MỤC LỤC TẠP CHÍ KHOA HỌC SỐ 4(37) 2014 ỨNG DỤNG KỸ THUẬT REAL TIME PCR ĐỂ XÁC ĐỊNH KIỂU GEN, LƯỢNG VIRUS TRONG MÁU VÀ ĐẶC ĐIỂM KHÁNG THUỐC ĐIỀU TRỊ CỦA VIRUS VIÊM GAN B TRÊN NGƯỜI BỆNH CỦA BỆNH VIỆN Đ[.]
TẠP CHÍ KHOA HỌC TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỞ TP.HCM – SỐ (1) 2014 63 ỨNG DỤNG KỸ THUẬT REAL-TIME PCR ĐỂ XÁC ĐỊNH KIỂU GEN, LƯỢNG VIRUS TRONG MÁU VÀ ĐẶC ĐIỂM KHÁNG THUỐC ĐIỀU TRỊ CỦA VIRUS VIÊM GAN B TRÊN NGƯỜI BỆNH CỦA BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG THÁP Ngày nhận bài: 06/06/2014 Ngày nhận lại: 17/07/2014 Ngày duyệt đăng: 09/09/2014 Lao Đức Thuận, Trương Kim Phượng,1 Mai Ngọc Lành,2 Lê Thị Phượng, Phan Văn Bé Bảy,3 Hồ Thị Thanh Thủy,4 Lê Huyền Ái Thúy5 TÓM TẮT Viêm gan siêu vi B bệnh gây virus viêm gan B (Hepatitis B virus-HBV), biểu cấp tính mạn tính Nhiễm HBV nguyên nhân hàng đầu gây viêm gan mạn tính tồn giới, kết dẫn đến xơ gan nguy diễn tiến thành ung thư gan Những tiến chẩn đoán điều trị viêm gan siêu vi B góp phần đáng kể việc hạn chế biến chứng bệnh, việc sử dụng kỹ thuật sinh học phân tử (SHPT) mà điển hình real-time PCR góp phần khơng nhỏ vào cơng tác chẩn đoán, theo dõi điều trị Nghiên cứu đặt nhằm ứng dụng kỹ thuật real-time để xác định virus máu, kiểu gen đặc điểm kháng thuốc điều trị (Lamivudine-LAM, Adefovir-ADV) HBV người bệnh Bệnh viện Đồng Tháp Chúng tơi ghi nhận (trên 100 bệnh nhân có số HBs g dương t nh) độ tu i người nhiễm , , , giới nam chiếm tỷ lệ 59,0%, giá trị ALT bình thường 51,2%, HBeAg âm tính chiếm 23,0% khơng có định điều trị 30,0% trường hợp Có 82,0% HBV-DN dương t nh, với đa số kiểu gen B chiếm 59,1% Nhóm có tải lượng virus cao ≥ UI/mL chiếm 36,0% Tỷ lệ đột iến kháng thuốc xuất 56,1%, nhiều kháng L với 86,0% ADV với 68, % Trong đột biến kháng L , đột biến 204I cao chiếm , % Đối với kháng DV, đột biến A181T cao với tỷ lệ 68, % Đột biến kháng thuốc kèm với tỷ lệ HBe g dương t nh cao tải lượng virus cao Trong đó, ảnh hưởng kiểu gen nhiễm HBV yếu tố lâm sàng cận lâm sàng rõ Từ khóa: Đột biến kháng thuốc, kiểu gen, tải lượng Virus, real-time PCR, virus viêm gan B ABSTRACT Hepatitis B is caused by the hepatitis B virus (HBV) and may be either acute or chronic Chronic hepatitis B virus (HBV) infection is the major global cause of chronic hepatitis, as a result, which leads to cirrhosis and increases the risk of liver cancer development (hepatocellular carcinoma) Recent advances in the diagnosis and treatment of hepatitis B have enormously contributed to reduce the side effects of this disease in which the real-time PCR technique had the significant contribution to diagnosis, monitoring and therapy In the current study, therefore, our purpose is the application of real-time PCR method to detect hepatitis B ThS, Trường Đại học Mở TP.HCM Sở Khoa học Công nghệ Tỉnh Đồng