Microsoft Word viemgantumien 2022 phan3 docx Chẩn đoán và quản lý bệnh viêm gan tự miễn ở người lớn và trẻ em Hướng dẫn của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ Phần 3 Các hướng dẫn đặc biệt I ĐÁNH GIÁ[.]
Chẩn đoán quản lý bệnh viêm gan tự miễn người lớn trẻ em: Hướng dẫn Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ Phần 3: Các hướng dẫn đặc biệt I.ĐÁNH GIÁ TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ Mục đích việc đánh giá trước điều trị bệnh nhân với AIH nhằm hạn chế biến chứng liên quan đến điều trị đảm bảo đáp ứng điều trị tối ưu 1.Đánh giá tăng cường hoạt động chuyển hóa Thiopurine Methyltransferase Xét nghiệm trước điều trị hoạt động thiopurine methyltrans ferase (TPMT) xác định bệnh nhân gặp có hoạt động TPMT khơng gần khơng, người có nguy suy tủy nặng điều trị AZA mercaptopurine (MP) (279,280) Hoạt động TPMT vắng mặt gần khơng có xảy 0,3% -0,5% dân số bình thường, (281-284) khả ngăn ngừa nhiễm độc tủy xương nghiêm trọng đảm bảo việc sử dụng mà khơng có phân tích hiệu chi phí (285-288) Kiểm tra kiểu gen kiểu hình cho hoạt động TPMT máu khơng làm giảm tần suất AZA thông dụng phản ứng 6-MP khác buồn nôn, phát ban, đau khớp, (289-291) hoạt động TPMT bình thường khơng loại trừ xuất phụ thuộc vào liều lượng độc tính (bao gồm giảm tế bào) AIH (291,292) Chú ý • Xem xét sàng lọc bệnh nhân mắc AIH khơng có gần ko có hoạt động TPMT trước bắt đầu điều trị AZA 2.Chủng ngừa Tình trạng tiêm chủng cần xem xét cập nhật, lý tưởng trước tổ chức liệu pháp ức chế miễn dịch (293-295) Vắc xin sống, giảm độc lực không khuyến cáo người dùng liều cao ức chế miễn dịch, tái tổ hợp vắc xin bất hoạt coi an toàn Tỷ lệ đáp ứng với vacine thấp bệnh nhân bị ức chế miễn dịch không thấp để loại trừ việc sử dụng chúng Bệnh nhân không bảo vệ chống lại bệnh nhiễm vi rút viêm gan A (HAV) vi rút viêm gan B (HBV) nên tiêm phòng trước điều trị ức chế miễn dịch (294) Dễ nhiễm Viêm gan siêu vi A (51%) nhiễm HBV (86%) quan sát thấy hầu hết bệnh nhân mắc bệnh gan tự miễn dịch, tỷ lệ nhiễm trùng 1,3 (nhiễm HAV ) 1,4 (nhiễm HBV) 1.000 người/ năm (294) Các kháng thể bảo vệ phát triển tất bệnh nhân chủng ngừa HAV 76% bệnh nhân chủng ngừa HBV, thất bại tiêm chủng chủ yếu để điều trị đồng thời ức chế miễn dịch (294) Chú ý: • Nên tiêm vắc xin cho tất bệnh nhân mẫn cảm dễ mắc AIH theo độ tuổi cụ thể hướng dẫn Trung tâm Kiểm soát Dịch bệnh Phịng ngừa (https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/ acip-recs / general-recs / immunocompetence.html) • Bệnh nhân không bảo vệ chống lại nhiễm HAV HBV nên chủng ngừa, tốt trước liệu pháp ức chế miễn dịch 3.Phát phịng ngừa tái kích hoạt nhiễm HBV Bệnh nhân dùng thuốc ức chế miễn dịch có nguy để tái kích hoạt nhiễm HBV, hướng dẫn phát triển khuyến nghị sàng lọc trước điều trị định kỳ bệnh nhân để tìmKN bề mặt viêm gan B (HBsAg) kháng thể KN lõi viêm gan B (anti-HBc) (296-299) Dựa cấu hình huyết (HBsAg dương tính với HBsAg âm tính /anti-HBc dương tính) loại, liều lượng thời gian liệu pháp ức chế miễn dịch, nguy kích hoạt phản ứng HBV q trình điều trị ước tính cao (≥10%), trung bình (1% -10%) thấp ( 65 tuổi phụ nữ và> 70 tuổi cho nam giới) (303) Canxi nguyên tố (1.000-1.200 mg ngày) vitamin D (ít 400800 IU ngày) khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân