Bài viết Nhân hai case lâm sàng nhồi máu hành não bên: Nguy hiểm và dễ bỏ sót đưa ra hai ca lâm sàng nhồi máu hành não bên với các triệu chứng không điển hình của hội chứng Wallenberg, để góp phần chứng minh các triệu chứng của nhồi máu hành não bên là rất đa dạng, nguy hiểm và dễ bị bỏ sót chẩn đoán
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 NHÂN HAI CASE LÂM SÀNG NHỒI MÁU HÀNH NÃO BÊN: NGUY HIỂM VÀ DỄ BỎ SÓT? Nguyễn Tuấn Anh1, Nguyễn Duy Mạnh1, Nguyễn Thị Thu Huyền1 TÓM TẮT 11 Nhồi máu hành não bên (hội chứng Wallenberg) tình trạng nhồi máu não gặp gây thiếu máu cục vùng chi phối động mạch hố nhỏ bên hành - nhánh động mạch tiểu não sau (PICA) Nguyên nhân dẫn tới tắc động mạch hố nhỏ bên hành bệnh lý mạch máu nhỏ, tắc động mạch tiểu não sau động mạch đốt sống xơ vữa, huyết khối từ tim phình tách Chúng tơi đưa hai ca lâm sàng nhồi máu hành não bên với triệu chứng khơng điển hình hội chứng Wallenberg, để góp phần chứng minh triệu chứng nhồi máu hành não bên đa dạng, nguy hiểm dễ bị bỏ sót chẩn đốn Từ khố: Nhồi máu hành não bên, hội chứng Wallenberg, triệu chứng khơng điển hình, nguy hiểm, bỏ sót chẩn đốn SUMMARY DUAL CASE CLINICAL INFARCTION OF THE LATERAL BRAIN: DANGEROUS AND EASE OF MISSING? Lateral medullary infarction (Wallenberg syndrome) is a rare cerebral infarction caused by ischemia in the innervation of the lateral medullary fossa artery - a branch of the posterior Khoa Thần kinh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, Hải Phòng Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Duy Mạnh Email: nguyenduymanh Ngày nhận bài: 4.7.2022 Ngày phản biện khoa học: 10.7.2022 Ngày duyệt bài: 14.8.2022 inferior cerebellar artery (PICA) The cause of occlusion of the lateral small fossa artery may be microvascular disease, or occlusion of the posterior inferior cerebellar artery or vertebral artery due to atherosclerosis, thrombosis from the heart, or aneurysm separation We present two clinical cases of lateral medullary infarction with atypical symptoms of Wallenberg's syndrome, to contribute to demonstrate that the symptoms of lateral medullary infarction are diverse, dangerous, and easily missed diagnostic error Keywords: Lateral medullary infarction, Wallenberg syndrome, atypical symptoms, danger, missed diagnosis I THÔNG TIN HAI CA LÂM SÀNG 1.1 Trường hợp thứ nhất: Bệnh nhân nam, 60 tuổi, vào viện thứ bệnh đau đầu đột ngột sau uống chút rượu bữa tiệc, với tiền sử chưa phát bệnh lý mạn tính nào, có sử dụng rượu không lạm dụng, hút thuốc lào nhiều năm Theo lời bệnh nhân mô tả bệnh nhân đau đầu đột ngột vùng chẩm, kèm theo có chóng mặt nhẹ sau uống vài ly rượu trắng Sau bữa tiệc bệnh nhân nhà không đỡ đau đầu, định đến bệnh viện khám Tại khoa cấp cứu ghi nhận tình trạng bệnh nhân tỉnh táo, huyết động ổn định, huyết áp 110/70 mmHg, mức độ đau đầu 8/10 theo thang điểm VAS, đồng tử bên 2,5mm phản xạ ánh sáng bình thường, khơng có 91 HỘI NGHỊ KHOA HỌC TỒN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ IX - 2022 dấu hiệu thần kinh khu trú, khơng rối loạn trịn Vì nghi ngại bệnh nhân đau đầu phình động mạch não, bác sĩ trực cấp cứu cho bệnh nhân chụp phim cắt lớp vi tính mạch máu não (hình 1) không phát tổn thương mạch máu phim dựng mạch Bệnh nhân chuyển lên Khoa Thần kinh để tiếp tục theo dõi điều trị Tại Khoa Thần kinh, bệnh nhân sử dụng giảm đau paracetamol Hình Phim chụp cắt lớp vi tính mạch máu não bệnh nhân: Trên phim chụp không thuốc cản quang không phát thấy tổn thương Phim dựng mạch não