lớp cầm máu bề mặt diện cắt [5][34][51][65] Từ hiểu biết sâu sắc giải phẫu phát triển kỹ thuật mổ xẻ, nên giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng tử vong Các kỹ thuật cắt gan ứng dụng phẫu thuật gan tiếp tục nghiên cứu Những tiến kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh giúp đánh giá xác mức độ tổn thương gan giúp cho thái độ xử trí thích hợp [30].Đặc biệt từ năm 1984 kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính áp dụng chẩn đốn chấn thương bụng kín nói chung chấn thương gan nói riêng Từ sở phân loại Moore (1984) kết hợp với chụp CLVT việc phân độ chấn thương gan xác [5][34][35][43] 1.1.2 Tình hình nước Ngay từ năm 1937 với nghiên cứu GS Tơn Thất Tùng đặt móng vững cho phẫu thuật gan nhờ hệ sau ngày hoàn thiện kỹ thuật xử trí tổn thương gan Năm 1938 Tơn Thất Tùng công bố nghiên cứu giải phẫu TM gan, giường túi mật.Trong suốt đời, Ơng hồn thiện nghiên cứu phân bố TMC, TM gan, đường mật, phân chia thuỳ gan Bên cạnh ơng cịn hồn thiện phương pháp cắt gan giới công nhận ngày phẫu thuật khơng thể thiếu xử trí CTG Các cơng trình nghiên cứu chấn thương gan vết thương gan Năm 1966 Nguyễn Dương Quang có cơng trình “ Nghiên cứu xử trí vết thương gan chấn thương gan” chủ yếu nói đến chấn thương gan chiến tranh Năm 1973 Phạm Văn Phúc có viết “Nhận xét điều trị phẫu thuật chấn thương gan” Năm 1974 Nguyễn Mậu Anh có tổng kết đặc điểm lâm sàng, đặc điểm thương tổn phối hợp kỹ thuật điều trị 66 trường hợp CTG Năm 1975 Nguyễn Văn Mão luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú tổng kết dịch tễ sâu phân tích kỹ thuật xử trí tổn thương gan [1][8] Khi nghiên cứu hồi cứu 198 trường hợp CTG bệnh viện Việt Đức từ năm 1990 – 1995 Trịnh Hồng Sơn cộng tổng kết lâm sàng, kỹ thuật xử trí tỷ lệ biến chứng sau mổ CTG Ngoài Trịnh Hồng Sơn cộng cịn có tổng kết nhân nạn nhân tử vong có tổn thương gan tác giả thấy tổn thương gan nặng thương tổn phối hợp nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tử vong CTG [9][10] Năm 1998 luận văn tốt nghiệp nội trú Dương Trọng Hiền áp dụng hệ thống đánh giá bảng điểm để tiên lượng bệnh nhân chấn thương gan, nghiên cứu có giá trị qua 84 trường hợp chấn thương gan Năm 2000 luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ Trịnh Văn Tuấn tổng kết năm (1995 – 2000) bệnh viện Việt Đức có 895 ca chấn thương bụng có 351 ca CTG bao gồm chấn thương gan vết thương gan [5][12] 1.2 Giải phẫu gan 1.2.1.Vị trí Gan tạng đặc, lớn thể, nằm khoang bụng, vùng sườn phải thượng vị, nằm tầng mạc treo đại tràng ngang Gan phúc mạc bao bọc bao xơ gọi bao gan (bao Glisson) bao gan thông trực tiếp với ổ phúc mạc Khi gan vỡ máu chảy qua bao gan vào ổ bụng gây hội chứng chảy máu ổ bụng 1.2.2.Hình thể gan Gan gồm ba mặt: * Mặt trước che lấp thành ngực, phần gan không che lấp thành ngực, phần liên quan với hoành, qua hoành liên quan với màng phổi,phổi, màng tim tim.Phần lớn gan che phủ vịm hồnh, bên phải lên đến khoang liên sườn V, VI * Mặt hay cịn gọi mặt tạng có cuống gan, túi mật Về phía trái có đoạn bụng thực quản áp vào, phần lại liên quan với dày, tá tràng, góc đại tràng phải, tuyến thượng thận phải thận phải * Mặt sau liên quan với hai phần ngực bụng:Phần ngực liên quan với túi màng phổi.Phần bụng dính trực tiếp với hồnh Hình 1: Mặt trước mặt sau gan 1.2.3 Phương tiện giữ gan Gan giữ chỗ bởi:Tĩnh mạch chủ tĩnh mạch gan, dây chằng hoành – gan,dây chằng vành dây chằng liềm * Dây chằng vành: Được tạo nên lật phúc mạc gan lên hoành Phúc mạc từ mặt hoành lật lên trước, phúc mạc từ mặt tạng lật xuống sau, đường lật gọi dây chằng, khoảng nằm hai vùng lật vùng trần Vùng trần gan hẹp dần phía 10 hai đầu gan và tiến lại gần nhau, chúng gặp tạo nên dây chằng tam giác phải trái Như dây chằng vành nơi liên tiếp phúc mạc phủ gan phúc mạc phủ mặt hoành Hai nửa trước dây chằng vành tiến từ hai đầu gan vào không gặp nửa liên tiếp với dây chằng liềm *Dây chằng liềm: nếp phúc mạc hình liềm từ mặt hồnh gan (bờ gan) tới hoành phần thành bụng trước rốn Dây chằng có bờ tự từ rốn tới bờ gan Giữa hai bờ tự dây chằng liềm chứa thừng sợi, gọi dây chằng tròn, tĩnh mạch cạnh rốn Hai nửa sau dây chằng vành tiến từ hai đầu gan vào liên tiếp với hai mạc nối nhỏ Dây chằng liềm dây chằng tam giác xem phận dây chằng vành 1.2.4 Cấp máu cho gan 1.2.4.1 Động mạch gan Cấp 25% lượng máu 50% ôxy cho gan Động mạch gan chung nhánh tách từ động mạch thân tạng chạy dọc bờ đầu tuỵ sau quặt lên mạc nối nhỏ, nằm bên bờ trái ống mật chủ trước tĩnh mạch cửa sau tách động mạch vị tá tràng đổi tên thành động mạch gan riêng Sau tách động mạch môn vị động mạch gan riêng vào rốn gan chia động mạch gan phải gan trái Từ động mạch gan phải cho hai nhánh động mạch phân thuỳ trước, động mạch phân thuỳ sau Từ động mạch gan phải cho động mạch túi mật Từ động mạch gan trái cho động mạch phân thuỳ động mạch phân thuỳ trái.Động mạch vị phải thường tách từ ĐM gan riêng (40% trường hợp) từ ĐM gan trái (40% trường hợp) Động mạch gan phải thường nằm phía sau phải ống gan chung, chia hai nhánh chạy theo hai hướng khác nhau, nhánh PT trước chạy dọc theo giường túi mật sát cổ túi mật, nhánh PT sau chạy dọc theo ống ...2 ? ?Đánh giá kết phẫu thuật chấn thương vết thương gan Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức? ?? với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương mổ bệnh nhân chấn thương vết thương gan Đánh... thương gan Đánh giá kết phẫu thuật chấn thương vết thương gan tư 01/01/2006 đến 30/ 6/2011 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Vài nét dịch tễ học chấn thương gan, vết thương gan 1.1.1.Tình hình... trí vết thương gan chấn thương gan? ?? chủ yếu nói đến chấn thương gan chiến tranh Năm 1973 Phạm Văn Phúc có viết “Nhận xét điều trị phẫu thuật chấn thương gan? ?? Năm 1974 Nguyễn Mậu Anh có tổng kết