(Dịch) chẩn đoán phân biệt ĐAU NGỰC trong cuốn differential diagnosis in internal medicine hoctonghop11 (1)

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping 6 CH N ĐOÁN PHÂN BI T ĐAU NG C D ch: BS Hoàng Nam F R Eberli and E W Russi 218 Edited with the trial version of Đau ng Foxit c Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping 6.1 Đau ng c tim 221 Cơn đau th t ng c Đ nh nghĩa Đ c m lâm sàng đau th t ng c Các lo i đau th t ng c Cơn đau th t ng c n đ nh m n tính Tràn d ch màng ph i u 248 Tràn d ch màng ph i b nh lý 221 222 224 225 Y u t nguy b nh đ ng m ch vành 225 R i lo n m máu 226 Các phương pháp ch n đoán b nh tim đ ng m ch vành 230 H i ch ng vành c p (ACS) 248 b ng 248 Tràn d ch màng ph i suy n giáp 248 Tràn d ch màng ph i b nh m ch máu collagen 248 221 223 Cơn đau th t ng c thi u máu c c b tim Tràn d ch màng ph i lao H i ch ng móng tay vàng tràn d ch màng ph i 248 Viêm màng ph i tăng b ch c u toan 248 Tràn dư ng ch p màng ph i viêm màng ph i cholesterol 248 Tràn d ch màng ph i nh i máu ph i 249 Tràn d ch màng ph i viêm ph i 249 Viêm m màng ph i 249 Ung thư ph i 234 H i ch ng vành c p (ACS) khơng có đo n ST chênh lên 234 H i ch ng vành c p (ACS) có đo n ST chênh lên 235 249 U trung bi u mô màng ph i 249 U màng ph i lành tính 249 U b ch huy t ác tính 249 Tràn khí màng ph i t phát Viêm màng tim tràn d ch màng tim 240 6.4 250 Đau liên sư n 251 R i lo n nh p tim 243 6.5 6.2 Đau kh p c t s ng Đau ng c b nh m ch máu l n 251 243 6.3 6.6 Phình đ ng m ch ch 243 Bóc tách đ ng m ch ch 244 Đau ng c, xương 251 6.7 Đau th c qu n 252 Đau ng c màng ph i 6.8 Viêm màng ph i 245 Tràn d ch màng ph i 245 Các nguyên nhân đau ng c khác 252 219 Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Đau ng c To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping Ch n đoán phân bi t đau ng c Gi i thi u B nh nhân thư ng liên tư ng b t k đau ng c b nh tim Th t v y, b nh tim m ch n ng nh i máu tim c p bóc tách đ ng m ch ch thư ng gây đau ng c Tuy nhiên, đau ng c đau l ng ng c, có th quan khác l ng ng c M t s b nh ph i thư ng gây đau ng c thuyên t c ph i l n tràn khí màng ph i Ngoài b nh tim, m ch máu ph i, nh ng b nh đư ng tiêu hóa xương kh p gây đau ng c Đau ng c thư ng làm b nh nhân lo l ng Ngoài ra, lo l ng xúc đ ng nguyên nhân gây đau ng c B ng 6.1 Ch n đoán phân bi t đau ng c Đ c m Th i gian V trí N ng ng c, bó ch t, th t ngh t, đè ép, b ng rát Cơn đau th t ng c n đ nh: th i gian bên ph i, thư ng m t xương tr ), c /hàm, thư ng v (hi m lan sau lưng) Nh i máu tim Đau d d i, r t n ng, si t ch t, bóp ngh t, khó th Hình thành vài phút, thư ng dai d ng (>30 phút) Trư c tim, lan đau th t ng c Viêm màng ngồi tim Đau nhói, r t n ng, dao đâm, xé, thay đ i hô h p, v trí c đ ng (tăng lên n m th sâu ho c ho) Dai d ng H p van đ ng m ch ch Đau ng c n ng g ng s c ho c bóp ngh t, thư ng kèm theo khó th Th i gian ng n 5-10 phút R i lo n nh p tim Đau nhói lúc ngh ngơi Sa van Đau nhói Th i gian thư ng kéo dài Ng c trái Đ ng m ch ch (Bóc tách đ ng m ch ch ) Đau d d i, đau xé Kh i phát đ t ng t, dai d ng Trư c tim và/ho c vùng gian vai; thư ng di đ ng Đau gay g t, n ng ng c kèm theo khó th Đau nhói, đau xé, thay đ i hơ h p, gi ng đau th t ng c; n hình liên quan tăng nh p tim ho máu Kh i phát đ t ng t, dai d ng Trư c tim Dai d ng Gi a ng c và/ho c bên ph i b nh hư ng Đau nhói, đau xé v i thay đ i nh p th , kèm khó th , nh p tim nhanh Đau nhói, đau xé v i thay đ i nh p th Đau nhói, thay đ i nh p th kèm s t, ho Kh i phát đ t ng t, dai d ng bên Dai d ng (đôi vài ngày) bên, lan lên vai ho c thư ng v bên, lan lên vai ho c thư ng v Tim Cơn đau th t ng c (Thi u máu c c b tim) Ph i/Màng ph i Thuyên t c ph i l n Thuyên t c ph i kèm nh i máu ph i Tràn khí màng ph i Viêm màng ph i Viêm ph i 220 T m quan tr ng c a b nh s ECG Trong h u h t trư ng h p, khai thác b nh s rõ ràng, ý đ c tính đau, th i gian đau v trí đau ng c có th cho phép xác đ nh h quan b nh hư ng (b ng 6.1) Đ ch n đoán phân bi t xác, r t c n thi t ph i h i chi ti t y u t làm đau n ng thêm y u t làm gi m đau ng c (như thay đ i tư th đau thay đ i) tri u ch ng kèm theo (nơn ói, s t, tăng thơng khí) Nên đo n tâm đ (ECG) s m đ đánh giá di n ti n đau ng c chưa rõ ràng ECG m t cơng c quan tr ng đ nhanh chóng ch n đoán ho c lo i tr thi u máu c c b tim c p - nguyên nhân đau ng c K p th i thành l p ch n đốn xác tìm nguyên nhân gây đau ng c r t quan tr ng nh m l p chi n lư c u tr ban đ u phù h p Ngưng h t lo n nh p tim Dai d ng Thư ng trư c tim, không thư ng hay lan lên c ho c vai Tương t đau th t ng c Trư c tim, lan c h ng Đau có ngu n g c tim Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping B ng 6.1 (Ti p t c) Đ c m Th i gian V trí Th c