Táo bón ở người cao tuổi

TÁO BĨN MẠN TÍNH Ở NGƯỜI CAO TUỔI VÀ GIẢI PHÁP ĐIỀU TRỊ ThS.BS Đặng Minh Luân Bộ môn Nội - ĐHYD TPHCM Trưởng đơn vị Bệnh Viêm ruột - BV ĐHYD TPHCM Đại cương • Táo bón: • Đi tiêu khơng thường xun • Đi tiêu khó • Đi tiêu khơng hết phân • Phân loại: • Cấp/mạn: tháng • Thứ phát/nguyên phát (chức năng) • Đa phần táo bón mạn tính khơng có ngun nhân thực thể Sperber AD et al Gastroenterology 2021 Serra J, et al Neurogastroenterol Motil 2020 Dịch tễ học • NC 33 nước (N = 73.760) Bệnh lý nội khoa • Tiêu chuẩn Rome IV Suy giáp • Tỉ lệ mắc: 6.6 – 11.7% Đái tháo đường Parkinson • Người lớn tuổi: 15 - 30% • Ảnh hưởng chất lượng sống Tỉ lệ 22,5% 10-27,5% 50-66% Nhồi máu não 51% Xuất huyết não 66% Chấn thương cột sống 58% Điều trị thay thận 31,1% Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease 9th ed, 2016 Sperber AD et al Gastroenterology 2021 Trottier M, et al Can Fam Physician 2012 Táo bón thứ phát Thuốc Tắc nghẽn học Acetaminophen, antacid, kháng cholinergic, chống động kinh, chẹn kênh canxi, lợi tiểu, kháng viêm không steroid, opioid… Ung thư đại trực tràng, hẹp ống tiêu hóa, hẹp hậu mơn, chèn ép từ vào… Rối loạn nội tiết - Đái tháo đường, suy giáp, tăng canxi máu, hạ kali máu, thai chuyển hóa kỳ… Bệnh thần kinh - Parkinson, chấn thương tủy sống, tai biến mạch máu não, bệnh thần kinh tự chủ… Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease 9th ed, 2016 BN tiêu không thường xuyên, phân cứng hay khó tống xuất phân khơng dùng nhuận trường Lưu đồ tiếp cận táo bón mạn tính Bệnh sử khám lâm sàng Xác định táo bón • < lần/tuần • Phân cứng • Đi tiêu khó • Đi tiêu không hết phân • Rặn nhiều tiêu • Cảm giác nghẽn HMTT • Dùng tay móc phân Drossman DA et al Am J Gastroenterol 2010 BN tiêu khơng thường xun, phân cứng hay khó tống xuất phân không dùng nhuận trường Bệnh sử khám lâm sàng Triệu chứng báo động Lưu đồ tiếp cận táo bón mạn tính • ≥ 45-50 tuổi (Việt Nam ≥ 40 tuổi) • Táo bón < tháng • Thay đổi hình dạng phân • Tiêu máu • Sụt cân không chủ ý • Thiếu máu thiếu sắt • Khối u vùng bụng • Tiền gia đình bị UTĐTT Drossman DA et al Am J Gastroenterol 2010 BN tiêu không thường xun, phân cứng hay khó tống xuất phân khơng dùng nhuận trường Lưu đồ tiếp cận táo bón mạn tính Ngưng thuốc (nếu được) Bệnh sử khám lâm sàng Triệu chứng báo động Khơng Có Cận lâm sàng có định: NSĐT, XN sinh hóa Triệu chứng cải thiện Táo bón thuốc Khơng Có Thuốc gây táo bón? Có Khơng Táo bón chức Bất thường Khơng Có Ung thư đại tràng hay tổn thương tắc nghẽn khác, bệnh lý hậu môn trực tràng, suy giáp, tăng canxi Serra J, et al. Neurogastroenterol Motil. 2020 Drossman DA et al Am J Gastroenterol 2010 Chẩn đoán táo bón chức năng: tiêu chuẩn Rome IV ≥ yếu tố sau: ≥ 25% số lần tiêu Rặn nhiều tiêu Đi tiêu phân cứng hay cục (BSFS 1-2) Đi tiêu không hết phân Cảm giác nghẽn/tắc vùng HMTT tiêu Dùng tay móc phân Đi tiêu ≤3 lần/tuần • Khơng đủ tiêu chuẩn chẩn đốn hội chứng ruột kích thích • Thỏa tiêu chuẩn tháng qua, triệu chứng khởi phát ≥ tháng trước chẩn đốn • Khơng dùng thuốc nhuận trường, bệnh nhân tiêu phân lỏng • Loại trừ nguyên nhân thứ phát Mearin F, et al Gastroenterology 2016 BN tiêu khơng thường xun, phân cứng hay khó tống xuất phân không dùng nhuận trường Lưu đồ tiếp cận táo bón mạn tính Ngưng thuốc (nếu được) Bệnh sử khám lâm sàng Triệu chứng cải thiện Khơng Thuốc gây táo bón? Táo bón thuốc Khơng Có Triệu chứng báo động Có Khơng Táo bón chức Có Giải thích cho BN, Điều chỉnh lối sống chế độ ăn, thuốc nhuận trường Cận lâm sàng có định: NSĐT, XN sinh hóa Bất thường Có Khơng Triệu chứng cải thiện Khơng Có Ung thư đại tràng hay tổn thương tắc nghẽn khác, bệnh lý hậu môn trực tràng, suy giáp, tăng canxi Các xét nghiệm đánh giá chức hậu môn trực tràng, thời gian vận chuyển trực tràng Thiết lập kế hoạch điều trị lâu dài Drossman DA et al Am J Gastroenterol 2010 Điều trị ban đầu táo bón mạn tính Táo bón mạn tính khơng triệu chứng báo động: điều trị thử