Trêng ®¹i häc y hµ néi 1 Bộ Y Tế BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG ***(*** Báo cáo kết quả đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở Tên đề tài NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG ĐẦU DÂY THẦN KINH THỊ GIÁC MẮT GLÔCÔM BẰNG PHƯƠ[.]
1 Bộ Y Tế BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG ****** Báo cáo kết đề tài nghiên cứu khoa học cấp sở Tên đề tài : NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG ĐẦU DÂY THẦN KINH THỊ GIÁC MẮT GLÔCÔM BẰNG PHƯƠNG PHÁP CHỤP CẮT LỚP VÕNG MẠC Chủ nhiệm đề tài: Đào Thị Lâm Hường Hà Nội tháng 12 năm 2005 I ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh glôcôm nguyên nhân hàng đầu gây mù lồ khơng hồi phục bệnh phổ biến giới Việt nam Chính việc phát hiện, theo dõi, chẩn đốn điều trị sớm glơcơm góp phần quan trọng cơng tác phịng chống mù lồ, bảo tồn chức thị giác cho người bệnh Tuy nhiên việc phát sớm glơcơm, đặc biệt hình thái glơcơm góc mở glơcơm góc đóng mạn tính, gặp nhiều khó khăn bệnh tiến triển từ từ, triệu chứng chủ quan âm ỉ Đến thị lực giảm nhiều người bệnh nhận biết tổn hại thị trường thị thần kinh trầm trọng Theo kết nghiên cứu nhiều tác giả nước nhiều trường hợp lớp sợi thần kinh bị tổn hại đến 40% chưa thấy có biểu tổn thương thị trường [11, 12] Vì đánh giá tổn thương đầu dây thần kinh thị giác đóng vai trị quan trọng chẩn đốn, phát bệnh glôcôm giai đoạn sớm Ngày đời hệ máy chụp cắt lớp võng mạc (OCT) với tính ưu việt đo đạc, ghi nhận kích thước hình ảnh cấu trúc giải phẫu đĩa thị giác, độ dầy lớp sợi thần kinh quanh đĩa cho phép đánh giá xác tình trạng đầu dây thần kinh thị giác mắt người bệnh glơcơm Với mong muốn tìm hiểu, áp dụng phương pháp khám nghiệm có khả giúp chẩn đốn sớm bệnh glơcơm chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Khảo sát số đo cấu trúc đầu dây thần kinh thị giác mắt glôcôm phương pháp chụp cắt lớp võng mạc OCT Nhận xét thay đổi đầu dây thần kinh thị giác theo giai đoạn bệnh glôcôm II TỔNG QUAN Theo định nghĩa kinh điển, glơcơm bệnh có ba triệu chứng chính: tăng nhãn áp (NA), tổn hại thị trường (TT) tổn thương đầu dây thần kinh thị giác (TKTG) [11, 15] Trên thực tế lâm sàng bệnh thường liên quan đến tình trạng NA cao, nhiều trường hợp glơcơm khơng có NA cao Ở giai đoạn sớm bệnh thị trường chưa biến đổi Tổn thương thị trường hậu tổn thương TKTG, xuất sau tổn thương TKTG [11] Ngày theo định nghĩa hội nhãn khoa Mỹ (AAO) cần có biểu tổn thương đầu dây TKTG đặc trưng glôcôm đủ để chẩn đoán xác định bệnh 2.1 Sơ lược giải phẫu- sinh lí, sinh bệnh học tổn thương đầu dây thị giác bệnh glôcôm 2.1.1 Giải phẫu - sinh lí đầu dây thần kinh thị giác Mỗi mắt có khoảng triệu tế bào hạch, đuôi gai tiếp nối với sợi trục tế bào hai cực, sợi trục sợi Muller bao bọc tạo thành bó sợi Các bó sợi tạo nên lớp sợi thần kinh (RNFL), tập trung đĩa thị tạo nên dây thần kinh thị giác (TKTG) Độ dày RNFL tăng dần đến gần đĩa thị Độ dày RNFL quanh đĩa thị khơng nhau, phía phía dày hơn, kích thước độ dày lên tới 300 μm Phía mũi phía thái dương đĩa thị độ dày lớp sợi mỏng Sự phân bố sợi trục bó sợi khơng giống nhau: phía bó sợi chứa vài sợi trục, phía mũi phía thái dương bó chứa sợi trục Những bó sợi chứa nhiều sợi trục, tổ chức thần kinh đệm dễ bị tổn thương tác động NA Do sợi trục cực đĩa thị bị tổn thương trước nhiều bệnh glôcôm [11], [15] Đĩa thị giác thường có hình bầu dục, đường kính từ 1,5 đến 2,5 mm Tại đầu dây TKTG sợi trục chiếm vị trí ngồi đĩa thị, gọi viền thần kinh Viền thần kinh có màu hồng nhạt, bệnh glôcôm viền thần kinh giảm Động mạch, tĩnh mạch trung tâm võng mạc nằm cạnh trung tâm trung tâm đĩa thị khơng có tổ chức nên