qu n Trào ngư c d dày th c qu n, viêm th c qu n, co th t th c qu n Đau rát, âm , bóp ngh t, b t chư c đau th t ng c; đau tăng lên cu i ngư i, căng th ng n m xu ng Kéo dài t vài phút đ n hàng gi Trư c tim, thư ng v V th c qu n Đau d d i, đau nhói, thư ng đau sau nơn m a; sau s t shock Dai d ng Trư c tim, lan sau lưng Cơ xương Đau xương s ng, gãy xương sư n/t n thương, t n thương gian sư n, u thành ng c Đau thay đ i, t đau âm sang đau Thay đ i, thư ng kh i phát nhói (r t thư ng đau nhói), thư ng sau g ng s c ho c c đ ng đau tăng lên hay n ng thêm c đ ng , thay đ i tư th áp l c bên, khu trú ho c d c khoang gian sư n H th n kinh Đau th n kinh gian sư n; x p t y s ng, đau th n kinh herpes, h i ch ng ch thoát ng c Đau xé, đau rát, đau làm gi t n y ngư i Kèm theo r i lo n c m giác (d c m, tê cóng) Dai d ng, kháng tr Đ t da Đau ng c ch c Đau nhói, đau xé, thư ng liên quan tăng thơng khí Thư ng dai d ng Trư c tim, khu trú rõ 6.1 Đau tim Cơn đau th t ng c Đ nh nghĩa Cơn đau th t ng c n hình khơng n hình Cơn đau th t ng c, cho đ n ch ng minh u ngư c l i, thi u máu c c b tim, th phát b nh m ch vành Cơn đau th t ng c chia làm n hình khơng n hình Trong đau th t ng c n hình, khó ch u ho c đau khu trú dư i xương c thư ng lan t a Thúc đ y đau g ng s c ho c xúc đ ng gi m nhanh chóng ngh ngơi Trong đau th t ng c khơng n hình, v trí thư ng ng c trái, gi i h n vùng nh , thư ng khơng lan có đ c m đau nhói, đau dao đâm ho c xé Trong đau th t ng c khơng n hình, đau có th xu t hi n l p l i th i gian ng n (vài giây) ho c kéo dài đ n vài gi Đau không liên quan g ng s c không gi m ngh ngơi ho c dùng nitroglycerin Đau ng c khơng n hình thư ng không nguyên nhân t i tim (B ng 6.2) B ng 6.2 Ch n đoán phân bi t đau thi u máu c c b Đau ng c thi u máu c c b tim Đau ng c không tim Đ c m Đau th t ngh t, bóp ch t, bóp ngh t, đè ép, nóng rát Đau nhói, đau dao đâm, xé V trí Trư c tim, di chuy n xung quanh chuông bên, khu trú, ngo i vi Hư ng lan Vai, cánh tay (trái>ph i), c , hàm Có ho c khơng lan Y u t thúc đ y đau Khi g ng s c, xúc đ ng sau b a ăn th nh so n, th i ti t l nh gió nhi u T phát, tăng lên thay đ i tưu th , c đ ng, ho, đánh tr ng ng c Y u t làm gi m đau Ngh ngơi ho c ng m nitrate (trong vòng phút) Không gi m ngh ngơi, đáp ng ch m ho c không đáp ng v i nitrate 221 Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Đau ng c To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping Trên nh ng b nh nhân bi u hi n b nh đ ng m ch vành đ u tiên có th nh i máu tim c p, suy tim ho c ngưng tim (cardiac arrest) Đ c m lâm sàng c a đau th t ng c Hình 6.1 Hư ng lan c a đau th t ng c:1 = cánh tay trái, = cánh tay ph i, = vai trái, = c , = hàm, = lưng, = thư ng v Cơn đau th t ng c n đ nh không n đ nh Phân bi t đau th t ng c n đ nh không n đ nh r t quan tr ng lâm sàng Trong đau th t ng c n đ nh m n tính, khó ch u đau ng c có th d đốn thúc đ y g ng s c gi m đau ngh ngơi Trong h u h t trư ng h p h p m ch vành n đ nh m n tính, gi i thích sinh lý b nh đau th t ng c n đ nh m n tính Cơn đau th t ng c khơng n đ nh xu t hi n g ng s c t i thi u ho c lúc ngh ngơi Đau kh i phát s m ho c tăng v cư ng đ Đ c m v trí n hình, nhiên, cư ng đ thư ng n ng th i gian kéo dài đau th t ng c n đ nh m n tính V m t sinh lý b nh, đau th t ng c không n đ nh liên quan m nh v huy t kh i gây t c ngh n m ch vành Đơi khi, co th t m ch vành góp ph n bi u hi n lâm sàng c a đau th t ng c không n đ nh Đi u quan tr ng c n lưu ý thi u máu c c b tim có th bi u hi n dư i d ng khác đau th t ng c Đ c bi t b nh nhân l n tu i, thi u máu c c b tim có th gây bu n nôn đau b ng mà không đau ng c Kho ng 1/3 b nh nhân, ch y u b nh nhân đái tháo đư ng, khơng có b t k khó ch u thi u máu c c b tim 222 Đ c m đau Khó ch u hay đau đau th t ng c thư ng đau âm th t ngh t Ngư i ta mô t đau “d d i”, “như xé”, “bóp ngh t”, “đè ép”, “nóng rát”, ho c n ng ng c có “d i băng trư c ng c” ho c “m t v t n ng n m gi a ng c” (B ng 6.2) Cơn đau th t ng c thư ng kèm theo khó th Khó th sung huy t ph i, hay th phát sau tăng áp l c đ đ y th t trái Trên th c t , đơi khó th tri u ch ng nh t c a thi u máu c c b tim có th đ i di n m t “đau th t ng c tương đương” Đau th t ng c thư ng lan, n hình lan sang vai trái cánh tay trái, m c dù v n có th lan sang v trí khác (hình 6.1) Đơi khi, đau ch c m nh n t i m lan, ví d : hàm ho c cánh tay Cơn đau th t ng c xu t hi n v n đ ng g ng s c nhanh chóng gi m ngh ngơi (< phút) Đau th t ng c có th b thúc đ y g ng s c, xúc đ ng, b a ăn th nh so n th i ti t l nh có gió Ít g p b nh nhân v a th c d y đau th t ng c đau thư ng xu t hi n sau l n g ng s c đ u tiên vào bu i sáng Cơn đau th t ng c n đ nh ph n l n khơng n đ nh nhanh chóng gi m đau b ng nitrate Đáp