Chương 1: Mất ý thức thoáng qua

Chương 1: Mất ý thức thoáng qua Giuseppe Micieli, Umberto Aguglia, Francesca Baschieri, Giovanna Calandra Buonaura, Anna Cavallini, Pietro Cortelli, and Pietro Guaraldi Bs Phạm Hoàng Thiên Group "Cập nhật Kiến Thức Y khoa" Giới thiệu Mất ý thức thoáng qua (TLoC: Transient loss of consciousness) biểu thường xuyên dân số nói chung, lý quan trọng để nhập cấp cứu (ER: emergency room) G Micieli (*) · A Cavallini Department of Emergency Neurology, IRCCS Mondino Foundation, Pavia, Italy e-mail: giuseppe.micieli@mondino.it U Aguglia Regional Epilepsy Unit, Department of Medical and Surgical Sciences, Magna Graecia University of Catanzaro, Catanzaro, Italy F Baschieri · G Calandra Buonaura · P Cortelli Department of Biomedical and Neuromotor Sciences (DIBINEM), University of Bologna, Bologna, Italy IRCCS Institute of the Neurological Sciences of Bologna, Bologna, Italy P Guaraldi IRCCS Institute of the Neurological Sciences of Bologna, Bologna, Italy Neurology Outpatient Clinic, Department of Primary Care, Local Health Authority of Modena, Modena, Italy © Società Italiana di Neurologia 2021 G Micieli (eds.), Decision Algorithms for Emergency Neurology, https://doi.org/10.1007/978-3-030-51276-7_1 G MICIELI ET AL Phác đồ tiếp cận nhằm mục đích làm sáng tỏ quy trình chẩn đốn quản lý lâm sàng bệnh nhân bị TLoC cấp cứu Định nghĩa TLoC tình trạng đặc trưng ý thức thực rõ ràng thời gian ngắn, khơng có phản ứng, kiểm sốt vận động bất thường khơng nhớ biến cố [1] Thuật ngữ TLoC bao gồm loạt tình trạng khơng đồng nguyên nhân khác (chấn thương / không chấn thương, tim mạch / thần kinh / chuyển hóa, v.v.) Quá trình chẩn đốn bao gồm việc thu thập kịp thời tiền sử bệnh/ký ức khám lâm sàng chuẩn xác, với hỗ trợ, tình cấp tính, cơng cụ thăm dị (ví dụ ECG), để loại trừ tình trạng có nguy cao loại trừ chẩn đốn phân biệt Các cơng cụ để kiểm tra thêm thường cần thiết để giải xác nhận chẩn đoán cuối (tilt test, điện não đồ-EEG, ECG, sinh hóa máu, kiểm tra tâm thần) Phương pháp điều trị phụ thuộc vào chẩn đoán phân biệt Căn nguyên sinh lý bệnh TLoC bị gây bệnh chấn thương khơng chấn thương (Hình 1.1) [1] Chương tập trung vào vấn đề có nguồn gốc khơng chấn thương, tức thứ phát sau rối loạn chức tim mạch, thần kinh tâm thần Các tình trạng khác (ví dụ, mạch máu, chuyển hóa nhiễm độc, v.v.) xác định TLoC, tình trạng cho thấy thêm dấu hiệu lâm sàng trội khác TLoC Sinh lý bệnh TLoC thay đổi tùy theo nguyên nhân: „ Giảm tưới máu não tồn thể → syncope „ Sự phóng điện khơng đồng nhóm tế bào thần kinh → động kinh „ Rối loạn chức (functional disorder) → khủng hoảng tâm lý Transient Loss of Consciousness Sơ đồ 1.1 Phân loại TLoC Mất ý thức thoáng qua Ngất Ngất phản xạ - Phế vị - Tình - Xoang cảnh PoTS Hạ huyết áp tư thế: - Điển hình (trong phút) - Ban đầu - Trì hoãn Do tim: - Loạn nhịp - Cấu trúc Chấn thương (chấn động đầu) Không chấn thương Cơn động kinh Khủng hoảng tâm lý Ngun nhân khác • Tồn thể • Cục với tồn thể hóa thứ phát •Vắng ý thức • Giả ngất • Cơn khủng hoảng tâm lý khơng động