điều trị glucocorticoid (301.304) Thiếu vitamin D (25-hydroxyvitamin huyết mức D, ≤29 ng / mL) xảy 68% -81% bệnh nhân với AIH, (305,306) thiếu vitamin D nghiêm trọng (mức 25-hydroxyvitamin D huyết thanh, 30 kg / m2) (310,311) Ba phát bất thường năm biểu có chứng minh cho chẩn đốn Sự diện hội chứng chuyển hóa tiếp xúc ban đầu trình điều trị yêu cầu sửa đổi chế độ glucocorticoid liệu pháp bổ sung điều chỉnh lối sống (tập thể dục, giảm trọng lượng) (311) Chú ý • Đo mật độ khoáng chất xương nên thực tất bệnh nhân người lớn mắc AIH có yếu tố nguy gây lỗng xương, nên lập lại sau 2-3 năm điều trị glucocorticoid liên tục • Nồng độ 25-hydroxyvitamin D huyết nên xác định chẩn đoán hàng năm sau • Bổ sung canxi ngun tố (1,000-1.200 mg ngày) vitamin D (ít 400-800 IU hàng ngày) nên cung cấp điều trị glucocorticoid liệu pháp bổ sung định lâm sàng bệnh nhân thiếu vitamin D • Liệu pháp bisphosphonate định cho bệnh nhân với AIH chứng lỗng xương ghi nhận • Đánh giá tất đặc điểm hội chứng chuyển hóa nên thực trước điều trị, diện yêu cầu điều chỉnh tâm lý điều trị cá nhân thay đổi lối sống II.TƯ VẤN TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ Nên dành đủ thời gian trước bắt đầu điều trị để đảm bảo bệnh nhân không hiểu tác dụng phụ tiềm ẩn thuốc mà cịn lợi ích tích cực việc điều trị thuyên giảm rủi ro so sánh liên quan đến bệnh điều trị (312) Không tuân thủ có vấn đề tuân thủ phổ biến bệnh nhân có bệnh mãn tính, đặc biệt thiếu niên (312-314) Trầm cảm lo lắng phổ biến bệnh nhân mắc AIH so với tỷ lệ dân số nói chung, (314,315) chủ yếu lo ngại tiến triển bệnh (316-318) Trầm cảm nhẹ xảy 19% mức độ trung bình 10% bệnh nhân, tương quan chặt chẽ với mệt mỏi thể chất (315) Lo âu chủ yếu liên quan đến quan niệm sai lầm chất kết bệnh cách điều trị, định trước cho không tuân thủ (312,314) Điểm số thấp chất lượng sống liên quan đến sức khỏe đánh giá bệnh nhân có liên quan chặt chẽ đến việc sử dụng glucocorticoid (319-322) rối loạn tâm thần kinh trước điều trị , đặc biệt trầm cảm, tăng lên trình điều trị glucocorticoid (321) Tác động trầm cảm, lo lắng biến đổi cảm xúc liên quan đến glucocorticoid ảnh hưởng đến kết điều trị (322,323) Biểu bệnh trầm cảm thay đổi chất lượng sống cần theo dõi suốt trình quản lý AIH chúng biện minh cho việc tư vấn có mục tiêu, điều chỉnh cá nhân với liều lượng glucocorticoid, biện pháp can thiệp hổ trợ chống trầm cảm chống lo âu (317) biểu đánh giá bảng câu hỏi có cấu trúc, định danh theo giá trị, chẳng hạn Form khảo sát ngắn 12 mục , mô-đun trầm cảm Bảng vấn bệnh nhân sức khỏe Công cụ sàng lọc rối loạn lo lắng chung (316,317) Chú ý • Các rào cản tiềm ẩn việc tuân thủ thuốc dài hạn cần xác định giải cách chủ động bắt đầu điều trị theo dõi sau • Biểu bệnh trầm cảm thay đổi chất lượng sống cần giám sát xuyên suốt quản lý AIH, chúng đánh giá cách khách quan bảng câu hỏi có cấu trúc, xác thực 1.Tư vấn mang thai Ảnh hưởng AIH loại thuốc thai nhi–sức khỏe mẹ nên thảo luận trước mang thai Dữ liệu rủi ro kết mang thai AIH bắt nguồn từ loạt trường hợp gần đây(2002-2012) bao gồm 142 quan niệm (324-327) Vô kinh giảm khả sinh sản xảy AIH kiểm soát kém, (328) dấu hiệu có kinh nguyệt cải thiện sức khỏe tổng thể Tỷ lệ sinh xác khơng biết đến, 53 phụ nữ Anh mắc AIH (81 thai kỳ), 41% bị xơ gan (324) 2.Biến chứng