ng v i nitroglycerine có th dùng đau th t ng c khác nhi u nguyên nhân gây đau ng c Tuy nhiên, lưu lý ngu n g c đau thoát v khe hoành (hiatal hernia), co th t th c qu n ho c đau qu n m t nh có th gi m đau sau dùng nitroglycerine Đau d d i nh i máu tim c p thư ng đ n trư c đau th t ng c n hình khơng n hình Đây m t bi u hi n c a t c ngh n dịng ch y khơng liên t c, th phát thay đ i kích thư c c c huy t kh i t i v trí m ng bám v Ch n đốn phân bi t đau th t ng c Xúc đ ng m nh nguyên nhân ph bi n nh t c a đau ng c không n đ nh (b ng 6.2) Đau ng c ch c nên xem xét, n u đau khơng có m i liên h h p lý v i y u t thúc đ y đau ng c ho c đ c m lo l ng r i lo n th n kinh Đau ng c ch c xu t hi n lúc ngh , kéo dài t vài giây đ n hàng gi , thư ng khu trú t i m ng c trái Tuy nhiên, c n th n đau ng c thi u máu c c b gây lo l ng đơi khó phân bi t thi u máu c c b đau ng c ch c Viêm màng ngồi tim có th làm đau ng c d d i b t ngu n t tim Đau trư c tim đau nhói đau xé c m giác đau thi u máu c c b Đau trư c tim kéo dài hàng gi cư ng đ tăng lên thay đ i v trí th ho c th Bóc tách đ ng m ch ch bi u hi n đau ng c kh i phát đ t ng t, đau nhói, xé, c m giác lan sau lưng Đau có ngu n g c tim Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping Hình 6.2 ECG c a b nh nhân 60 tu i b đau th t ng c n hình co th t m ch (= đau ng c bi n thái = đau ng c Prinzmetal) a Th i gian t n công b 30 phút sau t n công Ch p m ch vành cho th y đ ng m ch vành bình thư ng V1 đ n V6: chuy n đ o thành ng c theo Wilson Đau ng c xương v n đ thư ng g p Đau thành ng c thư ng khu trú bên ng c có th b thúc đ y thay đ i tư th , v n đ ng ho c áp l c Đôi n vào v trí đau Nh ng ngun nhân ph bi n nh t đau thành ng c viêm kh p, viêm s n, t n thương gian sư n nhi m siêu vi coxsackie (như b nh Bornholm) ➤ Đau th t ng c v đêm tăng trương l c ph v có th gây co m ch ➤ Cơn đau th t ng c thúc đ y tr i l nh ho c xúc đ ng h u th phát co m ch nói chung có th co th t m ch t i m t t n thương m ch vành l ch tâm ➤ Tăng thơng khí có th co th t m ch đau th t ng c Hi n tư ng “đi b ” Đi b mô t hi n tư ng đau th t Các d ng đ c bi t c a đau th t ng c Đau th t ng c Prinzmetal Đau th t ng c Prinzmetal xu t hi n lúc ngh liên quan đo n ST chênh lên k d (Hình 6.2) Nguyên nhân đau th t ng c Prinzmetal co th t khu trú s đ ng m ch vành cịn g i đau th t ng c co th t m ch Trong đ i đa s b nh nhân đau th t ng c Prinzmetal, xu t hi n tình tr ng thay đ i xơ v a đ ng m ch t i thi u Tuy nhiên, kho ng 10% b nh nhân có đ ng m ch vành bình thư ng Đau th t ng c Prinzmetal liên quan đau n a đ u ho c b nh Raynaud Ngoài d ng đau th t ng c co th t m ch này, co th t m ch có th góp ph n gây nên nhi u đau th t ng c: ng c t p th d c có th gi m ho c có th n ng thêm n u ti p t c Sinh lý b nh c a hi n tư ng ph c h i nhánh ph trình luy n t p Tăng lưu lư ng máu thông qua nhánh ph cung c p đ oxy, làm gi m thi u máu c c b d u đau Cơn đau th t ng c, th phát phì đ i th t trái B nh nhân h p đ ng m ch ch , suy gi m ch c đ ng m ch ch , tăng huy t áp ho c b nh tim phì đ i t c ngh n thư ng b đau th t ng c n hình g ng s c Nguyên nhân đau th t ng c b nh lý thi u máu c c b tim thoáng qua c a tâm th t trái phì đ i Thi u máu c c b gi m d tr lưu lư ng máu m ch vành 223 Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Đau ng c To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping a b c d Hình 6.3 K thu t đ t stent a Stent đư c g n vào ng thơng catheter d ng bóng, đưa qua dây d n hư ng vào ch m ch vành h p b Bơm bóng m r ng stent c Sau rút bóng, stent m r ng gi lòng m ch máu d Stent dùng đ ngăn s co giãn đàn h i c a m ch máu b giãn d phòng t c m ch c p tính ho c bán c p trư ng h p xé rách màng m ch máu Tái h p d phòng b ng thu c đư c tách r a kh i b m t stent suy gi m chuy n đ ng m ch c a m ch kháng (ti u đ ng m ch) Trong tâm th t bình thư ng (khơng phì đ i), lưu lư ng máu m ch vành có th tăng g p 4-5 l n ho t đ ng th ch t Trong tâm th t trái phì đ i, lưu lư ng máu m ch vành lúc ngh tăng lên (đ đáp ng nhu c u) không th tăng thêm v n đ ng Đi u làm tư i máu không đ y đ tương đ i c a tâm th t phì đ i gây nên thi u máu c c b l p dư i n i tâm m c can thi p sau PCI) th c hi n 10-12% b nh nhân u tr b ng stent kim lo i thư ng Các stent ph thu c m i gi m t l xu ng 2-3% H i ch ng tim X Trong h i ch ng tim th n kinh ph v (X), b nh nhân có đ ng m ch vành màng ngồi tim bình thư ng b đau th t ng c Nguyên nhân gi m d tr lưu thơng máu m ch vành, r i lo n ch c c a kháng m ch máu Cơn đau th t ng c sau can thi p m ch vành dư i da (PCI) Th c hi n PCI đ gi m b t đau th t ng c K thu t dùng đ nong đ ng m ch vành b h p b ng catheter có bóng Hơn 90% giãn m ch vành hoàn toàn b ng vi c c y ghép stent đ d phòng t c m ch