kinh • Hội chứng cướp máu động mạch địn • TIA động mạch sống • Ngộ độc • Rối loạn chuyển hóa • Xuất huyết nhện • Cataplexy • … Có nhiều loại ngất khác tùy thuộc vào nguyên nhân gây giảm tưới máu não [2]: Ngất phản xạ: giảm trương lực giao cảm với hậu giãn mạch ngoại vi giảm cung lượng tim (thuốc giãn mạch ức chế tim) „ Hạ huyết áp tư đứng: giảm liên tục huyết áp tâm thu (HATT) -20 mmHg / huyết áp tâm trương (HATTr) -10 mmHg vịng phút sau đứng dậy Nếu giảm huyết áp xảy sau phút, hạ huyết áp đứng gọi “trì hỗn” (delayed) Hạ huyết áp đứng “ban đầu” (initial) nghĩa giảm thoáng qua HATT > 40 mmHg / HATTr > 20 mmHg vòng 15 giây sau đứng dậy „ Hội chứng nhịp tim nhanh tư (PoTS: Postural tachycardia syndrome ): nhịp tim tăng liên tục (HR) ≥ 30 bpm vòng 10 phút sau đứng dậy nhịp tim > 120 bpm khơng có hạ huyết áp đứng „ Ngất tim: bất thường cấu trúc loạn nhịp ảnh hưởng đến chức tim [1] „ G MICIELI ET AL Chẩn đoán Bệnh sử Để có chẩn đốn / đánh giá tiên lượng đầy đủ TLoC, cần thu thập bệnh sử xác từ bệnh nhân nhân chứng (có thể liên hệ qua điện thoại, cần) Chỉ riêng với bệnh sử, ngất phân biệt với TLoC khác 60–90% trường hợp [1, 3] Bệnh sử phải bao gồm: „ „ „ „ „ „ „ „Tiền sử gia đình „Tiền sử thân „Tiền sử dùng thuốc „Hoàn cảnh biến cố „Các triệu chứng dấu hiệu báo trước „Các đặc điểm giai đoạn co giật (ictal phase) „Các đặc điểm sau giai đoạn co giật Mỗi phần mục cung cấp yếu tố hữu ích để chẩn đoán phân biệt TLoC Đặc biệt, số số chúng coi yếu tố “nguy cao” ( ) đặc biệt quan trọng việc phân tầng nguy bệnh nhân Một số khác có giá trị tiên đốn cao (*) để chẩn đoán Giả thuyết chẩn đoán phân tầng nguy hướng dẫn xử trí bệnh nhân TLoC bối cảnh cấp cứu (Bảng 1.1 1.2) Xét nghiệm công cụ thực ER [1, 7]: „ ECG 12 chuyển đạo „ Xét nghiệm tìm thiếu máu, thiếu oxy, thay đổi điện giải chuyển hóa, nhiễm độc, thuyên tắc phổi thiếu máu cục tim Các xét nghiệm bổ sung công cụ test dựa chẩn đoán nghi ngờ [1, 7–9]: „ Nguồn gốc tim: Holter ECG, siêu âm tim, nghiệm pháp gắng sức, điện sinh lý loop recorder „ Hạ huyết áp đứng, PoTS: Tilt test Transient Loss of Consciousness Bảng 1.1 Các manh mối chẩn đoán phân biệt thu từ bệnh sử Tiền sử gia đình Tiền sử gia đình đột tử Hội chứng QT dài Tiền sử thân Có đợt TLoC trước từ cịn nhỏ Ngất phản xạ Bệnh tim Rối loạn nhịp tim bệnh tim cấu trúc Parkinson Hạ huyết áp tư đứng thần kinh Động kinh Cơn động kinh Rối loạn tâm lý Rối loạn tâm lý Hạ huyết áp tư đứng điều trị Tiền sử dùng thuốc Thuốc hạ huyết áp, chống đau thắt ngực, chống trầm cảm, thuốc chống loạn thần, thuốc lợi tiểu, chống loạn nhịp tim, thuốc điều trị phì đại tuyến tiền liệt, rối loạn cương dương bệnh tăng nhãn áp Hạ huyết áp tư đứng điều trị Hạ huyết áp thứ phát giảm thể tích Loạn nhịp tim Hoàn cảnh xảy biến cố Sau bữa ăn Hạ huyết áp tư đứng Sau cử động đầu, tạo áp lực lên cổ Quá mẫn xoang cảnh Liên quan đến sợ hãi, đau đớn, căng thẳng, tiểu, đại tiện, ho, nuốt Ngất phản xạ Continued G MICIELI ET AL Bảng 1.1 Tiếp theo Trong lúc tập luyện Ngất tim Ngay sau ngừng tập luyện Hạ huyết áp tư Trong tập luyện