ĐẶT VẤN ĐỀ PAGE I ĐẶT VẤN ĐỀ Glôcôm là một bệnh nguy hiểm thường gặp và có ảnh hưởng đến sức khỏe cộng đồng, đứng thứ 2 trong các nguyên nhân gây mù lòa ở hầu hết các nước trên thế giới Theo OMS tỷ lệ[.]
I ĐẶT VẤN ĐỀ Glôcôm bệnh nguy hiểm thường gặp có ảnh hưởng đến sức khỏe cộng đồng, đứng thứ nguyên nhân gây mù lòa hầu giới Theo OMS tỷ lệ mù glơcơm gây chiếm 10% [133] Theo dự báo nhà nghiên cứu đến năm 2020 có tới 80 triệu người mắc glôcôm - chiếm tỷ lệ 2,86% dân số 40 tuổi Có tới 47% số người bị glơcơm châu Á Riêng nước Đông Nam Á năm 2010 có khoảng 4,2 triệu bị glơcơm, đến năm 2020 số tăng lên khoảng triệu.Ở Việt Nam qua điều tra RAAB (2007) tỷ lệ bị mù mắt gglơcơm người có độ tuổi > 50 chiếm 6,5%, đứng thứ nguyên nhân gây mù [6], [7] Glôcôm nguy hiểm chỗ gây tổn thương chức thực thể khơng hồi phục.Tuy nhiên phịng tránh mù glơcơm cách phát bệnh giai đoạn đầu kịp thời điều trị, theo dõi tốt, chăm sóc thường xun theo quy trình chặt chẽ từ phát điều trị qng đời cịn lại nhằm kiểm sốt diễn biến bệnh Ngành y tế Việt Nam, đặc biệt ngành nhãn khoa Việt Nam cố gắng thực cam kết Bộ Y tế với OMS ủng hộ sáng kiến tồn cầu mục tiêu "Thị giác 2020, quyền nhìn thấy" nhằm tốn trường hợp mù phịng tránh vào năm 2020 Hiện tỷ lệ mù lòa nước ta giảm đáng kể từ 4% vào năm 2002 xuống 3,1% năm 2007 [6] Tuy nhiên bệnh glơcơm bệnh gây mù khơng hồi phục loại bệnh phịng tránh lại chưa quan tâm cách thích đáng.Vì cần thiết phải xây dựng mạng lưới y tế rộng khắp để chủ động phịng chống glơcơm, để bước giảm tỷ lệ mù lòa bệnh gây Trong hồn cảnh khoa glơcơm - Bệnh viện Mắt Trung ương tiến hành đề tài nghiên cứu với mục tiêu sau đây: Điều tra thực trạng tình trạng bệnh glơcơm số tỉnh thành Việt Nam Xây dựng thử nghiệm mơ hình quản lý, chăm sóc, điều trị người bệnh glôcôm từ tuyến sở đến tuyến trung ương Đánh giá hiệu hệ thống quản lý người bệnh glôcôm theo tuyến y tế từ sở đến trung ương II TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ BỆNH GLƠCƠM 1.1.1 Bệnh glơcơm ngun nhân gây bệnh Glơcơm xem tình trạng bệnh lý thần kinh thị giác, đặc trưng chết tế bào hạch võng mạc Trên lâm sàng, bệnh biểu teo lõm đĩa thị giác, tổn thương đặc hiệu thị trường thường có liên quan đến tình trạng nhãn áp cao Glơcơm chia thành hai hình thái: glơcơm góc đóng glơcơm góc mở dựa sở sinh lý bệnh học Có số tác giả, dựa sở bệnh chia glơcơm glơcơm ngun phát glôcôm thứ phát 1.1.1.1 Nguyên nhân yếu tố nguy gây glơcơm góc đóng Cơ chế gây glơcơm góc đóng tượng tắc nghẽn học đồng tử góc tiền phịng, bán kính, độ cong giác mạc chiều dài trục nhãn cầu người bị glơcơm góc đóng nhỏ đáng kể so với người bình thường Có thể ước lượng độ sâu tiền phòng nghiệm pháp Van-Herrick, thao tác đơn giản, dễ làm có hiệu sơ xác định nguy glơcơm góc đóng, cần phổ biến sở nhãn khoa[14], [21], [23], [25], [40], [89] - Do di truyền: nhiều cơng trình nghiên cứu cơng bố tỷ lệ cao bệnh glôcôm di truyền trội