thai kỳ Tỷ lệ sinh sống 73% bà mẹ có AIH (324) Tỷ lệ sót thai thai chết lưu 27% cao so với dân số chung (7% -15%) tương tự phụ nữ mắc bệnh mãn tính (24% -29%) Kháng thể kháng phospholipid mạnh liên quan đến AIH, (325) chúng tỷ lệ riêng lẻ, có liên quan đến nguyên nhân sinh non Sinh non xảy ~ 20% trường hợp mang thai, (324) khơng có dị tật bẩm sinh cụ thể liên quan đến AIH 3.Biến chứng sản khoa Tỷ lệ biến chứng tổng thể bà mẹ thời gian mang thai vòng 12 tháng kể từ sinh 38% (324,326) Sinh non chủ yếu bùng phát AIH Bốc hỏa xảy chủ yếu bệnh nhân không điều trị người không thuyên giảm thời gian năm trước thụ thai Bệnh nhân mắc AIH mang thai có kế hoạch mang thai thời gian tới nên tiếp tục điều trị năm để giảm nguy bùng phát bù gan Flares sau sinh thường gặp gấp lần, (327) mức thấp tỷ lệ bùng phát mang thai liên quan phần đến ảnh hưởng yếu tố làm tổ mang thai (329,330) BẢNG Tính an tồn thuốc thường sử dụng bệnh nhân mang thai với AIH Thuốc Báo cáo An toàn Thuốc Thời kỳ Mang thai Terlipressin Thiếu máu cục tử cung Octreotide Khơng có tác dụng có hại ghi nhận Thuốc chẹn beta Nhịp tim chậm thai nhi, thai nhi chậm phát triển Lactulose Khơng có tác dụng có hại ghi nhận Rifaximin Không ghi nhận tác dụng có hại liệu hạn chế Corticosteroid Mối liên quan không quán với bất thường hở hàm ếch AZA Sinh non Sinh non MMF Dị tật bẩm sinh, sẩy thai tự nhiên TAC Sinh non, rối loạn chức thận thoáng qua trẻ sơ sinh Ở bệnh nhân có thai bị xơ gan, tăng thể tích máu tiến triển dẫn đến tăng nguy chảy máu tĩnh mạch Nhận dạng trước việc loại bỏ biến thể cách thắt tĩnh mạch cần thiết thuốc chẹn β terlipressin có khả tác dụng phụ thai kỳ (Bảng 7) Sự an toàn nội soi thai kỳ trình bày hướng dẫn khác (331) 4.Thuốc an tồn cho phụ nữ có thai Glucocorticoids Trong liệu từ 1997-2002 cho thấy nguy gia tăng sứt mơi vịm miệng thời gian đầu ba tháng thai kỳ phụ nữ điều trị glucocorticoid , liệu từ 2003-2009 Hoa Kỳ báo cáo Nghiên cứu trường hợp kiểm sốt phịng chống dị tật bẩm sinh quốc gia cho thấy liên kết, có lẽ thấp liều đưa thời kỳ sau (332) (Bảng 7) Enzyme thai 11-beta-hydroxysteroid dehydrogenase chuyển đổi prednisolone (thuốc có hoạt tính) thành pred nisone (tiền chất khơng hoạt động) bảo vệ thai nhi từ hàm lượng glucocorticoid cao AZA Các tác dụng ngoại ý liên quan đến AZA chưa báo cáo thời kỳ mang thai em bé Những lo ngại ban đầu khả gây quái thai bắt nguồn từ nghiên cứu động vật sử dụng liều siêu trị liệu (333) xem xét phân tích tổng hợp 3.000 bệnh nhân mang thai với IBD (334) không thấy tăng nguy thấp cân nặng dị tật bẩm sinh bà mẹ dùng AZA Tuy nhiên, nguy sinh non tăng lên (HOẶC, 1,45) (Bảng 7) Một lượng nhỏ AZA phát sữa bà mẹ cho bú, thấp mức nucleotide 6thioguanine (6-TGN) có phát trẻ sơ sinh (335) Mycophenolate Mofetil Dữ liệu từ Trung Tâm ký thai kỳ Cấy ghép Quốc gia giám sát sau tiếp thị mycophenolate mofetil (MMF) sử dụng mang thai có liên quan đến ba tháng đầu thai dị tật bẩm sinh, phổ biến dị tật tai, tim hở hàm ếch (336) (Bảng 7) Vì vậy, MMF nên tránh thời kỳ mang thai Các Cơ quan Quản lý Thực phẩm Dược phẩm khuyến cáo nên thử thai không cẩn thận vòng tuần kể từ bắt đầu MMF sử dụng hai phương pháp ngừa thai hiệu tuần trước tuần sau sử dụng MMF Có thể phát lượng nhỏ MMF sữa bà mẹ cho bú (336) Chú ý • Kế hoạch hóa gia đình nên