lõm xuống, đường kính hố lõm ≤ 0,3 đường kính đĩa thị, gọi lõm đĩa sinh lí[11],[15] 2.1.2 Sinh bệnh học tổn hại đầu dây thần kinh thị giác bệnh glơcơm • Thuyết học: H Muller khởi xướng (1858) Khi NA tăng, phần yếu vỏ nhãn cầu sàng bị tác động nhiều nhất, mô liên kết sàng bị ép dẹp xuống bị đẩy sau Sự biến đổi sàng dẫn đến tổn thương thần kinh đệm, mạch máu bó sợi thần kinh, tạo nên lõm đĩa thị giác, tổn thương đặc trưng bệnh glôcôm [9],[11] 4 • Thuyết thiếu máu cục bộ: Reese Mc.Gavic đề xuất Theo tác giả NA tăng trở lưu dòng máu tăng làm giảm lưu lượng máu mắt Ngồi ra, biến dạng, đổi hướng, gấp khúc mạch máu đĩa thị giác làm giảm lưu lượng máu mắt Lưu lượng máu mắt giảm làm thiếu nuôi dưỡng võng mạc đầu dây TKTG, gây tổn thương đầu dây TKTG • Các giả thuyết khác: Kể từ năm 1968, tác giả sâu nghiên cứu nguyên nhân gây chết tế bào hạch, họ nhận thấy có rối loạn luồng bào tương sợi trục sàng mắt bị glôcôm làm rối loạn dinh dưỡng sợi trục thân tế bào hạch, rối loạn luồng bào tương sợi trục làm tắc nghẽn dẫn truyền qua sợi trục Nó làm cho tế bào hạch chết từ từ gọi tượng apoptosis (quá trình tế bào chết theo chương trình) Ơxít nitơ coi chất trung gian quan trọng gây chết tế bào hạch Neufeld A.H cộng (1997) thấy lượng ôxit nitơ tăng đầu dây thần kinh thị giác bệnh nhân glơcơm góc mở [11], tác giả cho ơxít nitơ gây huỷ hoại tế bào thần kinh đĩa thị Trong vòng ba thập kỷ gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy hai tác nhân sang chấn (do tác động NA cao) thiếu máu cục thị thần kinh, võng mạc làm tăng glutamat số axit amin, chất có tác dụng gây độc lên hệ thần kinh trung ương Bằng thực nghiệm chuột nhiều tác giả chứng minh số lượng tế bào hạch giảm nhiều sau thời gian tiêm glutamat vào buồng dịch kính [11],[13],[15] 2.1.3 Các biểu hịên tổn thương thần kinh thị giác bệnh glôcôm Đặc thù tổn hại TKTG bệnh glôcôm tổn thương không hồi phục Tế bào hạch sợi trục khơng có khả sinh sản, chúng chết làm cho số lượng sợi trục giảm vĩnh viễn Điều làm cho bệnh glôcôm trở nên trầm trọng trở thành nguyên nhân hàng đầu gây mù không hồi phục bệnh mắt Những tổn thương điển hình đầu dây thần kinh thị giác bệnh glôcôm bao gồm: lõm đĩa thị giác, tổn thương viền thần kinh, lớp sợi thần kinh quanh đĩa, xuất huyết đĩa thị, biến dạng mạch máu 5 2.1.4 Các phương pháp đánh giá tổn thương đầu dây thần kinh thị giác bệnh glơcơm • Máy soi đáy mắt: Việt Nam phương tiện chủ yếu dùng để thăm khám đánh giá tình trạng đĩa thị giác Tuy nhiên máy khó phát tổn thương nhỏ, sớm • Máy chụp ảnh lập thể (Stereoscopic Optic Nerve Head): Máy cho hình ảnh, khơng phân tích số đo cụ thể • Máy phân tích đáy mắt tự động (Automated Optic Nerve Head Analyzers) cho phép tính diện tích viền thần kinh xác Tuy nhiên việc tính số lõm đĩa chưa thật xác tính độ sâu lõm đĩa tới 150 μm • Laser quét đồng tiêu (Cofocal Scanning Laser Ophthalmoscopy) chụp ảnh đáy mắt không cần dãn đồng tử, có khả tính xác số đĩa thị RNFL quanh đĩa Tuy nhiên Việt nam chưa trang bị máy 2.2 Máy chụp cắt lớp võng mạc (OCT) 2.3.1 Nguyên lý hoạt động máy OCT Máy OCT hoạt động dựa nguyên lý giao thoa Michelson Nguyên tắc máy đo giao thoa đo thời gian phản xạ tia sáng truyền vào mắt người bệnh thông qua việc so sánh tia sáng với tia chứng Dựa kết thu từ phận đo giao thoa máy OCT, máy tính phân tích, tổng hợp cho thơng số độ dài trục, khoảng cách độ dày cấu trúc võng mạc 6 Máy OCT dựng hình cắt lớp cách thực đường quét liên tiếp Sau phần mềm máy tính xử lý hình ảnh hồn chỉnh Hình ảnh hiển thị dạng giả màu đen trắng Ở dạng giả màu, độ dày võng mạc > 470 μm ảnh có màu trắng, từ 350 μm đến 470 μm ảnh có màu đỏ, từ 320 μm đến 350 μm ảnh có màu da