Đặc điểm bệnh gút ở nam giới trẻ tuổi – nhân hai case lâm sàng không điển hình

Bài viết Đặc điểm bệnh gút ở nam giới trẻ tuổi – nhân hai case lâm sàng không điển hình đề cập đến hai trường hợp khởi phát bệnh gút ở người trẻ tuổi. Một trường hợp bệnh nhân khởi phát gút tại khớp háng, dễ nhầm lẫn với các bệnh lý viêm khớp háng khác. Một bệnh nhân là vận động viên quyền anh, khởi phát tại khớp bàn ngón tay, tái phát nhiều đợt.

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 ĐẶC ĐIỂM BỆNH GÚT Ở NAM GIỚI TRẺ TUỔI – NHÂN HAI CASE LÂM SÀNG KHƠNG ĐIỂN HÌNH Trịnh Thị Nga1, Nguyễn Mai Hồng2 TÓM TẮT Gút bệnh lý khớp viêm phổ biến nam giới, thường khởi phát tuổi trung niên, ảnh hưởng chủ yếu đến nam giới 45 tuổi Tuy nhiên, xu hướng bệnh gút ngày trẻ hóa, đặc biệt nam giới Các nghiên cứu rằng, bệnh nhân nam giới khởi phát gút tuổi trẻ có tỷ lệ mắc béo phì, tiền sử gia đình bị bệnh gút cao Bên cạnh đó, bệnh nhân khởi phát gút trước 40 tuổi thường có yếu tố nguy tim mạch khả đạt mức acid uric máu 360 µmol/L Trong viết, chúng tơi đề cập đến hai trường hợp khởi phát bệnh gút người trẻ tuổi Một trường hợp bệnh nhân khởi phát gút khớp háng, dễ nhầm lẫn với bệnh lý viêm khớp háng khác Một bệnh nhân vận động viên quyền anh, khởi phát khớp bàn ngón tay, tái phát nhiều đợt Cả hai trường hợp xuất viêm khớp khơng điển hình, khơng có tiền sử gia đình mắc gút, acid uric huyết cao Điều cho thấy gút bệnh lý đa dạng Đặc biệt gút khởi phát nam giới trẻ tuổi dễ bị bỏ sót, khơng điều trị tuân thủ với thuốc hạ acid uric máu tăng nguy tái phát bệnh gút Từ khóa: Bệnh gút, nam giới trẻ tuổi Bệnh viện đa khoa Medlatec Bệnh viện Bạch Mai Chịu trách nhiệm chính: Trịnh Thị Nga Email: ngangohmu@gmail.com Ngày nhận bài: 1.6.2022 Ngày phản biện khoa học: 4.6.2022 Ngày duyệt bài: 5.6.2022 SUMMARY CHARACTERISTICS OF GOUT IN YOUNG MEN - DOUBLE ATYPICAL CLINICAL CASES Gout is the most common inflammatory arthritis in adults, affecting primarily men over 45 years of age However, the trend of gout is increasingly younger, especially in men Studies show that male patients with gout onset at a young age have a higher prevalence of obesity and a family history of gout Patients with a first diagnosis of gout at age 40 years or younger frequently had cardiovascular risk factors and were less likely to achieve an sUA level less than 360 µmol/L compared with patients over 40 years of age who were treated in routine clinical practice In this article, we describe two cases of gout that onset in young adults A patient appeared gout in the hip joint, easily confused with other hip arthritis A patient is a boxer, with onset at the knuckles, with multiple relapses Both cases presented with atypical arthritis, no family history of gout, high serum uric acid That shows that gout is a disease with polymorphism