Bài viết trình bày đánh giá đặc điểm lâm sàng kết quả của phương pháp mở sọ lấy máu tụ ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não trên lều. Đối tượng và phương pháp: 55 ệnh nhân đột quỵ chảy máu não trên lều được điều trị bằng phương pháp mở sọ lấy máu tụ từ 12/2016 đến 4/2020 tại Khoa Đột quỵ, BVTWQĐ 108.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ IX - 2022 ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP MỞ SỌ LẤY MÁU TỤ Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ CHẢY MÁU NÃO TRÊN LỀU Thạch Thị Ngọc Khanh*, Đặng Hoài Lân*, Đỗ Thị Tuyết*, Xuân Thị Thu Hương * TĨM TẮT 29 Mục đích: Chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân (BN) đột quỵ chảy máu não (ĐQ CMN) chưa rõ ràng Mục đích nghiên cứu đánh giá đặc điểm lâm sàng kết phương pháp mở sọ lấy máu BN ĐQCMN lều Đối tượng phương pháp: 55 BN ĐQCMN lều điều trị phương pháp mở sọ lấy máu tụ từ 12/2016 đến 4/2020 Khoa Đột quỵ, BVTWQĐ 108 Các đặc điểm lâm sàng BN bao gồm tuổi, giới, độ nặng đột quỵ (thang điểm Đột quỵ NIHSS)), hình ảnh CTscan sọ não (hình ảnh vị não, vị trí kích thước ổ máu tụ, đè đẩy đường giữa), thời gian từ khởi phát đến phẫu thuật, đặc điểm phẫu thuật thời gian thở máy, tỷ lệ tử vong mức độ khuyết tật BN theo thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) thời điểm tháng sau đột quỵ Kết quả: 55 BN (81,8% nam giới, tuổi trung bình 55 ± 11) điều trị phương pháp mở sọ lấy máu tụ Điểm NIHSS trung bình 26 (9-32); CMN vùng nhân xám 69,1% BN; CMN thùy 30,9% BN Mức độ đè đẩy đường trung bình 10,9 mm (4-20 mm) 23 BN có giãn não thất trước phẫu thuật, 14 BN có giãn não thất sau phẫu thuật Sau phẫu thuật, khơng có BN có biến chứng viêm màng não BN phải đặt dẫn lưu *Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Chịu trách nhiệm chính: Thạc Thị Ngọc Khanh Email: ngockhanh.qy103@gmail.com Ngày nhận bài: 10.7.2022 Ngày phản biện khoa học: 16.8.2022 Ngày duyệt bài: 20.8.2022 228 não thất-ổ bụng Điểm mRS BN thời điểm viện (4-6) Sau tháng, 17 (30,9%) BN có kết tốt (mRS 0- 3) Tỷ lệ tử vong 14 (25,5%) BN Khi so sánh nhóm có kết hồi phục tốt xấu, nhóm có kết tốt có điểm Glasgow cao (trung bình 9.5 [SD=2.5] so với 8.0 [SD=1.9]; p=0.013) Những BN có kết cục xấu có tuổi trung bình cao (trung bình 57.2 [SD=10.4] với 49.7 [SD=10.7]; p=0.017) thể tích khối máu tụ lớn (trung bình 95.8; [SD=32] với 71.6; [SD=33.0]; p=0.018) so với nhóm có kết cục tốt Kết luận: phẫu thuật mở sọ lấy máu tụ có hiệu bệnh nhân chảy máu não lều trẻ tuổi Từ khóa: Chảy máu não, chảy máu não lều, phẫu thuật mở sọ, lấy máu tụ, kết cục SUMMARY DECOMPRESSIVE CRANIECTOMY COMBINED WITH HEMATOMA EVACUATION FOR PATIENTS WITH SUPRATENTORIAL INTRACEREBRAL HEMORRHAGE Background and Purpose: There has been no clear indication for surgical procedures for patients with intracerebral hemorrhage (ICH) The aim of this study was to investigate the effectiveness of decompressive craniectomy with hematoma evacuation for treating patients with supratentorial ICH Methods: All patients with supratentorial ICH treated with decompressive craniectomy (DC) and hematoma removal between December 2016 and April 2020 at Stroke center of the 108 Military Central TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 Hospital, Vietnam were included in this study Patient characteristics and clinical information were analyzed, including