cam, từ 270 μm đến 320 μm ảnh có màu vàng, từ 210 μm đến 270 μm ảnh có màu xanh độ dày võng mạc từ 150 μm đến 210 μm ảnh có màu xanh da trời Các chương trình hoạt động máy OCT bao gồm thực đường quét song song (Parallel scans), quét theo đường thẳng (Line scans), quét theo vòng tròn (Circular scans), quét toả lan từ điểm trung tâm (Radial scans) Trong bệnh glôcôm OCT thường sử dụng hai chương trình khảo sát đường quét toả lan từ trung tâm đĩa thị giác để đo kích thước đĩa thị, tỉ số lõm/đĩa (C/D), thể tích lõm đĩa thị giác, diện tích viền thần kinh…và đường quét quanh đĩa thị giác với đường kính 3,4 mm (OCT-3), 3,37mm, 2,25mm (OCT-2) để khảo sát, đo độ dày RNFL Độ phân giải phụ thuộc vào kích cỡ ảnh chụp, chụp vùng rộng phải cần nhiều điểm qt Máy OCT có chương trình chụp nhanh (số điểm quét hơn), độ phân giải thấp phù hợp với người bệnh hợp tác khơng tốt kỹ thuật viên kinh nghiệm 2.3.2 Ứng dụng OCT chẩn đoán theo dõi glôcôm Năm 1995, SchumanJS, James Fujimoto cộng tác giả sử dụng máy OCT-2 để đo số đĩa thị giác, đo độ dày RNFL mắt người bình thường mắt NB glôcôm.[14] Năm 2001, BowdC cộng sự, đánh giá độ dày RNFL mắt nhóm đối tượng người bình thường, NB glơcơm chưa có biến đổi thị trường, có biến đổi đĩa thị giác glơcơm có tổn thương thị trường Kết cho thấy độ dày RNFL trung bình mắt người bình thường 119,0 ± 3,0 μm, độ dày mắt NB glơcơm chưa có biến đổi thị trường 93,7 ± 2,6 μm mắt NB glơcơm có tổn hại thị trường 89,8 ± 2,7 μm Theo tác giả OCT phát sớm glơcơm giai đoạn chưa có biến đổi thị trường [5] 7 Liu X, Ling Y cộng (2001) nghiên cứu độ dày RNFL mắt NB glơcơm góc mở giai đoạn khác nhận thấy có mối liên quan độ dày RNFL với giai đoạn glôcôm độ dày RNFL giảm dần qua giai đoạn bệnh: mắt người bình thường có độ dày RNFL 114,2 ± 6,0 μm, mắt NB glôcôm độ dày 64,6 ± 28,8 μm, độ dày RNFL glôcôm giai đoạn sớm 91,4 ± 10,7 μm; giai đoạn tiến triển 67,6 ± 14,6 μm; giai đoạn muộn 30,6 ±13,4 μm[8] Năm 2003, Kanamori cộng công bố kết nghiên cứu so sánh độ dày RNFL mắt bình thường, mắt tăng NA, mắt nghi ngờ glơcơm, glơcơm giai đoạn sớm glôcôm Độ dày RNFL giảm dần, kết cụ thể nhóm là: 120,8 ± 12,9 μm, 116,1 ± 8,9 μm, 107,4 ± 13,9 μm, 98,7 ± 16,6 μm, 84,5± 21,1 μm Các tác giả cho OCT phát tổn thương sớm RNFL glơcơm dùng theo dõi tiến triển bệnh [7] Trong nghiên cứu Theo Mahdavi.K cộng (2004) độ dày RNFL trung bình mắt người bình thường (128,4 ± 15,4 μm) mắt NB glơcơm giai đoạn sớm 86,5 ± 31,5 μm Phân tích số đo theo múi tác giả nhận thấy giai đoạn sớm bệnh RNFL phía giảm sớm nhiều nhất, đặc biệt vị trí [10] Ở Việt Nam, máy OCT đưa vào sử dụng năm 2004 Cho đến chưa thấy có cơng trình khoa học cơng bố kết ứng dụng máy OCT chẩn đoán, theo dõi bệnh mắt, mối liên quan tổn thương đầu dây thần kinh thị giác với bệnh glơcơm vai trị chẩn đốn phát sớm glôcôm III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.1 Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn: Mắt người bệnh (NB) glôcôm nguyên phát điều trị khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt Trung ương từ 12/2004 đến 12/2005 Tiêu chuẩn loại trừ: Những mắt bị giảm thị lực bị đục môi trường suốt; bệnh nhân không phối hợp làm thị trường, OCT 8 3.2.Phương pháp nghiên cứu quan sát mô tả cắt ngang, khơng đối chứng Cỡ mẫu: tính theo cơng thức 97 mắt Phương tiện nghiên cứu: máy chụp cắt lớp võng mạc - STRATUS OCT hãng Humphrey/ Carl Zeiss-USA sản xuất Nội dung nghiên cứu/ Các số nghiên cứu: Mắt NB khám đánh giá toàn diện chức thực thể Chụp cắt lớp OCT đĩa thị giác (TG) chương trình chụp nhanh đĩa thị (Fast Optical Disc) lớp sợi thần kinh quanh đĩa chương trình chụp lớp sợi thần kinh quanh đĩa Fast RNFL