vành s m gi m t l tái h p (hình 6.3) M c dù v y, đau ng c v n có th xu t hi n l i sau làm PCI Đau ng c s m (thư ng 30 ngày sau can thi p) liên quan xu t hi n đo n ST chênh lên Nguyên nhân huy t kh i c p tính làm t c đ ng m ch vành t i v trí t n thư ng b giãn Bi u hi n lâm sàng c a tình tr ng huy t kh i stent bán c p nh i máu tim Đau ng c mu n sau can thi p (thư ng 3-9 tháng) có th tái xu t hi n dư i d ng đau th t ng c n hình khơng n hình C m giác khó ch u ng c thư ng gi ng trư c can thi p Nguyên nhân h p tr l i c a ch vành h p nong, g i tái h p Tái h p s tăng s n m r ng l p áo đ ng m ch vành t i v trí can thi p Cơn đau th t ng c c n ph i can thi p l i (như v m t lâm sàng tái Đau th t ng c Coerulea Khó th tri u ch ng hàng đ u c a tăng áp ph i Tuy nhiên, b nh nhân tăng áp ph i b đau ng c lúc g ng s c, có th kéo dài th i gian ngh ngơi Nguyên nhân c a đau th t ng c th t trái phì đ i d n đ n thi u máu c c b tim v n đ ng Đau th t ng c n m Trong b nh đ ng m ch vành n ng, đau th t ng c có th thúc đ y n m Ngư i ta cho r ng tăng lưu lư ng máu v tim làm tăng áp l c đ đ y, gây đau th t ng c Tương t , tri u ch ng c a nh i máu tim c p có th n ng thêm n m Thi u máu c c b tim th m l ng Thi u máu c c b tim không gây đau th t ng c g i thi u máu c c b “th m l ng” Tiên lư ng c a thi u máu c c b th m l ng tương t v i tri u ch ng c a thi u máu c c b tim Cơn đau th t ng c thi u máu c c b tim Theo bi u hi n lâm sàng, b nh tim thi u máu c c b chia làm đau th t ng c m n tính n đ nh ho c không n đ nh và/ho c h i ch ng vành c p (ACS), bao g m nh i máu tim c p Phân lo i 224 Đ n ng c a đau th t ng c n đ nh m n tính phân theo Hi p h i tim m ch Canada (b ng 6.3) Cơn đau th t ng c không n đ nh m t h i ch ng lâm sàng, đư c đ nh nghĩa có đ c m sau: Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Đau có ngu n g c tim To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping m i kh i phát đau ng c n ng, đau lúc ngh ho c g ng s c t i thi u, ho c cư ng đ đau tăng d n Cơn đau th t ng c không n đ nh phân lo i theo Braun-wald (b ng 6.4) Cơn đau th t ng c không n đ nh ph n c a h i ch ng vành c p (ACS) (hình 6.13) B ng 6.3 Hi p h i tim m ch Canada phân lo i đau th t ng c n đ nh Phân lo i Đ nh nghĩa Thi u máu c c b th m l ng I Cơn đau th t ng c ho t đ ng th l c m c (như leo núi ) II H n ch ho t đ ng bình thư ng (như leo c u thang nhanh) Đánh giá nguy Khi ti p c n b nh nhân nghi ng b nh đ ng m ch vành nên đánh giá theo y u t nguy tim m ch xu t hi n h i b nh s k lư ng Bư c th hai, c n đánh giá nguy v m ng bám nguyên nhân gây tri u ch ng M t m ng bám v thư ng d n đ n h i ch ng vành c p (ACS) Vì lý tiên lư ng, ACS c n ph i di u tr kh n c p đau th t ng c n đ nh m n tính Cơn đau th t ng c n đ nh m n tính III IV S lư ng y u t nguy tim m ch nhi u, d m c b nh m ch vành Thi u y u t nguy tim m ch s gi m m c b nh, không lo i tr b nh m ch vành Các y u t nguy b nh đ ng m ch vành Cơn đau th t ng c c ho t đ ng th ch t t i thi u ho c ngh ngơi B ng 6.4 Phân lo i lâm sàng Braunwald đau th t ng c không n đ nh* Phân lo i Khai thác b nh s k càng, bao g m ti n s đau, m t ph n r t quan tr ng đ ch n đoán phân bi t đau ng c thi u máu c c b Thư ng khơng khuy n khích khám lâm sàng b nh nhân có đau th t ng c n đ nh m n tính Phát hi n ch y u tăng huy t áp đ ng m ch Ngồi ra, có th xu t hi n đ c m c a xơ v a đ ng m ch chung H n ch rõ r t ho t đ ng th ch t thông thư ng (như đau th t ng c sau b dãy nhà ho c leo b c c u thang) M cđ Đ I Đ II Đ III Đ nh nghĩa Kh i phát s m đau th t ng c nghiêm tr ng ho c đau th t ng c nhanh chóng, khơng đau lúc ngh Đau th t ng c lúc ngh tháng trư c không 48h trư c (đau th t ng c lúc ngh , bán c p) Đau th t ng c lúc ngh 48h ( đau th t ng c lúc ngh , c p) Tình hu ng lâm sàng A Đau th t ng c th phát; di n ti n có b nh lý ngồi tim (như thi u máu, t t huy t áp, r i A lo n nh p tim nhanh) làm tăng thi u máu c c b tim Đau th t ng c nguyên phát; ti n tri n có B b nh lý tim Đau th t ng c sau nh i máu; di n ti n C tu n sau nh i máu tim c p * From Braunwald’s Heart Disease, 7th edition, p 1244 R i lo n ch c n i mô m t tình tr ng viêm m n tính l ng đ ng lipid thành đ ng m ch m t nh ng trình sinh lý b nh ban đ u c a xơ v a đ ng m ch Di n ti n m n tính c a xơ v a đ ng m ch ti n tri n t v t m , t o m ng xơ v a, sau làm xơ c ng m ch vành lan t a cu i vơi hóa Trong nhi u trư ng h p, di n ti n c a xơ v a đ ng m ch khuynh hư ng di truy n và/ho c nhi u y u t nguy tim m ch (b ng 6.5) Các y u t nguy tim m ch thư ng đ y nhanh trình xơ v a đ ng m ch Các y u t không th thay đ i, y u t di truy n chi m 1/2 y u t nguy cá th hóa Các y u t có th thay đ i góp ph n vào y u t nguy cịn l i Ki m sốt thành cơng y u t nguy có th thay đ i s gi m nguy