age, sex, stroke severity (e.g, National Institutes of Health Stroke Scale), computed tomography (CT) scan data (signs of herniation, side and size of hematoma, midline shift), the time interval between ictus and surgery (time to indication for surgery), surgical characteristics, and time of ventilation Study outcomes were: case fatality and modified Rankin Scale (mRS) at six months following stroke Results: There were 55 patients (82% males; mean, 55 years; SD 11) were treated by DC Median NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) score at admission was 26 (interquartile range [IQR] 9-32) Approximately two third of patients (69.1%) had hematoma being located within the basal ganglia, while 30.9% had lobar The median midline shift was 10.9 mm (IQR 4-20 mm) Intraventricular extensions were observed in 23 patients on the pre-operative CT scan, and 14 patients on the post-operative CT scan Complications after DC, meningitis was observed in none of all patients (0%) Four patients (7.3%) had undergone placement of a ventriculoperitoneal shunt (VPS) for hydrocephalus At discharge, the median modified Rankin Scale (mRS) score was (IQR 4-6) Six months after hemorrhage, 17 patients (30.9%) had favorable outcomes (mRS score 0-3) and the remaining had poor outcomes (mRS score 4-6) The mortality rate was 25.5% (n=14 patients) Compared to poor outcome group, those with favorable outcomes had significantly higher GCS score (mean, 9.5 [SD=2.5] vs 8.0 [SD=1.9]; p=0.013) By contrast, those who had poor outcomes were more likely to be older (mean 57.2 [SD=10.4] vs 49.7 [SD=10.7]; p=0.017) and had greater hematoma volume (mean 95.8; [SD=32] vs 71.6; [SD=33.0]; p=0.018) Conclusions: DC with hematoma evacuation could be useful for selected group of young patients with large hemispheric ICH Keywords: Intracerebral hemorrhage Supratentorial intracerebral hemorrhage Decompressive craniectomy Hematoma evacuation Outcomes I ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu não thể đột quỵ nặng, với tỷ lệ tử vong tháng chiếm khoảng [1] Khoảng 1/4 số BN CMN có CMN tiếp diễn đặc biệt đầu kể từ khởi phát [2] Một thử nghiệm lâm sàng phân tích lớn STICH cho thấy việc phẫu thuật lấy bỏ khối máu tụ (phẫu thuật mở sọ) không cải thiện kết BN CMN sau tháng so với người điều trị nội khoa tối ưu [3] Những BN hôn mê CMN có suy giảm thần kinh vị não điều gây nên tổn thương thần kinh thứ phát hiệu ứng khối mang lại kết cục xấu cho BN Phẫu thuật mở sọ giải chèn ép có khơng có lấy bỏ khối máu tụ đóng vai trị quan trọng điều trị BN CMN có đè đẩy đường giữa, thể tích khối máu tụ lớn BN có tăng áp lực nội sọ kháng trị Tuy nhiên, chứng vai trò phẫu thuật mở sọ BN CMN lều hạn chế nghiên cứu quan sát nhỏ ca lâm sàng [4] [5] [6] Ngược lại, số nghiên cứu lại cho thấy kết cục điều trị BN CMN có mở sọ xấu so với BN điều trị nội khoa bảo tồn [7] Trong nghiên cứu này, đánh giá đặc điểm lâm sàng hiệu phương pháp mở sọ kết hợp lấy máu tụ BN CMN lều 229 HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ IX - 2022 II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng: gồm 55 BN CMN lều điều trị phẫu thuật mở sọ lấy máu tụ - Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu: + BN CMN lều không dị dạng mạch hay tân sinh mạch - Tất BN chẩn đoán xác định chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não Các BN khơng có