Tháp Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Đồng Tháp Công ty Cổ phần Công nghệ Việt Á PGS.TS, Trường Đại học Mở TP.HCM Email: lhathuy@gmail.com TẠP CHÍ KHOA HỌC TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỞ TP.HCM – SỐ (1) 2014 64 viral load, genotypes as well as lamivudine (LAM) and adefovir (ADV) resistance in patients at Dong Thap Hospital The results figured that the mean age of HBV patients was 37.0 ± 0.34, the proportion of male infected was 59.0% In addition, our results also showed that the rate of the patients with the normal ALT level and HBeAg negative were 51.2% and 23.0%, respectively Moreover, the patients who were not indicated for treatment were approximately 30.0% Among the group of HBsAg positive, the rate of HBV-DNA positive was 82.0% and a majority rate of 59.1% was HBV genotype B The group of high viral load in those samples was equal to or greater than 20,000 IU/ml (36.0%) The total rate resistant mutation occurred in 56.1%, the rate of LAM resistant mutations was the most value of 86.0% and ADV resistant mutations were 68.0% LAM resistant mutation 204I occurred at 84.0% ADV resistant mutation A181T was the highest rate of 68.0% Resistance mutations often associated with a higher proportion of HBeAg positive and the high viral loads Meanwhile, the influence of genotype infections on the clinical, para-clinical characteristics were not clear Keywords: Hepatitis B virus, genotypes, real-time PCR, resistance mutation,viral load Giới thiệu Theo báo cáo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), có khoảng tỷ người nhiễm virus viêm gan B (HBV) tồn giới, khoảng 6% có viêm gan siêu vi B cấp tính 5-10% số chuyển sang mạn tính người lớn, riêng trẻ em tỷ lệ lên đến 90% Tỷ lệ tử vong giai đoạn cấp tính 1% Biến chứng viêm gan siêu vi B cấp viêm gan mạn, xơ gan ung thư gan nguyên phát, dẫn đến tử vong vào khoảng triệu người năm[25][26] Tại Việt Nam có 15-20% người nhiễm HBV, bệnh nhân xơ gan ung thư gan nguyên phát tỷ lệ nhiễm HBV chiếm đến 80-92%[15][29][41] iệt am, kiểu g n H phổ iến C[15][29][41] Các nghiên cứu giới cho thấy kiểu g n có uan hệ mật thiết với tình trạng ủ ệnh, trình inh ệnh, trốn H kh i hệ thống miễn ch đáp ứng với thuốc u tr [3][4][30] Trong u tr , amivu in M ovir hai loại thuốc đ đư c ng rộng r i o ưu điểm ng ng đường uống t tác ng ph , việc ng thuốc hạn chế o tình trạng kháng thuốc mức áo động, kháng thuốc lại tăng lên theo thời gian u tr [20] Hiện nay, có nhi u phương pháp chẩn đoán nhiễm H a k thuật inh học ph n tử, với ưu điểm v độ nhạy, độ ch nh xác khả ph n t ch kết uả uá trình th c phản ứng nên r altim PC ngày đư c ng rộng r i[8][11][18][32][38] Bệnh viêm gan siêu vi B bệnh phổ biến tỉnh Đồng Tháp, ước tính khoảng 10% tổng số xét nghiệm HBsAg Việc triển khai u tr Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp mức khởi, o phương tiện chẩn đoán th o õi u tr chưa đầy đủ Nghiên cứu ẽ khởi đầu cho việc áp ng k thuật chẩn đoán nhiễm HBV Đồng Tháp Vật liệu phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu đư c tiến hành bệnh nh n đến khám u tr bệnh viện Đa khoa tỉnh Tây Ninh có số HBsAg ương t nh ng xét nghiệm huyết miễn d ch chưa u tr b ng thuốc kháng HBV Mẫu máu đư c bổ sung thêm xét nghiệm ALT HBeAg, giá tr ình thường để tham chiếu T đ tài < 42 UI/ml Phản ứng Real-time PCR DNA từ mẫu huyết bệnh nhân ly trích kít tách chiết DNA QIAamp DNA blood Mini Kit Co 51104 đư c sử d ng để th c real-time PCR Các kít RealtimePCR cơng ty Cổ phần & Công nghệ Việt Á cung cấp, bao gồm: LightPower iVAHBV qPCR TẠP CHÍ KHOA HỌC TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỞ TP.HCM – SỐ (1) 2014 Plus Kit: VA.A02-001C (nh m xác đ nh tải lư ng virus máu với ngưỡng phát 60 UI/ml); LightPower iVAHBV LamR rPCR Plus Kit: VA.A02-001G LightPower iVAHBV AdeR rPCR Plus Kit: VA.A02-001I (nh m khảo sát kiểu đột biến kháng amivu in đại trà: 180M, M204I, M20 kháng ovir đại trà: A181T, A181V, N236T); LightPower iVA HBV Genotype rPCR Plus Kit: VA.A02001E (nh m xác đ nh ba kiểu gen HBV phổ biến Việt Nam: A, B C) Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu Phần m m MedCal (phiên 12.7.0.0) đư c sử d ng để phân tích, tất phép kiểm đi, ngưỡng có ý nghĩa thống kê đư c chọn p < 0,05 Kết thảo luận tả c i m m u 100 mẫu máu có số H g ương t nh đư c thu nhận từ bệnh nh n có độ tuổi trung ình ,0 0, với khoảng ao động từ 10 đến tuổi, có 59 trường h p nam 41 trường h p nữ hìn chung, nhiễm HBV đ a bàn tỉnh có s ao động v tuổi lớn với tỷ lệ nam mắc bệnh có phần cao nữ Chỉ số m n gan T ình thường chiếm 20 41 trường h p xét nghiệm 48,8% , tăng UI/m chiếm 21 41 trường h p xét nghiệm (51,2%) Số bệnh nhân có tiêu m n gan cao số bệnh nhân cần x m xét u tr V số H g, 91 trường h p có kết xét nghiệm, tỷ lệ ương t nh chiếm 68 trường h p 4, % m t nh 25, % Đ y dấu ấn sinh học cần thiết theo dõi u tr nhiễm HBV, nhiên số trường h p viru đột biến không tổng h p đư c HBeAg việc th o õi u tr nhiễm HBV phải d a tải lư ng virus máu Tải lư ng virus có mối tương uan với số HBeAg, HBeAg xuất ương t nh ca có số tải lư ng virus cao ngư c lại o đó, H g đư c sử d ng dấu điểm cho s nhân lên lây nhiễm virus HBV Hiện tư ng HBeAg âm tính gặp trường h p có xảy đột biến 65 precore, nên q trình tổng h p HBeAg khơng th c đư c Chính mà huyết bệnh nhân, kháng nguyên HBeAg m t nh H ương tính X c ịnh tải lượng virus ới ngưỡng phát H 60 UI/ml, 100 mẫu ch ng xác đ nh có 18 mẫu m t nh 82 mẫu ương t nh kể có số HBV-DNA xấp xỉ 300 copy/m , tương đương 60 UI/m , ố ca bệnh có tải lư ng viru 20.000 UI/m ca 6,0% Tải lư ng viru gi p đánh giá ch nh xác việc ao chép viru tiêu cần thiết để uyết đ nh phương thức áp d ng u tr H