Clinicians should be aware that patients with early-onset gout may be an undertreated population with poor adherence to ULT and increased risk of recurrent gout Keywords: Gout, young males I ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh gút bệnh lý viêm khớp phổ biến giới, đặc trưng lắng đọng tinh thể monohydrate monosodium urate (MSU) khớp, mơ mềm, da gây tình trạng sưng, nóng, đỏ, đau khớp phần mềm quanh khớp [1] Trước đây, người ta cho bệnh gút chủ yếu ảnh hưởng đến nam giới tuổi 21 ĐẠI HỘI HỘI THẤP KHỚP HỌC VIỆT NAM LẦN THỨ VIII – HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ XIX – VRA 2022 trung niên, thường gặp từ 45 tuổi trở lên Tuy nhiên, năm gần đây, liệu gút xảy người có độ tuổi trẻ nhiều so với trước Tỷ lệ mắc bệnh gút khác quần thể khác nhau, song xu hướng chung giới tăng dần ngày trẻ hóa Một nghiên cứu Pháp (GOSPEL) cho thấy người khởi phát bệnh gút trước 40 tuổi có nhiều đợt bùng phát gút cấp, nồng độ acid uric huyết cao hơn, thường có hội chứng chuyển hóa kèm theo [2] Bên cạnh đó, với thay đổi tiêu chuẩn chẩn đoán phát triển y học, trường hợp gút không điển hình chẩn đốn nhiều Trong báo xin đề cập đến hai trường hợp gút khơng điển hình, khởi phát nam giới trẻ tuổi đặc điểm lâm sàng họ I BÁO CÁO CA BỆNH Trường hợp Bệnh nhân nam 23 tuổi, vào viện đau khớp háng trái Bệnh diễn biến 1.5 tháng trước vào viện Bệnh nhân đau khớp háng trái nhiều đợt, đợt 1-2 tuần, khởi phát tự nhiên, khơng có yếu tố chấn thương, đau nhiều đêm sáng kèm cứng cột sống thắt lưng buổi sáng khoảng 5-10 phút, không đau 22 cột sống thắt lưng, không sốt, không gầy sút cân Bệnh nhân tự mua thuốc chống viêm hiệu thuốc, uống có cải thiện Cách vào viện tuần, bệnh nhân đau khớp với tính chất trên, tiêm mũi vào khớp háng phòng khám tư Sau tiêm bệnh nhân đau tăng, không sốt → vào khám BVĐK Medlatec ngày 23/02/2022 Khám lúc vào viện bệnh nhân tỉnh, thể trạng trung bình (BMI 21.6) Bệnh nhân đau nhiều khớp háng trái, VAS điểm, không rõ sưng nóng khớp, đau tăng ấn khớp, hạn chế vận động khớp háng chủ động, không hạn chế vận động thụ động Khám nghiệm pháp tay đất 10cm, độ giãn cột sống thắt lưng 4cm Khớp chậu ấn không đau, nghiệm pháp ép giãn cánh chậu âm tính Xét nghiệm bilan viêm tăng với số bạch cầu tổng 12.13G/L, bạch cầu trung tính 76.1%, CRP 34mg/L Kết acid uric máu 509.2 µmol/L Các xét nghiệm RF, anti CCP, HLA-B27 âm tính Hình ảnh siêu âm cho thấy khớp háng trái dày màng hoạt dịch (7mm), dịch khớp háng (8.7mm) Kết cộng hưởng từ khớp háng trái có dịch, vị trí dày 8.5mm, khơng có tổn thương xương phần mềm cạnh khớp Khớp háng phải khơng có tổn thương Khớp chậu khơng có hình ảnh viêm TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Hình ảnh siêu âm khớp háng trái: Dày màng hoạt dịch dịch khớp háng Hình ảnh MRI khớp háng: Dịch khớp háng trái, khớp chậu không viêm Sau đó, chúng tơi tiến hành hút dịch khớp háng trái hướng dẫn siêu âm, hút 20ml dịch vàng đục Xét nghiệm dịch khớp cho thấy bạch cầu dịch 74.1 G/L, bạch cầu trung tính 90%, hồng cầu 0.43 T/L Tế bào dịch khơng có bạch cầu đa nhân trung tính thối hóa Ni cấy dịch khớp không phát vi khuẩn nấm, xét nghiệm AFB trực tiếp nhuộm huỳnh quang âm tính Tuy nhiên, chúng tơi tìm tinh thể urat dịch khớp háng Bệnh nhân chẩn đoán Gút cấp chưa loại trừ nhiễm khuẩn khớp háng (do có tiền sử tiêm khớp háng bạch cầu dịch khớp tăng cao) điều trị Meloxicam 15mg/ngày, Colchicin 1mg/ngày, kháng sinh Clindamycin 900mg/ngày, Febuxostat 40mg/ngày sau tăng liều 80mg/ngày Hai ngày sau hút dịch khớp háng uống thuốc, bệnh nhân hết đau hồn tồn, vận động bình thường Do đó, chúng 23 ĐẠI HỘI HỘI THẤP KHỚP HỌC VIỆT NAM LẦN THỨ VIII – HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ XIX – VRA 2022 loại trừ khả nhiễm khuẩn khớp ngừng sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân Chẩn đoán cuối bệnh nhân Gút Sau ba tháng sử dụng thuốc hạ acid uric, bệnh nhân không tái phát đau khớp Acid uric máu sau ba tháng bệnh nhân 366 µmol/L Trường hợp Bệnh nhân nam, 22 tuổi, nghề nghiệp vận động viên quyền anh, vào viện đau khớp cổ tay, bàn ngón tay hai bên Bệnh diễn biến năm Bệnh nhân đau khớp bàn ngón tay hai bên âm ỉ, đau tăng đêm, đơi sưng nóng khớp, đợt diễn biến khoảng 5-20 ngày, tái phát thường xuyên, không cứng khớp buổi sáng, khơng sốt, khơng gầy sút cân, khơng có tổn thương da Gia đình khơng có mắc bệnh lý viêm khớp Các đợt đau bệnh nhân tự uống NSAIDs colchicine nhà có cải thiện tuần nay, bệnh nhân đau khớp cổ tay hai bên, sưng nóng nhẹ, đau với tính chất trên, bệnh nhân uống colchicine nhà đỡ → vào khám Bệnh nhân đến khám tình trạng tỉnh, béo phì độ I (BMI: 32.8), khớp cổ taybàn ngón tay hai bên sưng nề nhẹ, ấn đau 24 cạnh khớp, không thấy dày màng hoạt dịch lâm sàng, không rõ cấu trúc hạt tophy Các khớp khác khơng đau, khơng có tổn thương da Kết xét nghiệm cho thấy bạch cầu máu bình thường, CRP tăng nhẹ (8.32mg/L), acid uric máu tăng nhiều (856.5 µmol/L) Các xét nghiệm RF, anti CCP âm tính Bệnh nhân có định siêu âm chụp cắt lớp vi tính lượng kép khớp cổ- bàn ngón tay, song người bệnh đồng ý chụp cắt lớp vi tính lượng kép Trên phim chụp cắt lớp vi tính lượng kép, chúng tơi phát hình ảnh lắng đọng tinh thể urat khớp cổ tay, bàn ngón tay với thể tích ước tính 1.08 cm³ Bệnh nhân chẩn đốn Gút mạn – Béo phì độ I, điều trị celecoxib 400mg/ngày, colchicine 1mg/ngày allopurinol khởi đầu liều 100mg/ngày sau tăng liều 300mg/ngày kèm theo chế độ ăn uống, tập luyện giảm cân Bên cạnh đó, bệnh nhân kiểm sốt rối loạn chuyển hóa khác theo đơn chun khoa nội tiết Sau 10 ngày điều trị, bệnh nhân hết đau khớp bàn ngón tay, có tái phát lần tháng Acid uric máu giảm 50% sau tháng điều trị (442 