NGHIÊN CỨU THEO DÕI DỌC VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC LÁ

Mã ID Xã/Phường Cụm Hộ gia đình KHẢO SÁT VỊNG NGHIÊN CỨU THEO DÕI DỌC VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC LÁ ************* Bộ câu hỏi dành cho ĐỐI TƯỢNG HÚT THUỐC MỚI (THAY THẾ) (REPLENISHMENT) Xin chào, tên là……………., thành viên nhóm nghiên cứu Trường Đại học Y tế công cộng Để phục vụ việc hoạch định sách phịng chống tác hại thuốc lá, Trường Đại học Y tế công cộng phối hợp với Quỹ Phòng, chống tác hại thuốc – Bộ Y tế tiến hành nghiên cứu nhằm tìm hiểu mối liên quan sử dụng thuốc với sức khỏe chất lượng sống người dân Việt Nam Năm 2018 2019, chúng tơi có tiến hành vấn anh tình hình sử dụng thuốc xin ý kiến anh chương trình sách liên quan đến thuốc Năm nay, tiếp tục vấn anh để đo lường thay đổi tình hình sử dụng tác động của thuốc lên sức khỏe anh Tất thông tin anh cung cấp bảo mật nhằm phục vụ mục đích nghiên cứu Việc tham gia nghiên cứu anh hồn tồn tự nguyện Anh từ chối trả lời câu hỏi yêu cầu dừng vấn vào thời điểm Chúng hy vọng kết từ nghiên cứu góp phần cải thiện sách phịng chống tác hại thuốc Việt Nam Do đó, tham gia anh có ý nghĩa nghiên cứu Anh có đồng ý trả lời vấn không? = Không → Nếu không, kết thúc điều tra = Có Ký xác nhận tham gia trả lời vấn THÔNG TIN CHUNG Quận/huyện: Cầu Giấy Quốc Oai Xã/phường: Cụm/thôn/tổ dân phố: Địa cụ thể: Tên điều tra viên: Mã ĐTV: Tên giám sát viên: Ngày giám sát: / / 2020 A THÔNG TIN HÀNH CHÍNH Họ tên người trả lời Số điện thoại Ngày vấn / …… /2020 Thời gian Bắt đầu …: … Kết thúc …: … **********************CÂU HỎI SÀNG LỌC ĐỐI TƯỢNG******************* TT CÂU HỎI S1 Ở vòng điều tra năm 2019, đối tượng này: (Căn Logfile) S2 S3 Hiện tại, Anh có hút THUỐC LÁ ĐIẾU khơng? Lựa chọn Bộ cơng cụ vấn cho Vịng (2020) MÃ Hút thuốc Cai thuốc Chưa tham gia 99 Có, tơi hút thuốc Không, đã/đang cai thuốc không hút thuốc dù suốt 30 ngày qua Đối tượng hút thuốc Đối tượng cai thuốc Đối tượng thay CHUYỂN HH THƠNG TIN THÀNH VIÊN TRONG GIA ĐÌNH Hộ gia đình tập hợp người chung sống mái nhà thường xuyên ăn chung thời gian tháng từ trước ngày khảo sát HH1 Hiện hộ gia đình nhà có thành viên?…………người HH2 Hiện hộ gia đình nhà có trẻ tuổi? …………trẻ HH3 HH Có trẻ 14 tuổi? …trẻ HH4 Hiện hộ gia đình nhà có phụ nữ có thai khơng? ………… MÃ CÁ NHÂN LỰA CHỌN PHỎNG VẤN: 01 Xin anh/chị vui lòng liệt kê tất thành viên hộ ≥ TUỔI từ người lớn tuổi đến người nhỏ tuổi Mã cá nhân Họ tên HH5 Tháng/ Năm sinh HH6 01 / 02 / 03 / 04 / 05 / 06 / 07 / 08 / 09 / 10 HH6 1=Chủ hộ 2=Vợ/Chồng chủ hộ 3=Bố/Mẹ 4=Con đẻ 5=Con dâu/Con rể 6=Anh/Chị/Em ruột 7=Cơ/Dì/Chú/Bác 8=Ơng/Bà 9=Cháu 10=Chắt 11=Họ hàng 12=Người giúp việc 98=Khác (ghi rõ) / HH7 1=Nam 2=Nữ Quan hệ với chủ hộ Giới tính Dân tộc HH7 HH8 HH9 HH10 HH11 HH8 1=Kinh 2= Mường 3=Nùng 4=Thái 