hồn tồn bình thường, khơng hẹp, tắc mạch lớn, khơng có phình mạch não Sáng sớm hôm sau bệnh nhân hết đau đầu hồn tồn, xuất chóng mặt quay trịn nhẹ, khơng có rung giật nhãn cầu đặc biệt có khe mi bên trái hẹp so với bên phải (hình 2) với đồng tử trái kích thước nhỏ (hội chứng Horner), hầu lưỡi gà cân đối hai bên, khơng có rối loạn nuốt Bệnh nhân xin triệu chứng đỡ, nghi ngại bệnh nhân có đột quỵ vùng hố sau, với hội chứng Wallenberg khơng điển hình, chúng tơi thuyết phục bệnh nhân lại chụp thêm phim cộng hưởng từ sọ não Và kết thật khiến cho bệnh nhân cảm thấy định 92 lại Một tổn thương nhồi máu dạng ổ khuyết hành não trái (hình 3), thuộc vùng chi phối động mạch hố nhỏ bên hành (một nhánh động mạch tiểu não sau PICA) Qua tầm sốt, bệnh nhân khơng có yếu tố nguy huyết khối từ tim động mạch cảnh Bệnh nhân điều trị dự phòng nhồi máu não tái phát aspirin 100mg/ngày + clopidogrel 75mg/ngày 21 ngày, kết hợp với atorvastatin 40mg/ngày, sau chuyển sang đơn trị liệu aspirin 100mg/ngày statin Sau viện bệnh nhân hồi phục hồn tồn, khơng để lại di chứng TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 Hình Hình ảnh khn mặt bệnh nhân: Hình ảnh hẹp khe mi mắt trái (mũi tên) với đồng tử kích thước nhỏ bên lại: biểu hội chứng Horner bên trái Hình Hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não: Hình ảnh nhồi máu hành não: tăng tín hiệu xung T2 (mũi tên ngắn), Diffusion (mũi tên dài) hành não bên, vùng cấp máu động mạch hố nhỏ bên hành 1.2 Trường hợp lâm sàng thứ hai: Bệnh nhân nam, 54 tuổi, vào viện khám tê bì chân phải đột ngột làm việc với mức độ thể lực trung bình thời điểm ngày thứ hai bệnh, với tiền sử hút thuốc lào nhiều năm khơng có bệnh lý mạn tính khác Qua thăm khám thấy bệnh nhân khơng có hội chứng cột sống thắt lưng, khơng có dấu hiệu chèn ép rễ thắt lưng-cùng, cảm giác đau giảm chân phải, cảm giác sâu bảo tồn, khơng có ranh giới cảm giác khơng có rối loạn trịn Nhưng quan sát khuôn mặt bệnh nhân thấy khe mi trái hẹp xuất mới, đồng tử bên trái có nhỏ chút so với bên phải, khơng có dấu hiệu giảm tiết mồ nửa mặt trái (hình 4) Ngồi bệnh nhân khơng có dấu hiệu bất thường khác Chúng định cho bệnh nhân chụp phim cộng hưởng từ não - mạch não nghi ngờ tổn thương vùng hành não 93 HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ IX - 2022 Hình Hội chứng Horner trái bệnh nhân: Hình ảnh hẹp khe mi mắt trái (hình bên trái), co đồng tử (hình bên phải) Kết chụp cộng hưởng từ cho thấy bệnh nhân có nhồi máu ổ khuyết hành não trái (hình 5) Giống trường hợp thứ bệnh nhân tầm soát nguy huyết khối từ tim động mạch cảnh khơng có Sau bệnh nhân điều trị dự phịng nhồi máu não tái phát aspirin 100mg/ngày + clopidogrel 75mg/ngày 21 ngày, kết hợp với atorvastatin 40mg/ngày, sau chuyển sang đơn trị liệu aspirin 100mg/ngày statin Tại thời điểm viện bệnh nhân hồi phục hoàn tồn, khơng để lại di chứng Hình Hình ảnh nhồi máu hành não bên, bên trái: Hình ảnh tăng tín hiệu vùng bên hành não trái xung FLAIR (mũi tên dài), T2 (mũi tên ngắn) Diffusion (đầu mũi tên) 94 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 II BÀN LUẬN A B Hình Động mạch cấp máu cho hành não[1] 1A: Động mạch cấp máu cho 1/3 hành não 1B: Động mạch cấp máu cho 1/3 hành não Nhồi máu hành não bên (hội chứng Wallenberg) tình trạng nhồi máu não gặp gây thiếu máu cục vùng chi phối động mạch hố nhỏ bên hành – nhánh động mạch tiểu não sau (PICA)[2] (Hình 6) Nguyên nhân dẫn tới tắc động mạch hố nhỏ bên hành bệnh lý mạch máu nhỏ, tắc động mạch tiểu não sau động mạch đốt sống