BÁO CÁO TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN 6 THÁNG 2019

Sở y tế Đak Lak BÁO CÁO TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN THÁNG 2019 (ÁP DỤNG CHO CÁC BỆNH VIỆN TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ) Bệnh viện: BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN EA SÚP Địa chi tiết: 265 - Hùng Vương - Thị trấn Easúp, thị trấn Ea Súp, huyện Ea Súp, Đắk Lắk Số giấy phép hoạt động:000058 Ngày cấp: 08/11/2018 Tuyến trực thuộc: 3.Quận/Huyện Cơ quan chủ quản: SỞ Y TẾ ĐAK LAK Hạng bệnh viện: Hạng III Loại bệnh viện: Đa khoa TÓM TẮT KẾT QUẢ TỰ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN TỔNG SỐ CÁC TIÊU CHÍ ĐƯỢC ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ: 82/83 TIÊU CHÍ TỶ LỆ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG SO VỚI 83 TIÊU CHÍ: 99% TỔNG SỐ ĐIỂM CỦA CÁC TIÊU CHÍ ÁP DỤNG: 248 (Có hệ số: 266) ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG CỦA CÁC TIÊU CHÍ: 2.99 (Tiêu chí C3 C5 có hệ số 2) KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC Mức Mức Mức Mức Mức Tổng số tiêu chí SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT: 18 82 % TIÊU CHÍ ĐẠT: 6.10 21.95 39.02 29.27 3.66 NGƯỜI ĐIỀN THÔNG TIN 32 24 82 Ngày 09 tháng 07năm 2019 GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN Đã ký Trần Thị Huệ Hạnh Bs CKI : Nguyễn Thị Lý BÁO CÁO TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN THÁNG 2019 I KẾT QUẢ TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CÁC TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG Mã số Chỉ tiêu A PHẦN A HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19) A1 A1 Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6) A1.1 Người bệnh dẫn rõ ràng, đón tiếp hướng dẫn cụ thể Bệnh viện tự Đoàn KT đánh đánh giá giá THÁNG Chi tiết THÁNG 2019 2019 Người bệnh chờ đợi phòng đầy đủ tiện nghi vận A1.2 chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật Bệnh viện tiến hành cải tiến quy A1.3 trình khám bệnh, đáp ứng hài lịng người bệnh Người bệnh làm thủ tục, khám bệnh, toán theo A1.5 thứ tự bảo đảm tính cơng mức ưu tiên Người bệnh hướng dẫn bố trí làm xét nghiệm, chẩn đốn hình A1.6 ảnh, thăm dị chức theo trình tự thuận tiện 4 A1.4 Bệnh viện bảo đảm điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời A2 A2 Điều kiện sở vật chất phục vụ người bệnh (5) A2.1 Người bệnh điều trị nội trú nằm người giường Người bệnh sử dụng buồng vệ A2.2 sinh đầy đủ phương tiện A2.3 Người bệnh cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sẽ, chất lượng Mã số Chỉ tiêu Bệnh viện tự Đoàn KT đánh đánh giá giá THÁNG Chi tiết THÁNG 2019 2019 tốt Người bệnh hưởng tiện A2.4 nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng tâm lý Người khuyết tật tiếp cận với A2.5 khoa/phòng, phương tiện dịch vụ khám, chữa bệnh bệnh viện 5 A3 A3 Mơi trường chăm sóc người bệnh (2) A3.1 Người bệnh điều trị môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp Người bệnh khám điều trị A3.2 khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp A4 A4 Quyền lợi ích người bệnh (6) A4.1 Người bệnh cung cấp thơng tin tham gia vào q trình điều trị A4.2 Người bệnh tôn