µmol/L) TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Hình ảnh DECT có lắng đọng tinh thể urat khớp cổ tay, bàn ngón tay hai bên IV BÀN LUẬN Bệnh gút bệnh phổ biến, mơ tả từ thời cổ đại Nó xuất hồ sơ bệnh án từ sớm lịch sử y học, gắn liền với nhiều tên tuổi tiếng gọi bệnh vua chúa, nhà giàu Với phát triển y học, bệnh gút làm sáng tỏ Bệnh gút bệnh lý viêm mạn tính, lắng đọng tinh thể urat (MSU) mô Mặc dù tăng acid uric máu nguyên nhân gây bệnh gút, song nhiều người tăng acid uric máu không khởi phát bệnh gút hình thành tinh thể urat Trên thực tế, 5% người acid uric máu > 9mg/dL (540 µmol/L) tiến triển thành bệnh gút Do đó, người ta cho có tham gia yếu tố khác khuynh hướng di truyền bênh gút, đặc biệt người khởi phát bệnh sớm Tỷ lệ phổ biến bệnh gút 1–4% dân số nói chung Ở nước phương Tây, bệnh xảy với tỷ lệ 3-6% nam giới 1– 2% phụ nữ Ở số quốc gia, tỷ lệ mắc tăng lên đến 10% Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh gút cộng đồng năm 2003 0,14% tăng lên 1,0% dân số (940.000 bệnh nhân) vào năm 2014 96% người mắc nam giới, 38% lứa tuổi 40, 75% độ tuổi lao động Bệnh gút coi bệnh người trung tuổi Ngược lại, năm gần đây, Chen cộng [3] Yu [4] nhận thấy xu hướng khởi phát bệnh gút sớm Đài Loan Tuy nhiên, nghiên cứu bệnh gút khởi phát sớm thiếu Cơ chế bệnh sinh bệnh gút liên quan đến hai q trình chính: Tăng acid uric máu q ngưỡng bão hòa thể gây lắng đọng tinh thể monosodium urat tình trạng viêm kích hoạt giải phóng tinh thể MSU Tăng acid uric máu gặp sản xuất mức và/hoặc giảm thải trừ acid uric Với người trẻ tuổi nay, chế độ ăn uống khoa học, giàu nhân purin đồ ăn nhanh, hải sản, thịt đỏ, rượu bia, uống nước tập luyện thể thao khiến acid uric có xu hướng tăng dần Bên cạnh đó, tỷ lệ thừa cân béo phì niên tuổi 18-25 tăng dần Theo ước tính Tổ chức y tế giới, tỷ lệ béo phì tồn giới tăng gần gấp ba lần từ năm 1975 đến năm 2016 Tỷ lệ thừa cân béo phì tăng lên kéo theo tăng nguy mắc hội chứng chuyển hóa, đái tháo đường, bệnh lý xương khớp tim mạch Trong trường hợp case lâm sàng thứ hai, bệnh nhân có tình trạng béo phì độ (BMI 32.8) với tình trạng rối loạn chuyển hóa kèm theo Đó lý bệnh nhân khởi phát 25 ĐẠI HỘI HỘI THẤP KHỚP HỌC VIỆT NAM LẦN THỨ VIII – HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ XIX – VRA 2022 gút cấp sớm tiến triển thành mạn tính nhanh chóng Như trình bày, nghiên cứu khuynh hướng di truyền yếu tố góp phần thúc đẩy tình trạng khởi phát gút sớm Có nhiều ngun nhân di truyền biết đến thiếu hụt enzyme tham gia q trình chuyển hóa purin dẫn đến sản xuất mức acid uric Ví dụ thiếu hụt enzym hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase hội chứng Lesch-Nyhan- bệnh di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể X với mức độ nặng nhẹ khác tùy theo dạng đột biến Một bất thường khác enzyme gây bệnh gút người trẻ tuổi