MỞ ĐẦU 1 ĐẶT VẤN ĐỀ NKBV là vấn đề được quan tâm hàng đầu trên toàn thế giới và là nổi bức xúc của nhiều bệnh viện tại Việt Nam NKBV gây tổn hại về sức khỏe lẫn tiền bạc của người bệnh Tỉ lệ tử vong d[.]
MỞ ĐẦU ĐẶT VẤN ĐỀ - NKBV vấn đề quan tâm hàng đầu toàn giới xúc nhiều bệnh viện Việt Nam - NKBV gây tổn hại sức khỏe lẫn tiền bạc người bệnh Tỉ lệ tử vong NKBV cao nguyên nhân đưa đến xuất dòng vi khuẩn kháng sinh - NKBV khơng nguy thường trực mà cịn thực tế xảy hàng ngày hàng khắp sở y tế Việc phòng chống NKBV vừa làm giảm chịu đựng, thiệt thòi người bệnh; làm giảm tiêu tốn thời gian, công sức, rủi ro nhân viên; làm giảm gánh nặng chi phí tài cho Nhà nước làm cho mơi trường bệnh viện trở nên an toàn xã hội, cộng đồng - Hiện nay, bùng nổ dòng vi khuẩn kháng thuốc, thuốc kháng sinh tạo mn vàn khó khăn cho trình tìm thuốc chữa trị, điều trị chăm sóc sức khỏe người Điều nhiều nguyên nhân gây ,nhưng nguyên nhân lớn xuất phát từ BV NKBV NKBV gây phiền toái điều trị, gây nguy hiểm cho sức khỏe BN, gây tốn tiền bạc thời gian khám chữa bệnh.Tỷ lệ tử vong cao, mức độ nguy hiểm lớn, tốn chi phí…biết bao tác động xấu mà NKBV đem lại Đối với người bệnh, NKBV làm cho BN mang thêm bệnh ( mắc phải nhiễm khuẩn), nhửng phiển toái, khổ sở, đau đớn mang thêm bệnh Đối với xã hội, NKBV nguyên nhân dẫn đến lãng phí tiền bạc, cải nhiều yếu tố xã hội khác phải chăm sóc, nghiên cứu biện pháp chữa trị Trang LÝ DO CHỌN ĐỀ TÀI - Chống lại nhiễm khuẩn BV chiến không dễ dàng Nhiều người cho chống lại mà làm giảm thiểu cho chúng mức thấp - Theo Denise M Murphy: “Tiến tới khơng có NKBV, lại khơng được?” - Hiện nhiều BV tích cực “tìm kiếm” giải pháp để cải thiện chất lượng chăm sóc, cải tiến biện pháp phịng ngừa để đến: “khơng có ca NKBV tiến gần đến khơng có ca nào.” Vì thế, nhóm chúng tơi định chọn đề tài này, với mong muốn đưa biện pháp thiết thực để phòng chống giảm thiểu tỉ lệ NKBV tác hại mức thấp nhất, trước mắt phạm vi BV mà thực tập Điều khơng giúp ích cho BN, thân nhân, BV mà cho xã hội MỤC TIÊU CỦA NGHIÊN CỨU - Nghiên cứu có trọng điểm - Tỉ lệ mắc - Vị trí nhiễm khuẩn - Tìm biện pháp can thiệp PHẠM VI NGHIÊN CỨU BV Nguyễn Tri Phương với khoa trọng điểm: o Ngoại o Ngoại o Ngoại TK o HSTC CĐ Trang CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU Định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện: 1.1 Định nghĩa: • NTBV nhiễm trùng mắc phải thời gian nằm viện Nhiễm trùng không diện không giai đoạn ủ bệnh thời điểm nhập viện • Thời gian: a Thường xuất 48h sau nhập viện b Trẻ sơ sinh: lúc sinh 72h sau sinh c 30 ngày sau phẩu thuật (phẫu thuật khơng có cấy ghép) Trong khoảng 1năm sau phẩu thuật (có cấy ghép) 1.2.Phân loại: Có nhiều trường hợp NKBV như: o Nhiễm khuẩn đường tiết niệu o nhiễm khuẩn đường máu o nhiễm khuẩn vết mổ o nhiễm khuẩn BN mang ống thông o nhiễm khuẩn vết bỏng o nhiễm khuẩn đường hô hấp o nhiễm khuẩn tai mũi họng o nhiễm khuẩn đường tiêu hóa Trang o nhiễm khuẩn da mô mềm o nhiễm khuẩn sơ sinh o nhiễm khuẩn xương khớp ……… Nhưng trường hợp thường gặp là: nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn đường máu, nhiễm khuẩn BN mang ống thông Cụ thể: Nhiễm khuẩn đường hơ hấp: đốn qua chụp X – quang( X – quang nồng ngực/ Scanner) Trên phim thấy hay nhiều đốm mờ nhu mô phổi tiến triển có thêm dấu hiệu sau: xuất đờm có mủ (hoặc tăng tiết dịch khí quản BN thở máy), xuất sốt 38,5 oC mà ngun nhân, khơng có ổ nhiễm khuẩn khác, ngoại trừ nhiễm khuẩn catheter Nhiễm khuẩn đường tiết niệu( thường gặp BN có ống thơng tiểu): BN tiểu vi khuẩn kèm sốt cao 38 o C khơng có nhiễm khuẩn khu trú, tiểu khó, tiểu rắt có cảm giác căng vùng xương mu… Nhiễm khuẩn vết mổ: Nhiễm khuẩn vết mổ nông: xảy 30 ngày sau phẫu thuật, vùng bị ảnh hưởng thường da, mô da Chẩn đốn dựa vào triệu chứng: có mủ vết mổ ống dẫn lưu, cấy vi trùng từ dịch tiết vết thương kín từ mơ bị nhiễm khuẩn vết mổ đau ấn, sưng to, nóng, đỏ Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: chẩn đốn phát thấy có mủ chảy từ ống dẫn lưu đặt mang bao, thấy dấu hiệu bung vết mổ, bung sẹo thành bụng BN sốt 38 oC, vết mổ đau, có mưng mủ Trang Nhiễm khuẩn vết thương sưng, có mủ bọng nước, khám phát thấy số triệu chứng sau: đau chỗ, sưng, nóng, ấn vào vết thương thấy đau, vết mổ tấy đỏ… 1.3.Nguyên Nhân Gây Ra NKBV: Tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện gồm vi sinh vật, siêu vi khuẩn, loại ký sinh trùng, nấm với tỷ lệ đánh sau: -Vi khuẩn: 90% -Virus: 8% -Nấm:1% -Ký sinh trùng • Nội sinh: phát triển vi trùng BN có hội thủ thuật xâm lấn đường tiêu hóa, suy giảm miễn dịch có tính tạm thời, tất yếu tố nguy khác có liên quan đến nằm viện nhiều lần Vi khuẩn quan trọng vùng da, vùng hầu họng phần xa ống tiêu hóa • Ngoại sinh: từ bên bàn tay nhân viên y tế dụng cụ y tế tái sử dụng khử khuẩn không đủ tiệt khuẩn chất lượng - Theo TS Nguyễn Việt Hùng - Trưởng khoa CNK (BV Bạch Mai), bàn tay nhân viên y tế thường bị nhiễm nhiều loại vi khuẩn gây bệnh vật trung gian lan truyền nhiễm khuẩn bệnh viện Tình trạng nhân viên y tế khơng có ý thức tn thủ quy trình rửa tay trình điều trị nguyên nhân yếu khác dẫn đến tình trạng gia tăng NKBV - Kết xét nghiệm vi sinh bàn tay nhân viên y tế BV cho thấy, trung bình bàn tay có