Thickness 3.4 Thực đường quét cách đều, tâm nằm đĩa TG Các số nghiên cứu liên quan đến đĩa thị giác: số đo diện tích đĩa thị (Disk Area), diện tích lõm đĩa (Cup Area), tỉ số C/D theo diện tích ( Cup/Disk Area Ratio ), tỉ số C/D theo đường kính ngang đường kính dọc (Cup/Disk Horizontal Ratio, Cup/Disk Vertical Ratio), viền thần kinh tính theo diện tích mm² ( Rim Area ), thể tích lõm đĩa mm³ ( Cup Volume) Các số liên quan đến độ dày lớp sợi thần kinh quanh đĩa thị giác RNFL: độ dày trung bình, độ dày góc phần tư (trên, dưới, mũi, thái dương) Đánh giá kết quả: Kết trình bầy dạng đồ thị bảng số liệu cụ thể theo góc phần tư theo múi So sánh kết đo với thang chuẩn mầu mặc định máy: mầu trắng – RNFL; mầu xanh – RNFL 95% mắt bình thường; mầu vàng – RNFL 95% mắt bệnh lý; mầu đỏ RNFL 99% mắt bệnh lý Xử lý số liệu thuật toán so sánh trung bình, sử dụng phần mềm Epiinfo 6.04 Quy trình nghiên cứu • Mỗi NB khai thác tiền sử, bệnh sử, khám thị lực (máy thử TL Landolt), thị trường (máy TT kế Golmann), đo nhãn áp (NA kế Maclakov), khám bán phần trước (Sinh hiển vi Inami), đĩa thị giác (kính Volk) • Giải thích để NB hiểu phối hợp tốt thực chụp OCT • Chuẩn bị mắt trước chụp OCT: tra thuốc tê mắt Dicain1% 9 Tiến hành chụp OCT: chọn chụp ảnh rõ nét, vị trí Xử lý • ảnh chương trình phân tích đĩa TG độ dầy RNFL Kết lưu vào nhớ máy in giấy IV KẾT QUẢ Nghiên cứu tiến hành 190 mắt 117 bệnh nhân (BN), 73 BN đo mắt, 44 BN đo mắt; 64 nữ (54,7%), 53 nam (45,3%); tuổi từ 13 đến 76, trung bình 48 ± 14, độ tuổi 40 chiếm đa số (82 NB-70,1%) Về hình thái glơcơm có 152 mắt góc mở ngun phát (80%), 38 mắt glơcơm góc đóng ngun phát (20%) Theo giai đoạn bệnh có 30 mắt tiềm tàng (15,8%); 45 mắt sơ phát (23,7%); 40 mắt tiến triển (21,1%); 50 mắt trầm trọng (26,3%); 25 mắt gần mù mù (13,1%) 4.1 Các số đo cấu trúc đầu dây thần kinh thị giác mắt glơcơm 4.1.1.Các số trung bình đĩa thị giác mắt glôcôm nguyên phát Bảng 4.1 Kích thước trung bình đĩa TG, lõm đĩa tỷ số lõm/đĩa (C/D) Số TT Kích thước Trung bình Chỉ số đo Diện tích đĩa thị (mm²) Diện tích lừm đĩa (mm²) Thể tích lừm đĩa (mm³) C/D chiều dọc C/D chiều ngang C/D theo diện tích Diện tích viền thần kinh (mm²) 2,833±0,566 0,944±0,805 0,57± 0,428 0,778±0,156 0,837±0,14 0,674±0,213 0,889 ± 0,547 Nhỏ Lớn nhất 1,501 0,278 0,004 0,271 0,358 0,139 4,788 4,252 2,076 0,993 1,000 0,993 0,013 2,57 4.1.2.Độ dày lớp sợi thần kinh quanh đĩa thị giác Bảng 4.2 Số đo độ dày lớp sợi thần kinh quanh đĩa thị giác Số Kích thước Trung bình Thấp Cao 10 TT Chỉ số đo (μm) Độ dày RNFL trung bình Độ dày RNFL trung bình góc 1/4 Độ dày RNFL trung bình góc 1/4 Độ dày RNFL trung bình góc 1/4 phía mũi Độ dày RNFL trung bình góc 1/4 phía TD 78,1 ± 24,3 95,2 ± 32,9 89,6 ± 38,2 66,9 ± 18,7 60,3 ± 18,0 36,9 35 28 32 22 126,4 165 176 126 112 4.2.Mối liên quan thay đổi số đo đầu dây TKTG giai đoạn tiến triển bệnh glơcơm 4.2.1.Kích thước lõm đĩa glôcôm với giai đoạn bệnh Bảng 4.3 Kích thước trung bình đĩa thị lõm đĩa giai đoạn bệnh glôcôm Giai đoạn glôcôm Tiềm tàng Sơ phát Tiến triển Trầm trọng Gần mù, mù p Diện tích Diện tích Thể tích đĩa thị lừm đĩa lừm đĩa (mm²) (mm²) (mm³) 2,714±0,466 0,951±0,502 2,709±0,494 Tỉ số C / D dọc ngang diện tích 0,127±0,116 0,525±0,117 0,619±0,134 0,338±0,129 1,552±0,501 0,35±0,202 0,708±0,083 0,786±0,093 0,564±0,116 2,834±0,559 2,042±0,625 0,519±0,28 0,816±0,089 0,867±0,087 0,71±0,126 2,957±0,632 2,468±0,583 0,827±0,357 0,889±0,054 0,93±0,047 0,834±0,077 2,945±0,632 2,639±0,635 1,065±0,479 0,923±0,061 0,959±0,039 0,893±0,075 0,14 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 Đĩa TG mắt glơcơm có diện tích trung bình 2,833 ± 0,566 mm² (Bảng 1.) Số đo