hoạt động mức enzyme phosphoribosyl pyrophosphat synthetase- dạng di truyền trội liên kết nhiễm sắc thể X, dạng nhẹ hội chứng gây viêm khớp sỏi thận Yếu tố di truyền ảnh hưởng đến đào thải acid uric Uromodulin gene nhiễm sắc thể thường, có liên quan đến q trình tái hấp thu nước quai Henle, Khi gene bị đột biến dẫn đến giảm tiết acid uric thận, làm tăng acid uric huyết Một số gene nghiên cứu gần liên quan đến chuyển hóa acid uric thận SLC22A12 mã hóa cho chất vận chuyển URAT1 diện ống thận, SLC2A9 mã hóa cho protein vận chuyển màng ống thận tìm thấy người khởi phát gút sớm Sự đa hình hai gen dẫn đến giảm tiết acid uric dẫn đến tăng nồng độ acid uric huyết Những năm gần đây, nhóm gene nhắc đến nhiều bệnh gút ABCG2 Nó khơng có vai trị đào thải acid uric thận mà cịn có liên quan đến việc giải phóng IL-8 kích thích tinh thể MSU dẫn đến đáp ứng viêm chỗ [5] 26 Bên cạnh gene khác SLC17A1, SLC17A3, SLC22A11, GCKR,… liên quan đến điều hòa acid uric thể Dẫu biết yếu tố di truyền yếu tố quan trọng bệnh gút người trẻ tuổi, song để tìm rõ liên quan đến gene thực hành lâm sàng vơ khó Đặc biệt với trường hợp khơng có tiền sử gia đình mắc gút tăng acid uric máu Với hai trường hợp báo cáo, hai bệnh nhân khơng có tiền sử gia đình mắc bệnh gút trước Vì vậy, chúng tơi khơng đề nghị làm xét nghiệm gene Hơn nữa, Việt Nam chưa có đơn vị làm xét nghiệm Tác giả Yan Li cộng [6] thực nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh gút khởi phát người trẻ tuổi 327 bệnh nhân từ năm 2008 đến năm 2016 Anh Bệnh nhân chia thành nhóm: nhóm khởi phát người 30 tuổi (87 bệnh nhân), nhóm khởi phát người 31-40 tuổi (140 bệnh nhân), nhóm khởi phát người 40 tuổi (100 bệnh nhân) Kết cho thấy tỷ lệ nam/nữ nhóm tương đương Tuy nhiên số BMI nhóm nhóm cao đáng kể so với nhóm (nhóm bệnh nhân gút khởi phát sau tuổi 40) Nhóm bệnh nhân khởi phát gút trước 30 tuổi có tiền sử gia đình mắc gút nhiều hai nhóm cịn lại Các vị trí phổ biến gút khớp bàn ngón 1, cổ chân, khớp gối, bàn ngón tay, cổ tay… Đặc điểm giống hai nhóm Hình ảnh chụp x-quang khớp nhóm tương tự Tuy nhiên, bệnh nhân nhóm có mức acid uric huyết cao đáng kể thời điểm chẩn đoán (9.2  1.5mg/dL) so với nhóm (8.4  1.3mg/dL) nhóm ( 8.4  1.6 mg/dL), khác biệt có ý nghĩa thống kê Một số bệnh nhân nhóm TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 xét nghiệm tế bào dịch khớp Số lượng bạch cầu dịch khớp dao động nhiều từ 267G/L Điều cho thấy số lượng tế bào dịch khớp khơng có ý nghĩa quan trọng chẩn đoán gút Giống với nghiên cứu này, hai case lâm sàng có nồng độ acid uric máu cao thời điểm chẩn đốn (509.2 µmol/L trường hợp 859.5 µmol/L trường hợp 2) Một hai case có tình trạng béo phì, rối loạn chuyển hóa Tuy nhiên, hai bệnh nhân khởi phát gút khớp đặc trưng, khớp háng trường hợp khớp cổ taybàn ngón tay trường hợp Cũng dễ nhầm lẫn với