Thông thường, ệnh nh n có H g m t nh ẽ đ nh u tr tải lư ng viru đạt 20.000 UI/m Khi tải lư ng viru 2.000 UI/m ệnh nh n đư c c n nhắc u tr có thay đổi k m như: tải lư ng viru tăng, m n gan T tăng, hình ảnh tổn thương gan sinh thiết Tổng h p yếu tố th o hướng dẫn u tr nhiễm HBV, bao gồm HBeAg, men ALT tải lư ng virus, có 70,0% bệnh nhân cần đư c u tr 30,0% cần cân nhắc u tr tùy trường h p c thể Dù tính an tồn hiệu phòng ngừa vaccine phòng bệnh H đ đư c chứng minh ua hai thập kỷ, nhiễm HBV tiếp t c tiến triển mức toàn cầu với khoảng 600.000 triệu người chết năm[41] Có nhi u yếu tố nguy có liên uan đến s tiến triển bệnh sang mạn t nh, yếu tố gồm kiểu gen, tải lư ng virus kiểu đột biến gen có mối liên quan mật thiết[21] X c ịnh ki u gen virus Trong 66 ca ương t nh H -DNA, kết xác đ nh kiểu gen cho thấy kiểu g n chiếm ca 59,1% , kiểu g n C chiếm 21 ca 1,8% có ca 9,1% đồng nhiễm hai kiểu gen B C Tỷ lệ nhiễm kiểu gen B/C vào khoảng 2/1 Ch ng không phát đư c kiểu g n khác hai kiểu gen vừa đ cập Kết phát kiểu gen nghiên cứu ph h p với nhận đ nh đ đư c rút từ nghiên cứu trước đ y: phân bố kiểu g n H thay đổi 66 TẠP CHÍ KHOA HỌC TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỞ TP.HCM – SỐ (1) 2014 th o đ a ư, châu l c, nước; kiểu g n C thường gặp nước Đông Nam Á, Nhật Bản khu v c Thái Bình ương tỷ lệ nhiễm kiểu g n thường cao C[1][12][13][21-23] Một nghiên cứu trước đ y đư c th c 295 bệnh nhân TP Hồ Chí Minh có bệnh lý v gan Tran HT et al (2003)[41] Các tác giả ghi nhận 234/295 ca có nhiễm virus, tỷ lệ nhiễm HBV chiếm 31,2%, kiểu gen B chiếm 43,0% kiểu gen C chiếm 57,0%[41] hư vậy, tỷ lệ nhiễm /C xấp xỉ 1/1; không kiểu gen khác C đư c ghi nhận qua nghiên cứu Một nghiên cứu đư c th c thời gian từ tháng 8/2004 đến tháng 5/2006 phòng xét nghiệm Trung Tâm Y Khoa MEDIC, tác giả sử d ng k thuật giải trình t g n cho 122 trường h p bệnh nhân Việt Nam viêm gan virus B mạn t nh u tr LAM ghi nhận có kiểu gen B C, kiểu g n trường h p (62,3 %) kiểu g n C 46 trường h p (37,7 %)[2] Tỷ lệ nhiễm kiểu gen B/C xấp xỉ 2/1 Một nghiên cứu khác Long H Nguyen et al (2009)[29] th c nhóm bệnh nhân viêm gan mạn người gốc Việt gốc Trung Quốc sinh sống Bắc California từ tháng 6/2005 đến tháng 6/2008, tác giả ghi nhận tỷ lệ khác biệt hai nhóm người: bệnh nhân Trung Quốc, kiểu gen B chiếm 49/89 ca (55,0%), kiểu gen C chiếm 8/89 ca ,0% có hai trường h p nhiễm kiểu g n 2,0% ; Trong đó, nhóm bệnh nhân có nguồn gốc người Việt Nam, tỷ lệ phân bố: kiểu gen B chiếm 335/478 ca (74,0%), kiểu gen C chiếm 120/478 ca (chiếm 24,0%), kiểu gen A chiếm 1/478 ca (1,0%) kiểu gen D chiếm 2/478 ca (1,0% hư vậy, tỷ lệ nhiễm kiểu gen /C đư c ghi nhận vào khoảng 3/1 Một nghiên cứu khác Đặng Mai Anh Tuấn cộng s (2010)[6], khảo sát kiểu gen HBV đư c th c b ng phương pháp PC -giải trình t cỡ mẫu 894 bệnh nhân, tác giả