xơ vữa, huyết khối từ tim phình tách[35] Ở hai ca lâm sàng mà đưa bệnh nhân gặp tình trạng nhồi máu não ổ khuyết có yếu tố nguy liên quan đến hút thuốc lào nhiều năm mà khơng có yếu tố nguy khác béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường hay bệnh lý tim mạch dẫn tới huyết khối từ tim Nhồi máu hành não bên báo cáo nhiều nghiên cứu với biểu lâm sàng đa dạng[6-10] Biểu điển hình nhồi máu hành não bên chóng mặt, rối loạn cảm giác nơng mặt bên chi- thân đối bên, hội chứng Horner bên, thất điều nửa người bên, liệt lưỡi gà, hầu quản bên tổn thương[5] Tuy nhiên lâm sàng có nhiều kiểu rối loạn cảm giác khác nhau, hay thất điều chi không kèm theo triệu chứng hệ thống tiền đình (chóng mặt, rung giật nhãn cầu chiều ngang, ngang xoay)[11] Trong nghiên cứu quan sát 46 bệnh nhân nhồi máu hành não bên Nhật Bản tác giả Katsuhiko Ogawa, biểu lâm sàng 46 bệnh nhân hồn tồn khác đơi kín đáo, dễ bỏ sót, phụ thuộc vào vị trí tổn thương (vùng 1/3 trên, hay hành não), hình dạng kích thước tổn thương nhồi máu[8] Ở ca lâm sàng thứ chúng tơi, bệnh nhân có chóng mặt, đau đầu mà khơng có triệu chứng thất điều chi, kèm theo hội chứng Horner bên Trong bệnh nhân thứ hai có giảm cảm giác nơng chi đối bên, kèm theo có hội chứng Horner bên Tổn thương phim chụp 95 HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ IX - 2022 cộng hưởng từ hai bệnh nhân so sánh với lâm sàng tương đồng với biểu bệnh nhân quan sát nghiên cứu Katsuhiko Ogawa, trường hợp triệu chứng kín đáo, nhầm lẫn với chẩn đoán khác yếu tố nguy mạch máu não không rõ ràng, đương nhiên việc dự phòng nhồi máu não tái phát không khởi động bệnh nhân này, thâm chí dẫn tới kết cục xấu sau này[12-15] Cũng báo cáo tác giả Ogawa, có tới 2/46 bệnh nhân nhồi máu hành não bên có biểu suy hơ hấp, hai chết viêm phổi, 17/46 bệnh nhân có biểu nuốt khó[8] Về mặt giải phẫu hành não nơi có hệ thống lưới hoạt hố hướng xuống, giúp điều khiển trung tâm hô hấp, tim mạch, thân nhiệt số chức thuộc hệ thần kinh tự động thể Tổn thương vùng hành não khơng phát sớm điều trị dẫn tới rối loạn hô hấp, tim mạch chí tử vong[5, 11] Mặc dù tỉ lệ hồi phục mặt chức thần kinh tốt bệnh nhân nhồi máu hành não bên, có báo cáo trường hợp ngừng xoang sau nhồi máu vùng khuyến nghị nên kiểm tra Holter ECG thời gian nằm viện sau nhồi máu hành não[16] Có trường hợp báo cáo để lại di chứng lâu dài rối loạn nuốt – nguy dẫn tới viêm phổi/suy hô hấp[17, 18] Ở hai trường hợp báo cáo, thật may mắn bệnh nhân phát sớm, hồi phục hoàn toàn không để lại di chứng nào, 96 tầm soát đầy đủ yếu tố nguy tim mạch trước xuất viện III KẾT LUẬN Nhồi máu hành não bên có triệu chứng lâm sàng đa dạng dễ bỏ sót chẩn đốn Đã có báo cáo trường hợp diễn biến nặng tử vong bệnh nhân nhồi máu hành não bên Chúng đưa hai trường hợp khó chẩn đốn nhồi máu hành não với triệu chứng khơng điển hình, đóng góp liệu cho nghiên cứu sâu tương lai TÀI LIỆU THAM KHẢO Noboru GoTo Chen ZHANG (1994), Brainstem Blood Supply and Clinical Manifestations in Brainstem Vascular Lesions, The Showa University Journal of Medical Sciences, số 6(1), tr 1-16 P Vuilleumier, J Bogousslavsky, F Regli (1995), Infarction of the lower brainstem: Clinical, aetiological and MRItopographical correlations, Brain, số 118(4), tr 1013-1025 H P Adams, B H Bendixen, L J Kappelle, J Biller, B B Love, D L Gordon, E E Marsh (1993), Classification of subtype of acute ischemic stroke Definitions for use in a multicenter clinical trial TOAST Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment, Stroke, số 