PAGE ®Æt vÊn ®Ò ¸p xe gan lµ bÖnh ® ®îc nh¾c ®Õn tõ l©u trong y v¨n §ã lµ t×nh tr¹ng cã mét hay nhiÒu æ mñ trong nhu m« gan do c¸c nguyªn nh©n kh¸c nhau g©y ra, trong ®ã phæ biÕn nhÊt lµ do amip vµ v[.]
đặt vấn đề áp xe gan bệnh đà đợc nhắc đến từ lâu y văn Đó tình trạng có hay nhiều ổ mủ nhu mô gan nguyên nhân khác gây ra, ®ã phỉ biÕn nhÊt lµ amip vµ vi khn Nếu nh áp xe gan amip thờng gặp nớc nhiệt đới, điều kiện xà hội, vệ sinh thấp áp xe gan vi khuẩn lại vấn đề ngày đợc quan tâm quốc gia phát triển Tại Đài Loan, số bệnh nhân tử vong áp xe gan vi khuẩn đà giảm nhng tỉ lệ mắc bệnh lại tăng lên cách đáng kể (từ 11.15/100000 dân vào năm 1996 tới 17.59/100000 dân vào năm 2004) [14] Việt Nam, theo số liệu thống kê bệnh viện Việt Đức từ năm 1982 đến 1988, số bệnh nhân đợc chẩn đoán áp xe gan amip tăng liên tục đặn hàng năm [11] Trớc đây, chẩn đoán áp xe gan amip chủ yếu dựa vào lâm sàng với tam chøng Fontan kinh ®iĨn: sèt, ®au vïng gan, gan to đau, siêu âm thấy ổ áp xe lớn gan phải, chọc hút có mủ màu sôcôla, không mùi, cấy vi khuẩn, điều trị thăm dò thuốc diệt amip có hiệu Ngợc lại, bệnh nhân đà có tiền sử bệnh gan mật, siêu âm thấy nhiều ổ áp xe rải rác hai thùy, mủ chọc hút từ ổ áp xe có màu trắng vàng kèm theo mùi thối gợi ý nhiều đến áp xe gan vi khuẩn, nuôi cấy mủ mọc vi khuẩn tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán Tuy nhiên, hạn chế kỹ thuật xét nghiệm phơng tiện thăm dò hình ảnh nên tỉ lệ chẩn đoán nhầm, chẩn đoán muộn dẫn tới biến chứng nặng nề nh vỡ vào màng phổi, màng tim, ổ bụngvẫn cao đa đến tử vong cho ngời bệnh Trong năm gần đây, biến động kinh tế, xà hội, kéo theo vấn đề nh chăm sóc sức khỏe, di dân, du lịch, đặc biệt gia tăng không ngừng bệnh gây suy giảm miễn dịch (AIDS, đái tháo đờng, ung th), dịch tễ áp xe gan đà thay đổi đáng kể Theo đó, bệnh cảnh lâm sàng có biến đổi định, gây khó khăn cho chẩn đoán ban đầu Song víi sù tiÕn bé cđa y häc, c¸c b¸c sü ngày có tay nhiều phơng tiện chẩn đoán hình ảnh đại nh siêu âm, chụp cắt líp vi tÝnh, céng hëng tõ,…cho biÕt thĨ vÞ trí, số lợng, kích thớc, âm vang, ranh giới ổ áp xe Thêm vào đó, kỹ thuật xét nghiệm máu, dịch nuôi cấy vi khuẩn ngày hoàn thiện việc áp dụng phản ứng huyết miễn dịch đà không giúp chẩn đoán sớm áp xe gan mà phân loại xác nguyên Việc hiểu biết thay đổi này, nh đặc điểm riêng biệt loại áp xe quan trọng định thái độ xử trí khác Với áp xe amip, điều trị thuốc diệt amip chọc hút, dẫn lu mđ cã thĨ khái, tØ lƯ tư vong thÊp Ngỵc lại, áp xe vi khuẩn điều trị nội ngoại khoa phức tạp khó khăn, tỉ lệ tử vong trớc lên tới 80%, nhng sau hạ xuống 14% nhờ tiến kỹ thuật nhận định đắn nguyên nhân gây bệnh Trên giới đà có nhiều tác giả mô tả thay đổi nớc ta, đà có nhiều tài liệu kinh điển áp xe gan nhng số viết đề cập thay đổi cha thật phong phú, áp xe gan vi khuẩn Do đó, tiến hành nghiên cứu đề tài Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 56 bệnh nhân áp xe gan bệnh viện Bạch Mai tháng (từ tháng 9/2010 đến tháng 