ghi nhận có kiểu gen B, C D, nhiên kiểu gen D có mẫu chiếm 0,11%, cịn lại kiểu gen B với 678 mẫu kiểu gen C với 215 mẫu tương ứng với tỷ lệ 5,84% 24,05% nghĩa tỷ lệ kiểu gen B/C khoảng 3/1 Nghiên cứu Phung TB et al (2010) [34] cho thấy 87 mẫu nhiễm HBV từ bệnh nhân Hà Nội, kiểu gen B chiếm 67/87 mẫu (77,0%) kiểu gen C chiếm 19/87 mẫu (22,0%), nghĩa tỷ lệ kiểu g n /C vào khoảng 3/1 Trong hai nghiên cứu khác đư c th c trước đ y ch ng tơi d ng kít phát kiểu gen d a k thuật real-time PCR công ty Việt Á, th c 100 bệnh nhân nhiễm HBV khu v c tỉnh Đắk-lắk ghi nhận kiểu gen B 63 mẫu, kiểu gen C chiếm 21 mẫu nghĩa tỷ lệ nhiễm kiểu gen B/C vào khoảng /1 ; đồng thời có 16 mẫu nhiễm hai kiểu gen B C[1] 200 bệnh nhân nhiễm HBV bệnh viện Đa khoa T y Ninh, ghi nhận tỷ lệ nhiễm kiểu gen B C xấy xỉ 4/1[5] Gần đ y, guy n CH et al năm 2011[28] công bố tỷ lệ nhiễm HBV 113 bệnh nhân khu v c Hải Phòng kiểu gen B chiếm 80,5% kiểu gen C chiếm gần 20%, nghĩa tỷ lệ nhiễm kiểu gen B/C vào khoảng 4/1 Gần đ y xuất nhóm nghiên cứu Dunford L et al (2012)[15] cho thấy số 185 mẫu nhiễm H đư c xác đ nh kiểu gen từ bệnh nhân thu nhận từ tỉnh thành nước, bao gồm: Hà Nội, Hải Phòng, Đà ẵng, Khánh Hòa Cần Thơ, tỷ lệ kiểu gen B chiếm xấp xỉ 85%, kiểu gen C chiếm xấp xỉ 15% hư vậy, tỷ lệ nhiễm kiểu g n /C đ vào khoảng lớn 5/1 hư vậy, nói r ng kiểu gen B C hai kiểu gen nhiễm chiếm đa ố chủng tộc châu Á; kiểu gen B chiếm tỷ lệ cao nhi u, gấp khoảng lần so với kiểu g n C xu hướng nhiễm kiểu gen B gia tăng 4/1 kết nghiên cứu Nguyen CH et al (2011); 5/1 nghiên cứu Dunford L et al, 2012)[15], kiểu nhiễm đặc trưng người Việt Nam Tỷ lệ đồng nhiễm nghiên cứu ca 9,1% , cao công bố trước đ y khảo sát 200 ca nhiễm Đa khoa Tây Ninh (4,1% công bố ch tễ kiểu g n tác giả Xin Ding et al (2003)[14] th c người ệnh nhiễm H Trung uốc nhiễm đồng thời B C 4,4%), nhiên thấp o với tỷ lệ đồng nhiễm 100 bệnh nhân nhiễm HBV khu TẠP CHÍ KHOA HỌC TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỞ TP.HCM – SỐ (1) 2014 v c Tây Nguyên công bố Đỗ TTD ê HAT (2011) 16,0%[1] Đi u đáng nói k thuật sử d ng để genotyping nghiên cứu đ u real-time PCR PCR tr c tiếp b ng mồi phân biệt đặc hiệu kiểu gen Rất ch nh phương pháp giúp việc xác đ nh tính chất đồng nhiễm diện mà k thuật giải trình t b sót một hai kiểu gen chiếm số lư ng thấp quần thể virus nhiễm Dù vậy, cần nhi u nghiên cứu khác để khẳng đ nh nhận đ nh ua đ y, rút đ ngh khác nữa: để dễ dàng việc ứng d ng lâm sàng, k thuật xác đ nh kiểu gen tiến hành nhanh, cỡ mẫu lớn, giá phù h p, với t nh đặc thù kiểu gen nhiễm chủ yếu B C, real-tim PC nên đư c l a chọn đư c áp d ng Đa khoa Đồng Tháp Các trường h p không xác đ nh đư c b ng real-time PCR (nếu có) đư c kiểm tra b ng giải trình t tr c tiếp sản phẩm PCR X c ịnh t i n kh ng thuốc Trong 66 ca đư c xét nghiệm tìm đột iến kháng thuốc