EMERGENCY HOSPITAL & MEDICAL INSURANCE FOR CANADIANS MẪU ĐƠN DÀNH CHO BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ Mẫu đơn có thể gửi bằng email cho ACM theo địa chỉ CampusCareClaim@active care ca hoặc gửi bằng thư đến P O Bo[.]
MẪU ĐƠN DÀNH CHO BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ Mẫu đơn gửi email cho ACM theo địa CampusCareClaim@active-care.ca gửi thư đến P.O Box 1237 Station A Windsor, ON N9A 6P8 Xin vui lịng đính kèm tất biên lai PHẦN A – THÔNG TIN VỀ NGƯỜI NỘP ĐƠN XIN CHI TRẢ Họ bệnh nhân Tên bệnh nhân Số bảo hiểm số thẻ sinh viên Chi nhánh trường Ngày ghi danh vào trường Tháng | Ngày | Năm Địa nhà Thành phố Ngày sinh Phái Nam Nữ Tháng | Ngày | Năm Tỉnh bang Địa email Mã số bưu Điện thoại ( ) PHẦN B – THÔNG TIN Y KHOA Tên bác sĩ/Y viện Địa bác sĩ/Y viện Thành phố/Thị xã Tình trạng bệnh có liên quan đến việc có thai hay khơng? Có Khơng Điện thoại Fax ( ) Tỉnh bang ( ) Mã bưu Ngày có kinh nguyệt lần cuối Ngày sanh Tháng | Ngày | Năm Tháng | Ngày | Năm Miêu tả ngắn gọn tình trạng bệnh tại/Các triệu chứng & Chẩn đốn Ngày phục vụ Tháng | Ngày | Năm Các dịch vụ y tế cung cấp Ngoài Tư vấn, xin cho biết thêm chi tiết việc điều trị CHI PHÍ – DO NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM ĐIỀN – với chi phí $300, phải gửi thư fax chánh biên lai Tên người, quan cung ứng dịch vụ Miêu tả chi phí dịch vụ (ví dụ tiền mua thuốc, tiền khám văn phòng, v.v.) Ngày phục vụ Số tiền trả Ngày trả tiền Có kèm biên lai hay khơng? Tháng | Ngày | Năm Tháng | Ngày | Năm Tháng | Ngày | Năm Có Khơng Tháng | Ngày | Năm Tháng | Ngày | Năm Tháng | Ngày | Năm Có Khơng Tháng | Ngày | Năm Tháng | Ngày | Năm Tháng | Ngày | Năm Có Khơng Tháng | Ngày | Năm Tháng | Ngày | Năm Tháng | Ngày | Năm Có Khơng PHẦN D – CHO PHÉP Tơi cho phép bác sĩ, bệnh viện sở cung cấp dịch vụ y khoa có liên quan đến y tế, quan bảo hiểm quyền chia sẻ trao đổi thông tin với ACM với người đại diện ACM, thơng tin cần có để giải đơn Tôi định trả cho ACM phúc lợi nào, trả từ nguồn cho khoản thiệt hại bao trả theo sách bảo hiểm này, tơi cho phép thị người trả tiền chuyển trả tiền trực tiếp cho ACM Tôi cho phép phía thứ ba giúp tơi tiến trình làm đơn này, quyền tiếp cận tất thơng tin có liên quan đến đơn, liên hệ đến việc xét đơn với ACM Tơi xác nhận tơi có quyền hành động thay mặt cho thân nhân phụ thuộc cho mục đích Một sao, gửi fax điện tử giấy ưng thuận xem có hiệu lực có giá trị chánh Sự cho phép xem có hiệu lực thời gian nộp đơn, khơng năm kể từ ngày ký Tôi xác nhận thông tin cung cấp liên quan đến đơn đầy đủ, thực xác Chữ ký người bảo hiểm (Nếu tuổi thành niên, cha hay mẹ người giám hộ phải ký thay) Ngày Tháng | Ngày | Năm HOSPITAL & MEDICAL INSURANCE CLAIM FORM FOR VISITORS TO CANADA (Continued) ACM cam kết bảo vệ chi tiết đời tư, bảo mật an tồn thơng tin cá nhân chúng tơi thu thập, sử dụng tiết lộ Thông tin cá nhân bạn dùng cho mục đích cung cấp dịch vụ bảo hiểm yêu cầu Để có sách ACM chi tiết đời tư, xin liên lạc Active Care Management | P.O Box 1237 Station A Windsor, ON N9A 6P8 .. .HOSPITAL & MEDICAL INSURANCE CLAIM FORM FOR VISITORS TO CANADA (Continued) ACM cam kết bảo vệ chi tiết đời tư, bảo mật