xơ v a đ ng m ch làm ch m trình hình thành m ng xơ v a đ ng m ch Các y u t nguy không th thay đ i: B ng 6.5 M t s y u t nguy gây xơ v a đ ng m ch Các y u t không th thay đ i Ti n s gia đình Tu i Gi i tính Các y u t có th thay đ i R i lo n m máu Tăng huy t áp Đái tháo đư ng Thu c Béo phì Các y u t khác: L i s ng ng i nhi u Ch đ ăn Tăng homocystein máu Căng th ng tâm lý xã h i đ c m tính cách Các bi n s Prothrombotic c m máu Viêm m n tính ➤ Ti n s gia đình: Khuynh hư ng v di truy n không ch t n t i xơ v a đ ng m ch, mà tương t v i y u t nguy tim m ch quan tr ng khác (như tăng m 225 Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Đau ng c To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping máu, đái tháo đư ng, tăng huy t áp) Ngoài k t h p y u t di truy n này, nhi u gia đình chia s chung m t l i ng nguy cao liên quan ch đ ăn, hút thu c l i s ng v n đ ng ➤ Tu i gi i tính: Tu i y u t nguy đ c l p m nh m nh t Ph n ti n mãn kinh có nguy m c b nh m ch vành th p đàn ông Sau mãn kinh, khác bi t v gi i tính gi m d n tu i tác tăng lên Các y u t nguy có th thay đ i: ➤ R i lo n m máu: di truy n nguyên nhân nguyên phát c a r i lo n m máu, nguyên nhân th phát r i lo n m máu ch đ ăn, l i s ng, thu c b nh t t T t c đ u y u t nguy quan tr ng nh t c a r i lo n m máu (s bàn sau đây) M c đ c a cholesterol toàn ph n cao và/ho c LDL cholesterol th p m c đ cao c a triglyceride HDL th p hơn, liên quan tăng nguy xơ v a đ ng m ch Vì chuy n hóa m b t thư ng nguyên nhân quan tr ng ti n tri n xơ v a đ ng m ch, u tr m máu cao r t c n thi t đ d phòng nguyên phát th phát xơ v a đ ng m ch b nh đ ng m ch vành ➤ Tăng huy t áp: áp l c máu l n, nguy tim m ch cao Tăng huy t áp tâm thu tâm trương gia tăng nguy tương t ➤ đái tháo đư ng, mà đ Đái tháo đư ng: kháng insuline gi m dung n p glucose, ch c ch n làm tăng xơ v a đ ng m ch Xơ v a đ ng m ch r t thư ng không b h n ch b nh m ch vành, mà h th ng m ch máu l n b nh hư ng ➤ Thu c lá: Nguy nh i máu tim có th gi m đ n 65% ng ng hút thu c Sau m t nh i máu tim, ngưng thu c nhìn chung c i thi n tiên lư ng ➤ Béo phì: béo phì, đ c bi t béo trung tâm ho c thân mình, m t y u t nguy tim m ch đ c l p Lo i béo phì có đ c m tăng t l th t lưng chu vi th t lưng hơng Béo phì thư ng liên quan đ kháng insuline, r i lo n m máu, tăng đư ng huy t tăng đông máu ➤ H i ch ng chuy n hóa: m t tình tr ng ngồi tăng chu vi th t lưng (nam L 94cm [37 in] n L 88cm [35 in]), tăng huy t áp (L 130/85 mmHg), tăng triglyceride máu (L 1.7 mmol/L [L 150 mg/dL]), tăng đư ng huy t lúc đói (M6.1 mmol/L [L 110 mg/ dL]) gi m HDL cholesterol (l 1.0 mmol/L [l 40 mg/ dL]), đư c g i h i ch ng chuy n hóa Đ ch n đốn, ph i th a mãn đ tiêu chu n ch n đoán H i ch ng chuy n hóa liên quan tăng đáng k t l m c t l t vong b nh tim m ch H i ch ng chuy n hóa m t nh ng v n đ s c kh e tr m tr ng nh t c a xã h i hi n đ i Các y u t nguy khác L i s ng v n đ ng tăng 226 g p l n nguy b nh đ ng m ch vành đ t qu Căng th ng tâm lý kéo dài có th y u t nguy Tuy nhiên, nh ng đ t căng th ng ng n không nh hư ng đ n di n ti n xơ v a đ ng m ch Mà tình tr ng căng th ng t t (như th m h a t nhiên, xúc đ ng m nh) có th gây thi u máu c c b tim M t s đ c tính cá nhân (tính cách b c đ ng, tr m c m) liên quan tăng nguy m c b nh m ch vành Tăng homocystein máu di truy n hi m g p kèm theo huy t kh i xơ v a Li u s tăng homocystein máu v a ph i (L 15 mol/L) có làm tăng nguy hay khơng v n chưa rõ ràng Ch đ ăn có th nh hư ng nguy xơ v a đ ng m ch Ch đ ăn nhi u ch t béo bão hòa làm tăng nguy cơ, ch đ ăn giàu ch t béo đa vịng khơng bão hịa -3 làm gi m nguy U ng rư u v a ph i có th gi m nguy T m quan tr ng c a y u t tăng đông, y u t v máu tăng fibrinogen ho c gi m ho t đ ng tiêu s i huy t v n chưa rõ ràng Tình tr ng viêm m n tính góp ph n xơ v a đ ng m ch Ho t đ ng viêm nhi u, đư c đánh giá nh vào cytokine ti n viêm protein C ph n ng, nguy tim m ch cao R i lo n m máu Lipid không tan nư c đư c v n chuy n máu đóng gói dư i d ng phospholipid protein đ c bi t (g i apolipoprotein) Các h t lipid protein g i lipoprotein Các lipoprotein phân lo i theo t tr ng, kích thư c, hàm lư ng lipid apolipoprotein (b ng 6.6, 6.7) Các chylomicron l n lipoprotein t tr ng r t th p (VLDL) t o thành ph n n i phía b m t “như s a” huy t sau ly tâm (hình 6.4) Ngoài m c đ cao c a lipoprotein (tăng lipoprotein máu), t l lipoprotein có th làm tăng nguy xơ v a đ ng m ch Do đó, s t t n u mô t r i lo n lipid máu không ph i tăng m máu, mà lư ng m máu b t thư ng ho c xác r i lo n lipoprotein máu Ch n đoán r i lo n m máu Trên th c hành lâm sàng, t m soát nh ng b nh nhân r i lo n lipoprotein máu b ng xét nghi m b m tiêu chu n Trong xét nghi m b m bao g m đo lư ng m c đ cholesterol