5=Tày 98=Khác (ghi rõ) Tôn giáo HH9 0=Không 1=Thiên Chúa Giáo 2=Phật Giáo 3=Hồi Giáo 98= Khác (ghi rõ) Tình trạng nhân Trình độ học vấn HH12 HH10 1= Chưa kết 2= Đã kết 3= Gố/Ly hơn/Ly thân 99= Khơng trả lời Có thẻ BHYT khơng? HH13 Hiện có sử dụng thuốc khơng? HH14 HH11 1= Chưa (từng) học 2= Chưa hoàn thành tiểu học 3= Tiểu học 4= Trung học sở 5= Trung học phổ thông 6= Trung cấp/Cao đẳng 7= Đại học 8= Sau Đại học 99=Không trả lời Đã hút 100 điếu? HH15 HH12 →14 0= Khơng 1= Có C1b Ngồi anh ra, số người hút thuốc điếu/ thuốc lào hộ gia đình anh? Nếu có, liệt kê ghi rõ (khơng tính thân anh) C1 Hộ gia đình anh/chị phân loại nhà nước hộ loại sau đây? C2 Trong 12 tháng vừa qua, tổng thu nhập trung bình HÀNG THÁNG hộ gia đình anh bao nhiêu? (tính từ tất nguồn thành viên) Trong 12 tháng qua, mức chi trung bình HÀNG THÁNG hộ gia đình anh bao nhiêu? (Ước lượng) Ngơi nhà hộ gia đình anh thuộc loại nào? (Kết hợp quan sát) C4 C4a [ ][ ] người Vợ Bố mẹ Ông bà Hộ nghèo Hộ cận nghèo Hộ bình thường Con Anh/chị em Khác:……… ………………… VNĐ KHÔNG bỏ trống VND KHÔNG bỏ trống Nhà kiểu biệt thự Nhà kiên cố khép kín Nhà kiên cố khơng khép kín Nhà bán kiên cố Nhà tạm/ khác Bê tơng cốt thép Ngói (xi măng, đất nung) Tấm lợp (xi măng, kim loại) Khác (ghi rõ……… ……… ) Bê tông cốt thép Xây gạch/đá Gỗ/kim loại Đất vôi/rơm Khác (ghi rõ……… ……… ) C4b Vật liệu làm mái ngơi nhà gì? (Kết hợp quan sát) C4c Vật liệu làm tường bao che ngơi nhà gì? C4d Nguồn nước gia đình anh thường sử dụng hàng ngày gì? Nước máy vào nhà Giếng đào không bảo vệ Nước máy công cộng Nước mưa Giếng khoan có mái che Bể nước sơng, hồ, ao Giếng đào bảo vệ Khác (ghi rõ………………… ) Nhà anh sử dụng loại nhà vệ sinh nào? Tự hoại/bán tự hoại Hai ngăn Thấm dội nước Khác (ghi rõ………………… ) C4e 77 77 77 77 TÀI SẢN CỐ ĐỊNH VÀ ĐỒ DÙNG LÂU BỀN Điều tra viên đọc loại tài sản/thiết bị danh sách, sau hỏi (kết hợp quan sát) xem hộ gia đình có sở hữu hay khơng Nếu có khoanh trịn vào số 1; khơng có khoanh trịn vào số Trang thiết bị Mã Có = 1, Không = C4f Ti vi (số lượng) C4g Tủ lạnh C4h Điều hoà …… Máy giặt C4j Nồi cơm điện C4k Bếp ga C4l Bếp điện/bếp từ C4i Điện thoại di động (smart C4m phone) Lị vi sóng Xe máy/Xe đạp điện 1 0 C4n C4o C4p Ơ tơ 1 C4q Xe đạp 1 C4r Máy ảnh/máy quay phim 1 Máy hút bụi 1 C4s C4t Mạng internet 1 C4u Máy tính để bàn/máy tính xách tay/máy tính bảng B THƠNG TIN CHUNG VỀ NGƯỜI TRẢ LỜI PHỎNG VẤN – NGƯỜI HÚT THUỐC STT B1 CÂU HỎI Nghề nghiệp anh 12 tháng qua gì? TRẢ LỜI Làm việc cho quan, tổ chức nhà nước Làm việc cho quan, tổ chức nhà nước Làm nghề tự (cả nông, lâm ngư nghiệp) CHUYỂN MÃ (Nghề nghiệp nghề mà anh dành nhiều thời gian 12 tháng vừa qua) B1a Tình trạng nhân anh gì? B1b Trình độ học vấn cao mà anh hoàn thành gì? B1c Hiện tại, anh có thẻ bảo hiểm y tế không? Anh tự đánh giá sức khỏe