bao gồm mục tiêu đạt thuyên giảm mặt sinh hóa AIH năm trước để thụ thai • Phụ nữ có tiềm sinh sản nên nhận tư vấn trước sinh tác dụng phụ đáng kể AIH hoạt động mang thai nguy bùng phát sau mang thai • Liều trì glucocorticoid / AZA nên tiếp tục suốt thai kỳ • MMF chống định mang thai, phụ nữ nên tư vấn tác dụng phụ MMF thai kỳ trước bắt đầu III ĐIỀU TRỊ MMF • Phụ nữ bị xơ gan mang thai dự định có thai năm tới nên sàng lọc dãn TM nội soi trước thụ thai ba tháng thai kỳ điều trị cách thắt băng • Phụ nữ mắc AIH cần theo dõi chặt chẽ tháng đầu sau sinh để phát sớm Flare 1.Điều trị Mục tiêu liệu pháp đầu tay cải thiện triệu chứng, kiểm soát tình trạng viêm gan, đạt thun giảm sinh hóa, ngăn ngừa tiến triển bệnh, thúc đẩy thối triển xơ hóa mức thấp nguy biến chứng thuốc Đáp ứng lý tưởng việc xét nghiệm bình thường hóa ALT, AST huyết thanh, IgG.(2,337,338) Tất bệnh nhân AIH ứng viên điều trị ngoại trừ nhừng bệnh nhân có tình trạng bệnh bất hoạt lâm sàng, cận lâm sàng định lượng mô học 2.Prednisone Prednisolone có khơng có AZA Prednisone mình, 40-60 mg ngày người lớn 1-2 mg / kg ngày trẻ em (liều tối đa 40-60 mg hàng ngày), liều prednisone thấp hơn, 20-40 mg ngày, kết hợp với AZA (Liều dùng AZA cho người lớn: Hoa Kỳ, 50-150 mg ngày; Châu Âu, 1-2 mg / kg ngày; trẻ em, 1-2 mg / kg ngày), dùng với thuốc kháng axit giai đoạn bệnh (Hình 4) Một vài trung tâm vận động sử dụng prednisone mg / kg cho bệnh nhân người lớn sau giảm liều có phản ứng ghi lại Ở Châu Âu, prednisolone ưa chuộng hơn prednisone, tương đương dựa trọng lượng liều prednisolon (1 mg / kg ngày) phân bổ với liều AZA dựa cân nặng (1-2 mg / kg ngày) Ở số trung tâm, AZA bắt đầu thời điểm với glucocorticoid, hầu hết người khuyên bạn nên đợi tuần trước bắt đầu AZA để xác nhận khả đáp ứng steroid, đánh giá tình trạng TPMT đánh giá phản ứng điều trị cách loại trừ có khả bị viêm gan AZA Khi đạt thuyên giảm sinh hóa (xem định nghĩa Bảng 2), liệu pháp hướng dẫn đáp ứng ủng hộ Liều prednisone prednisolone giảm dần đến 20 mg ngày đủ liều để đạt thuyên giảm sinh hóa theo dõi xét nghiệm phịng thí nghiệm tuần lần Sau đó, Liều khuyến nghị (2,5-5 mg 2-4 tuần) để đạt liều thấp 5-10 mg ngày để trì thun giảm phịng thí nghiệm Prednisone prednisolone sau ngưng hồn tồn, để bệnh nhân tiếp tục có AZA thuốc thay glucocorticoid Predniso(lo)ne ngày luân phiên số người ủng hộ tác dụng phụ hơn, chế độ làm giảm ức chế miễn dịch (339,340) Ở trẻ em, mục tiêu liệu pháp cuối không chứa glucocorticoid để ngăn ngừa nhiều biến chứng lâu dài glucocorticoid Điều trị AIH đơn trị liệu prednisone thích hợp cho bệnh nhân thời gian điều trị dự kiến 10 mg ngày, thường liên quan đến độc tính thuốc biết nhiều cần tránh (341) (Bảng 8) Liều khởi đầu điển hình AZA 50-100 mg ngày người lớn 1-2 mg / kg ngày trẻ em Giảm bạch cầu tiến triển giảm tiểu cầu cần phải giảm liều ngừng thuốc AZA nên ngừng tình trạng giảm tế bào không hồi phục 1-2 tuần Hầu hết trường hợp giảm tế bào bệnh nhân điều trị AZA với AIH có liên quan đến xơ gan (290,291) Liều AZA điều chỉnh thêm để đạt phạm vi điều trị tránh độc tính cách theo dõi mức độ chất chuyển hóa thiopurine (342-345) Ở trẻ em với AIH, mức 6TGN chuẩn độ từ 100 đến 300 pmol / × 108 tế bào hồng cầu (RBCs) cần tránh độc tính tủy xương mức 6-methyl-mercaptopu rine giữ mức