rối loạn đơng máu kèm chống định cho phẫu thuật 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, không đối chứng - Một số tiêu nghiên cứu: tuổi, giới, tiền sử bệnh lý trước đây, điểm Glasgow trước phẫu thuật, mức độ nặng đột quỵ theo thang điểm NIHSS, thời gian nằm viện trung bình kết cục BN sau tháng theo thang điểm mRS BN phân loại thành hai nhóm, nhóm có kết cục tốt (mRS 0-3) nhóm có kết cục xấu (4-6) - Đặc điểm hình ảnh CLVT BN: vị trí ổ máu tụ, thể tích khối máu tụ, mức độ đè đẩy đường giữa, tràn máu não thất - Công thức tính thể tích ổ máu tụ: Sử dụng cơng thức ABC/2 (A, B đường kính vng góc lớn khối máu tụ, C tồng chiều dài lớp cắt mặt cắt dọc) [8] - Chỉ định mở sọ giải áp: đưa nhóm phẫu thuật thần kinh đột quỵ BN có suy giảm ý thức lâm sàng so với thời điểm nhập viện, có chứng hiệu ứng khối CLVT sọ não bệnh nhân điều trị nội khoa tiêu chuẩn - Kỹ thuật mở sọ: BN mở sọ rộng theo đường kinh điển (trán, thái dương đỉnh, mở rộng rãi, mở màng cứng theo hình hình cung) - Xử lý số liệu: Số liệu trình bày dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn tỷ lệ phần trăm Phân tích tương quan tuyến tính biến liên tục Giá trị p 60 ml 71 - 83% [15] Trong nghiên cứu chúng tôi, khối máu tụ BN có ảnh hưởng tương quan thuận với kết cục Vì vậy, nên mở sọ BN có khối máu tụ lớn để làm giảm tỷ lệ tử vong khuyết tật BN Kết phù hợp với tác giả 235 HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ IX - 2022 khác giới [11], [16] Khoảng 1/3 số BN CMN có gia tăng thể tích khối máu tụ 24 đầu sau khởi phát, điều dẫn đến tăng hiệu ứng khối, mức độ đè đẩy đường dẫn đến tình trạng suy giảm thần kinh kết cục xấu BN Nguyên nhân có tượng BN có tăng HA tăng HA khó kiểm sốt Chúng tơi nhận thấy BN có tiền sử tăng HA có kết cục BN khơng có tiền sử tăng HA (p=0,017) V KẾT LUẬN Qua theo dõi 55 bệnh nhân chảy máu não lều phẫu thuật mở sọ lấy máu tụ Trung tâm Đột quỵ não, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 nhận thấy: Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu 55±11 (31-79), nam chiếm đa số với tỷ lệ 81,8% Điểm Glasgow trung bình bệnh nhân trước phẫu thuật 8,45 (514) Về hình ảnh CLVT đối tượng nghiên cứu: 26 bệnh nhân (47,3%) có chảy máu não bán cầu trái, 38 bệnh nhân (69,1%) có chảy máu não vùng nhân xám trung ương Thể tích khối máu tụ trung bình 88,3 ± 34 ml, mức độ đè đẩy đường trung bình 10,9 ± 4,1ml 33 bệnh nhân (60%) có chảy máu não thất kèm Tỷ lệ tử vong bệnh nhân 25,5%, 17 bệnh nhân (30,9%) có kết hồi phục tốt (mRS 0-3), 61,9% bệnh nhân có kết hồi phục (mRS 4-6) Khi tìm hiểu mối liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với kết cục bệnh nhân thời điểm tháng sau chảy máu não 236 chúng tơi nhận thấy: nhóm có kết tốt có điểm Glasgow Coma Scale (GCS) cao (trung bình 9.5 [SD=2.5] với 8.0 [SD=1.9]; p=0.013) Những bệnh nhân có kết cục xấu có tuổi trung bình cao (trung bình 57.2 [SD=10.4] với 49.7 [SD=10.7]; p=0.017) thể tích khối máu tụ lớn (trung bình 95.8; [SD=32] với 71.6; [SD=33.0]; p=0.018) so với nhóm có kết cục tốt Tuổi bệnh nhân có tương quan thuận, mức độ trung bình với mRS bệnh nhân thời điểm tháng theo dõi (r=0,383, p=0,004) Thể tích khối máu tụ có mối tương quan thuận, mức độ trung bình với kết cục bệnh nhân sau tháng theo dõi (r = 0,31, p = 0,02) Điểm Glasgow trước mổ bệnh nhân có tương quan nghịch, mức độ vừa với kết cục bệnh nhân sau tháng theo dõi (r=0,38, p=0,004) TÀI LIỆU THAM KHẢO Van Asch, C.J., et al., Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: a systematic review and meta-analysis Lancet Neurol, 2010 9(2): p 167-76 Al-Shahi Salman, R., et al., Absolute risk and predictors of the growth of acute spontaneous intracerebral haemorrhage: a systematic review and meta-analysis of individual patient data Lancet Neurol, 2018 17(10): p 885-894 Mendelow, A.D., et al., Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 a randomised trial Lancet, 2005 365(9457): p 387-97 Dierssen, G., R Carda, and J.M Coca, The influence of large decompressive craniectomy on the outcome of surgical treatment in spontaneous intracerebral haematomas Acta Neurochir (Wien), 1983 69(1-2): p 53-60 Heuts, S.G., et al., Decompressive hemicraniectomy without clot evacuation in dominant-sided intracerebral hemorrhage with ICP crisis Neurosurg Focus, 2013 34(5): p E4 Ramnarayan, R., et al., Decompressive hemicraniectomy in large putaminal hematomas: an Indian experience J Stroke Cerebrovasc Dis, 2009 18(1): p 1-10 Hu, R and H.J.S Feng, Abstract TP360: Clot Evacuation With or Without Decompressive Craniectomy for Spontaneous Supratentorial Intracerebral Hemorrhage: A Single Center, Prospective, Randomized, Controlled Trial 2016 47(suppl_1): p ATP360-ATP360 Kothari, R.U., et al., The ABCs of measuring intracerebral hemorrhage volumes Stroke, 1996 27(8): p 1304-5 Murthy, J.M., et al., Decompressive craniectomy with clot evacuation in large hemispheric hypertensive intracerebral hemorrhage Neurocrit Care, 2005 2(3): p 258-62 10 Esquenazi, Y., et al., Decompressive hemicraniectomy with or without clot evacuation for large spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhages Clin Neurol Neurosurg, 2015 128: p 117-22 11 Fung, C., et al., Effect of Decompressive Craniectomy on Perihematomal Edema in Patients with Intracerebral Hemorrhage PLoS One, 2016 11(2): p e0149169 12 Takeuchi, S., et al., Decompressive hemicraniectomy for spontaneous intracerebral hemorrhage Neurosurg Focus, 2013 34(5): p E5 13 Hansen, B.M., et al., Long term (13 years) prognosis after primary intracerebral haemorrhage: a prospective population based study of long term mortality, prognostic factors and causes of death J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2013 84(10): p 11505 14 Teernstra, O.P., S.M Evers, and A.H Kessels, Meta analyses in treatment of spontaneous supratentorial intracerebral haematoma Acta Neurochir (Wien), 2006 148(5): p 521-8; discussion 528 15 Broderick, J.P., et al., Volume of intracerebral hemorrhage A powerful and easy-to-use predictor of 30-day mortality Stroke, 1993 24(7): p 987-93 16 Hemphill, J.C., 3rd, et al., Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke, 2015 46(7): p 2032-60 237 ... [7] Trong nghiên cứu này, đánh giá đặc điểm lâm sàng hiệu phương pháp mở sọ kết hợp lấy máu tụ BN CMN lều 229 HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN... có tiền sử tăng HA có kết cục BN khơng có tiền sử tăng HA (p=0,017) V KẾT LUẬN Qua theo dõi 55 bệnh nhân chảy máu não lều phẫu thuật mở sọ lấy máu tụ Trung tâm Đột quỵ não, Bệnh viện Trung ương... điều trị kêt hợp mở sọ giải chèn ép với lấy máu tụ [4] Fung cộng so sánh nhóm CMN lều điều trị nội khoa tối ưu với nhóm phẫu thuật mở sọ giải ép nhận thấy mở sọ lấy máu tụ biện pháp điều trị an