chi Hội chứng cướp máu động mạch đòn Báo trước đánh trống ngực đột ngột ngắn Ngất tim (loạn nhịp tim) Báo trước giật (ví dụ: tiếng ồn lớn đột ngột) Hội chứng QT dài Kích thích nhẹ cơn, ngủ Cơn động kinh Mơi trường nóng Ngất phản xạ Hạ huyết áp tư Đứng lâu Ngất phản xạ Thay đổi tư Hạ huyết áp tư Ở tư nằm ngửa Cơn động kinh Ngất tim Các triệu chứng dấu hiệu báo trước Buồn nôn, đổ mồ hôi, xanh xao, nhìn mờ Ngất phản xạ Lâng lâng/ chóng mặt / lú lẫn, nhìn mờ, đau cổ vai Hạ huyết áp tư Transient Loss of Consciousness Bảng 1.1 Tiếp theo Ascending epigastric sensation, mùi vị khó chịu, déjà vu jamais vu Cơn động kinh có tiền triệu Bắt đầu tiếng thét (scream) Cơn động kinh Khơng có triệu chứng hay dấu hiệu báo trước Ngất tim Các triệu chứng báo trước kéo dài Ngất phản xạ Cơn động kinh Các đặc điểm giai đoạn [4–6] Thời gian TLoC Các dấu hiệu < 20 s Ngất phút Cơn động kinh Cắn (Morsus)* Cơn động kinh (mặt bên lưỡi) Ngất (hiếm gặp; đầu lưỡi) Tiểu không tự chủ Cơn động kinh Ngất Đại tiện không tự chủ* Cơn động kinh Mở mắt/sự thay đổi Cơn động kinh đột ngột mắt Nhắm mắt* Ngất Giả ngất Khủng hoảng tâm lý khơng động kinh Mặt xanh tím Cơn động kinh Ngất tim Xanh xao (Paleness) Ngất phản xạ Hạ huyết áp tư Continued G MICIELI ET AL Bảng 1.1 Tiếp theo Các chuyển động không chủ ý When: Lúc bắt đầu trước TLoC Cơn động kinh Sau khởi phát TLoC Cơn động kinh Đối xứng, đồng bộ, khuôn mẫu Cơn động kinh Không đối xứng, không đồng bộ, biên độ nhỏ Ngất Đầu hướng sang bên* Cơn động kinh Các biểu khơng đồng (khơng theo khn mẫu) Giả ngất Ít 10 lần giật Ngất Hơn 20 lần giật * Động kinh How: How long Các đặc điểm giai đoạn sau co giật Buồn nôn, đổ mồ hôi, xanh xao Ngất phản xạ Tinh thần minh mẫn sau phục hồi ý thức Ngất Lú lẫn / ngủ gà Cơn động kinh Đau Cơn động kinh Suy nhược kéo dài (Prolonged asthenia) Ngất Cơn động kinh Ngất Transient Loss of Consciousness Bảng 1.1 Tiếp theo Giả ngất Thăm khám lâm sàng (cho tất bệnh nhân [1, 7] Huyết áp Nhịp tim HATT liên tục < 90 mmHg Ngất tim HATT giảm> –20 mmHg / HATTr > –10 mmHg phút sau đứng dậy Hạ huyết áp tư đứng Persistent bradycardia Ngất tim 30 lần/ PoTS phút nhịp tim > 120 lần/phút vòng 10 phút làm việc tư đứng Khám tim mạch Tiếng thổi tâm thu phát Ngất tim Khám thần kinh Bình thường Ngất Các dấu hiệu ngoại tháp Hạ huyết áp tư đứng Yếu liệt sau Cơn động kinh Hạ huyết áp tư điều trị Hạ huyết áp tư giảm thể tích Orthostatic neurogenic hypotension Quá mẫn xoang cảnh Ngất phản xạ Tiền sử có ngất tái diễn từ cịn nhỏ Các yếu tố kích phát: đứng lâu, mơi trường đơng đúc, đau (thể chất cảm xúc), nhìn thấy máu, tiểu tiện, đại tiện, ho, nuốt, v.v Báo trước triệu chứng kéo dài: nhìn mờ, đổ mồ hôi, xanh xao, buồn nôn, suy nhược Cắn (ở đầu lưỡi, không phổ biến) Giật thời gian ngắn sau bắt đầu TLoC Tiểu không tự chủ (có thể) Khơng có bệnh tim Bằng cách kích thích xoang cảnh (chuyển động xoay duỗi cổ) Các triệu chứng tiền triệu ngắn / khơng có Bệnh nhân > 40 tuổi Các yếu tố thúc đẩy: sau bữa ăn, sau tập luyện Các dấu hiệu báo trước: nhìn mờ, xanh xao, buồn nôn, lâng lâng, đau cổ vai (đau kiểu móc áocoat-hanger pain), suy nhược (Ít triệu chứng / không triệu chứng bệnh nhân lớn tuổi) Phục hồi nhanh chóng cách nằm xuống Liên quan đến tăng huyết áp nằm ngửa Các dấu hiệu triệu chứng rối loạn chức tự chủ tiêu hóa tiết niệu-sinh dục Thuốc lợi tiểu, thuốc điều trị tăng huyết áp, thuốc chống loạn nhịp tim, thuốc chống đau thắt ngực, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống loạn thần, thuốc alpha-lytic Xuất huyết Tiêu chảy nơn mửa Mất nước Bảng 1.2 Tóm tắt đặc điểm lâm sàng / cơng cụ phân nhóm TLoC [1, 6–11] 10 G MICIELI ET AL Ngất tim ( ) Continued Tiền sử gia đình bị đột tử tuổi trẻ Trong gắng sức tư nằm ngửa Báo trước đánh trống ngực đột ngột ngắn Liên quan đến đau ngực khó thở Có bất thường cấu trúc tim (hẹp eo động mạch chủ nặng, u nhầy nhĩ, chèn ép tim) Các dấu hiệu ECG: - Nhịp chậm xoang dai dẳng s thức tỉnh không tập luyện thể chất - Rung tâm nhĩ tần số thấp ( 460 ms) ECG 12 đạo trình lặp lại - Block AV độ Mobitz I với khoảng PR kéo dài rõ rệt - Nhịp nhanh kịch phát thất rung nhĩ - Phức QRS sớm - Khoảng QTc ngắn - Các kiểu Brugada khơng điển hình - Sóng T âm chuyển đạo trước tim phải, dấu hiệu gợi ý bệnh tim loạn nhịp (arrhythmogenic heart disease) Transient Loss of Consciousness 11 Cơn khủng hoảng tâm lý Cơn động kinh Bảng 1.2 Tiếp theo Động kinh có tiền triệu (ascending epigastric sensation, mùi vị khó chịu, déjà vu jamais vu) khơng có tiền triệu Vận động tự động lưỡi-miệng-hàm vận động (Oromandibular or motor automatisms) Đầu quay bên Tăng trương lực Các cử động chân tay đồng bộ, đối xứng, kéo dài (hơn 20 lần giật cơ) Xanh tím Cắn (mặt bên lưỡi) Đại tiện/tiểu tiện không tự chủ Thời gian ý thức khoảng phút Tình trạng lú lẫn sau kéo dài Tiếng thở rống/nặng nề (Stertorous breathing) Tiền sử có rối loạn tâm thần, chấn thương tinh thần / thể chất Không đồng mặt lâm sàng * Các đợt công tần suất cao * (High-frequency attacks) TLoC kéo dài (thậm chí 15–30 phút) Nhắm mắt * Hoạt động vận động khơng đều, vơ tổ chức Khơng có cắn, khơng có chấn thương Khơng có dấu hiệu thần kinh tự động (buồn nơn, xanh xao, đổ mồ hơi), khơng có thay đổi điện não đồ, huyết áp nhịp tim bình thường suốt thời gian diễn 12 G MICIELI ET AL Hội chứng cướp máu động mạch địn Trong tập luyện tay Chóng mặt Tư không ổn định Rối loạn thị giác Mạch quạy nhẹ bên hẹp Hạ thân nhiệt tay tương ứng Giá trị huyết áp khác tay Transient Loss of Consciousness 13 14 G MICIELI ET AL „ Ngất phản xạ thần kinh phế vị/ngất tình (Vasovagal/ situational syncope: Tilt test (kéo dài 30 phút) „ Giả ngất: Tilt test „ Chẩn đoán phân biệt ngất co giật (convulsive syncope) với co giật giả co giật: Tilt test với monitoring EEG „ Ngất xoang cảnh (Carotid sinus syncope)/TLoC có nguồn gốc khơng xác định bệnh nhân > 40 tuổi: Tilt test + xoa xoang cảnh Quản lý bệnh nhân TLoC bối cảnh cấp cứu [1, 12, 13] Trong bối cảnh cấp cứu, đánh giá cẩn thận sở bệnh sử, lâm sàng công cụ, thường đạt chẩn đốn xác Vì vậy, mục tiêu việc quản lý bệnh nhân TLoC xác định đối tượng “nguy cao” ( ) định đối tượng cần theo dõi / nhập