trọng quyền riêng tư cá nhân 4 0 Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc khen ngợi bệnh viện A4.5 tiếp nhận, phản hồi, giải kịp thời A4.6 Bệnh viện thực khảo sát, đánh Người bệnh nộp viện phí thuận A4.3 tiện, cơng khai, minh bạch, xác A4.4 Người bệnh hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế Mã số Chỉ tiêu Bệnh viện tự Đoàn KT đánh đánh giá giá THÁNG Chi tiết THÁNG 2019 2019 giá hài lòng người bệnh tiến hành biện pháp can thiệp B PHẦN B PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14) B1 B1 Số lượng cấu nhân lực bệnh viện (3) B1.1 Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện B1.2 Bảo đảm trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện B1.3 Bảo đảm cấu chức danh nghề nghiệp nhân lực bệnh viện B2 B2 Chất lượng nguồn nhân lực (3) B2.1 Nhân viên y tế đào tạo phát triển kỹ nghề nghiệp B2.2 Nhân viên y tế nâng cao kỹ ứng xử, giao tiếp, y đức B2.3 Bệnh viện trì phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực B3 B3 Chế độ đãi ngộ điều kiện, môi trường làm việc (4) B3.1 Bảo đảm sách tiền lương, chế độ đãi ngộ nhân viên y tế Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh B3.2 lao động nâng cao trình độ chun mơn cho nhân viên y tế B3.3 Sức khỏe, đời sống tinh thần nhân viên y tế quan tâm cải Mã số Chỉ tiêu Bệnh viện tự Đoàn KT đánh đánh giá giá THÁNG Chi tiết THÁNG 2019 2019 thiện B3.4 Tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế B4 B4 Lãnh đạo bệnh viện (4) Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, B4.1 chiến lược phát triển bệnh viện công bố công khai B4.2 Triển khai văn cấp quản lý B4.3 Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện B4.4 Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo quản lý kế cận C PHẦN C HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35) C1 C1 An ninh, trật tự an toàn cháy nổ (2) 2 C1.1 Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện C1.2 Bảo đảm an toàn điện phòng chống cháy nổ C2 C2 Quản lý hồ sơ bệnh án (2) C2.1 Hồ sơ bệnh án lập đầy đủ, xác, khoa học C2.2 Hồ sơ bệnh án quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học C3 C3 Ứng dụng công nghệ thông tin (2) (điểm x2) Mã số C3.1 Chỉ tiêu Quản lý tốt sở liệu thông tin y tế Bệnh viện tự Đoàn KT đánh đánh giá giá THÁNG Chi tiết THÁNG 2019 2019 3 Xây dựng hướng dẫn nhân viên y C4.2 tế thực quy trình kiểm sốt nhiễm khuẩn bệnh viện Triển khai chương trình giám sát tuân thủ rửa tay Đánh giá, giám sát triển khai C4.4 kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Chất thải rắn bệnh viện quản lý C4.5 chặt chẽ, xử lý an toàn tuân thủ theo quy định Chất thải lỏng bệnh viện quản C4.6 lý chặt chẽ, xử lý an toàn tuân thủ theo quy định Thực giải pháp ứng dụng C3.2 công nghệ thông tin quản lý hoạt động chuyên môn C4 C4 Phịng ngừa kiểm sốt nhiễm khuẩn (6) C4.1 Thiết lập hồn thiện hệ thống kiểm sốt nhiễm khuẩn C4.3 C5 C5 Năng lực thực kỹ thuật chuyên môn (5) (điểm x2) C5.1 Thực danh mục kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật C5.2 Nghiên cứu triển khai áp dụng kỹ thuật mới, phương pháp Mã số Chỉ tiêu Áp dụng hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh triển C5.3 khai