hai nhiều gen khác Tại Việt Nam(1998) tỷ lệ phát sớm glôcôm người ruột thịt người mắc glơcơm góc đóng 38,09% [18], [27], [24], [26] - Theo giới tính, tuổi: năm 2000 Dandonax cộng cho tỷ lệ glơcơm góc đóng nữ cao đáng kể so với nam tỷ lệ tăng lên theo độ tuổi 1.1.1.2 Nguyên nhân yếu tố nguy gây glơcơm góc mở * Nhãn áp cao: Những người có NA > 21 mmHg (goldmann) có nguy bị glơcơm góc mở cao gấp 7,6 lần so với người có NA < 21 mmHg Sự dao động nhãn áp ngày yếu tố quan trọng, điều trị làm cho NA dao động giảm 1mmHg làm giảm 30% tổn thương tiến triển thị trường * Lịch sử gia đình yếu tố di truyền: Bệnh có tính chất di truyền Nguy mắc bệnh tăng gấp 3,69 lần gia đình có anh chị em ruột bị glơcơm góc mở cao gấp 2,1 lần người có bố mẹ bị bệnh [73], [97], [112] * Chiều dày giác mạc trung tâm Carolyn Y (2004) cho có thay đổi NA theo chiều dày giác mạc trung tâm Ở người có giác mạc mỏng trị số NA đo thường thấp trị số NA thực mắt, glơcơm dễ bị bỏ qua, đặc biệt khám sàng lọc glôcôm cộng đồng [38], [50], [53] * Chủng tộc Glơcơm góc mở chủ yếu gặp người châu Âu, Mỹ, Phi [50], [53] * Một số nguy khác Người cận thị có khả bị bệnh tăng gấp 2-3 lần so với người không bị cận thị [1999, Paul Mitchall M.D] Rối loạn tuần hoàn làm việc tưới máu võng mạc bị gián đoạn Bệnh tăng NA tăng lên người bị đái tháo đường tăng tính nhạy cảm dây thần kinh thị giác nên dễ bị tổn thương [120] 1.1.2 Bệnh học cách phát hiện, điều trị glơcơm 1.2.1.1 Bệnh gơlcơm góc đóng ngun phát * Các yếu tố thuận lợi gồm: tuổi cao, giới (nữ), chủng tộc (châu Á), tiền sử gia đình có bệnh glơcơm góc đóng, mắt nhỏ, bán phần trước hẹp * Phân loại bệnh lý: dựa trị số NA, tình trạng góc tiền phịng soi góc tổn hại thị TK - thị trường - Nghi ngờ góc đóng - Góc đóng nguyên phát: tiếp xúc mống mắt - bè lớn 270 o kèm theo NA cao và/hoặc dính góc - đĩa thị thị trường bình thường - Glơcơm góc đóng ngun phát: tiếp xúc mống mắt - bè 270 o, NA cao, có tổn hại đĩa thị thị trường * Cơ chế đóng góc: - Do nghẽn đồng tử: chiếm đa số (75%) trường hợp mắc - Mống mắt phẳng (MMF) - Tắc nghẽn sau thể thủy tinh: hay glơcơm ác tính, thường hay xảy mắt có trục nhãn cầu ngắn (< 21mm) viễn thị cao (> +6 D) * Thể lâm sàng glơcơm góc đóng ngun phát Có thể lâm sàng chính: glơcơm góc đóng cấp tính, glơcơm góc đóng giãn cách (bán cấp), glơcơm góc đóng mãn tính 1.1.2.2 Bệnh glơcơm góc mở ngun phát Chẩn đốn glơcơm hội tụ ba yếu tố là: NA cao giới hạn bình thường, soi góc mở, tổn hại đặc trưng đĩa thị thị trường * Các biểu lâm sàng - Tiền sử thân: bệnh có liên quan dị ứng, tim mạch, đái tháo đường, tiền sử dùng steroid kéo dài Tiền sử mắt: phẫu thuật nội nhãn chấn thương, phẫu thuật khúc xạ can thiệp vào giác mạc trước Tiền sử gia đình cần khai thác - Biểu lâm sàng: + Nhãn áp: NA thường đo lâm sàng hai NA kế theo nguyên lý đè dẹt Maclakov Goldmann với trị số trung bình tương ứng quần thể 19,7 ± 2,5 mmHg 15,4 ± 3,35 m,Hg NA