toàn ph n, triglyceride cholesterol c a lipoprotein t tr ng cao (HDL-C) Cholesterol c a lipoprotein t tr ng th p (LDL-C) đư c đo ho c tính t thông s Trong h u h t trư ng h p ch n đốn xác r i lo n lipoprotein máu ch b ng b m tiêu chu n Th nh tho ng, ch n đốn xác ho c phân lo i r i lo n lipoprotein máu c n làm thêm xét nghi m, đo thành ph n apolipoprotein ho c đo kích thư c h t LDL Đ th c hành lâm sàng, đ c l p v i b nh nguyên ho c ki u hình, r i lo n lipoprotein máu thư ng chia thành tăng cholesterol máu, tăng triglyceride máu, tăng m máu h n h p r i lo n HDL cholesterol th p (b ng 6.8) Đ c m lâm sàng Bi u hi n lâm sàng quan tr ng nh t c a r i lo n lipoprotein máu xơ v a đ ng m ch Tăng m máu n ng, đ c bi t tăng m máu nguyên phát Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Đau có ngu n g c tim To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping có th liên quan l ng đ ng m da kh p Tuy nhiên, cung vàng giác m c (corneal arcus), cung m giác m c (arcus lipoides) ban vàng mi m t (xanthelasma) (hình 6.5) có th hi n di n v i m c cholesterol bình thư ng sau th p k th (after the fourth decade) U vàng th gân (tendon xanthoma) u vàng bàn tay (palmar xanthoma ) (hình 6.6, 6.7) xu t hi n m t s trư ng h p r i lo n lipoprotein máu nguyên phát (b ng 6.9) U vàng phát ban có viêm (Tuberoeruptive xanthoma) gây ng a t n thương ng đ viêm tr y xư c (hình 6.8) L ng đ ng m da n hình thư ng khơng có b nh tăng m máu k t h p gia đình tăng triglyceride máu có tính ch t gia đình B nh nhân tăng cholesterol máu có tính ch t gia đình, đ ng h p t ti n tri n tình tr ng viêm đa kh p c p ho c bán c p kh p l n Các đ t viêm t y tái phát n hình c a b nh nhũ tr p máu có tính ch t gia đình (familial chylomicronemia) R i lo n m máu nguyên phát Các d ng nguyên phát quan tr ng nh t c a r i lo n lipoprotein máu đư c li t kê b ng 6.9 Ngoài ra, m t s m khuy t di truy n hi m g p có th xu t hi n ki u hình tương t Gi m lipoprotein máu có tính ch t gia đình hi m g p làm tăng m c LDL Thú v m t s r i lo n nh hư ng đ n HDL cholesterol l i b o v ch ng l i xơ v a đ ng m ch M t đ t bi n c a apolipoprotein A, g i apoA-IMilano, làm gi m nghiêm tr ng m c HDL-c, không làm tăng nguy xơ v a đ ng m ch liên quan đ n tu i th R i lo n m máu th phát Tìm tra nguyên nhân th phát gây nên r i lo n lipoprotein máu c c k quan tr ng, m t m t r i lo n lipoprotein máu có th nguyên nhân hàng Hình 6.4 Tăng chylomicron máu d ng “kem” huy t (hyperchymomicronemia) B ng 6.6 C u trúc ch c c a lipoprotein Ch c Triglyceride Các apolipoprotein 3% 90 % B48, A-I, C-II, E Ch t v n chuy n c a triglyceride b a ăn; khơng có máu bình thư ng lúc đói VLDL (lipoprotein t tr ng r t th p) 15 % 65 % B100, C-II, E Ch t v n chuy n c a triglyceride n i sinh, t ng h p t i gan, ti n ch t c a LDL LDL (lipoprotein t tr ng th p) 45 % 10 % B100 Ch t mang cholesterol máu, t ng h p t VLDL máu 20 % 5% A-I, A-II Ch t v n chuy n cholesterol t mô ngo i vi v gan đ ti t Lipoprotein Chylomicron HDL ( lipoprotein t tr ng cao) Cholesterol B ng 6.7 C u trúc ch c c a m t s apolipoprotein Apolipoprotein Tr ng lư ng phân t Nơi t ng h p Ch c chuy n hóa Gan, ru t HDL protein chính; ch t ho t hóa lecithin cholesterol acyltransferase (LCAT1) A-I 28 000 B100 549 000 Gan Protein c u trúc c a VLDL LDL; quan tr ng t ng h p ti t VLDL t gan, ph i t c a th th LDL B48 254 000 Ru t Protein c a chylomicron g m t ng h p ti t chylomicron t ru t C-II 850 Gan Ch t ho t hóa lipoproteinlipase (LPL) Gan, ru t, đ i th c bào, t bào th n kinh đ m (glial) Ph i t c a th th LDL th th gan đ c bi t khác E 34 000 227 Đau có ngu n g c tim Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping Enzymes in Acute Coronary Syndrome (ACS) Troponin tăng t 4-6h sau m t t n thương thi u máu c c b trì tăng t 1-2 tu n Troponin có th tìm th y t n thương tim không b nh m ch vành (b ng 6.12) Vài b nh tim hi m g p gây tăng troponin Quan tr ng nh t tăng troponin T dương tính gi có th xu t hi n suy ch c th n Các enzym b sung dùng đ ch n đoán nh i máu alanine aminotransferase (ALT), ), aspartate amy-lotransferase (AST) lactate dehydrogenase (LDH) LDH tăng nhi u ch m CK đ t đ nh sau 2-4 ngày Tăng ALT ho c LDH không đ c hi u nh i máu tim Tăng ALT có th xu t hi n b nh gan b nh cơ, tăng LDH nhi u b nh khác Ch n đoán nh i máu Tăng gi m enzym r t c n thi t đ ch n đoán nh i máu tim Nh i máu tim xu t hi n tăng gi m Ch n đoán phân bi t nh i máu tim c p Nhìn chung, t t c nguyên nhân trư c tim đau ng c ph i nghi ng ch n đoán phân bi t nh i máu tim c p (xem b ng 6.1) Đau ng c kéo dài có liên quan tri u ch ng bu n nơn, vã m khó th , theo sau b nh lý c p tính c c k quan tr ng c n ph i xem xét đ ch n đoán phân bi t: ➤ Thuyên t c ph i: m