3/2011) Nghiên cứu nhằm: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng áp xe gan Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với số nguyên nhân gây ¸p xe gan (amip, vi khuÈn, s¸n l¸ gan lín) Chơng Tổng quan 1.1 Định nghĩa, phân loại tình hình nghiên cứu áp xe gan 1.1.1 Định nghĩa áp xe gan bệnh có hay nhiều ổ mủ nhu mô gan nhiều nguyên nhân khác gây [14] 1.1.2 Phân loại Đây vấn đề đợc tranh cÃi nhiều Các tác giả phơng Tây chủ yếu chia áp xe gan thành loại áp xe gan amip (amoebic liver abscess) áp xe gan vi khuẩn (pyogenic liver abscess) [6] Ngoài ra, nguyên gặp áp xe gan nấm Các tài liệu nớc phân chia áp xe gan thành ba nhóm: ¸p xe gan ký sinh trïng (trong ®ã hay gặp amip), áp xe nhu mô vi trùng áp xe gan mật quản [14] Trong phạm vi nghiên cứu này, đề cập đến nguyên gây áp xe gan: áp xe gan vi khuẩn, áp xe gan amip áp xe gan gây loại ký sinh trùng khác sán gan lớn 1.1.3 Tình hình nghiên cứu áp xe gan nớc giới áp xe gan bệnh đà đợc biết đến từ lâu, song đề tài đợc quan tâm tìm hiểu nhắc tới nhiều công trình nghiên cứu tạp chí y học nớc Việt Nam, có nhiều tác giả đà nghiên cứu ¸p xe gan amip, ë nhiỊu gãc ®é kh¸c Từ năm 1988, N.T.Ly [9] đà có công trình nghiên cứu việc chẩn đoán điều trị áp xe gan amip b»ng chäc hót mđ qua néi soi ổ bụng kết hợp với điều trị nội khoa Hai năm sau, N.K.Trạch [15] tiếp tục nghiên cứu bổ sung giá trị phơng pháp chẩn đoán kết điều trị lâu dài phơng pháp điều trị thuốc kết hợp chọc hút mủ Đ.K.Sơn cộng có viết áp xe gan amip phơng diện ngoại khoa [13] Tuy nhiên, áp xe gan vi khuẩn lại cha đợc đề cập đến nhiều Năm 2000, Đ.T.Hơng cộng [7] nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị áp xe gan vi khuẩn từ năm 1995 đến 1999, nhng cỡ mẫu nhỏ (12 bệnh nhân) Các bệnh lý sán gan lớn thờng đợc đề cập đến sách báo khu vực phía Nam V.X.Quang [12] vào năm 1998 đà mô tả đặc điểm siêu âm bệnh gan Fasciola, sau đó, vào năm 2002, T.V.Hiển T.T.K.Dung dựa 35 trờng hợp nhiễm Fasciola trẻ em đà so sánh khác biệt với bệnh SLG nhỏ Opisthorchiidea [6] Trái lại, giới, áp xe gan vi khuẩn lại đề tài đợc quan tâm nhiều năm gần đây, đặc biệt Đài Loan, Singapore, Thái Lan Trong phải kể tới nghiên cứu quy mô lớn Feng C.T 29,703 trờng hợp áp xe gan vi khuẩn hai bệnh viện lớn Đài Loan từ năm 1996 tới 2004 [20] Nghiên cứu phân tích tỉ lệ mắc bệnh, tỉ lệ tử vong yếu tố nguy liên quan áp xe gan vi khuẩn Vai trò K.pneumonia đợc bàn đến nhiều nghiên cứu khác [29,30,32,33] 1.2 Một số đặc điểm dịch tễ 1.2.1 Về địa lý Tính chung toàn giới, áp xe gan amip thờng gặp so víi ¸p xe gan vi khn [3] ¸p xe gan amip hay gặp nớc nhiệt đới, có điều kiện kinh tế vệ sinh môi trờng, nguồn nớc vệ sinh ăn uống cha cao Đứng hàng đầu vùng Châu nh ấn độ, Philippins, Trung Quốc, tiếp đến Châu Phi, gặp Châu Âu Châu Mỹ [15] Việt Nam nằm vùng dịch tễ áp xe gan amip Theo Nguyễn Dơng Quang [11], 1320 bệnh nhân áp xe gan có 57.5% bị áp xe gan amip Ngợc lại, nớc phát triển nh Mỹ, Pháp, Đài Loan,áp xe gan vi khuẩn lại chiếm tỉ lệ cao Trong năm gần đây, với gia tăng tiểu đờng, ung th, bệnh lý gan mật bệnh gây suy giảm miễn dịch khác, tỉ lệ mắc áp xe gan vi khuẩn nớc tăng lên đáng kể Tại Đài Loan, vào năm 1996, tỉ lệ 11.15/100000 dân vòng cha đầy 10 năm sau (2004), số đà 17.59/100000 dân [20] nớc ta, số liệu nghiên cứu áp xe gan vi khn cha nhiỊu, nhng theo mét nghiªn cứu nhỏ bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng tõ 1995 - 1999, so víi ¸p xe gan amip áp xe gan vi khuẩn chiếm tỉ lƯ nhá (6.3%) Tuy nhiªn, nghiªn cøu cịng ghi nhËn gia tăng đột biến ca bệnh vào cuối giai đoạn [7] Bệnh sán gan lớn (Fasicioliasis) chđ u hai loµi Fasciola hepatica vµ Fasciola gigantica gây nên Trong F hepatica đa số phân bố vùng ôn đới nh châu Âu, châu Mỹ Nhật Bản F gigantica lại thờng gặp nớc nhiệt đới nh châu Phi, Đông Nam ấn Độ [4] Tại Việt Nam, sán gan lớn ấu trùng F gigantica phát triển thành Bệnh đợc thông báo ba miền Bắc, Trung, Nam, hay gặp tỉnh miền Trung [6] 1.2.2 Về tuổi giới Các nghiên cứu nớc cho thấy, áp xe gan amip áp xe gan vi khuẩn thờng gặp nam giới so với nữ giới từ đến 10 lần [9,15,20,26] Tuy nhiên, nh áp xe gan amip gặp phổ biên lứa tuổi 30 - 50 [5,11] theo tác giả nớc ngoài, độ tuổi trung bình áp xe gan vi khuẩn lại cao hơn, dao động từ 50 đến 60 [20,27] Ngợc lại, áp xe gan sán gan lớn lại thờng gặp nữ giới, tỉ lệ thay đổi tùy khu vực Ví dụ Chilê, tỉ lệ nữ/nam 7/1, Ai cập 6/1 [2] Tại Việt Nam, tỉ lệ nữ bị bệnh gấp gần lần nam [4] Tuổi mắc bệnh trung bình 49 - 50 tuổi [25] 1.3 Tác nhân gây bệnh chế bệnh sinh 1.3.1 áp xe gan amip Entamoeba histolytica nguyên nhân gây áp xe gan amip Amip có thĨ: Entamoeba histolytica: ®êng kÝnh tõ 20 - 40 mcm, ăn hồng cầu thể gây bệnh Entamoeba minuta: đờng kính nhỏ 10 - 20 mcm, ăn vi khuẩn cặn thức ăn, không gây bệnh Chúng có hai chu kì phát triển [17]: Chu kì không gây bệnh: bào nang amip ngoại cảnh theo thức ăn, nớc uống ngời vào ruột non, xuống manh tràng, chúng bám bề mặt niêm mạc ruột, ăn chất nhầy, mảnh thức ăn, vi khuẩnvà không gây hại cho ngời Đây thể minuta Thể sống lòng ruột, phát triển, sinh sản biến thành bào nang, bào nang đợc tiết sống khỏe môi trờng thiên nhiên tới 20 ngày Chu kì gây bệnh: điều kiện bình thờng, amip sống hội sinh manh tràng, sức đề kháng thể giảm thành ruột bị tổn thơng nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn, lỵ trực khuẩn, thơng hàn, viêm ruột cấp, amip tiết loại men làm tổn thơng niêm mạc ruột chui sâu vào lớp dới niêm mạc Tại đây, amip tiếp tục tiết men phá hủy tổ chức, kích thích tuyến Lieberkuhn tăng tiết nhầy, làm tổn thơng mao mạch thành ruột gây chảy máu, nên bệnh nhân lỵ amip cấp, phân có nhầy lẫn máu Đây thể gây bệnh hystolitica Sau chúng chui qua niêm mạc đại tràng đến nơi khác gây bệnh Gan quan amip trú ngụ, có lẽ mà gan quan amip hay gây bệnh sau đại tràng Ngoài gặp ¸p xe phỉi, ¸p xe n·o Sù di chun cđa amip từ đại tràng lên gan có nhiều giả thuyết [5]: Theo đờng tĩnh mạch cửa chủ yếu Ngời ta thấy áp xe gan amip thờng gặp bên