M , có ca mang đột iến kháng thuốc 56,0% 29 ca khơng mang đột iến kháng thuốc tìm kiếm (44,0%) Trong số 37 ca kháng thuốc: có 32 ca 86,0% kháng M, 25 ca 68,0% kháng 18 ca 49,0% đồng kháng Kết uả nghiên cứu cho thấy đột biến kháng kép LAM điểm M204I M204V kháng kép ADV hai điểm A181V A181T chiếm tỷ lệ cao, tương ứng 10/32 ca (31,0%) 2/25 ca (8,0%) Không có ca đư c phát mang đột iến 180M đột iến 6T kháng mẫu ương t nh So sánh với kết nghiên cứu gần đ y ch ng d ng k t nghiên cứu này, th c từ 200 ca nhiễm HBV Đa Khoa T y inh, ghi nhận 14 ca đư c xét nghiệm tìm đột iến kháng thuốc M , có 99 ca mang đột iến kháng thuốc , % [5]; tỷ lệ kháng 66 ca ghi nhận Đồng Tháp (56,0%) thấp Tuy nhiên, xét v tỷ lệ kháng loại thuốc, số 99 ca 67 kháng T y inh, có ca ,4% kháng M, 21 ca 21,2% kháng ca 5,4% đồng kháng; tỷ lệ kháng BV Đồng Tháp cao Tỷ lệ kháng kép LAM (M204I M204V), ADV (A181V A181T) nghiên cứu có phần thấp o với Tây Ninh (đột biến kháng kép LAM điểm M204I M204V kháng kép ADV điểm A181V A181T chiếm tỷ lệ lần lư t 41/78 ca (52,6%) 27/56 ca (48,2%)[5] Cũng so với kết nghiên cứu BV Tây Ninh, chúng tơi có phát ca đột iến 180M đư c phát k m với đột iến M204I/ ca xuất đột biến L180M riêng lẽ; nghiên cứu chưa phát trường h p bệnh nh n mang đột biến kháng 180M không phát đột iến 6T kháng nghiên cứu Tây inh chưa phát ca kháng N236T)[5] Nghiên cứu Hồ TĐ cộng s [2], th c từ tháng 8/2004 đến tháng 5/2006 122 bệnh nhân phòng xét nghiệm Trung Tâm Y Khoa MEDIC Các tác giả sử d ng k thuật giải trình t hệ thống OpenGene với thuốc thử TruGene (Bayer), kết cho thấy: có trường h p (63,9%) mang đột biến kháng LAM, tỷ lệ kiểu đột biến au: 180M & M204I 11,5% ; L180M & M204V (36,1%); L180M, M204V & V173L (0,8%); L180M, M204V & V207I (0,8%); M204I (12,3%); M204I & V207I (0,8%); M204V (1,6%) So với kết này, thời điểm 2014, tức au 10 năm, kết nghiên cứu chúng tôi, tính riêng kháng LAM, tỷ lệ đ tăng lên 15% Nghiên cứu trước đ y Nguyễn CV cộng s (2008)[7] cho thấy: sử d ng k thuật Nested PCR- F P, đột biến kháng M đư c phát với tần suất cao chiếm 74,4%, phổ biến dạng M204I (39,2%) L180M/M204I (14,7%) Các tác giả cho r ng k thuật Nested PCR-RFLP thể ưu điểm việc phát hiện-phân biệt hỗn h p HBV hoang dại đột biến So với kết này, thời điểm 2014, tức au năm, kết nghiên cứu chúng tơi, tính riêng kháng LAM, tỷ lệ 86,0% kháng đ tăng lên, nhiên dạng đột biến phổ biến nghiên cứu khác biệt: dạng đột biến 68 TẠP CHÍ KHOA HỌC TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỞ TP.HCM – SỐ (1) 2014 đơn M204I chiếm 47,0% so với đột biến kép M204I/V chiếm 31,0% Tuy nhiên, so với nghiên cứu khác Đặng Mai Anh Tuấn cộng s (2010)[6], tác giả phát 83 bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính b kháng thuốc chiếm tỷ lệ 9,28% tổng số 894 người; số đó, 42 người kháng M 4, % , người kháng 0,45% , người