nào? B2 B3b B3c Trong 12 tháng qua, tần suất anh sử dụng rượu bia, đồ uống có cồn nào? Học sinh, sinh viên Nội trợ Hưu trí Khơng làm việc, cịn khả lao động Khơng làm việc, khơng cịn khả lao động Khác (nêu rõ)………………………… Không trả lời Chưa kết hôn Đã kết Gố/Ly hơn/Ly thân Khơng trả lời Chưa (từng) học Chưa hoàn thành tiểu học Tiểu học Trung học sở Trung học phổ thông Cao đẳng, trung cấp Đại học Sau đại học Không trả lời Có Khơng Tồi tệ Hơi tồi tệ Bình thường Tốt Rất tốt Hàng ngày ngày/tuần 1-4 ngày/ tuần 1-3 ngày/tháng Ít lần tháng Có dịp đặc biệt uống Khơng uống Khơng trả lời 77 99 99 99 2 5 99 [ ][ ] đơn vị Khơng biết/Khơng nhớ 99 Trung bình lần anh uống khoảng bao nhiêu? Anh có NVYT chẩn đốn mắc bệnh sau khơng? B3d B3e B3f B3g B3h B3i B3j B3k B3l Bệnh mạch vành Suy tim Đau thắt ngực Đột quỵ Tăng huyết áp Đái tháo đường Bệnh thận mạn tính Bệnh liên quan tới đường hơ hấp mạn tính (hen, lao phổi, COPD) Ung thư (ghi rõ:……………………………………………) STT Câu hỏi (Lưu ý B3p B3q, ĐTV tự khoanh dựa vào thơng tin có) Có Khơng 1 1 1 1 2 2 2 2 Có →B3d Khơng trả lời 99 99 99 99 99 99 99 99 99 Không B3m B3n B3o Anh có ho vài lần ngày, hầu hết ngày? Anh có khạc đờm hầu hết ngày Anh bị khó thở người tuổi 1 0 Dưới đề mục, xin đánh dấu x vào MỘT ô diễn tả xác tình trạng sức khoẻ anh/chị NGÀY HƠM NAY SỰ ĐI LẠI B4a Tơi lại khơng khó khăn Tơi lại khó khăn Tơi lại khó khăn Tơi lại khó khăn Tơi khơng thể lại B4b TỰ CHĂM SĨC Tơi thấy khơng khó khăn tự tắm rửa hay tự mặc quần áo Tơi thấy khó khăn tự tắm rửa hay tự mặc quần áo Tôi thấy khó khăn tự tắm rửa hay tự mặc quần áo Tơi thấy khó khăn tự tắm rửa hay tự mặc quần áo Tôi tự tắm rửa hay tự mặc quần áo SINH HOẠT THƯỜNG LỆ (ví dụ: làm việc, học hành, làm việc nhà, B4c hoạt động gia đình, vui chơi giải trí) Tơi thấy khơng khó khăn thực sinh hoạt thường lệ tơi Tơi thấy khó khăn thực sinh hoạt thường lệ Tơi thấy khó khăn thực sinh hoạt thường lệ Tôi thấy khó khăn thực sinh hoạt thường lệ Tôi thực sinh hoạt thường lệ tơi B4d ĐAU / KHĨ CHỊU Tơi khơng đau hay khơng khó chịu Tơi đau hay khó chịu Tơi đau hay khó chịu Tơi đau hay khó chịu Tơi đau hay khó chịu LO LẮNG / U SẦU B4e Tơi không lo lắng hay không u sầu Tôi thấy lo lắng hay u sầu chút Tôi thấy lo lắng hay u sầu Tôi thấy lo lắng hay u sầu Tôi thấy lo lắng hay u sầu B4f STT B5 B5a B5b B5c Sức khỏe anh NGÀY HÔM NAY (từ đến 100 điểm) (ĐTV Sử dụng thang đo sức khỏe rời) CÂU HỎI Trong 12 tháng qua, tổng cộng, anh bị ốm (hạn chế làm công việc thường ngày) lần? (Ví dụ: đau đầu, đau bụng, đau chân…gây hạn chế cơng việc thường ngày tính) Trong đó, có lần ốm mà anh phải khám? Trong có lần anh phải điều trị nội trú (ở sở y tế qua đêm)? Trong 12 tháng qua, anh trả tổng TRẢ LỜI ……………lần ………………………lần ………………………lần ………………………đồng [ ][ ][ ] điểm MÃ CHUYỂN Nếu B5=0 chuyển D3 B5a