TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH HIỆN NAY VÀ CHIẾN LƯỢC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH HIỆN NAY VÀ CHIẾN LƯỢC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU NGUYỄN PHÚC CẨM HỒNG, M.D, PhD Từ ngữ • Urinary tract infections (UTIs): Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKTN) • Complicated UTI (cUTI): NKTN phức tạp • Uncomplicated UTI: NKTN đơn (Ban đồng thuận hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu – VUNA, / 2013) Gánh nặng NKĐTN  Tại Mỹ  Hơn triệu BN thăm khám / năm  Hơn 100.000 ca nhập viện / năm, thường gặp nhất: viêm thận bể thận  UTIs chiếm 40% TH nhiễm trùng bệnh viện mà phần lớn liên quan đến ống thơng tiểu  Khuẩn niệu có 25% BN mang ống thông tuần trở lên (nguy - 7% ngày)  15% kháng sinh kê toa cộng đồng  Gánh nặng kinh tế – Chi phí hàng năm > tỉ USD – Chi phí trực tiếp gián tiếp liên quan đến NKĐTN cộng đồng: 1,6 tỉ USD Wagenlehner FME, Naber KG Clin Microbiol Infect 2006;12 (suppl 3):67-80 Ảnh hưởng sử dụng kháng sinh không hợp lý loại nhiễm khuẩn lâm sàng Pneumoni a Đề kháng kháng sinh SSTI Nguyên nhân sử dụng kháng sinh không hợp lý! IAI UTI CRI PBI Kumar A et al Chest 2009;136:1237-48 Nicolle LE et al Clin Infect Dis 2005;40:643-54 Nicolle LE et al Clin Infect Dis 2005;40:643-54 Hooton TM et al Clin Infect Dis 2010;50:625-63 2009, 2012 Hsueh PR et al J Infect 2011;63:114-23 Tiêu chuẩn chẩn đốn NKTN có biến đổi theo European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases guidelines Khuyến cáo điều trị kháng sinh Tiết niệu học Khuyến cáo dùng kháng sinh suy thận Khuyến cáo dùng kháng sinh suy thận Nghiên cứu SMART: Tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL trung tâm, Việt Nam, 2011 (chỉ NKĐTN) Prevalence of ESBL+ (% ) 2011 (4 Hospitals, UTIs only) 70% 65% 60% Prevalence (%) 50% 40% 36% ESBL+ (%) 30% 20% 10% 0% Escherichia coli (n=86/133) Klebsiella pneumoniae (n=5/14) (1) PGS, TS Đoàn Mai Phương, (2) BS Nguyễn Trần Mỹ Phương, (3) BS CKI Trần Thị Thanh Nga, (4) BS Trần Thị Lan Phương SMART Data: Oct 2012 Nghiên cứu SMART: Độ nhạy cảm Escherichia coli sinh ESBL trung tâm, Việt Nam, 2011 (chỉ NTTN) Susceptibility(%) of Escherichia coli by ESBL (UTIs only) 100 98.8 98.8 97.9 95.7 96.597.9 90 80 83.7 78.7 ESBL+ (n=86) 68.6 70 Susceptibility(%) 78.7 63.8 63.8 ESBL - (n=47) 63.8 59.6 60 ETP = ertapenem 44.7 IMP = imipenem 42.6 CPE = cefepime CFT = cefotaxime CFX = cefoxitin CAZ = ceftazidime CAX = ceftriaxone A/S = ampicillin/ sulbactam P/T = piperacillin/ tazobactam 15.1 AK = amikacin 14 CP = ciprofloxacin LVX = levofloxacin 50 40 30 19.8 20 17 11.6 10 3.5 1.2 0 ETP IMP CPE * Based on 2012 CLSI breakpoints CFT CFX CAZ CAX A/S P/T AK CP Antibiotics (1) PGS, TS Đoàn Mai Phương, (2) BS Nguyễn Trần Mỹ Phương, (3) BS CKI Trần Thị Thanh Nga, (4) BS Trần Thị Lan Phương SMART Data: Oct 2012 LVX Nghiên cứu SMART: Độ nhạy Klebsiella pneumoniae sinh ESBL trung tâm, Việt Nam, 2011 (chỉ NTTN) Susceptibility (%) of Klebsiella pneumoniae by ESBL (UTIs only, n=14) 100 100 100 90 88.9 80 Susceptibility (%) 80 88.9 80 77.8 77.8 77.8 ESBL+ (n=5) ESBL - (n=9) 66.7 66.7 66.7 66.7 66.7 70 55.6 60 60 60 ETP = ertapenem IMP = imipenem CPE = cefepime CFT = cefotaxime CFX = cefoxitin CAZ = ceftazidime CAX = ceftriaxone A/S = ampicillin/ sulbactam P/T = piperacillin/ tazobactam AK = amikacin CP = ciprofloxacin LVX = levofloxacin 50 40 30 20 10 0 0 0 CP LVX ETP IMP CPE CFT CFX CAZ CAX Antibiotics (1) PGS, TS Đoàn Mai Phương, (2) BS Nguyễn Trần Mỹ Phương, (3) BS CKI Trần Thị Thanh Nga, (4) BS Trần Thị Lan Phương A/S P/T AK SMART Data: Oct 2012 Đồng thuận hướng dẫn điều trị KS theo kinh nghiệm cUTI Châu Á TBD  Loại