t kh i thun t c ph i có th kích thích nh i máu tim Đau ng c c m giác s p ch t nh ng tri u ch ng c a thuyên t c ph i l n Khi khám lâm sàng có nh ng d u hi u n nh p nhanh xoang, t t huy t áp co m ch ngo i biên Ngoài ra, nh p tim nhanh, tĩnh m ch c n i ph ng to ch ng xanh tím thư ng xu t hi n Trên ECG, quay tr c QRS phía trư c sang ph i (k t qu c a lo i SI/QIII), tr c hoành quay theo chi u kim đ ng h thư ng thay đ i không đ c hi u ST-T d u hi u n hình thuyên t c ph i Xquang ng c có th cho th y đám m hình ch V ho c n tính v i b t k hình d ng ho c kích thư c nào, tràn d ch màng ph i ho c 1/2 hồnh nâng cao Khí máu đ ng m ch cho th y PaO2 gi m PaCO2 gi m D-dimer huy t tăng (L 500 ng/L) Ch n đoán xác đ nh thuyên t c ph i h u h t b ng cách ch p CT c t s ng xo n c, ph i ch p x hình ph i ho c ch p m ch máu ph i ➤ Viêm màng tim: nh ng thay đ i v cư ng đ đau ng c theo tư th ho c nh p th , v i các d u n sinh hóa tim (troponin ho c CKMB) c ng v i m t nh ng d u hi u sau: O Tri u ch ng n hình c a thi u máu c c b tim O Xu t hi n sóng Q ECG O Đo n ST chênh lên ho c chênh xu ng ECG O Sau m t can thi p dư i da Đ nh nghĩa không nh ng phân lo i nh i máu tim ST chênh lên, mà nh i máu liên quan đo n ST chênh xu ng ho c khơng thay đ i ECG, cịn g i nh i máu tim không ST chênh lên (non-STEMI) Sau tiêu huy t kh i thành cơng ho c PCI ban đ u, CK nhanh chóng tăng lên gi m xu ng S phóng thích CK g i CK washout Vì CK gi m 1-2 ngày, nh ng thay đ i c a CK CK-MB phù h p đ ch n đốn tái nh i máu troponin, có th v n tăng Ngư c l i, troponin LDH v n tăng nhi u ngày cho phép ch n đoán nh i máu x y t 3-5 ngày trư c d u hi u n hình ECG, r t h u ích giúp ch n đốn phân bi t viêm màng tim v i nh i máu tim (hình 6.18) ➤ Bóc tách đ ng m ch ch : m t bóc tách đ ng m ch ch ng c ph i cân nh c trư ng h p đau ng c lưng ho c lan sau lưng Ch n đoán xác đ nh ho c lo i tr b ng ch p c t l p vi tính (xem hình 6.21), siêu âm tim qua ngã th c qu n ho c MRI ➤ Tràn khí màng ph i t phát (xem hình 6.25) ho c r i lo n nh p tim nhanh có th gây bóp ngh t trư c tim di n ti n làm b nh nhân suy s p ho c ng t B ng 6.12 Các nguyên nhân gây tăng troponin huy t T n thương tim thi u máu c c b T − − − n thương tim không thi u máu c c b Viêm tim Thuyên t c ph i Rung nhĩ nh p nhanh − Suy tim c p, đ t c p suy tim m n m t bù − Phù ph i − Rung th t nguyên phát − Ch n thương tim (như ch n thương ng c kín) Ngun nhân khơng tim − Suy ch c th n − U − Tiêu vân − Tăng fibrin − Y u t th p kh p (+) − Kháng th chu t ngư i Ch n đoán phân bi t bi n ch ng nh i máu tim Đau ng c sau nh i máu tim: O Tái nh i máu t c ngh n c p tính đ ng m ch liên quan nh i máu: m t bi n c xu t hi n kho ng 10% b nh nhân tái tư i máu u tr tan huy t kh i kho ng % b nh nhân u tr ban đ u b ng can thi p m ch vành dư i da O Viêm màng tim: thư ng xu t hi n sau ngày th nh i máu tim Viêm màng tim tim sau nh i máu tim thư ng kèm theo ti ng c màng tim B nh nhân thư ng có th phân bi t đư c đau màng tim, v i thay đ i v v trí đau ki u th , so v i đau nh i máu tim O Cơn đau th t ng c sau nh i máu: nhi u trư ng h p, tình tr ng cịn h p đáng k xu t hi n nh i máu liên quan đ ng m ch sau u tr tan huy t kh i, đau th t ng c sau nh i máu 239 Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Đau ng c To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping Differential Diagnosis of Complications in the Course of a Myocardial Infarction nh i máu l n, có th lan t a ch m m t lương tr xu t hi n 50% b nh nhân u tr máu đ n màng tim Hi n tư ng g i b ng tiêu s i huy t “tim ch y máu” S k t h p c a r i lo n tri T t huy t áp nh i máu tim: giác, bu n nôn, đau ng c, r i lo n nh p tim ch m ho c phân ly n c c thống qua có th g i ý O Suy bơm th t trái c p: b nh nhân suy v tâm th t bán c p N u v tâm th t đư c h n bơm th t trái có d u hi u shock tim bi u ch ho c bao b c b i màng tim, s d n hi n t t huy t áp, chi l nh, ch ng xanh đ n hình thành túi gi phình Ch n đốn d a tím, d u hi u sung huy ph i nghe ti ng siêu âm tim u tr g m ph u thu t c t tim T3 Kho ng 5% b nh nhân nh i máu b b túi gi phình khâu ch v tâm th t shock tim Shock tim kéo dài vài ngày s ln ln có s t, tăng thông s v viêm nhi m máu nh p tim nhanh O Thông liên th t: Shock tim thơng liên th t có đ c trưng suy bơm th t, ch Trong h u h t trư ng h p, tăng kháng l c y u suy th t ph i Nghe đư c ti ng âm th i ngo i biên cu i s gi m sau tăng m i, l n, tồn tâm thu b trái xương c tình tr ng huy t đ ng m t shock nhi m Kho ng 1/2 trư ng h p s đư c c m giác run trùng huy t trư c tim O Nh i máu tim th t trái: s k t O Rách nhú suy ch c van lá:: h p c a t t huy t áp, tĩnh m ch c n i 50% nh i máu tim có suy ch c vùng ph i bình thư ng g i ý van nh đ n trung bình, h u nh i máu