phải nhiều cho gan phải nhận máu từ tĩnh mạch mạc treo tràng mà tĩnh mạch lại nhận máu từ ruột non, manh tràng đại tràng phải Theo đờng bạch mạch đờng mật, tìm thấy amip hệ bạch mạch đại tràng dịch mật − Di chun trùc tiÕp: amip chui ngoµi thành ruột vào ổ bụng dới áp lực âm tính tác động hoành hô hấp hút amip lên vòm gan Khi đến gan, amip làm tắc mạch nhỏ gây nhồi máu tiết men làm hoại tử tế bào gan Thời kỳ đầu, gan to, phản ứng xung huyết lan tỏa Sau đó, mô hoại tử tăng dần nhiều ổ vi hoại tử hợp lại với tạo thành ổ áp xe Vách ổ áp xe lúc đầu nham nhở, ranh giới rõ ràng với mô gan xung quanh Dần dần, phản ứng xơ xuất tạo thành vách tơng đối rõ Thờng có ổ áp xe nhất, có xu hớng phát triển lên bề mặt gan Có trờng hợp áp xe lớn chiếm toàn gan phải, chứa hàng lít mủ Ngợc lại gặp nhiều ổ áp xe nhỏ nằm rải rác nhu mô gan, nhiên, trờng hợp gặp Chất mủ thờng có màu trắng, có chảy máu, mủ pha lẫn với màu đỏ biến dần thành màu nâu thẫm (sôcôla) Trong trờng hợp bội nhiƠm vi khn, mđ cã mµu vµng VỊ vi thĨ, giai đoạn đầu cha hình thành ổ mủ, ổ áp xe đám tế bào gan hoại tử Khi áp xe hình thành, trung tâm, chất mủ gồm số bạch cầu đa nhân thoái hóa, mảnh tế bào hạt mỡ Khu trung gian chủ yếu đại thực bào Ngoài vách xơ ngày rõ nét hơn, nhiên không bao giê râ nÐt nh ¸p xe gan vi khuẩn không thành ống mật [18] Thờng tìm thấy amip vách áp xe, chỗ tiếp xúc với tổ chức gan lành, nhiên tìm thấy đám mủ cách xa vách áp xe, tính di động amip Chỉ khoảng 10% trờng hợp tìm thấy 1.3.2 ¸p xe gan vi khn Vi khn cã thĨ từ xâm nhập trực tiếp vào gan đến gan theo ba đờng: Tĩnh mạch cửa: từ ổ viêm nhiễm tiên phát ổ bụng (viêm ruột thừa, viêm túi thừa, thủng đại tràng) Động mạch gan: nhiƠm khn hut − NhiƠm trïng ®êng mËt ngợc dòng: tắc nghẽn sỏi, giun chui ống mật, ung th đờng mật, viêm xơ chít hẹp Oddi, sỏi giun chui đờng mật hai nguyên thờng gặp Trong điều kiện bình thờng, vòng Oddi hoạt động tốt, mật lu thông bình thờng, đờng mật vi khuẩn số lợng không đủ khả gây bệnh Trong trờng hợp có sỏi đờng mật gây tắc nghẽn, dịch mật bị ứ trệ, áp lực tăng lên, tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển xâm nhập ngợc dòng vào đờng mật cuối gây áp xe gan Trong giun chui ống mật, chế học nh sỏi, giun mang trực tiếp vi khuẩn ký sinh trùng từ đờng ruột vào mật quản nên nguy viêm đờng mật áp xe gan tăng lên Nhiều bệnh nhân phối hợp nguyên nhân sỏi giun 10 ... amip), áp xe nhu mô vi trùng áp xe gan mật quản [14] Trong phạm vi nghiên cứu này, đề cập đến nguyên gây áp xe gan: áp xe gan vi khuẩn, áp xe gan amip áp xe gan gây loại ký sinh trùng khác sán gan. .. sàng áp xe gan Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với số nguyên nhân gây áp xe gan (amip, vi khuẩn, sán gan lớn) Chơng Tổng quan 1.1 Định nghĩa, phân loại tình hình nghiên cứu áp xe gan. .. loại áp xe gan amip (amoebic liver abscess) áp xe gan vi khuẩn (pyogenic liver abscess) [6] Ngoài ra, nguyên gặp áp xe gan nấm Các tài liệu nớc phân chia áp xe gan thành ba nhóm: áp xe gan ký