BÁO CÁO Kết quả tự kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện 6 tháng đầu năm 2020

Ký Bệnh viện Mắt Sở Y tế, Tỉnh Ninh Thuận bvm@ninhthuan.gov.vn Giờ ký: 2020-07-24T14:22:31.0863586+07:00 SỞ Y TẾ NINH THUẬN BỆNH VIỆN MẮT Số: 446 /BC-BVM CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc Ninh Thuận, ngày 24 tháng7 năm 2020 BÁO CÁO Kết tự kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện tháng đầu năm 2020 Kính gửi: Sở Y tế Ninh Thuận Căn Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18/11/2016 Bộ trưởng Bộ Y tế việc ban hành “Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam”; Thực công văn số 3031/SYT-KHNVTC ngày 03 tháng năm 2020 Sở Y tế Ninh Thuận việc tổ chức kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện tháng đầu năm 2020; Thực kế hoạch số: 412/KH-BVM ngày 06 tháng năm 2020 Bệnh viện Mắt việc tự kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện tháng năm 2020; Bệnh viện Mắt báo cáo kết tự kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện năm 2020 sau: I TỔNG QUAN BỆNH VIỆN: Nhiệm vụ trị Bệnh viện Mắt thực công tác chuyên môn khám chữa bệnh phòng, chống bệnh Mắt địa bàn tỉnh Bệnh viện Mắt bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh hạng III với quy mô 50 giường, gồm 04 phòng chức 06 khoa lâm sàng- cận lâm sàng; đơn vị y tế công lập thực tự chủ chi thường xuyên Tổng số có 56 người, đó: nam: 12 người (chiếm 21,4%); nữ: 44 người (chiếm 78,6%) * Trình độ chun mơn cán bộ: + BS Chuyên khoa II: 01 + BS chuyên khoa I: 04 + Bác sỹ: 04 + Y sỹ: 09 + Y tá: 01 + Dược sỹ đại học: 02 + Dược sỹ cao đẳng: 01 + Cử nhân điều dưỡng: 16 + Điều dưỡng trung cấp: 02 + Kỹ thuật viên: 02 + Cán khác: 07 * Trình độ lý luận trị: Cao cấp: 01, trung cấp 03 * Quản lý Nhà nước: 06 * Quản lý Bệnh viện: 06 * Đánh giá cấu cán có đơn vị với ưu điểm, hạn chế với việc đáp ứng nhiệm vụ đơn vị: - Ưu điểm: Với cấu cán có phù hợp, đáp ứng với yêu cầu nhiệm vụ đơn vị, nhiên nay, để đáp ứng tốt yêu cầu nhiệm vụ bệnh viện hạng III, thời gian tới, cần tăng cường cơng tác đào tạo nâng cao trình độ chun mơn để đảm chuẩn hóa trình độ, cấu vị trí chức danh cần phải bổ sung thêm kể vị trí chun mơn lĩnh vực giúp việc công tác quản lý đơn vị - Hạn chế: cịn thiếu bác sĩ chun khoa sâu, đơn vị tiếp tục tăng cường cử cán đào tạo nâng cao trình độ, nên phần ảnh hưởng đến số lượng người để thực nhiệm vụ khám chữa bệnh, đáp ứng nhu cầu nhân dân II TÓM TẮT KẾT QUẢ TỰ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN: Kết chung: Bệnh viện tiến hành tự kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện tháng đầu năm 2020 theo Kế hoạch số 412/KH-BVM ngày 06 tháng năm 2020; thời gian kiểm tra ngày 17 tháng năm 2020; có kết