trung bình người Việt Nam > 25 mmHg cao, dao động NA khơng q mmHg [13] Có nhiều yếu tố làm thay đổi NA NA kế, tư đo, bất thường giác mạc, độ dày giác mạc phẫu thuật can thiệp giác mạc [1], [7] Mắt có NA cao > 25 mmHg (Maclakov) > 21 mmHg (Goldmann) có nguy cao gấp lần phát triển thành glôcôm góc mở ngun phát so với mắt bình thường + Góc TP: Phân loại thường dùng lâm sàng phân loại Shaffer [102] + Đánh giá tổn hại thị thần kinh lâm sàng Đánh giá tổng thể thị thần kinh (TTK) glôcôm cần trọng đến nhóm dấu hiệu sau: Tổn hại viền thần kinh - lõm đĩa; Dấu hiệu mạch máu; Dấu hiệu xuất huyết đĩa thị; Teo quanh đĩa thị * Các dấu hiệu cận lâm sàng - Thị trường: Các loại tổn thương giai đoạn tổn thương đặc trưng glôcôm thị trường bao gồm: Đại đa số khu trú; Tổn thương đường ngang; Bắt đầu từ phía mũi;Rất hay gặp vùng 30 o trung tâm Các tổn thương hay gặp: bậc phía mũi, điểm mũi rộng ra, ấn điểm cạnh trung tâm, khuyết hình chêm phía thái dương Các giai đoạn tổn thương theo Aulhorrn: ám điểm cạnh trung tâm đơn độc; ám điểm Bjerrum; ám điểm Bherrrum lan chu biên Đảo thị giác trung tâm thái dương; Mù Các phương pháp khám nghiệm thị trường Công nghệ tần số kép (FDT) cho phép phát tổn thương sớm SAP Thị trường sóng ngắn: phát tổn hại sớm từ tế bào hạch Konio - Khám nghiệm đánh giá đầu thị thần kinh lớp sợi thần kinh quanh đĩa thị giác Máy soi đáy mắt laser quét cộng tiêu cự (CSLO) cho phép chụp hình ảnh thực ba chiều Nghiên cứu phát glôcôm quần thể, Blue Mountain (1992-2007) cho thấy HRT có độ nhạy 46% độ đặc hiệu 71% khám sàng lọc glơcơm [95] - Đánh giá dịng chảy đầu thị thần kinh: Các dấu hiệu lâm sàng có giá trị gợi ý bệnh lý thiếu máu là: khuyết viền thần kinh khu trú hình chêm hay cịn gọi glôcôm thiếu máu cục Co thắt mao mạch quanh đĩa Xuất huyết đĩa thị đĩa thị giả cương với xơ cứng hắc mạch quanh gai [102] 1.1.2.3 Chẩn đốn sớm glơcơm * Khám sàng lọc Joc G-Dwereux khám sàng lọc 1800 tìm 140 người có yếu tố nguy cao tiền phịng nơng ≤ 1,8 mm, góc tiền phịng có xu hướng đóng, có góc dính, có 77 người /140 Wilenoky phát người có góc dính có 30% nguy gây glơcơm góc đóng sau năm Tại Việt Nam, theo kết Định Công năm 1969 563 người 35 tuổi cho 1206 người 35 tuổi Lĩnh Nam (Hà Nội 1970) cho thấy tỷ lệ mắc glơcơm chiếm 2% người có độ tuổi > 35 [13] Trong năm từ 1980-1991, nghiên cứu 146 người ruột thịt bệnh nhân glôcôm, phát 27 người (chiếm 18,49%) có glơcơm dương tính 30 người (chiếm 21,23%) nghi ngờ glôcôm Theo kết thử nghiệm để phát sớm glôcôm người có cấu trúc nghi ngờ glơcơm c tới 73,17% trường hợp dương tính cần theo dõi điều trị Nghiệm pháp phát sớm glơcơm người có nguy cao việc dễ làm, dễ phổ biến phát bệnh sớm cao [23] * Các thử nghiệm để phát sớm glôcôm [13] - Bao gồm thử nghiệm: làm giãn đồng, thử nghiệm uống nước, Thử nghiệm buồng tối, thử nghiệm cúi đầu - Phát sớm glôcôm thiết bị công nghệ cao [88], [106], [135] Sử dụng phương tiện đại như: máy đo thị trường kế tự động Humphrey, máy đo chiều dày giác mạc, máy chụp cắt lớp quang học (OCT), máy siêu âm sinh hiển vi (UBM) 1.1.2.4 Điều trị glơcơm Mục đích điều trị glơcơm bảo tồn chức thị giác cho người bệnh, kiểm soát yếu tố nguy Phương pháp điều trị lựa chọn cho gây nguy nhất, tác dụng phụ đảm bảo chất lượng sống người bệnh Tình trạng người bệnh glôcôm phát Giai đoạn bệnh Mức nhãn áp khởi phát Các yếu tố nguy khác Thiết lập NA đích Lựa chọn phương pháp Đạt mức NA đích Có Khơng Tiếp tục điều trị Đổi phương pháp điều trị Tổn thương thêm đầu T/TT Khơng Thiết lập lại mức NA đích Có Sơ đồ 1.1: Hướng điều trị chung 1.2 TÌNH HÌNH BỆNH GLƠCƠM VÀ CƠNG TÁC PHỊNG CHỐNG MÙ LỊA DO BỆNH GLÔCÔM Ở THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.2.1 Trên giới Theo WHO mù lòa vấn đề trọng yếu sức khỏe mà ý cố gắng rộng khắp giới nhằm nâng cao sức khỏe cho cộng đồng - Theo Hitzl cộng (2006) Áo, thời gian 48 tháng để thực 9427 lần khám sàng lọc khám lại l ần đòi hỏi phải 23814 làm việc Cần để phát trường hợp glôcôm bị phải tiêu tốn 7250 Euro, trường hợp tăng NA tốn 5600 Euro Để phát sớm trường hợp glôcôm tốn 4250 Euro, khám đối tượng nghi ngờ hết 1450 Euro khám glôcôm thứ phát hết 2100 Euro - Tại Ấn Độ, năm 2010 ước tính có tới 11,9 triệu người mắc glơcơm [83] - Tại Trung Quốc có 9,4 triệu người 40 tuổi mắc bệnh glơcơm, có 5,2 triệu người bị mù mắt 1,7 triệu người mù mắt [57], [96] Ở châu Mỹ glơcơm góc mở chiếm 94%, châu Âu glơcơm góc mở chiếm 88,4%, glơcơm góc đóng 11,6%, Ở châu Phi tỷ lêj 96,1% Ở châu Á glơcơm góc đóng cao hẳn so với khu vực khác 38,1% 61,9% glơcơm góc mở [104] Tại quốc gia châu Á cấu bệnh glôcôm khác Ở Trung đơng tỷ lệ glơcơm góc mở 89,1% (như châu Âu) Ở Nhật Bản chủ yếu hình thái glơcơm NA bình thường Ở Trung Quốc glơcơm góc mở 52,6% glơcơm, góc đóng 47,4% Các nước khu vực Đông Nam Á tỷ lệ glôcôm 2,38% người 40 tuổi, góc mở 49,6%, góc đóng 50,4% 1.2.2 Ở Việt Nam Bảng 1.1: Tỷ lệ người bệnh mù mắt glôcôm Việt Nam Thời gian điều tra Tỷ lệ mù mắt glôcôm 1990 1995 2002 2007 Cỡ mẫu điều tra Số người khám 15.071 26.606 13.896 28.033 Tỷ lệ % 2,3 6,3 5,7 6,5 Thứ tự nguyên nhân gây mù lòa 3 Tài liệu Viện Mắt Trung ương - Theo điều tra dân số năm 2009, dân số Việt Nam có 85,7 triệu người, dân số 40 tuổi chiếm 27,6 triệu Nếu áp dụng tỷ lệ glôcôm khu vực Đông Nam Á 2,38% dân số 40 tuổi bị glơcơm nước ta có khoảng 665.000 người mắc glơcơm [10] 1.3 CÁC HOẠT ĐỘNG PHỊNG CHỐNG MÙ LÒA (PCML) HIỆN NAY 1.3.1 Trên giới Theo WHO có đến 80% số người mù đề phịng Vì theo sáng kiến tồn cầu vision 2020 WHO cần phải có hành động tuyên truyền rộng rãi nhân dân nâng cao hiểu biết cho người dân bệnh mắt cộng đồng - Ở nước phát triển việc phát điều trị sớm glôcôm chủ yếu dựa vào đo NA cho người có độ tuổi nguy cao có lõm đĩa thị giác họ đến khám toàn thân hay mắt Hệ thống quản lý phối hợp hoạt động dựa phối hợp cán bác sĩ (điều dưỡng y tế