thuốc Mục tiêu: • Cải thiện số lần tiêu triệu chứng kèm  ↑ chất lượng sống Phương pháp: • Giải thích/trấn an bệnh nhân • Điều chỉnh lối sống chế độ ăn • Sử dụng thuốc nhuận trường Serra J, et al Neurogastroenterol Motil 2020 Điều chỉnh lối sống chế độ ăn • Tránh/giảm liều thuốc gây táo bón • Thói quen tiêu đặn • Tập thể dục (?) • Uống đủ nước (1,5 – lít/ngày): uống nước • Tăng chất xơ (thức ăn, fiber supplements) • Tăng dần vịng vài tuần (20-25 g/ngày) • Chướng bụng, đau bụng Serra J, et al Neurogastroenterol Motil 2020 Thuốc nhuận trường “Cổ điển” • Thuốc tạo khối phân • Thuốc làm mềm phân • Nhuận trường thẩm thấu • Nhuận trường kích thích “Second - line” • Lubiprostone • Linaclotide • Prucalopride Serra J, et al Neurogastroenterol Motil 2020 Thuốc nhuận trường Drug class Statement Recommendation QoE Some fiber supplements increase stool frequency in patients with CIC Strong Low PEG is effective in increasing stool frequency and improving stool consistency in CIC Strong High Lactulose is effective in increasing stool frequency and improving stool consistency in CIC Strong Low Stimulant Sodium picosulfate and Bisacodyl are effective in CIC Strong Moderate 5-HT4 Agonist Prucalopride is more effective than placebo at improving symptoms of CIC Strong Moderate Strong High Strong High Bulking agents Osmotic Prosecretory Linaclotide is effective in CIC agants Lubiprostone is effective in the treatment of CIC “Strong” recommendations represent a “recommendation that can apply to most patients in most circumstances and further evidence is  unlikely to change our confidence in the estimate of treatment effect. ” Ford AC et al Am J Gastroenterol 2014 Lactulose Đường đôi (galactose + fructose)  Không hấp thu ruột non, lên men đại tràng Hiệu nhuận trường tăng theo liều (NNT =4)  Khởi đầu: 30 - 60 mL/ngày  Sau 2-3 ngày: điều chỉnh liều tùy đáp ứng lâm sàng Không làm tăng đường huyết Sử dụng cho BN suy thận Có thể sử dụng lâu dài Serra J, et al Neurogastroenterol Motil 2020 Bouhnik Y, et al Eur J Clin Nutr 2004 Shin JE, et al J Neurogastroenterol Motil 2016 Lactulose: hiệu táo bón mạn tính Ballongue J et al, Gsatroenterol 1997 Kasugai K, et al J Gastroenterol 2019 Bisacodyl Multi-center RCT (n = 368), Bisacodyl 10mg vs placebo tuần Complete spontaneous bowel movement SBM: spontaneous bowel movement CSBM: complete spontaneous bowel movement Kamm MA, et al Clin Gastroenterol Hepatol 2011 Thuốc nhuận trường táo bón mạn tính • Chọn lựa thuốc: • Đầu tay: Nhuận trường thẩm thấu (Có thể tăng liều cần) • Nhuận trường kích thích: ↓ triệu chứng/có thể phối hợp nhuận trường thẩm thấu • Tránh lạm dụng thuốc dạng thụt tháo (nghẹt phân) • Cần phối hợp điều trị khơng dùng thuốc • Đánh giá đáp ứng: 2-4 tuần • Thất bại: phối hợp hay đổi thuốc • Cần trì kéo dài: điều chỉnh liều để đạt mục tiêu điều trị • “Thuốc mới”: thuốc “đầu tay” không hiệu Ford AC, Talley NJ BMJ 2012 Bharucha AE, et al Gastroenterology 2013 Tóm tắt • Chẩn đốn táo bón chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng • Cần phân biệt táo bón ngun phát hay thứ phát • Tuổi nên nội soi đại tràng Việt Nam: 40 • Nên phối hợp dùng thuốc với thay đổi lối sống • Nhuận trường thẩm thấu: lựa chọn đầu tay • Cần trì thuốc bệnh nhân có đáp ứng ban đầu • Các xét nghiệm đánh giá chức năng: khơng đáp ứng điều trị ban đầu Xin cảm ơn! ... đồ tiếp cận táo bón mạn tính Ngưng thuốc (nếu được) Bệnh sử khám lâm sàng Triệu chứng cải thiện Không Thuốc gây táo bón? Táo bón thuốc Khơng Có Triệu chứng báo động Có Khơng Táo bón chức Có Giải... trường Bệnh sử khám lâm sàng Triệu chứng báo động Lưu đồ tiếp cận táo bón mạn tính • ≥ 45-50 tuổi (Việt Nam ≥ 40 tuổi) • Táo bón < tháng • Thay đổi hình dạng phân • Tiêu máu • Sụt cân khơng... cận táo bón mạn tính Ngưng thuốc (nếu được) Bệnh sử khám lâm sàng Triệu chứng báo động Khơng Có Cận lâm sàng có định: NSĐT, XN sinh hóa Triệu chứng cải thiện Táo bón thuốc Khơng Có Thuốc gây táo