diện tích đĩa thị giai đoạn từ tiềm tàng đến giai đoạn cuối bệnh (Bảng 2.) khơng có khác biệt (p = 0,14) Các số khác lõm đĩa tỷ số C/D theo chiều dọc, C/D theo chiều ngang, C/D theo diện tích tăng dần theo giai đoạn glơcơm, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Bảng 4.4 Phân bố tỉ số C/D theo giai đoạn C/D Giai đoạn Tiềm tàng Dọc Ngang Diện tích 0,6 0,6 0,6 6,7% 20 66,7% 26,6% 0% 13 43,3% 17 56,7% 12 40% 17 56,7% 3,3% 11 Sơ phát Tiến triển Trầm trọng Gần mù,mù 0% 0% 0% 0% 11,1% 5% 0% 0% 40 88,9% 38 95% 50 100% 25 100% 0% 0% 0% 0% 2,2% 2,5% 0% 0% 44 97,8% 39 97,5% 50 100% 25 100% 0% 2,5% 0% 0% 26 57,8% 10% 0% 0% p Trong 30 mắt giai đoạn tiềm tàng theo chiều dọc có mắt (6,7%) có lõm đĩa 0.6 tăng lên đáng kể (theo chiều dọc 88,9%, theo chiều ngang 97,8% theo diện tích lõm đĩa 42,2%) Hầu hết mắt giai đoạn tiến triển có lõm đĩa > 0,6 (95% mắt theo chiều dọc, 97,5% mắt theo chiều ngang, 87,5% theo diện tích Tất mắt giai đoạn trầm trọng, gần mù mù có lõm đĩa > 0,6 4.2.2.Kích thước viền thần kinh giai đoạn bệnh glơcơm Biểu đồ 4.1 Kích thước viền thần kinh giai đoạn glôcôm (x ± s, mm²) Ở nhóm mắt giai đoạn tiềm tàng diện tích trung bình 1,764 ± 0,305 mm², giai đoạn sơ phát 1,157 ± 0,297 mm², giai đoạn tiến triển 0,792 ± 0,291 mm², giai đoạn trầm trọng 0,49 ± 0,243 mm², giai đoạn gần mù- mù 0,306 ± 0,174mm² Diện tích trung bình viền thần kinh giảm dần theo 19 42,2% 35 87,5% 50 100% 25 100% 12 tiến triển bệnh glôcôm, khác biệt giai đoạn bệnh có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 4.2.3.Độ dày lớp sợi thần kinh quanh đĩa thị giác giai đoạn glôcôm Bảng 4.5 Độ dày RNFL giai đoạn glôcôm (x ± s, μm) Giai đoạn Tiềm tàng Sơ phát Tiến triển Trầm trọng Gần mù,mù p T Bình 113,9±7,0 93,7±7,7 76,5±13,9 59,1±12,6 47,4±7,1 < 0,001 Trên 141,6±13,0 114,8±14,1 93,6±22,5 71±18,4 55,2±11,8 < 0,001 Dưới 147,1±13,7 114,7±16,3 84,1±23,3 58,7±15,8 46±7,2 < 0,001 Mũi 91,2±15,4 73,7±11,2 64,9±15,3 56,8±13,8 48,9±10,2 < 0,001 T Dương 75,4±13,8 71,4±11,9 62,9±14,1 49,7±14,4 39,5±9,7 < 0,001 Kết bảng 4.5 cho thấy độ dầy RNFL giảm dần theo giai đoạn glơcơm, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Ở giai đoạn sơ phát độ dầy RNFL giảm đáng kể so với giai đoạn tiềm tàng bệnh Biểu đồ 4.2 Phân bố độ dày RNFL- khu vực theo giai đoạn glôcôm Bảng 4.6 Mức độ giảm RNFL theo giai đoạn bệnh Giai đoạn RNFL ( μm) Tiềm tàng → Trung bình 20,2 Trên 26,8 Dưới 32,4 Mũi 17,5 Thái dương 4,0 sơ phát Sơ phát→ tiến (17,7%) 17,2 (19,2%) 21,2 (22%) 30,6 (18,6%) 8,8 (5,3%) 8,5 triển Tiến triển → (18,4%) 17,4 ( 18,5%) 22,6 ( 26,7%) 25,4 ( 11,9%) 8,1 ( 11,9%) 13,2 13 trầm trọng Trầm trọng → (22,7%) 11,7 (24,1%) 15,8 ( 30,2%) 12,7 ( 12,5%) 7,9 (21%) 10,2 gần mù, mù ( 19,8%) (22,3%) (21,6%) ( 13,9%) (20,5%) Mức độ giảm RNFL góc phần tư khơng đồng Ở giai đoạn sớm (tiềm tàng sang sơ phát, sơ phát sang tiến triển) độ dày RNFL phía giảm nhiều (22,0%; 26,7%), phía (19,2%; 18,5%), sau đến phía mũi (18,6; 11,9) cuối phía thái dương (5,3%; 11,9) Bảng 4.7 Sự biến đổi RNFL giai đoạn glôcôm theo thang chuẩn mầu Vị trí Giai đoạn bệnh Tiềm tàng Sơ phát Tiến triển Trầm trọng Gần mù, mù Tổng RNFL bất thường ( vàng, đỏ) Trên Dưới Mũi Thái dương 0 0 27 33 48 50 22 30 24 24 17 21 102 114 49 58 Độ dầy RNFL nhóm mắt tiềm tàng nằm thang màu xanh (độ tin cậy 95%) màu trắng Ở giai đoạn sơ phát có 11/45 mắt (24,4%) có RNFL bất thường, nằm thang màu vàng (độ tin cậy 95%) đỏ (độ tin cậy 99%) Trong số 109 mắt có biến đổi RNFL 114 mắt (71,7%) có tổn thương góc phần tư phia dưới, 102 mắt (64,2%) có tổn thương góc phần tư trên, số mắt có tổn thương góc phần tư phía mũi thái dương chiếm tỷ lệ V BÀN LUẬN Trong nghiên