chuyên khoa mắt) với bác sĩ chuyên khoa glôcôm làm việc trung tâm nhãn khoa thuộc bệnh viện Các cán tuyến sở phát bệnh có biến chuyển phải chuyển bệnh nhân khám khẳng định trung tâm mắt Ở nước phát triển quản lý người bệnh glôcôm chủ yếu dựa tự giác người bệnh Năm 1932, nhà nhãn khoa Philalov, người đề xuất ý tưởng thành lập khoa mắt trường Đại học Odexa, phận quản lý người bệnh glơcơm (Dixpanxe) nhằm mục đích theo dõi, điều trị chăm sóc tốt cho người bệnh glơcơm Hệ thống Dixpnaxe Liên xô cũ gồm tuyến [136], [137] - Tuyến 1: phòng khám mắt phòng khám đa khoa khu vực Ở lưu giữ phiếu theo dõi người bệnh glôcôm đối tượng nghi ngờ bị glơcơm - Tuyến 2: phịng glơcơm bệnh viện thành phố, tỉnh, vùng Nhiệm vụ tuyến phát hiện, chẩn đốn sớm người bệnh glơcơm Chỉ đạo, hỗ trợ chuyên môn cho tuyến 1, hội chẩn trường hợp khó tuyến gửi lên, định cho người bệnh điều trị nội trú - Tuyến 3: khoa glôcôm viện nghiên cứu bệnh mắt Có nhiệm vụ nghiên cứu, khám, điều trị chuyên sâu với chất lượng cao cho người bị glơcơm Ngồi Dixpanxe cịn có nhiệm vụ khám, phát bệnh glơcơm giai đoạn sớm chưa có xuất tổn thương thực thể mắt người b ệnh Hiện nay, hệ thống Dixpanxe glơcơm trì hoạt động thường xuyên, hàng năm phòng khám mắt phòng khám đa khoa khu vực trì hoạt động thường xuyên Nguyên nhân chủ yếu dẫn tới bệnh glôcôm thiếu hiểu biết bệnh nên đến với thầy thuốc mắt giai đoạn nặng Theo Kook (2009) có đến 50% số người bị glôcôm châu Phi bị mù mắt thời điểm phát bệnh [46] Theo Tenkir (2009) nghiên cứu Ethiopia cho thấy có 2,4% số người hỏi có kiến thức bệnh glôcôm [129] Livingstone (1995) nghiên cứu 1711 người dân Melboure (Australia) tuổi từ 40 trở lên thấy có 70% nghe đến bệnh glơcơm có 22% người hỏi có đủ kiến thức cần thiết bệnh [93] Một nguyên nhân quan trọng làm tăng tỷ lệ mù glôcôm không tuân thủ điều trị người bệnh glôcôm Tỷ lệ không tuân thủ điều trị từ 5-80% tùy theo báo cáo, có nửa số báo cáo có tỷ lệ [48], [60], [62], [82], [118], [131] Việc trang bị kiến thức bệnh glôcôm cho cộng đồng để giúp người dân phát điều trị sớm glôcôm cần thiết Để tăng cường hoạt động truyền thông nhằm thu hút quan tâm xã hội bệnh glôcôm, năm 2008 Hiệp hội Glôcôm Thế giới đưa sáng kiến lấy ngày tháng làm "Ngày glơcơm giới" sau chuyển thành tuần lễ glocơm ( 2010) khuyến khích nước thành lập hiệp hội nghề chuyên sâu glôcôm 1.3.2 Ở Việt Nam 1.3.2.1 Tổ chức màng lưới chăm sóc mắt Việt Nam - Hệ thống chăm sóc mắt phân bố từ trung tương đến sở có đạo thống chặt chẽ ngành nhãn khoa Trong hệ thống tuyến phòng chống bệnh mắt Việt Nam, phân tuyến nhiệm vụ tuyến có điểm khác nhau, nhiên mắt xích hệ thống đóng vai trị định mà khơng thể thay cho Các mắt xích hỗ trợ, bổ xung cho nhằm đưa hoạt động có hiệu cơng tác phịng chống mù - Năm 2007 qua điều tra RAAB cho thấy tỷ lệ mù lòa Việt Nam giảm xuống từ 4,7% (2002) xuống 3,1% (2007) người có độ tuổi > 50 1.3.2.2 Cơng tác phịng chống mù - Ý tưởng