sau: - Số tiêu chí áp dụng: 78/83 Tiêu chí - Tổng số điểm: 258 - Điểm trung bình chung tiêu chí (điểm chất lượng chung): 3,28 TỔNG SỐ CÁC TIÊU CHÍ ĐƯỢC ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ: 78/83 TIÊU CHÍ TỶ LỆ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG SO VỚI 83 TIÊU CHÍ: 94% TỔNG SỐ ĐIỂM CỦA CÁC TIÊU CHÍ ÁP DỤNG: 258 ĐIỂM ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG CỦA CÁC TIÊU CHÍ: KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO Mức MỨC: SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT: TỶ LỆ CÁC MỨC ĐẠT ĐƯỢC (%): 3.85 3.28 Mức Mức 31 Mức Mức Tổng số tiêu chí 34 10.26 39.74 43.59 2.56 78 100 - Các tiêu chí thực kế hoạch: + Mức lên mức (03 tiêu chí): A1.2, C1.2, C10.1 + Mức lên mức (01 tiêu chí): D3.1 + Mức lên mức (05 tiêu chí): A4.5, B1.1, B1.2, B2.3, D2.2 + Mức lên mức (01 tiêu chí): B4.2 - Tiêu chí giữ nguyên mức 1: C7.1, C7.2, C7.5 * Kết tự kiểm tra tháng năm 2020 so với kết năm 2019: Năm 2019 tháng đầu năm 2020 Kết Số lượng tiêu chí đạt Tỷ lệ mức đạt (%) Số lượng tiêu chí đạt Tỷ lệ mức đạt (%) Mức 3.85 3.85 Mức 10 12.82 10.26 Mức 35 44.87 31 39.74 Mức 29 37.18 34 43.59 Mức 1.28 2.56 Kết thực số số đo lường Chất lượng bệnh viện: Khía cạnh chất lượng Chỉ số đo lường chất lượng Năng lực chuyên môn Tỷ lệ kỹ thuật chuyên môn phê duyệt thực tổng số kỹ thuật chuyên môn theo phân tuyến Bệnh viện Tỷ lệ cán đào tạo, cập nhật chun mơn liên tục theo quy định An tồn Tỷ lệ hồ sơ bệnh án hoàn thiện yêu cầu theo quy chế hồ sơ bệnh án Chỉ tiêu >70% Thực Ghi 79,06% Đạt Đánh giá vào cuối năm >20% >80% 96,1% Đạt Tỷ lệ thự đầy đủ bảng kiểm an toàn phẫu thuật tiến hành phẫu thuật 100% 100% Đạt Tỷ lệ viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật nội nhãn 80% 89,02% Đạt Hiệu suất Công suất sử dụng giường bệnh thực tế 70% 53% Chưa đạt Hướng đến người bệnh Tỷ lệ hài lòng người bệnh với dịch vụ khám chữa bệnh (nội trú, ngoại trú) >80% Hướng Tỷ lệ hài lòng cán đến y tế nhân viên >70% Nội trú: 97.03% Ngoại trú: 100% 97,34% Đạt Đạt III NỘI DUNG KHẢO SÁT HÀI LÒNG NGƯỜI BỆNH VÀ NHÂN VIÊN Y TẾ Sự hài lòng người bệnh: Khảo sát 227 bệnh nhân nội trú 100 bệnh nhân ngoại trú, kết sau: Stt Nội dung Tổng điểm trung bình Tỷ lệ hài lòng chung Điểm phần Năm 2020 Nội trú Ngoại trú 4.82 4.93 97.03% 100% A Điểm TB khả tiếp cận A: 4.94 A: 4.60 B Điểm TB minh bạch thông tin B: 4.93 B: 4.99 5 thủ tục khám bệnh, điều trị C Điểm TB sở vật chất phương tiện phục vụ người bệnh D Điểm TB thái dộ ứng xử, lực chuyên môn nhân viên y tế E Điểm TB kết cung cấp dịch vụ Tỷ lệ hài lòng so với mong đợi Tỷ lệ người bệnh quay trở lại C: 4.55 C: 5.0 D: 4.92 D: 5.0 E: 4.93 97,9% 100% E: 5.0 100% 100% Sự hài lòng nhân viên y tế: Khảo sát 47 