khỏang 270.000 vi khuẩn - Theo TS Lý Ngọc Kính – Vụ trưởng Vụ Điều trị BYT: Tình trạng vệ sinh mơi trường ý thức vệ sinh cán y tế yếu tố gây NKBV Một điều tra BYT cho thấy, 39% BV tủ đựng dụng Trang cụ tiệt khuẩn, 40% BV để chất thải y tế với chất thải sinh hoạt đem đổ bãi rác đô thị Việc vệ sinh BV chưa thực quy trình kỹ thuật, sử dụng phương pháp vệ sinh thô sơ, khơng sử dụng hóa chất cần thiết Việc dùng tải lau để lau nhiều phòng bệnh đội ngũ làm vệ sinh nhiều BV dẫn đến nguy phát tán vi khuẩn, nhiễm khuẩn chéo - Bên cạnh cịn có ngun nhân đáng lưu ý tình trạng sử dụng thuốc kháng sinh không hợp lý làm tăng nguy NKBV! Tình trạng tải nhiều BV nguy khiến bệnh nhân sau vào BV phải rước thêm bệnh khác - Hiện hầu hết BV lớn thường xuyên tải, nhiều bệnh nhân phải nằm chen chúc giường, có phịng mổ lúc thực 2-3 ca mổ với loại bệnh khác nhau, điều khiến người bệnh lãnh hậu bị nhiễm trùng sau mổ - Khảo sát ý kiến từ cấp lãnh đạo, quản lý BV, hầu hết vị lãnh đạo thấy NKBV vấn đề đáng báo động đa số chưa xác định yếu tố cần thiết để ngăn ngừa Mặt khác, số BV cho rằng, với tình trạng tải nay, nhiều bệnh nhân phải nằm ghép, trang thiết bị chưa thật đầy đủ tình trạng NKBV khó cải thiện - Theo chuyên gia y tế: NKBV lan truyền loại vi sinh vật gây bệnh tới bệnh nhân thơng qua q trình điều trị chăm sóc Những vi sinh vật phát triển bệnh nhân nằm viện sau Chúng truyền vào người bệnh trình điều trị có sẵn người bệnh - Loại nhiễm khuẩn bao gồm bệnh mà nhân viên BV mắc phải thông qua công việc hàng ngày họ, khơng giới hạn BV mà phịng khám, phịng nơi có nguy lây nhiễm cao Bệnh nhân đối tượng đặc biệt dễ bị nhiễm khuẩn lẽ họ bị suy yếu bệnh tật, Trang thương tổn, ngồi ra, đối tượng có sức đề kháng giảm trẻ sơ sinh, người cao tuổi dễ NKBV 1.4.Tác Hại Của NKBV Tại nước phát triển, tình trạng NKBV thường xảy % tổng số bệnh nhân nhập viện, thay đổi theo loại BV (5 – 10 %).Đó kết thống kê hệ thống Giám sát NKBV Quốc gia( Nosocomial Infection Surveillance Systems – NNISS) thuộc trung tâm Kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (Center for Disease Control - CDC).Nó cho thấy tỷ lệ cao người bệnh phẫu thuật người bệnh khoa hồi súc cấp cứu ( Intersive Care Unit ICU).Ước tính tỷ lệ lên đến 25 % nước phát triển khoàng – 10 % ca NKBV gây thành dịch bệnh Gia tăng thời gian nằm viện ( trung bình từ – ngày), gia tăng viện phí cho người bệnh bị nhiễm khuẩn (khoảng từ 1000 – 8000 USD) tác hại vô to lớn NKBV ( vd vào năm 1995, 88000 ca tử vong làm tiêu tốn 4,5 tỷ dollar viện phí ) Tác động NKBV lớn làm tăng tần suất bệnh, tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong Tác động làm gia tăng xuất bùng nổ dịng vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh Có thể nói NKBV ngày trở thành thách thức mang tính thời đại tính tồn cầu Những tài liệu có NKBV: Số liệu NKBV nước * NKBV - Điều tra cắt ngang số nước châu Âu Quốc gia Tỷ lệ % Italia 32 Hy lạp 30 Pháp 24 Bồ Đào Nha 23 Trang Áo 20 Bỉ 17 Thuỵ Điển Đan Mạch * NKBV Mỹ (Báo cáo hàng năm, 1998) - 1/20 BN nhập viện bị NKBV - triệu người bị nhiễm khuẩn bệnh viện/năm - 1/3 nhiễm khuẩn bệnh viện đề phịng * NKBV - Điều tra cắt ngang số BV Việt Nam 1998 Tên bệnh viện Tỷ lệ % TT bệnh nhiệt đới 17,6 Bạch Mai 16,0 Chợ Rẫy 5,6 Việt Đức 5,3 Saint Paul 2,4 BV Bình dân 2,4 Phụ Sản 1,0 * NKBV mắc phải theo quan - Điều tra cắt ngang số BV Việt Nam 1998: Tên quan Tỷ lệ % Vết mổ 51 Hô hấp 34 Tiết niệu 11 Máu Tiêu hoá Trang CHƯƠNG 2: GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU I Giới thiệu bệnh viện: BV Nguyễn Tri Phưong toạ lạc 468 Nguyễn Trãi,P.8,Quận 5,TP HCM Cách 100 năm, BV Nguyễn Tri Phương trạm y tế thành lập để khám chữa bệnh miễn phí cho bà người Hoa, BV có 550 giường điều trị nội, ngoại trú; khoảng 20 khoa phòng chuyên môn, nghiệp vụ; thực mổ ca mổ siêu phẫu, đại phẫu, phẫu thuật thần kinh; điều trị hầu hết loại bệnh, giảm tối đa tình trạng chuyển viện tỉ lệ tử vong cịn 1,25% 19/12/2003 BV thức cơng nhận BV hạng I Bệnh viện NTP bệnh viện đa khoa hạng I cấp Thành phố với 570 giường, phụ trách đạo tuyến Quận 5, Quận 6, Quận 8, Huyện Cần Giờ, Huyện Nhà Bè II Phương pháp nghiên cứu: a Thiết kế nghiên cứu: điều tra cắt ngang - mơ tả - Tiêu chuẩn chẩn đốn NTBV : theo tiêu chuẩn CDC - Vật liệu : bệnh viện, XN, lâm sàng, vấn BS điều trị - Thời gian : 07/01/2008 b Đối tượng nghiên cứu: BN nội trú nhập viện ≥ 48g c Phạm vi nghiên cứu: BV Nguyễn Tri Phương d Dân số mục tiêu: Tất BN BV Nguyễn Tri Phương Trang e Dân số nghiên cứu: BN nội trú khoa - Ngoại - Ngoại - Ngoại TK - HSTC CĐ f Cỡ mẫu: 55 g Xử lý liệu: SPSS 11.5 h Biến số: - Bệnh mãn tính kèm theo - Nhiễm khuẩn bệnh viện - Tác nhân gây NKBV phân lập - Can thiệp điều trị - điều dưỡng - Kháng sinh sử dụng Trang 10 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU KHOA TỔNG SỐ BN SỐ CAS NKBV LOẠI NKBV TỶ LỆ % Ngoại 17 0 Ngoại 15 0 Ngoại TK 15 VMN 6,6 HSTC CĐ Viêm phổi ( 2cas ) VP+ NTT (1cas ) 50 Viêm da (1cas ) Tổng cộng 55 - Tổng số BN thuộc diện điều tra: 9,09 55 - Tổng số BN bị NKBV - Tỷ lệ NKBV 9,09% Trong đó: • Nhiễm khuẩn hơ hấp 3,6 % • Nhiễm khuẩn hơ hấp + NTT 1,8 % • Viêm màng não 1,8 % • Viêm da 1,8 % KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Trang 11 I KẾT LUẬN