cứu này, đánh giá tổn thương thần kinh thị giác dựa vào số lõm đĩa, tổn thương viền thần kinh tổn thương lớp sợi thần kinh quanh đĩa thị giác 5.1.Diện tích đĩa thị giác, lõm đĩa, thể tích lõm đĩa mắt glôcôm 14 Trong nghiên cứu chúng tôi, mắt glơcơm có diện tích lõm đĩa trung bình 1,944 ± 0,805 mm², thể tích lõm đĩa trung bình 0,57 ± 0,428 mm³ Theo kết nghiên cứu số tác giả nước [18] mắt bình thường diện tích lõm đĩa nằm khoảng từ 0,46 - 0,77 mm², thể tích lõm đĩa 0,04 - 0,14 mm³, số mắt glôcôm tăng cao so với mắt bình thường [3, 4] Các số đo lõm đĩa tăng nhiều so với số lõm đĩa mắt bình thường tác giả Điều khẳng định lõm đĩa TG dấu hiệu lâm sàng quan trọng chẩn đốn xác định glơcơm Tuy nhiên lõm đĩa rộng cấu trúc giải phẫu sinh lý đĩa thị to không kèm dấu hiệu đặc trưng khác glôcôm chuyển hướng, gãy khúc mạch máu, xuất huyết trước cạnh đĩa thị, khuyết viền thần kinh, teo lớp sợi thần kinh quanh đĩa Vì so với diện tích đĩa thị thể tích lõm đĩa tỷ số C/D có vai trị quan trọng chẩn đốn, theo dõi tiến triển bệnh glơcơm tỉ số xác định dựa đường kính lõm đĩa đường kính đĩa thị Bảng 5.1 So sánh số đo số C/D nghiên cứu C/D Tác giả Gloster Tieslch Zangwill Schuman NQV,ĐLH Dọc 0,61 0,6 Bình thường Ngang Diện tích 0,63 0,38 0,6 0,21 0,36 Dọc 0,77 0,85 0,778 Glôcôm Ngang Diện tích 0,72 0,56 0,81 0,47 0,56 0,837 0,674 Kết so sánh số C/D theo chiều dọc, chiều ngang diện tích mắt người bình thường nghiên cứu GlosterJ ParryDG (0,61), TielschJM (0,6) cho thấy tỉ số C/D tăng đáng kể Kết nhóm mắt glơcơm chúng tơi tương đối phù hợp với tác giả Không giống số lõm đĩa, viền thần kinh khơng bị ảnh hưởng kích thước đĩa thị Một lõm đĩa nhỏ đĩa thị nhỏ viền thần kinh bị tổn thương, nhiên lõm đĩa rộng đĩa thị rộng viền thần kinh bình thường [báo1] Do việc xác định tình trạng viền thần kinh góp phần quan trọng việc đánh giá tổn thương đầu 15 dây thần kinh thị giác glôcôm Theo kết số nghiên cứu nước diện tích viền thần kinh người bình thường từ 1,08 đến 1,75 mm², mắt glôcôm từ 0,84 đến 1,03 mm²; viền thần kinh mắt bị glôcôm giảm so với mắt bình thường [báo1, 1, 4] Cũng tương tự 190 mắt glôcôm nghiên cứu số đo diện tích viền thần kinh trung bình 0,889 ± 0,547 mm², giảm nhiều so với số trung bình mắt bình thường Độ dày RNFL trung bình nghiên cứu chúng tơi 78,1 ± 24,3 μm So sánh với RNFL mắt người bình thường tác giả khác RNFL trung bình nghiên cứu giảm nhiều Theo LiuX cộng (2001), RNFL mắt glôcôm 64,6 ± 28,8 μm, mắt người bình thường 114,2 ± 6,0 μm [6] Theo VivianeG cộng (2003), RNFL bệnh nhân glôcôm giai đoạn sớm 94,7 ± 22,2 μm, người bình thường 113,6 ± 15,8 μm [17] 5.2.Sự thay đổi số đo đầu dây TKTG theo giai đoạn bệnh glôcôm Đĩa TG mắt glơcơm có diện tích trung bình 2,833 ± 0,566 mm² Số đo diện tích đĩa thị giai đoạn từ tiềm tàng đến giai đoạn cuối bệnh khơng có khác biệt (p = 0,14) Kết cho thấy diện tích đĩa thị khơng liên quan đến tiến triển bệnh glôcôm Nhận định phù hợp với kết nghiên cứu Schuman J.S diện tích đĩa thị mắt người bình thường, mắt nghi ngờ glơcơm mắt glơcơm khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Các số lõm đĩa glôcôm đo OCT diện tích lõm đĩa, thể tích lõm đĩa, tỉ số C/D theo chiều dọc theo chiều ngang tăng dần theo giai đoạn bệnh, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Trong nghiên cứu này, giai đoạn tiềm tàng chưa có biểu bệnh tất mắt nghiên cứu có tỉ số C/D theo chiều dọc > 0,2, theo chiều ngang > 0,3 Đa số mắt (73,4%) có tỉ số C/D < 0,6 Như chụp OCT 100% lõm đĩa sinh lý có C/D > 0,2 Trong quan sát máy soi đáy mắt người bình thường có mắt khơng có lõm đĩa, 45% mắt có C/D < 0,1; 67% mắt có C/D < 0,3; 17,7% mắt có C/D = 0,3; có 15,3% có