24(1), tr 35-41 D Alfaraj, M A Alhamoud, F M Alotaibi (2022), Late Diagnosis of a Patient With Gradual Onset of Lateral Medullary Syndrome Secondary to Spontaneous Vertebral Artery Dissection: A Case Report, Cureus, số 14(5), tr e24934 F Lui, P Tadi, A C Anilkumar (2022), Wallenberg Syndrome, in StatPearlsStatPearls TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 Publishing - Copyright © 2022, StatPearls Publishing LLC.: Treasure Island (FL) K Hanada, K Yokoi, N Kashida, R Shimomura, D Murata, K Hirayama (2022), Midlateral medullary infarction presenting with isolated thermoanaesthesia: a case report, BMC Neurol, số 22(1), tr 268 A Mesquita, P Ferreira, M Carvalho, M Martins (2022), Acute stroke presenting as syncope: Wallenberg syndrome, BMJ Case Rep, số 15(7) Katsuhiko Ogawa, Yutaka Suzuki, Minoru Oishi, Satoshi Kamei (2015), Clinical Study of 46 Patients with Lateral Medullary Infarction, Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, số 24(5), tr 10651074 M M Prokopiv, S V Rohoza, O Y Fartushna (2022), Lateral medullary infarction: a prospective hospital-based cohort study of clinical and imaging features and a case report in a white adult, Wiad Lek, số 75(4 pt 2), tr 938-943 10 P N Renjen, R Krishnan, D Chaudhari, K Ahmad (2021), An Atypical Presentation of Left Lateral Medullary Syndrome - A Case Report, Neurol India, số 69(6), tr 1831-1834 11 D A Nowak H R Topka (2006), The clinical variability of Wallenberg's syndrome, Journal of Neurology, số 253(4), tr 507-511 12 AJi Coull, JK Lovett, PM Rothwell (2004), Population based study of early risk of stroke after transient ischaemic attack or minor stroke: implications for public education and organisation of services, Bmj, số 328(7435), tr 326 13 S Claiborne Johnston, Daryl R Gress, Warren S Browner, Stephen Sidney (2000), Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA, Jama, số 284(22), tr 2901-2906 14 Dawn Kleindorfer, Peter Panagos, Arthur Pancioli, Jane Khoury, Brett Kissela, Daniel Woo, Alexander Schneider, Kathleen Alwell, Edward Jauch, Rosie Miller (2005), Incidence and short-term prognosis of transient ischemic attack in a populationbased study, Stroke, số 36(4), tr 720-723 15 JK Lovett, AJ Coull, PM Rothwell (2004), Early risk of recurrence by subtype of ischemic stroke in population-based incidence studies, Neurology, số 62(4), tr 569-573 16 T K Alloush, A T Alloush, M Sami, H M Shokri (2022), Sinus arrest following acute lateral medullary infarction, Neurol Sci 17 D Jakobsen, R Seidl, I Poulsen, D J Curtis (2021), Treatment of Dysphagia with Biofeedback and Functional Electrical Stimulation in a Patient with Wallenberg Syndrome: A Prospective Case Report, Case Rep Neurol, số 13(3), tr 789-796 18 S Na, D E Jung, E Hwang, T Kim (2022), Area Postrema Syndrome Caused by Medullary Infarction, J Stroke Cerebrovasc Dis, số 31(9), tr 106633 97 ... mạch cấp máu cho hành não[ 1] 1A: Động mạch cấp máu cho 1/3 hành não 1B: Động mạch cấp máu cho 1/3 hành não Nhồi máu hành não bên (hội chứng Wallenberg) tình trạng nhồi máu não gặp gây thiếu máu cục... triệu chứng lâm sàng đa dạng dễ bỏ sót chẩn đốn Đã có báo cáo trường hợp diễn biến nặng tử vong bệnh nhân nhồi máu hành não bên Chúng tơi đưa hai trường hợp khó chẩn đốn nhồi máu hành não với triệu... bệnh nhân nhồi máu hành não bên Nhật Bản tác giả Katsuhiko Ogawa, biểu lâm sàng 46 bệnh nhân hoàn tồn khác đơi kín đáo, dễ bỏ sót, phụ thuộc vào vị trí tổn thương (vùng 1/3 trên, hay hành não) ,