Có trường hợp NTT trước ngày điều tra chấm dứt điều trị kháng sinh trước ngày điều tra -> hạn chế điều tra cắt ngang Có trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp (viêm phổi) BN đặt NKQ thở máy: a cas viêm phổi + NTT sau phẩu thuật chứng thương cột sống cổ, BN bí tiểu phải đặt sonde tiểu -> NTT b cas viêm phổi/ BN COPD biến chứng suy hô hấp sử dụng máy thở, cấy mũ/ phát Pseudomonas c cas viêm phổi BN 74 tuổi, COPD đặt NKQ (cấy đàm kết thất lạc) Có trường hợp nhiễm khuẩn da xảy BN 80 tuổi, đợt cấp COPD/ lao phổi cũ, phải thở máy (20 ngày), vấn đề chăm sóc xoay trở khó khăn Có truờng hợp viêm màng não BN dị dịch não tuỷ vỡ sàng sọ trước, chẩn đoán xét nghiệm sinh hố DNT, khơng cấy DNT Vấn đề xét nghiệm tìm vi khhuẩn gây bệnh khơng thực đầy đủ BN NKBV, chẩn đoán đa số dựa vào lân sàng, có cas cấy đàm BN viêm phổi BV phát Pseudomonas • Phát NTT khơng cấy nước tiểu, chẩn đốn dựa vào tổng phân tích nước tiểu • Nhiễm khuẩn da cắt lọc khơng phân lập vi trùng • cas cấy đàm -> thất bại kết ngày điều tra II KIẾN NGHỊ: Trang 12 Không thay đổi BS điều tra NKBV hàng năm, rút kinh nghiệm sau đợt điều tra Đề nghị BS trưởng, phó khoa tạo điều kiện thuận lợi cho tổ điều tra để việc điều tra NKBV đạt hiệu cao cho năm sau Các BS trưởng, phó khoa khuyến cáo BS khoa làm xét nghiệm đầy đủ ( phân lập vi sinh kháng sinh đồ) chuẩn đốn tác nhân gây bệnh Phịng vi sinh cần đẩy mạnh chuyên môn để hổ trợ khoa lâm sàng Đối với khoa khác: o Xây dựng phác đồ điều trị dự phòng áp dụng thống theo quy định o Tuân thủ nguyên tắc CNK khoa phòng Hiện tỉ lệ kháng kháng sinh cịn nhiều (cơng văn BYT), nên không điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm mà phải có chứng cụ thể Cần phân lập bệnh phẩm, tìm nguyên nhân gây bệnh kháng sinh đồ thường xuyên Mời chuyên gia đến tập huấn NKBV Điều tra hàng năm, có trọng điềm • Xác định yếu tố nguy nguyên nhân • Xác định hướng dự phòng giải Tập huấn cho BS ĐD Xây dựng chương trình kiểm sốt NKBV phù hợp với hồn cảnh BV Trang 13 ... nào.” Vì thế, nhóm chúng tơi định chọn đề tài này, với mong muốn đưa biện pháp thiết thực để phịng chống giảm thiểu tỉ lệ NKBV tác hại mức thấp nhất, trước mắt phạm vi BV mà thực tập Điều không... nói NKBV ngày trở thành thách thức mang tính thời đại tính tồn cầu Những tài liệu có NKBV: Số liệu NKBV nước * NKBV - Điều tra cắt ngang số nước châu Âu Quốc gia Tỷ lệ % Italia 32 Hy lạp 30 Pháp. .. LÝ DO CHỌN ĐỀ TÀI - Chống lại nhiễm khuẩn BV chiến không dễ dàng Nhiều người cho chống lại mà làm giảm thiểu cho chúng mức thấp - Theo Denise M Murphy: “Tiến tới khơng có NKBV, lại khơng được?”