viện chuyên sâu Các hướng dẫn quốc tế [1] yêu cầu bệnh nhân dù có yếu tố nguy cao nhập cấp cứu/ICU Ngược lại, bệnh nhân khơng có yếu tố nguy cao giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa phòng khám ngoại trú chuyên ngất, đặc biệt có đợt tái phát Những bệnh nhân đánh giá ER đợt ngất phản xạ phế vị / ngất tình đảm bảo tính chất lành tính rối loạn chuyển đến bác sĩ đa khoa Sơ đồ 1.2 Phác đồ chẩn đoán/quản lý bệnh nhân TLoC cấp cứu 15 Transient Loss of Consciousness Sơ đồ 1.2 Phác đồ chẩn đoán / quản lý bệnh nhân TLoC cấp cứu Bệnh nhân nhập viện nghi ngờ TLoC Bệnh sử từ bệnh nhân nhân chứng Nhập viện/ICU Hội chẩn nội khoa Xuất huyết, rối loạn điện giải chuyển hóa, rối loạn hơ hấp Tilt test với xoa xoang cảnh No Yes Ngất tim rối loạn nhịp Đánh giá thần kinh Nghi ngờ ngất phản xạ (tái phát) Nghi ngờ mẫn xoang cảnh (bệnh nhân > 40 tuổi) Yes ECG 12 chuyển đạo Huyết áp tư nằm tư đứng Nhịp tim Đánh giá tim mạch Xét nghiệm máu ECG Holter ECG Nghiệm pháp gắng sức Điện sinh lý loop recorder Ngất tim bất thường cấu trúc Phục hồi hoàn toàn No Nghi ngờ ngất phản xạ phế vị/ngất tình Tilt test kéo dài (30 phút) Nghi ngờ ngất hạ huyết áp tư Nghi ngờ ngất động kinh Nghi ngờ khủng hoảng tâm lý Tilt test EEG dương tính? Tilt +EEG; vấn tâm lý học No Thiếu ngủ EEG: Tilt + EEG Phòng khám ngoại trú / Đơn vị Ngất Yes MRI não 16 G MICIELI ET AL References 10 11 12 13 Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et  al 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope Eur Heart J 2018;39:1883–948 Freeman R, Wieling W, Axelrod FB, et al Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome Clin Auton Res 2011;21:69–72 McKeon A, Vaughan C, Delanty N.  Seizure versus syncope Lancet Neurol 2006;5:171–80 van Dijk JG, Thijs R, Benditt DG, Wieling W.  A guide to disorders causing transient loss of consciousness: focus on syncope Nat Rev Neurol 2009;5:438–48 Sheldon R, Rose S, Ritchie D, et al Historical criteria that distinguishing syncope from seizures J Am Coll Cardiol 2002;40:142–8 Shmuely S, Bauer PR, van Zwet EW, et al Differentiating motor phenomena in tilt-induced syncope and convulsive seizures Neurology 2018;90:e1339–46 Petkar S, Bullock I, Davis S, Cooper P. Transient loss of consciousness: summary of NICE guidance Heart 2013;99:901–3 Saal DP, Thijs RD, van Dijk JG. Tilt table testing in neurology and clinical neurophysiology Clin Neurophysiol 2016;127:1022–30 Chen DK, Sharma E, LaFrance WC Jr Psychogenic non-epileptic seizures Curr Neurol Neurosci Rep 2017;17:71 Tannemaat MR, van Niekerk J, Reijntjes RH, et al The semiology of tilt-induced psychogenic pseudosyncope Neurology 2013;81:752–8 Mathias CJ.  Autonomic diseases: clinical features and laboratory evaluation J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:iii31–41 Puppala VK, Dickinson O, Benditt DG. Syncope: classification and risk stratification J Cardiol 2014;63:171–7 Huff JS, Melnick ER, Tomaszewski CA, et al Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with seizures Ann Emerg Med 2014;63:437–47