biện pháp giám sát chất lượng Bệnh viện tự Đoàn KT đánh đánh giá giá THÁNG Chi tiết THÁNG 2019 2019 3 2 Người bệnh điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn điều trị chăm sóc, C6.2 giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh điều trị Người bệnh chăm sóc vệ sinh C6.3 cá nhân q trình điều trị bệnh viện Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức C7.1 để thực công tác dinh dưỡng tiết chế bệnh viện Bệnh viện bảo đảm sở vật chất để C7.2 thực công tác dinh dưỡng tiết chế bệnh viện Người bệnh đánh giá, theo dõi C7.3 tình trạng dinh dưỡng thời gian nằm viện C5.4 Xây dựng hướng dẫn chẩn đoán điều trị Áp dụng hướng dẫn chẩn đoán C5.5 điều trị ban hành giám sát việc thực C6 C6 Hoạt động điều dưỡng chăm sóc người bệnh (3) C6.1 Hệ thống điều dưỡng trưởng thiết lập hoạt động hiệu C7 C7 Năng lực thực chăm sóc dinh dưỡng tiết chế (5) Mã số C7.4 Chỉ tiêu Người bệnh hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý Bệnh viện tự Đoàn KT đánh đánh giá giá THÁNG Chi tiết THÁNG 2019 2019 Bảo đảm lực thực xét C8.1 nghiệm huyết học, hóa sinh, vi sinh giải phẫu bệnh C8.2 Bảo đảm chất lượng xét nghiệm C9.2 Bảo đảm sở vật chất khoa Dược Cung ứng thuốc vật tư y tế tiêu C9.3 hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng C9.4 Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý Thông tin thuốc, theo dõi báo cáo C9.5 phản ứng có hại thuốc (ADR) kịp thời, đầy đủ có chất lượng 3 Người bệnh cung cấp chế độ C7.5 dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý thời gian nằm viện C8 C8 Chất lượng xét nghiệm (2) C9 C9 Quản lý cung ứng sử dụng thuốc (6) C9.1 Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược C9.6 Hội đồng thuốc điều trị thiết lập hoạt động hiệu C10 C10 Nghiên cứu khoa học (2) C10.1 Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học Mã số Chỉ tiêu Áp dụng kết nghiên cứu khoa học hoạt động bệnh viện C10.2 giải pháp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh Bệnh viện tự Đoàn KT đánh đánh giá giá THÁNG Chi tiết THÁNG 2019 2019 D PHẦN D HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11) D1 D1 Thiết lập hệ thống cải tiến chất lượng (3) D1.1 Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện D1.2 Xây dựng triển khai kế hoạch, đề án cải tiến chất lượng bệnh viện D1.3 Xây dựng văn hóa chất lượng D2 D2 Phòng ngừa cố khắc phục (5) D2.1 Phòng ngừa nguy cơ, diễn biến bất thường xảy với người bệnh Xây dựng hệ thống báo cáo, phân D2.2 tích cố y khoa tiến hành giải pháp khắc phục D2.3 Thực biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu cố y khoa D2.4 Bảo đảm xác định xác người bệnh cung cấp dịch vụ D2.5 Phòng ngừa nguy người bệnh bị trượt ngã D3 D3 Đánh giá, đo lường, hợp tác cải tiến chất lượng (3) Mã số Chỉ tiêu Đánh giá xác thực trạng D3.1 công bố công khai chất lượng bệnh viện Bệnh viện tự Đoàn KT đánh đánh giá giá THÁNG Chi tiết THÁNG 2019 2019 Đo lường giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện Hợp tác với quan quản lý việc xây dựng công cụ, triển khai, D3.3 báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện D3.2 E PHẦN E TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA E1 E1 Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4) E1.1 Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa sơ sinh Bệnh viện thực tốt hoạt động E1.2 truyền thông sức khỏe sinh sản trước sinh, sinh sau sinh Bệnh viện tuyên truyền, tập huấn thực hành tốt nuôi sữa mẹ E1.3 theo hướng dẫn Bộ Y tế UNICEF Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa E2.1 II BẢNG TỔNG HỢP KẾT QUẢ CHUNG KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC Mức Mức Mức Mức Mức Điểm Số TC áp TB dụng PHẦN A HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19) 10 3.72 18 A1 Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6) 0 3.67 A2 Điều kiện sở vật chất phục vụ người bệnh (5) 2 3.20 A3 Mơi trường chăm sóc người bệnh (2) 0 0 5.00 A4 Quyền lợi ích người bệnh (6) 0 3.80 PHẦN B PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14) 2.93 14 B1 Số lượng cấu nhân lực bệnh viện (3) 0 2.33 B2 Chất lượng nguồn nhân lực (3) 0 0 3.00 B3 Chế độ đãi ngộ điều kiện, môi trường làm việc (4) 2.75 B4 Lãnh đạo bệnh viện (4) 1 1 3.50 PHẦN C HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35) 10 16 2.71 35 C1 An ninh, trật tự an toàn cháy nổ (2) 0 2.00 C2 Quản lý hồ sơ bệnh án (2) 0 4.00 C3 Ứng dụng công nghệ thông tin (2) (điểm x2) 0 0 3.00 C4 Phịng ngừa kiểm sốt nhiễm khuẩn (6) 3.17 C5 Năng lực thực kỹ thuật chuyên môn (5) (điểm x2) 1 0 2.40 C6 Hoạt động điều dưỡng chăm sóc người bệnh (3) 1 3.00 C7 Năng lực thực chăm sóc dinh dưỡng tiết chế (5) 1 2.60 C8 Chất lượng xét nghiệm (2) 1 0 2.50 C9 Quản lý cung ứng sử dụng thuốc (6) 0 2.17 C10 Nghiên cứu khoa học (2) 0 0 3.00 PHẦN D HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11) 4 3.00 11 D1 Thiết lập hệ thống cải tiến chất lượng (3) 0 2.33 D2 Phòng ngừa cố khắc phục (5) 3.20 D3 Đánh giá, đo lường, hợp tác cải tiến chất lượng (3) 0 3.33 PHẦN E TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA 1 3.00 E1 Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4) 0 3.67 III TĨM TẮT CƠNG VIỆC TỰ KIỂM TRA BỆNH VIỆN Ngày 09 tháng 07 năm 2019, Đoàn tự kiểm tra bệnh viện tổ chức kiểm tra đánh giá 82 tiêu chí Xếp loại tiêu chí sau - Mức có 05 tiêu chí đạt 6.10 phần trăm - Mức có 18 tiêu chí đạt 21.95 phần trăm - Mức có 32 tiêu chí đạt 39.02 phần trăm - Mức có 24 tiêu chí đạt 29.27 phần trăm - Mức có 03 tiêu chí đạt 3.66 phần trăm Tiêu chí khơng áp dụng A4.4 Người bệnh hưởng lợi từ chủ trương xã hội hoá y tế, Đảm bảo cấu chức danh nghề nghiệp: IV BIỂU ĐỒ CÁC KHÍA CẠNH CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN V TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC ƯU ĐIỂM CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN Hàng năm bệnh viện chủ động xây dựng triển khai thưc kế hoạch hoạt động theo quy định, triển khai văn đạo hướng dẫn cấp, Từng bước cải thiện chất lượng khám chữa bệnh, nâng cao chất lượng bệnh viện Cơ sở đảm bảo cho việc khám chữa bệnh, trang thiết bị đầu tư tương đối đầy đủ so với nhu cầu khám chữa bệnh tuyến huyện Bệnh viện đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh nhân dân địa bàn huyện Đẩy mạnh lĩnh vực công nghệ thông tin bệnh viện dần nâng cấp đảm bảo phục vụ tốt cho công tác khám chữa bệnh , thống kê báo cáo, toán trực tiếp cổng BHXHVN VI TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC NHƯỢC ĐIỂM, VẤN ĐỀ TỒN TẠI Chưa thu hút cán có trình độ chun mơn khoa học kỹ thuật cao công tác nên nhân lực chưa thực theo thơng tư 08/2007/TTLT-BYT Chưa có khoa dinh dưỡng tiết chế, Phòng đơn nguyên sơ sinh chưa đầu tư theo quy định Do thiếu nhân lực nên khoa bệnh viện hoạt động chung khoa Ngoại sản, Khoa nội nhi nhiễm đông y, Khoa khám cấp cứu, khoa dược cận lâm sàng Bác sỹ thiếu, bệnh nhân đông ảnh hưởng không nhỏ đến công tác khám điều trị VII XÁC ĐỊNH CÁC VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG Đề nghị sở y tế có giải pháp đưa cán y tế có trình độ chun mơn cơng tác đơn vị (Bác sỹ đa khoa, bác sỹ chuyên khoa) Các vấn đề khác ưu tiên giải năm, năm tới Tăng cường công tác đào tạo, đào tạo nâng cao cho cán để tạo nguồn nhân lực có chất lượng đáp ứng nhu cầu nhiệm vụ cho năm Trang bị đầy đủ trang thiết bị , vật tư y tế phục vụ cơng tác khám chữa bệnh, Đầu tư phịng đơn nguyên sơ sinh theo định 1442/2011 Bộ y tế, Tách khoa hoạt động có hiệu tốt Tách số khoa phịng để hoạt động có chất lượng hơn, chuyên sâu Hội đồng kiểm tra chất lượng bệnh viện, khoa phịng có kế hoạch cụ thể vào hoạt động để hoàn thiện dần tiêu chí bệnh viện việt nam VIII GIẢI PHÁP, LỘ TRÌNH, THỜI GIAN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG Xây dựng kế hoạch tuyển dụng, kế hoạch đào tạo nguồn nhân lực để thực tốt công tác khám chữa bệnh Khuyến khích hỗ trợ nhân viên bệnh viện tham gia lớp đào tạo cập nhật kiến thức đế tăng cường pháp triển kỹ thuật chun mơn Lập dự tốn kinh phí để đáp ứng nhu cầu sửa chữa, mua sắm sơ vật chất, trang thiết bị dần hoàn thiện tiêu chí Tách khoa Sản - Nhi - Đơng y - Dược - Khoa kiểm sốt nhiễm khuẩn Thành lập phòng QLCLBV IX KẾT LUẬN, CAM KẾT CỦA BỆNH VIỆN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG Bệnh viện chủ động xây dựng triển khai kế hoạch theo quy định, triển khai kịp thời văn đạo cấp Hội đồng QLCLBV, khoa phòng xây dựng kế hoạch, đề án thực theo kế hoạch đề án vạch từ đầu năm Tiếp tục rà sốt tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện cịn chưa thực có giải pháp khắc phục hạn chế phấn đấu đạt bước thới gian tới Ngày 09 tháng 07 năm 2019 NGƯỜI ĐIỀN THÔNG TIN GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN Đã ký Trần Thị Huệ Hạnh Bs CKI : Nguyễn Thị Lý ... số: 266 ) ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG CỦA CÁC TIÊU CHÍ: 2.99 (Tiêu chí C3 C5 có hệ số 2) KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC Mức Mức Mức Mức Mức Tổng số tiêu chí SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT: 18 82 % TIÊU CHÍ ĐẠT: 6. 10... VIỆN Ngày 09 tháng 07 năm 2019, Đoàn tự kiểm tra bệnh viện tổ chức kiểm tra đánh giá 82 tiêu chí Xếp loại tiêu chí sau - Mức có 05 tiêu chí đạt 6. 10 phần trăm - Mức có 18 tiêu chí đạt 21.95... TÓM TẮT KẾT QUẢ TỰ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN TỔNG SỐ CÁC TIÊU CHÍ ĐƯỢC ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ: 82/83 TIÊU CHÍ TỶ LỆ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG SO VỚI 83 TIÊU CHÍ: 99% TỔNG SỐ ĐIỂM CỦA CÁC TIÊU CHÍ ÁP DỤNG: