BỆNH TAY CHÂN MIỆNG BỆNH TAY CHÂN MIỆNG I ĐẠI CƯƠNG Bệnh tay – chân – miệng là bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ gây thành dịch do vi rút đường ruột gây ra Hai nhóm tác nhân gây bệnh thườn[.]
BỆNH TAY CHÂN MIỆNG I ĐẠI CƯƠNG - Bệnh tay – chân – miệng bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ gây thành dịch vi rút đường ruột gây Hai nhóm tác nhân gây bệnh thường gặp Cocsackie virus A 16 Enterovirus 71 ( EV71) Biểu tổn thương da, niêm mạc dạng nước vị trí đặc biệt niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mơng, gối Bệnh gây nhiều biến chứng nguy hiểm viêm não, Viêm tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong không phát sớm xử lý kịp thời Các trường hợp biến chứng nặng thường E 71 - Bệnh lây chủ yếu theo đường tiêu hóa , nguồn lõy từ nước bọt nước phân trẻ nhiễm bệnh - Bệnh tay, chân, miệng gặp rải rác quanh năm hầu hết địa phương Tại tỉnh phía Nam Bệnh có xu hướng tăng cao vào hai thời điểm từ tháng đến tháng từ tháng đến tháng 12 hàng năm - Bệnh gặp lứa tuổi thường gặp trẻ tuổi, đặc biệt tập trung nhóm tuổi Các yếu tố sinh hoạt tập thể trẻ học nhà trẻ, mẫu giáo, đến nơi trẻ chơi tập trung yếu tố nguy lây truyền bệnh, đặc biệt đợt bựng phát II CHẨN ĐOÁN Lâm sàng: 1.1 Triệu chứng lâm sàng: a Giai đoạn ủ bệnh: 3-7 ngày b Giai đoạn khởi phát: Từ 1-2 ngày với triệu chứng sốt nhẹ, mệt mói, đau họng, biếng ăn, tiêu chảy vài lần ngày c Giai đoạn tồn phát: Có thể kéo dài 3-10 ngày với triệu chứng điển hình bệnh - Loét miệng: Vết loét đỏ hay nước đường kính 2-3 mm niêm mạc miệng, lợi, lưỡi, gây đau miệng, bỏ ăn, bỏ bú, tăng tuyến nước bọt - Phát ban dạng nước: Ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông tồn thời gian ngắn ( ngày) Sau để lại vết thâm, loét hay bội nhiễm - Sốt nhẹ - Nôn - Nếu trẻ sốt cao nôn nhiều dễ có nguy biến chứng - Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất sớm từ ngày đến ngày bệnh d Giai đoạn lui bệnh: Thường từ 3-5 ngày sau trẻ hồi phục hoàn tồn khơng có biến chứng 1.2 Các thể lâm sàng: - Thể tối cấp: Bệnh diễn tiến nhanh cú biến chứng nặng suy tuần hoàn, suy hơ hấp, mê dẫn đến tử vong vịng 24 -48h - Thể cấp tính với bốn giai đoạn điển - Thể khơng điển hình: Dấu hiệu phát ban khơng rõ ràng có lt miệng có triệu chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp mà không phát ban loét miệng Cận lâm sàng: 2.1 Các xét nghiệm - Công thức máu: Bạch cầu thường giới hạn bình thường, bạch cầu tăng 16.000/mm3 thường liên quan đến biến chứng - Protein C phản ứng ( CRP) ( có điều kiện) giới hạn bình thường (< 10mg/l) - Đường huyết, điện giải đồ, X quang phổi trường hợp có biến chứng từ độ 2b 2.2 Các xét nghiệm theo dõi phát biến chứng - Khớ máu có suy hơ hấp - Troponin I, siêu âm nhịp tim nhanh ≥ 150 lần/phút, nghi ngờ viêm tim sốc - Dịch não tủy + Chỉ định chọc dò tủy sống có biến chứng thần kinh khơng loại trừ viêm màng não mủ + Xét nghiệm protein bình thường tăng, số lượng tế bào giới hạn bình thường tăng, bạch cầu đơn nhân hay bạch cầu đa nhân ưu 2.3 Xét nghiệm phát vi rút ( có điều kiện) từ độ 2b trở lên cần chẩn đoán phân biệt Lấy bệnh phẩm hầu họng, nước, trực tràng, dịch não tủy để thực xét nghiệm RT – PCR phân lập vi rút chẩn đoán xác định nguyên nhân Chẩn đoán: 3.1 Chẩn đoán ca lâm sàng: Dựa vào triệu chứng lâm sàng dịch tễ học Bệnh thời gian - Lâm sàng: Phỏng nước điển hình miệng, lịng bàn tay, lịng bàn chân, gối, mơng, kèm sốt khơng 3.2 Chẩn đốn xác định: - Xét nghiệm RT – PCT phân lập có virut gây bệnh Chẩn đốn phân biệt: 4.1 Các bệnh có biểu loét miệng: Viờm loét miệng ( áp -tơ) Vết loét sâu, có dịch tiết hay tái phát 4.2 Các bệnh cú phát ban da - Sốt phát ban: Hồng ban xen kẽ dạng sẩn, thường có hạch sau tai - Dị ứng: Hồng ban đa dạng, khơng có nước - Viêm da mủ: Đỏ, đau, có mủ - Thủy đậu: Phỏng nước nhiều lứa tuổi, rải rác toàn thân - Nhiễm khuẩn huyết nóo mơ cầu: Mảng xuất huyết hoại tử trung tâm - Sốt xuất huyết Dengue: Chấm xuất huyết, bầm máu, xuất huyết niêm mạc 4.3 Viêm não màng não - Viờm màng não khuẩn - Viêm não màng vớ rút khác 4.4 Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi Biến chứng: 5.1 Biến chứng thần kinh: Viên nóo, viên thõn não, viêm não tủy, viêm màng não - Rung giật ( myoclonic jerk, giật chới với): Từng ngắn 1-2 giây, chủ yếu tay chân, dễ xuất bắt đầu giấc ngủ hay cho trẻ nằm ngửa - Ngủ gà, bứt rứt, chới với loạng choạn, run chi, mắt nhìn ngược - Rung giật nhãn cầu - Yếu, liệt chi ( liệt mềm cấp) - Co giật, hôn mê dấu hiệu nặng, thường kèm với suy hơ hấp, tuần hồn - Tăng trương lực ( biểu duỗi cứng não, gồng cứng vỏ) 5.2 Biến chứng tim mạch, hô hấp: Viêm tim, phù phổi cấp, tăng huyết áp, suy tim, truy mạch - Mạch nhanh > 150 lần/ phút - Thời gian đổ đầy mao mạch chậm giây - Da vân tím, vã mồ hơi, chi lạnh biểu rối loạn vận mạch khu trú vùng thể ( tay, chân ) - Giai đoạn đầu có huyết áp tăng ( HA tâm thu: trộ tuổi ≥110 mmHg Trẻ từ 1-2 tuổi ≥115 mmHg, trẻ tuổi ≥ mmHg, giai đoạn sau mạch, huyết áp khơng đo - Khó thở: Thở nhanh, rút lõm ngực, khị khè, thờ rít quản, thờ nơng, thở bụng, thở không - Phù phổi cấp: Sùi bọt hồng, khó thở, tỏi tím, phổi nhiều ran ẩm, nội khí quản cú máu hay bọt hồng Phân độ lâm sàng: 6.1 Độ 1: Chỉ loét miệng tổn thương da 6.2 Độ 2: 6.2.1 Độ 2a có dấu hiệu sau: + Bệnh sử có giật lần/30 phút khơng ghi nhận lỳc khám + Sốt ngày, hay sốt 390C, nơn, lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vơ cớ 6.2.2 Độ 2b: Có dấu hiệu thuộc nhóm nhóm * Nhóm 1: Có biểu sau: Giật ghi nhận lỳc khám Bệnh sử có giật ≥ lần/30 phút Bệnh sử có giật mỡnh theo dấu hiệu sau: + Ngủ gà + Mạch nhanh > 150 lần/phút ( trẻ nằm yên, không sốt) + Sốt cao ≥ 390C khơng đáp ứng với thuốc hạ sốt * Nhóm 2: Có biểu sau: - Thất điều: Run chi, run người, ngồi không vững loạng choạng - Rung giật nhãn cầu, lác mắt - Liệt thần kinh sọ: Nuốt sặc, thay đổi giọng nói 6.3 Độ cú cỏc dấu hiệu sau: - Mạch nhanh > 170 lần/phỳt (khi trẻ nằm yên, không sốt) - Một số trường hợp mạch chậm (dấu hiệu nặng) - Vã mồ hơi, lạnh tồn thân khu trú - Thở nhanh, thở bình thường: Cơn ngưng thở, thở bụng, thở nụng, rỳt lừm ngực, khò khè, thở quản - Rối loạn tri giác (Glasgow < 10 điểm) - Tăng trương lực 6.4 Độ có dấu hiệu sau: - Sốc - Phù phổi cấp - Tím tái, SApO2 < 92% - Ngưng thở, thở nấc III ĐIỀU TRỊ Nguyên nhân điều trị: - Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, điều trị hỗ trợ (không dùng kháng sinh khơng có bội nhiễm) - Theo dõi sát, phát sớm điều trị biến chứng - Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng Điều trị cụ thể 2.1 Độ 1: Điều trị ngoại trú theo dừi y tế sở - Dinh dưỡng đầy đủ theo tuổi, tuổi bú cần tiếp tụ cho ăn sữa mẹ - Hạ sốt sốt cao Paracetamol liều 10mg/kg/lần ( uống) - Vệ sinh miệng - Nghỉ ngơi, trách kích thích - Tái khám 1-2 ngày 8-10 ngày đầu bệnh, trẻ có sốt phải tái khám ngày chho đến hết sốt 48h - Cần tái khám sau có dấu hiệu từ độ 2a trở lên + Sốt cao ≥ 390C + Thở nhanh, khó thở + Giật mình, lừ đừ, run chi, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ, nôn nhiều + Đi loạng choạng + Da vân tím, vã mồ hơi, tay chân lạnh + Co giật, hôn mê 2.2 Độ 2: Điều trị nội trú bệnh viện 2.2.1 Độ 2a - Điều trị độ 1, trường hợp trẻ sốt cao không đáp ứng tốt với paracetamol phối hợp với ibuprofen 10-15mg/kg/lần lập lại 6-8 cần ( dùng xen kẽ với lần sử dụng paracetamol) - Thuốc: Phenobarabital 5-7 mg/kg/ngày uống - Theo dừi sát để phát dấu hiệu chuyển độ 2.2.2 Độ 2b - Nằm đầu cao 300 - Thở oxy qua mũi 3-6 lớt/phỳt - Hạ sốt tích cực trẻ có sốt - Thuốc + Phennobarbital 10-20 mg/kg truyền tĩnh mạch, lặp lại sau 8-12 cần +Immunoglobulin; Nhóm 2: 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm 6-8 sau 24 dấu hiệu độ 2b dùng liều thứ Nhóm 1: Không định Immubnoglobulin thường quy Nếu triệu chứng không giảm sau 6h điều trị Phenrinobabital cần định Immubnoglobulin sau 24 đánh giá lại để định liều thứ nhóm - Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, tri giác, ran phổi, mạch 1-3 đầu, sau theo chu kỳ 4-5 - Đo độ bão hòa oxy SpO2 theo dõi mạch liên tục ( cú máy) 2.3 Độ 3: Điều trị nội trú đơn vị hồi sức tích cực - Thở ụxy qua mũi 3-6 lít/phút, đặt nội khí quản giúp thở sớm thất bại thở oxy - Chống phủ não: nằm đầu cao 300, hạn chế dịch ( tổng dịch ẵ-3/4 nhu cầu bình thường), thở máy tăng thơng khí giữ PaCO từ 25-35 mmHg trì PaO2 từ 90-100 mmHg - Phennobarbital 10-20 mg/kg truyền tĩnh mạch lặp lại sau 8-12 cần - Immubnoglobulin (gammaglobulin): 1g/kg/ ngày truyền tĩnh mạch chậm 6-8 giờ, dùng ngày liên tục - Dobutamin định suy tim mạch > 170 lần/phút, liều khởi đầu àg/kg/phút truyền tĩnh mạch,tăng dần 1-2,5 àg/kg/phỳt 15 phút có cải thiện lâm sàng: Liều tối đa 20 àg/kg/ phút - Milrinone truyền tĩnh mạch 0,4 àg/kg/ phút dùng HA cao, 24-72 - Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm, điều trị hạ đường huyết - Hạ sốt tích cực - Điều tị co giật có: Midazolam 0,15mg/kg/lầm Diazepam 0,2 – 0,3 mg/kg truyền tĩnh mạch chậm, lập lại sau 10 phút co giật ( tối đa lần) - Theo dừi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SPO 1-2 Nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn 2.4 Độ 4: Điều trị nội trú đơn vị hồi sức tích cực - Đặt nội khí quản thở máy: Tăng thơng khí giữ PaCO từ 30-35 mmHg trì PaO2 từ 90-100 mmHg - Chống sốc; Sốc viêm tim tổn thương trung tâm vận mạch thân não + Nếu dấu hiệu lâm sàng phù phổi suy tim: Truyền dịch Nỏtri clorua 0,9% Ringer lactat: ml/kg/15 phút, điều chỉnh tốc độ theo hướng dẫn CVP đáp ứng lâm sàng Trường hợp khơng có CVP cần theo dừi sát dấu hiệu tải, phù phổi cấp + Đo theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương + Dobutamin liều khởi đầu àg/kg/phút, tăng dần 2-3 àg/kg/ phút 15 phút có hiệu quả, liều tối đa 20 àg/kg/phút - Phù phổi cấp: + Ngừng dịch truyền truyền dịch +Dùng Dobutamin liều 5-20 àg/kg/phút ... hình bệnh - Loét miệng: Vết loét đỏ hay nước đường kính 2-3 mm niêm mạc miệng, lợi, lưỡi, gây đau miệng, bỏ ăn, bỏ bú, tăng tuyến nước bọt - Phát ban dạng nước: Ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, ... tễ học Bệnh thời gian - Lâm sàng: Phỏng nước điển hình miệng, lịng bàn tay, lịng bàn chân, gối, mơng, kèm sốt khơng 3.2 Chẩn đốn xác định: - Xét nghiệm RT – PCT phân lập có virut gây bệnh Chẩn... tiếp với nguồn lây Phòng bệnh sở y tế - Cách ly theo nhóm bệnh - Nhân viên y tế, mang trang, rửa, sát khuẩn tay trước sau chăm sóc - Khử khuẩn bề mặt, giường bệnh, buồng bệnh Cloranmi B 2%, lưu