C/D > 0,3 [báo OCT 2] Điều cho thấy ngày lâm sàng mốc làm tiêu chuẩn 16 đánh giá lõm đĩa mắt bình thường 0,3 theo Armaly M.F khơng cịn phù hợp kết nghiên cứu có sử dụng phương tiện chẩn đốn hình ảnh OCT, chụp ảnh đáy mắt, laser… cho thấy mắt bình thường tỉ số C/D lên tới 0,63 [báo OCT 2, 2, 3, 4] Ngoài chênh lệch tỉ số C/D mắt có giá trị chẩn đốn glơcơm Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi có NB với chẩn đốn mắt giai đoạn tiềm tàng, mắt giai đoạn sơ phát, mắt sơ phát tỉ số C/D biến đổi nhiều chiều dọc Nhận xét phù hợp với hầu hết tác giả nước mắt glôcôm giai đoạn sớm lõm đĩa TG lúc đầu chủ yếu biến đổi theo chiều dọc, sau phát triển đồng tâm hướng [báo OCT -3, 2, 3] Viền thần kinh Trên 190 mắt glơcơm nghiên cứu số đo diện tích viền thần kinh trung bình 0,889 ± 0,547 mm², giảm dần theo giai đoạn glôcôm, khác biệt giai đoạn bệnh có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Kết phù hợp với nhận xét nhiều tác giả khác [báo1, 1, 4] Lớp sợi thần kinh quanh đĩa thị giác Đo độ dầy lớp sợi thần kinh quanh đĩa thị giác chức OCT, thể tính ưu việt OCT so với phương tiện chẩn đốn khác Nhờ có độ phân giải hình ảnh cao (8-10 μm mơ) OCT-3 đánh giá xác độ dày RNFL Kết bảng 4.5 cho thấy độ dày RNFL giảm dần theo giai đoạn glơcơm, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Ở giai đoạn sơ phát độ dày RNFL giảm đáng kể so với giai đoạn tiềm tàng bệnh Kết phù hợp với tác giả: SchumanJS, VivianeG, BowdC, Liu X, [6,13,16] Mức độ giảm RNFL góc phần tư không đồng Ở giai đoạn sớm (tiềm tàng sang sơ phát, sơ phát sang tiến triển) độ dày RNFL phía giảm nhiều (22,0%; 26,7%), phía (19,2%; 18,5%), sau đến phía mũi (18,6; 11,9) cuối phía thái dương (5,3%; 11,9) Điều giải thích dấu hiệu lâm sàng tổn thương đĩa thị giác giai đoạn sớm khuyết viền thần kinh phía và lõm đĩa glôcôm phát triển theo chiều dọc Kết hoàn toàn phù hợp với nhận định của Nguyễn Trọng Nhân 17 [2] tác giả nước [7, 8, 11,15] Theo kết nghiên cứu QuileyHA (1982) sợi trục tới 40% thị trường chưa có biến đổi [12] Phân tích kết bất thường RNFL (dựa vào thang chuẩn màu) với tổn thương thị trường chúng tơi thấy RNFL nhóm mắt tiềm tàng nằm thang màu xanh (độ tin cậy 95%) màu trắng Ở giai đoạn sơ phát, chưa có biểu bệnh lý thị trường, có 11/45 mắt (24,4%) có RNFL bất thường, nằm thang màu vàng (độ tin cậy 95%) đỏ (độ tin cậy 99%) Trong số 109 mắt có biến đổi RNFL 114 mắt (71,7%) có tổn thương góc phần tư phia dưới, 102 mắt (64,2%) có tổn thương góc phần tư trên, số mắt có tổn thương góc phần tư phía mũi thái dương chiếm tỷ lệ Kết lần khẳng định dấu hiệu tổn thương sớm bệnh glôcôm giảm chiều dày RNFL phía góc 1/4 dưới, tiếp đến góc 1/4 trên, sau góc 1/4 phía mũi, cuối góc 1/4 phía thái dương Khám nghiệm OCT hồn tồn có khả phát biến đổi RNFL vị trí tổn thương đặc hiệu glơcơm, dựa vào theo dõi, điều trị, quản lý NB glơcơm giai đoạn sớm VI KẾT LUẬN Qua phân tích, đánh giá kết nghiên cứu, đánh giá tổn thương thần kinh thị giác 190 mắt glôcôm (117 người bệnh) máy chụp cắt lớp võng mạc (OCT-3) rút số kết luận sau: Các số đo kích thước đầu dây TKTG mắt glơcơm thu nghiên cứu là: - Diện tích lõm đĩa trung bình = 1,1944 ± 0,805 mm² - Tỉ số C/D theo chiều dọc = 0,778 ± 0,156 - Tỉ số C/D theo chiều ngang = 0,837 ± 0,14 - Tỉ số C/D theo diện tích = 0,674 ± 0,213 - Thể tích lõm đĩa = 0,57 ± 0,428 - Viền thần kinh = 0,889 ± 0,547 mm² - Độ dày RNFL trung bình = 78,1 ± 24,3 μm Giữa số đo cấu trúc đầu dây TKTG giai đoạn bệnh có mối liên quan chặt chẽ: Bệnh glơcơm tiến triển nặng số lõm đĩa glôcôm tăng, viền thần kinh chiều dầy RNFL giảm, khác biệt 18 số giai đoạn bệnh có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Máy