thành lập hệ thống quản lý bệnh glôcôm giáo sư Nguyễn Trọng Nhân đề xuất từ năm 60 - 70 kỷ trước [13] công tác theo dõi Dixpanxe glôcôm bắt đầu thực khoa glôcôm Viện Mắt Trung ương Tuy nhiên nhiều yếu tố khách quan chủ quan cơng tác chưa củng cố, hồn thiện nhân rộng địa bàn khác Hiện hoạt động can thiệp phịng chống mù glơcơm lồng ghép kế hoạch quốc gia PCML chăm sóc mắt Bộ trưởng Bộ Y tế phê duyệt thức ngày 9/11/2009 Một mục tiêu kế hoạch làm giảm mù lòa glôcôm thông qua việc thiết lập hệ thống bền bền vững nhằm phát sớm điều trị đắn cho người bệnh glôcôm III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 3.1.1 Đối tượng nghiên cứu 3.1.1.1 Đối tượng khám sàng lọc glôcôm Gồm người dân từ 35 tuổi trở lên sinh sống khu vực nghiên cứu Loại trừ đối tượng già yếu không lại được, người không phối hợp để nghiên cứu (bệnh tâm thần, khơng nhớ rõ tình trạng bệnh thân) người từ chối không tham gia 3.1.1.2 Những người bệnh người có nguy bị glôcôm khu vực nghiên cứu quản lý, theo dõi truyền thông 3.1.1.3 Đối tượng cung cấp dịch vụ chăm sóc mắt người bệnh glơcơm gồm: - Cơ sở y tế cung cấp dịch vụ chăm sóc mắt người bị glơcơm - Nhân viên y tế cung cấp dịch vụ chăm sóc mắt người glơcơm 3.1.2 Địa điểm nghiên cứu - Hai tỉnh: Nam Định Thái Bình - Mỗi tỉnh huyện: Nam Định: huyện Mỹ Lộc Trực Ninh; Thái Bình: huyện Vũ Thư Kiến Xương Mỗi huyện chọn xã: Mỹ Lộc (Nam Định): xã Mỹ Tân, Mỹ Thuận, Mỹ Thịnh; Trực Ninh (Nam Định): xã Liên Hải, Trực Đạo, Trực Mỹ; Vũ Thư (Thái Bình) :xã Việt Hùng, Xn Hịa, Minh Lãng; Kiến Xương (Thái Bình): xã Quang Minh, Bình Nguyên, Bình Thanh - Lý chọn địa điểm trên: Có điều kiện địa lý, kinh tế, văn hóa xã hội gần Các hoạt động y tế nói chung nhãn khóa nói riêng tương đồng 3.1.3 Thời gian nghiên cứu từ năm 2007 đến 2011 3.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.2.1 Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang có phân tích so sánh nghiên cứu dịch tễ học can thiệp có đối chứng 3.2.1.1 Nghiên cứu DTH mơ tả cắt ngang có phân tích so sánh * Mục đích: • Khám sàng lọc để xác định người bị glơcơm người có nguy cao bị glơcơm • Xác định kiến thức, thái độ, hành vi người bị glơcơm có nguy cao nhân viên y tế • Xác định số yếu tố ảnh hưởng đến glơcơm • Đánh giá thực trạng sở TTB nhân lực cung cấp dịch vụ có liên quan đến glơcơm ... dựng nội dung đào tạo tổ chức tập huấn bổ xung chuyên đề glôcôm cho cán y tế mạng lưới Tổ chức tập huấn trạm y tế xã tham gia đề tài vấn đề có liên quan đến glôcôm, huấn luyện cho cán trạm y... tham gia Các đối tượng nghe rõ mục đích nội dung đề tài Các đối tượng bệnh nhân glơcơm người có nguy cao bị glôcôm tư vấn kỹ điều trị theo phác đồ Đề tài thực quy trình y đức Bộ Y tế, đồng ý hội... đa khoa huyện, khoa glôcôm Viện Mắt Trung ương • Phỏng vấn đối tượng đánh giá kiến thức, thái độ hành vi theo câu hỏi chuẩn bị qua phiếu vấn sau can thiệp Tiến hành nghiên cứu can thiệp Tỉnh can