lượt nhân viên y tế, có kết sau: Stt Nội dung Tổng điểm trung bình Tỷ lệ hài lòng chung A Điểm TB hài lịng mơi trường làm việc B Điểm TB hài lòng lãnh đạo trực tiếp, đồng nghiệp C Điểm TB Sự hài lòng qui chế nội bộ, tiền lương, phúc lợi D Điểm TB hài lòng công việc, hội học tập thăng tiến E Điểm TB hài lòng chung bệnh viện Sẽ gắng bó làm việc bệnh viện lâu dài Mức độ hài lòng chung lãnh đạo bệnh viện Nhân viên 4.3 97.3% A: 4.46 B: 4.43 C: 4.32 D: 4.36 E: 4.37 97.8% 97.8% IV NHẬN XÉT, ĐÁNH GIÁ: Ưu điểm: - Bệnh viện có sở vật chất khang trang đẹp, có đủ giường cho người bệnh điều trị nội trú Người bệnh dẫn, hướng dẫn rõ ràng, nâng cao mức độ hài lịng người bệnh Quyền lợi ích người bệnh đảm bảo công khai số lượng thuốc vật tư tiêu hao bảng thông báo đầu giường; - Có sơ đồ bệnh viện cụ thể, vạch màu dẫn người bệnh rõ ràng; có tủ giữ đồ cho bệnh nhân đến khám, điều trị; - Có báo cáo kết khảo sát hài lòng người bệnh nội trú, ngoại trú; - Có giải pháp khuyến khích, phát huy suất làm việc VCLĐ báo cáo cố y khoa; - Đã lắp đặt camera giám sát hoạt động đơn vị; - Hồ sơ bệnh án quản lý đầy đủ khoa học; - Cơng tác kiểm sốt nhiễm khuẩn bệnh viện đảm bảo theo quy định; - Đã có nhà lưu trữ tạm thời chất thải y tế theo quy định; - Tổ chức triển khai sinh hoạt khoa học kỹ thuật thường xuyên; - Các khoa phịng có đề án cải tiến chất lượng khoa phòng; - Đã tiến hành đo lường công bố kết thực số đo lường chất lượng kế hoạch đề Nhược điểm, vấn đề tồn tại: - Cơ sở vật chất chật hẹp nên khó triển khai tiểu mục mức cao tiêu chí như: tiêu chí A2.5: Người khuyết tật tiếp cận đầy đủ với khoa, phòng dịch vụ khám, chữa bệnh bệnh viện, diện tích bãi cỏ, cơng viên, xanh, ; - Là bệnh viện chuyên khoa hạng quy mô 50 giường nên khó triển khai đầy đủ tiêu chí bệnh viện đa khoa: nhân lực (chuyên trách làm công tác dược lâm sàng, dinh dưỡng, ), sở vật chất (giường cấp cứu hồi sức tích cực, hệ thống ôxy trung tâm, ); - Thực chế độ tự chủ tài nên cịn gặp nhiều khó khăn cho công tác đào tạo, mua sắm trang thiết bị, vật tư đặc biệt triển khai hệ thống, ứng dụng công nghệ thông tin quản lý hoạt động chuyên môn Xác định vấn đề ưu tiên cải tiến chất lượng bệnh viện: - Ưu tiên cải tiến tiêu chí liên quan đến văn kinh phí; - Xây dựng kế hoạch đào tạo nhân viên y tế định hướng chuyên khoa Dinh dưỡng- tiết chế; đào tạo kiểm soát nhiễm khuẫn; - Tiếp tục cải tiến công tác khám điều trị, khắc phục tình trạng q tải; - Có giải pháp nhân sự, khắc phục tình trạng thiếu nhân sự, đặc biệt bác sĩ chuyên khoa; - Cải tiến bất cập Khoa khám bệnh theo hướng phục vụ tốt cho người bệnh đầu tư sở vật chất, trang thiết bị, điều kiện phụ trợ phục vụ người bệnh nội trú ngoại trú làm gia tăng hài lòng người bệnh; - Tổ chức triển khai 5S khoa lâm sàng; - Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, thực thêm kỹ thuật mới, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý - Mời chuyên gia nhân viên trẻ (trong ngồi bệnh viện) báo cáo, trình bày chia sẻ kinh nghiệm sinh hoạt khoa học định kỳ; Kết luận: Qua kết tự đánh giá ưu, khuyết điểm nêu trên, đơn vị cố gắng tập trung xóa tiêu chí mức 1, giảm mức tăng mức 3, mức nhằm đạt mục tiêu kế hoạch cải tiến chất lượng bệnh viện thời gian tới để thương hiệu Bệnh viện Mắt ngày khẳng định, lựa chọn bệnh nhân đến khám, điều trị người dân tỉnh 7 Trên báo cáo kết tự kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện tháng đầu năm 2020 Bệnh viện Mắt tỉnh Ninh Thuận./ Nơi nhận: GIÁM ĐỐC - Sở Y tế; - Ban lãnh đạo BVM; - Các khoa phòng BVM; - Lưu: VT, KHTC Ký Phạm Văn Hải Sở Y tế, Tỉnh Ninh Thuận pvhai@ninhthuan.gov.vn Giờ ký: 2020.07.24 13:55:51 +07:00 Phạm Văn Hải PHỤ LỤC Bảng thống kê kết tự kiểm tra chất lượng bệnh viện tháng năm 2020 (đính kèm báo cáo số: /BC-BVM, ngày tháng năm 2020) Tiêu chí Kết năm 2019 Kết tự chấm tháng 2020 A1.1 4 A1.2 A1.3 3 Chưa thực TM 12,13 A1.4 3 Chưa thực mức A1.5 3 Chưa thực TM 6, Tm A1.6 A2.1 4 A2.2 4 Chưa thực mức Chưa thực mức Chưa thực TM 21, 22 A2.3 5 A2.4 3 A2.5 2 A3.1 4 A3.2 3 A4.1 4 A4.2 A4.3 4 4 A4.4 A4.5 Chưa thực mức A4.6 4 TM 14,15,16,17 Lý chưa đạt Mức chưa áp dụng thẻ điện tử máy tính giá tiền trơng giữ xe máy, tô TM 8,9,10 Người xe lăn tiếp cận với khuôn viên bệnh viện Chưa thực Tm mức TM 11,12 Chưa thực Tm mức Chưa thực TM 18 Chưa thực mức Không thực Nội dung cần cải tiến Khoa phòng phụ trách Chưa thực KKB Hoàn thiện TM 12, 13,14 - Tiến hành đánh giá định kỳ thời gian chờ đợi người bệnh; - Công khai cam kết thời gian chờ theo phân đoạn quy trình khám bệnh Chưa thực Mua máy lấy số khám tự động chia theo đối tượng Chưa thực Chưa thực KKB Chưa thực KĐT Chưa thực KKB KKB KKB KCLS KĐT KĐT Thuận (KĐT) Chưa thực KĐT Chưa thực KĐT Tổ chức thực 5S KĐT Chưa thực KĐT Chưa thực Chưa thực KĐT KĐT Chưa thực Tiến hành thực Tm mức KĐT Phòng ĐD B1.1 B1.2 B1.3 B2.1 3 4 3 Chưa thực mức Chưa thực mức Chưa thực mức Chưa thực TM 13,14 B2.2 3 Chưa thực TM 10 B2.3 B3.1 4 Chưa thực mức Chưa thực mức B3.2 4 Chưa thực mức B3.3 B3.4 B4.1 B4.2 4 4 4 Chưa thực mức Chưa thực mức Chưa thực mức B4.3 3 Chưa thực hiệnTM 11 B4.4 C1.1 C1.2 C2.1 C2.2 4 4 4 4 C3.1 2 C3.2 C4.1 3 Chưa thực mức Chưa thực mức Chưa thực mức Chưa thực mức Chưa thực mức Chưa đồng “Bảng phân loại quốc tế phẫu thuật, thủ thuật” ICD9 - CM Chưa thực TM 12-15 Chưa thực TM 17 C4.2 3 Chưa thực TM C4.3 C4.4 C4.5 C4.6 C5.1 C5.2 4 4 Chưa thực mức Chưa thực TM 9-13 Chưa thực mức Chưa thực TM Chưa thực mức Chưa thực mức Chưa thực