có đột biến kháng kép (kháng LMV ADV) (4,14%) hư vậy, so với kết này, t nh kháng đ có gia tăng cao, kháng LAM, kháng ADV kháng kép Mức độ kháng kép nghiên cứu cao (31,0%) Hiện tư ng giúp virus tiếp t c tồn sinh sản đư c ưới tác động thuốc đặc tr Số liệu nghiên cứu với tỷ lệ kháng LAM tiếp t c tăng cao đ ng với nhận đ nh đ đư c tác giả Đặng MAT cộng s (2010)[6] r t ra, là: tình hình kháng phù h p với th c tế Việt Nam chi phí LAM rẻ gần 10 lần so với ADV nên u tr viêm gan , M đư c sử d ng trước tiên Đi u khiến LAM trở thành tác nhân chọn lọc trước với thời gian nhi u năm Khi M kháng, ADV đư c sử d ng Tuy nhiên, với nhận đ nh d a kết kháng LAM ADV nghiên cứu Đặng MAT cộng s (2010)[6] chiếm chưa tới 1/10 lư ng bệnh nhân viêm gan mạn tính, từ tác giả cho r ng thuốc LAM loại thuốc hữu d ng u tr viêm gan B; qua nghiên cứu với tỷ lệ kháng M đ lên đến 86,0%, có lẽ LAM khơng cịn l a chọn ưu tiên u tr HBV Dù xét v t nh đặc trưng: tần suất xuất cao đột biến đại trà 180M, M204I/ , 181 /T 6T , đột biến xuất kèm với đột biến t thường xuyên khác; quy trình phát đột biến d a k thuật real-time PCR sử d ng nghiên cứu đ phát đư c /66 ca mang đột biến Với 29/66 ca (43,9%) m t nh: bệnh nh n chưa mang đột biến nào, k thuật real-tim PC chưa ị tìm hết đột biến khác xuất cách đơn lẽ (có thể có), chúng tơi tạm thời kết luận ca bệnh không mang đột iến kháng thuốc tìm kiếm D kiến th c thêm k thuật giải trình t cho ca chưa thể th c đư c ch ng tơi khơng có đủ kinh phí nghiên cứu Có nhi u nguyên nhân ảnh hưởng đến việc xuất đột biến kháng thuốc uá trình u tr , nhiên có yếu tố quan trọng làm cho tỉ lệ đột biến kháng thuốc cao vấn đ sử d ng thuốc có đ ng th o hướng dẫn ác ĩ u tr không, u tr thành nhi u đ t khác trước bệnh nh n đư c đưa vào nhóm nghiên cứu cỡ mẫu th c nghiên cứu nh , thật tư ng kháng đa kháng hai loại thuốc l a chọn cho u tr nhiễm H , đ xuất Đ y uả vấn đ đáng lo ngại, không riêng ệnh viện Đa khoa Đồng Tháp mà chung ấn đ cần đư c uan t m mở rộng cách để tuyên truy n u kiện để mở rộng nghiên cứu nhi u đ a àn khác để nắm rõ tình hình ố liệu khơng có ý nghĩa v ch tễ mà cịn cung cấp thông tin c c k uan trọng cho đ nh hướng phương pháp u tr hiệu uả t tốn cho ệnh nh n Phân tích thống kê Nh m tìm mối tương uan với tiêu lâm sàng cận l m àng liên uan đến bệnh, ghi nhận đột biến kháng thuốc k m với tỷ lệ H g ương t nh cao (Bảng 1) tải lư ng virus cao (Bảng 2) gười có tải lư ng viru cao thường k m với số H g ương t nh, có ý nghĩa thống kê (Bảng 3) Trong đó, ảnh hưởng kiểu gen nhiễm HBV yếu tố lâm sàng cận lâm sàng khác khơng thể rõ 69 TẠP CHÍ KHOA HỌC TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỞ TP.HCM – SỐ (1) 2014 Bảng Mối liên quan đột biến kháng LAM, ADV HBeAg Đột biến kháng LAM HBeAg (%) Âm tính ương t nh Tổng 29 (74,4) (17,4) 33 (53,2) 10 (25,6) 19 (82,6) 29 (46,8)