hình – Viêm bể thận có biến chứng cấp tính, viêm bể thận tràn dịch, apxe thận quanh thận – UTIs liên quan đến BV/ống thông – cUTI trẻ em  Liệu pháp – Theo kinh nghiệm (thuốc chọn lựa chính) – Xem xét đặc biệt (tác nhân sinh ESBL, P.aeruginosa/Acinetobacter spp., Enterococcus, chủng Candida) Hsueh PR, et al J Infect 2011;63:114-23 Đồng thuận hướng dẫn điều trị KS theo kinh nghiệm cUTI Châu Á TBD Cân nhắc:  Với tình hình gia tăng tốc độ đề kháng kháng sinh thiếu nghiên cứu lâm sàng thiết kế tốt việc điều trị NTTN thử thách Bác sỹ  Thuốc kháng sinh tốt ưu cần phải dựa vào kiểu đề kháng VK chỗ, yếu tố chuyên biệt bệnh nhân, nguyên lý PK/ PD thuốc, chi phí điều trị  Fluoroquinolones (FQ) KHÔNG NÊN sử dụng lựa chọn đầu tay điều trị theo kinh nghiệm NTTN nặng hầu hết quốc gia  Carbapenems (ertapenem) lựa chọn hàng đầu quốc gia  Tỷ lệ cao (>20%) đề kháng FQ & sinh ESBL  Pip/taz & amikacin: không định cho nhiễm trùng có ESBL Hsueh PR, et al J Infect 2011;63:114-23 Nhiễm khuẩn trực khuẩn đường ruột sinh ESBL Điều trị kháng sinh Viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng Hình thức Ban đầu Cộng đồng Ertapenem Bệnh viện Imipenem/meropen em (doripenem) Thay Amikacin, tigecycline, colistin Amikacin, tigecycline, colistin Pitout JDD Drugs 2010; 70: 313-33 Đồng thuận hướng dẫn điều trị KS theo kinh nghiệm cUTI Châu Á TBD Viêm bể thận có biến chứng cấp tính, viêm bể thận tràn dịch, apxe thận quanh thận Thuốc chọn lựa 3rd (ceftriaxone, cefotaxime, and ceftazidime), or 4th generation cephalosporins (cefepime and cefpirome) Ticarcillin-clavulanate Piperacillin-tazobactam Aztreonam Carbapenems (ertapenem, imipenem,meropenem, doripenem) Fluoroquinolones Trực khuẩn ruột sinh ESBL Xem xét đặc biệt đường P aeruginosa Aminoglycosides Carbapenems (ertapenem, imipenem, meropenem, doripenem) Tigecyclinee Polymyxin B or colistin Acinetobacter Antipseudomonal penicillins (piperacillin) Piperacillin-tazobactam Antipseudomonal cephalosporins (ceftazidime and cefepime) Fluoroquinolones Carbapenems (imipenem, meropenem, doripenem)  aminoglycosides Polymyxin B or colistin Các chủng Enterococcus Ampicillin or amoxicillin Ampicillinsulbactam or amoxicillinclavulanate aminoglycosides Vancomycin or teicoplanin Tigecyclinee Hsueh PR, et al J Infect 2011;63:114-23 Đồng thuận hướng dẫn điều trị KS theo kinh nghiệm cUTI Châu Á TBD UTIs liên quan đến BV/catheter Thuốc chọn lựa 3rd (ceftriaxone, cefotazxime, and ceftazidime), or 4th generation cephalosporins (cefepime and cefpirome) Ticarcillin-clavulanate Piperacillin-tazobactam Aztreonam Carbapenems (ertapenem, imipenem,meropenem, doripenem) Fluoroquinolones Trực khuẩn ruột sinh ESBL Xem xét đặc biệt đường P aeruginosa Carbapenems (ertapenem, imipenem, meropenem, doripenem) Tigecyclinee Polymyxin B or colistin Acinetobacter Antipseudomonal penicillins (piperacillin) Piperacillin-tazobactam Antipseudomonal cephalosporins (ceftazidime and cefepime) Fluoroquinolonesb Carbapenems (imipenem, meropenem, doripenem)  aminoglycosides Polymyxin B or colistin Tigecycline Các chủng Enterococcus Ampicillin or amoxicillin Ampicillinsulbactam or amoxicillinclavulanate aminoglycosides Vancomycin or teicoplanin Tigecycline Hsueh PR, et al J Infect 2011;63:114-23 Ertapenem ESBL UTI trẻ em  50 bệnh nhân UTI có biến chứng, chủ yếu viêm đài bể thận (2009)  20 (40%) nam, 30 (60%) nữ (độ tuổi -156 tháng)  28 bệnh nhân khơng có bất thường đường niệu  Điều trị đặc hiệu 40 trẻ điều trị theo kinh nghiệm 10 trẻ (các khuẩn lạc ESBL)  Thời gian điều trị trung bình: 7.81.2 ngày (7-14 ngày)  Cấy nước tiểu âm tính vào ngày 3.30.7 (2-5 ngày)  Khơng thấy có tác dụng phụ lâm sàng cận lâm sàng  Kết luận: Ertapenem cho thấy có nhiều triển vọng điều trị dựa kết cấy cho nhiễm trùng niệu có biến chứng vi khuẩn Gr (-) sinh ESBL Dalgic N et al Scandinavian J Infect Dis 2011 Đồng thuận hướng dẫn điều trị KS theo kinh nghiệm cUTI Châu Á TBD cUTI trẻ em Thuốc chọn lựa 2nd generation cephalosporins (cefmetazole, cefuroxime and cefotiam) + aminoglycosides 3rd (ceftriaxone, cefotaxime, and ceftazidime), or 4th generation cephalosporins (cefepime and cefpirome) Carbapenems (ertapenem, imipenem, meropenem) Trực khuẩn ruột sinh ESBL Xem xét đặc biệt đường P aeruginosa Carbapenems (ertapenem, imipenem, meropenem, and doripenem) Polymyxin B or colistinf Acinetobacter Antipseudomonal penicillins (piperacillin) Piperacillin-tazobactam Antipseudomonal cephalosporins (ceftazidime and cefepime) Carbapenems (imipenem, meropenem)  aminoglycosides Polymyxin B or colistin Các chủng Enterococcus Ampicillin or amoxicillin Ampicillinsulbactam or amoxicillinclavulanate aminoglycosides Vancomycin or teicoplanin Hsueh PR, et al J Infect 2011;63:114-23 Ertapenem NTTN  Đào thải chủ yếu qua thận  Gần 45% liều1 g/ ngày tiết qua nước tiểu 24 dạng hoạt tính khơng đổi  Duy trì mức hoạt tính cao nước tiểu  36–48 sau liều sử dụng, nồng độ trung bình ertapenem nước tiểu 2.4 mg/L, mức MIC90 nhiều tác nhân gây NTTN Wells WG et al J Antimicrob Chemother 2004;53:suppl 2:ii67-74 Congeni BL Expert Opin Pharmacother 2010;11:669-72 Ertapenem: Hiệu nhiều bệnh lý nhiễm trùng nặng • Hiệu tương đương piperacillin/tazobactam hay ceftriaxone + metronidazole • Ertapenem 1g / lần / ngày tương đương: • 3.375 g piperacillin/tazobactam / lần / ngày • g ceftriaxone / lần / ngày + 500 mg metronidazole / lần ngày *Includes patients with severe infections, multiple infectious processes, and infections at different intraabdominal sites Yellin AE et al Int J Antimicrob Agents 2002; 20:165-173; Solomkin JS et al Ann Surg 2003;237:235-245 Ertapenem so sánh Piperacillin/Tazobactam 100 92% 88% Success rate, % 80 Ertapenem g once a day (n=203) 87% 81% Piperacillin/Tazobactam 3.375 g every hours (n=193) Success rate was defined as clinical and microbiologic resolution of the index infection, requiring no additional antimicrobial therapy 60 40 20 Data computed from statistical model adjusted for strata End of IV Therapy (approximately days) Solomkin JS et al Ann Surg 2003;237:235-245 Final Assessment (test of cure, primary endpoint; 4–6 weeks post-therapy) Ertapenem: Convenient One-Gram*, Once-a-Day Dosing Dose Schedules of Selected Antibiotics in IAI* Agent Ertapenem Piperacillin/tazobactam Ceftriaxone plus Metronidazole Dose Doses Per Day g* 3.375 g 1–2 g 7.5 mg/kg 1** * Based on CARBAPENEM recommended dose for average adult(IMIPENEM, patient Dose adjustment may be required :for some patients KHÁC MEROPENEM) For complete information, please consult full prescribing information for the specific product There are inadequatePHẢI data onTIÊM the safety and efficacy of ertapenem in patients with advanced renal NHIỀU LẦN TRONG NGÀY insufficiency to support a dose recommendation Therefore, ertapenem should not be used in these patients ** Or in equally divided doses twice a day Physicians’ Desk Reference© 57th ed Montvale NJ: Medical Economics, 2003 [Rocephin® and Zosyn® prescribing information] KẾT LUẬN • Tác nhân hàng đầu NTTN Việt Nam (SMART 2011): E.coli Klebsiella, chiếm 74% • Tỉ lệ sinh ESBL cao: 65% E.coli & 36% Klebsiella • Đồng thuận Châu Á Thái Bình Dương: Carbapenems (Ertapenem, Imipenem, …) nhóm kháng sinh lựa chọn hàng đầu vi khuẩn Gram (-) tiết ESBL • Cần đặc biệt lưu ý tình trạng vi khuẩn Gram (-) tiết ESBL • Cần phát triển hướng dẫn điều trị NKTN cho Việt Nam