Chưa thực Chưa thực triển khai tổ chức thi, phong trào nâng cao kỹ ứng xử, giao tiếp, y đức cho nhân viên y tế Chưa thực Chưa thực Tiến hành thực TM mức Chưa thực Chưa thực Cử CBVC tham gia khóa đào tạo liên tục có chứng quản lý bệnh viện Chưa thực Chưa thực Chưa thực Chưa thực Chưa thực TCHC TCHC TCHC TCHC KHTC TCHC KHTC KHTC KHTC KHTC BLĐ VT BLĐ BLĐ TCHC TCHC KĐT KĐT KHTC Chưa thực Cử đào tạo KSNK tiến hành theo dõi, giám sát việc thực quy trình hướng dẫn phịng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Chưa thực Chưa thực Chưa thực Chưa thực Chưa thực Chưa thực KHTC KSNK KSNK KSNK KSNK KSNK KSNK KĐT KĐT 10 C5.3 C5.4 C5.5 4 4 Chưa thực mức Chưa thực mức Chưa thực mức C6.1 3 Chưa thực TM 20-23 C6.2 4 Chưa thực mức C6.3 4 Chưa thực TM 23,24 C7.1 C7.2 C7.3 1 1 Chưa thực mức Chưa thực mức Chưa thực TM 3-6 C7.4 3 Chưa thực TM C7.5 C8.1 3 C8.2 3 C9.1 C9.2 C9.3 C9.4 C9.5 C9.6 3 3 3 3 Chưa thực mức Chưa thực mức Hoàn thiện theo Quyết định số 2429/QĐ-BYT ngày 12/6/2017 Chưa thực mức TM 23-27 Chưa thực mức Chưa thực mức Chưa thực mức Chưa thực mức C10.1 Chưa thực mức C10.2 3 Chưa thực TM D1.1 D1.2 D1.3 D2.1 D2.2 3 3 D2.3 2 Chưa thực TM 20 Chưa thực mức Chưa thực mức Vì vướng TM 4,5 Chưa thực mức Vướng QĐ số 7482/QĐ-BYT ngày 18/12/2018 Chưa thực Chưa thực Chưa thực xây dựng 10 số đánh giá chất lượng chăm sóc người bệnh cơng tác điều dưỡng Chưa thực xây dựng 10 số đánh giá chất lượng chăm sóc người bệnh Cử đào tạo dinh dưỡng Xây dựng tờ rơi tư vấn dinh dưỡng theo mặt bệnh khoa phòng Chưa thực Chưa thực KĐT KĐT KĐT PĐD PĐD PĐD PT DD PT DD PT DD PT DD PT DD KCLS KCLS Chưa thực Chưa thực Chưa thực Chưa thực Chưa thực Chưa thực đánh giá hiệu việc áp dụng kết nghiên cứu vào thực tiễn, có so sánh trước sau áp dụng Chưa thực Chưa thực Chưa thực Chưa thực Chưa thực D-TYT D-TYT D-TYT D-TYT D-TYT D-TYT HĐ KHKT HĐ KHKT QLCL QLCL QLCL QLCL QLCL QLCL 11 D2.4 D2.5 D3.1 3 3 Chưa thực mức Vướng TM 15 Chưa thực QLCL QLCL QLCL D3.2 4 Chưa thực TM 11 D3.3 4 Chưa thực mức Theo dõi kết đo lường số chất lượng vẽ biểu đồ Chưa thực QLCL QLCL ... KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN: Kết chung: Bệnh viện tiến hành tự kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện tháng đầu năm 2020 theo Kế hoạch số 412/KH-BVM ngày 06 tháng năm 2020; thời gian kiểm tra. .. kèm báo cáo số: /BC- BVM, ngày tháng năm 2020) Tiêu chí Kết năm 2019 Kết tự chấm tháng 2020 A1.1 4 A1.2 A1.3 3 Chưa thực TM 12,13 A1.4 3 Chưa thực mức A1.5 3 Chưa thực TM 6, Tm A1 .6 A2.1 4 A2.2 4... Chưa thực mức Chưa thực mức C6.1 3 Chưa thực TM 20-23 C6.2 4 Chưa thực mức C6.3 4 Chưa thực TM 23,24 C7.1 C7.2 C7.3 1 1 Chưa thực mức Chưa thực mức Chưa thực TM 3 -6 C7.4 3 Chưa thực TM C7.5 C8.1