chẩn đoán khác viêm khớp dạng thấp, viêm khớp cột sống, viêm khớp nhiễm khuẩn mà bỏ qua chẩn đoán gút Cả hai case lâm sàng chúng tơi đưa khơng có tiền sử gia đình mắc gút tăng acid uric máu, chúng tơi chưa thấy mối liên quan mạnh mẽ với khuynh hướng di truyền trường hợp Nghiên cứu YanLi cộng bệnh gút thường kèm với bệnh lý tim mạch tăng huyết áp, bệnh mạch vành, rối loạn chuyển hóa Tỷ lệ gặp nhiều nhóm bệnh nhân khởi phát gút tuổi 40 Các bệnh nhân nhóm nhóm bệnh nhân có tỷ lệ dùng aspirin thuốc lợi tiểu cao hơn, dẫn đến nguy tăng acid uric máu bệnh gút Tại nhóm nhóm có 74% 78% bệnh nhân nhận thuốc hạ acid uric máu, tỷ lệ nhóm (chỉ 48%) Các bệnh nhân nhóm nhóm cho thấy giảm tần suất gút cấp sau điều trị Sau điều trị, nhóm có đáp ứng giảm acid uric máu chậm so với nhớm Các bệnh nhân nhóm có tỷ lệ đạt nồng độ acid uric huyết < 6mg/gL (360 molL) Cả hai trường hợp đưa chưa đạt mục tiêu acid uric đặt V KẾT LUẬN Qua nghiên cứu giới hai trường hợp lâm sàng chúng tơi đưa ra, thấy biểu bệnh lý gút người trẻ tuổi đa dạng, nghiên cứu chưa thể khái quát hết khác biệt quần thể gây khó khăn cho bác sỹ thực hành lâm sàng Tuy nhiên, với nhiều trợ giúp từ phương tiện chẩn đốn hình ảnh, xét nghiệm, việc chẩn đoán gút dễ thực Chúng ta nên nghĩ đến chẩn đoán gút trường hợp viêm khớp người trẻ tuổi, đặc biệt nam giới có tình trạng tăng acid uric máu TÀI LIỆU THAM KHẢO Dalbeth N, Merriman TR, Stamp LK Gout Lancet 2016 Oct 22;388(10055):20392052 Pascart T, Norberciak L, Ea HK, Guggenbuhl P, Liote F Patients with earlyonset gout and development of earlier severe joint involvement and metabolic comorbid conditions: results from a cross-sectional epidemiologic survey Arthritis Care Res (Hoboken) 2019; 71: 986– 92 Chen SY, Chen CL, Shen ML, et al Trends in the manifestations of gout in Taiwan Rheumatology 2003;42:1529–33 Yu KH Younger age of onset of gout in Taiwan Rheumatology 2003;42:166–70 Chen CJ, Tseng CC, Yen JH, et al ABCG2 contributes to the development of gout and hyperuricemia in a genome-wide association study Sci Rep 2018;8:3137 Yan Li MD et all Clinical Characteristics of Early-Onset Gout in Outpatient Setting 06 August 2019 https:// doi.org/10.1002/acr2.11057 27 ... hợp gút khơng điển hình chẩn đốn nhiều Trong báo xin đề cập đến hai trường hợp gút khơng điển hình, khởi phát nam giới trẻ tuổi đặc điểm lâm sàng họ I BÁO CÁO CA BỆNH Trường hợp Bệnh nhân nam. .. nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh gút khởi phát người trẻ tuổi 327 bệnh nhân từ năm 2008 đến năm 2016 Anh Bệnh nhân chia thành nhóm: nhóm khởi phát người 30 tuổi (87 bệnh nhân) , nhóm khởi phát người... hướng di truyền bênh gút, đặc biệt người khởi phát bệnh sớm Tỷ lệ phổ biến bệnh gút 1–4 % dân số nói chung Ở nước phương Tây, bệnh xảy với tỷ lệ 3-6% nam giới 1– 2% phụ nữ Ở số quốc gia, tỷ lệ