OCT cho phép định lượng xác tổn hại thực thể đầu dây TKTG nên góp phần quan trọng chẩn đốn bệnh glơcơm giai đoạn sớm chẩn đốn xác định glơcơm nhãn áp khơng cao 19 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng việt: Đỗ Hoàng Hà (2003): Nghiên cứu tốc độ dòng chảy động mạch trung tâm võng mạc bệnh nhân glôcôm Luận văn bác sĩ nội trú bệnh viện, trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Trọng Nhân (1980): Lõm teo gai thị glôcôm Nhãn khoa thực hành số 1-2: tr 6-11 Hà Huy Tài cộng (1996): Điều tra dịch tễ học mù loà số bệnh mắt Cơng trình nghiên cứu khoa học cấp bộ, Viện Mắt Tôn Thị Kim Thanh (1997): Glôcôm cortison- nghiên cứu bước đầu Hội thảo quốc gia phịng chống mù lồ khoa học kĩ thuật- Kỉ niệm 40 năm thành lập Viện Mắt Tiếng Anh: BowdC, ZangwillLM, et al (2001), “ Detecting early glaucoma by assessment of retinal nerve fiber layer thickness and visual function” Invest Ophthalmol Vis Sci; Vol 42: p 1993-2003 JonasJB, KonigsreutherKA (1994), “ Optic disk appearance in hypertensive eyes” Am J Opthalmol; Vol 117: p 732-740 KanamoriA, NakamuraM, EscanoMF, SeyaR, MaedaH, NegiA(2003), “ Evaluation of the glaucomatous damage on retinal nerve fiber layer thickness measured by optical coherence tomography”.Am J Ophthalmol; Vol 135: p 513-520 Liu X, Ling Y, Luo R, Ge J, Zheng X (2001), “ Optical Coherence Tomography in measuring retinal nerve fiber layer thickness in normal subjects and patients with open- angle glaucoma” Chin Med J (Engl); Vol 114: p 524-529 NeufieldAH, HernandezMR, GonzalezM( 1997), “ Nitric oxide synthase in the human glaucomatous optic nerve head”.Arch Ophthalmol;Vol 115: p 497-503 10 Nouri-MahdaviK, HoffmanD, TannenbaumDP, LawSK, CaprioliJ( 2004), “ Identifying early glaucoma with optical coherence tomography”.Am J Ophthalmol; Vol 137: p 228-235 11 Ophthalmic Fundamentals (1999): Glaucoma; p 83-119 20 12 QuigleyHA, AddicksEM, GreenWR( 1982), “Optic nerve damage in human glaucoma”.Arch Ophthalmol; Vol 100: p 135-146 13 QuigleyHA, NickellsRW, PeaseME, et al (1995), “ Retinal ganglion cell death in experimental monkey glaucoma and axotomy occurs by apoptosis” Invest Ophthalmol Vis Sci; Vol 36: p 774- 786 14 SchumanJS, HeeMR, PuliafitoCA, et al (1995), “ Quantification of nerve fiber layer thickness in normal and glaucomatous eyes using optical coherence tomography” Arch Ophthalmol;Vol 113: p 586-596 15 Textbook of Ophthalmology (1994): Glaucoma; p 2.6-2.26, 4.1-4.27 , 6.16.30 16 ThyleforsB (1992), “ Present challenges in the global prevention of blindness “ Australian and NewZealand Journal of Ophthalmology; Vol 20: 89-94 17 Viviane Guedes, SchumanJS, et al (2003), “ Optical coherence Tomography measurement of macular and nerve fiber layer thickness in normal and glaucomatous human eyes” Ophthalmology; Vol 110: p 177-189 18 ZangwillLM, Stewart van Horn, et al (1996), “ Optic Nerve Head Tomography in ocular hypertensive eyes using Confocal Scanning Laser Ophthalmoscopy” Am J Ophthalmol; Vol 122: p 520-525 ... nuôi dưỡng võng mạc đầu d? ?y TKTG, g? ?y tổn thương đầu d? ?y TKTG • Các giả thuyết khác: Kể từ năm 1968, tác giả sâu nghiên cứu nguyên nhân g? ?y chết tế bào hạch, họ nhận th? ?y có rối loạn luồng bào... ảnh đ? ?y mắt không cần dãn đồng tử, có khả tính xác số đĩa thị RNFL quanh đĩa Tuy nhiên Việt nam chưa trang bị m? ?y 2.2 M? ?y chụp cắt lớp võng mạc (OCT) 2.3.1 Nguyên lý hoạt động m? ?y OCT M? ?y OCT... đĩa thị giác Tuy nhiên m? ?y khó phát tổn thương nhỏ, sớm • M? ?y chụp ảnh lập thể (Stereoscopic Optic Nerve Head): M? ?y cho hình ảnh, khơng phân tích số đo cụ thể • M? ?y phân tích đ? ?y mắt tự động (Automated