th t ph i Nh i máu th t ph i qu c a r i lo n ch c nhú ho c có th phát hi n chuy n đ o ECG thay đ i hình h c tâm th t Tuy nhiên, bên ph i V4 đo n ST chênh lên suy ch c van n ng gây v nh ng gi đ u tiên c a nh i nhú r t hi m (1 3%) Bi u hi n lâm máu tim Tuy nhiên, thay đ i sàng c a suy ch c van n ng, ECG thống qua & bi n m t c p tính kh i phát đ t ng t suy th t trái vài gi phù ph i Xu t hi n khó th ph i ng i, n b nh nhân không th n m th ng O Chè èn ép tim c p: d u hi u lâm sàng ngư i Nghe đư c âm th i m i, toàn tâm c a chèn ép tim c p t t huy t áp, tĩnh thu, h van t i m m tim Âm th i có th m ch c n i, gan to tim m xa xăm ng n ho c, th phát áp l c cân b ng Chèn ép tim l n l p t c xu t hi n s m gi a th t trái nhĩ trái Siêu âm tim v thành t sau nh i máu tim cơng c ch n đốn t t c bi n ch ng Phá v thành t v y thư ng làm phân ly n c c t vong Tuy nhiên, huy đ tt kh báni 2khocơngch 1/3v vbáncơc tim p códithn là: màng tim ho c huy t kh i tim có th b t kín ch v t m th i ho c Viêm màng tim tràn d ch màng tim Đ c m lâm sàng c a viêm màng tim c p Viêm màng tim c p gây đau trư c tim n hình, tăng lên hít th sâu, ho ho c nu t Đau sau xương c có th thay đ i t đè ép ng c nh đ n đau xé n ng Ch n đoán phân bi t gi a nh i máu tim viêm màng ngồi tim c p đơi r t khó Đau viêm màng ngồi tim thư ng tăng n m n b nh nhân ph i ng i d y ng ngư i v phía trư c B nh nhân thư ng th nhanh đ tránh hít sâu gây đau Khám lâm sàng nên t p trung vào tim d u hi u ch n đoán c a ti ng c màng tim Nghe ti ng c t t nh t b trái xương c hít sâu ng ngư i v trư c t i đa Ti ng c màng tim g m thành ph n (ti ng c tâm thu th t nhĩ, ti ng đ ng xe l a) Ti ng c màng tim có th gi m nhi u tăng tràn d ch màng tim S t nh thư ng liên quan viêm màng tim Ngoài nh i máu tim c p, ch n đoán phân bi t viêm màng tim viêm màng ph i, viêm ph i, đau thành ng c nh i máu ph i 240 ECG viêm màng tim Các thay đ i ECG xu t hi n 90% trư ng h p r t quan tr ng ch n đoán phân bi t ECG n hình h u h t giai đo n s m c a b nh ST chênh lên nhi u chuy n đ o n u không mu n nói t t c ECG Ngư c l i, nh i máu tim ST chênh lên thư ng lõm lên (hình 6.18a) Đi n hình giai đo n s m viêm màng tim c p đo n PQ chênh xu ng Trong chuy n đ o aVR, đo n ST PQ đ o ngư c, chuy n đ o aVR, PQ chênh lên ST chênh xu ng Trong đ t c p viêm màng tim, đo n ST chênh lên sóng T tr nên ph ng ho c bình thư ng (hình 6.18b) Sau đo n ST tr v bình thư ng, đơi xu t hi n sóng T ngư c lan t a V i di n ti n tràn d ch màng tim, n áp ngo i biên th p thay đ i n gây b p b nh tim tràn d ch màng tim l n, có th ghi đư c Trong trư ng h p thi u đ ng th i thi u máu c c b tim, nh ng thay đ i ph c b QRS, m r ng QRS ho c lo n nh p tim block AV ho c ngo i tâm thu, g i ý viêm tim Phân bi t nh ng thay đ i v i nh i máu tim c p có th r t khó Trong nh i máu tim ST chênh Đau có ngu n g c tim Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping Trư c u tr a Sau u tr b Hình 18 Nh ng thay đ i ECG viêm màng tim c p b nh nhân 27 tu i a ECG trư c ti n hành u tr b ECG sau 10 ngày u tr b ng steroid Đo n ST chênh lên, xu t hi n t t c chuy n đ o trư c u tr khơng cịn th y n a V1 đ n V6: chuy n đ o thành ng c theo Wilson 241 Đau ng c Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping a b Hình 6.19 Xquang ng c b nh nhân 47 tu i b tràn d ch màng tim 500ml sau nh i máu tim a Trư c ch c màng ngồi tim, bóng tim l n hình qu lê b Sau ch c màng ngồi tim, bóng tim bình thư ng lên thư ng pha ho c lõm lên trên, nhìn chung cao khu trú rên vùng nh i máu (xem hình 6.15, 6.16) Ngồi ra, viêm màng ngồi tim có sóng Q b nh lý Trong pha “tái c c s m” đo n ST chênh lên gi ng viêm màng tim c p Tuy nhiên, khơng có đo n PQ chênh xu ng, sóng T cao nh n Tràn d ch màng tim Tràn d ch màng tim di n ti n nhi u trư ng h p viêm màng tim Tràn d ch màng tim l n s nh n th y bóng tim màng ngồi tim to phim Xquang ng c (hình 6.19) Bóng tim-màng tim có th mơ t hình qu lê ho c tam giác Ch n đoán tràn d ch màng tim c tính s lư ng d ch d a vào siêu âm tim (hình 6.20) Ngoài ra, chèn ép nhĩ và/ho c th t trái g i ý chèn ép tim Ti n hành ch c hút tràn d ch màng tim đ ch n đoán thư ng ph i làm đ gi m chèn ép tim Hình 6.20 Siêu âm tim b nh nhân tràn d ch màng tim m n Hình nh đ nh bu ng tim cho th y tràn d ch màng tim (PE) chu vi l n, tim tình tr ng “b p b nh” Chèn ép nhĩ ph i (RA, mũi tên) d u hi u chèn ép tim LV=th t trái, RV = th t ph i, LA = nhĩ trái 242 B nh nguyên c a viêm màng tim Viêm màng tim t mi n ho c virus ghi nh n kho ng 75 80 % trư ng h p (b ng 6.13) Viêm màng t mi n hay bán c p, lành tính đư c xác đ nh ph n l n nam tr tu i thư ng có d u hi u báo trư c viêm h ng Viêm màng tim virus thư ng nhi m coxsackieviruses A B, echovirus, adenovirus HIV Tuy nhiên, nhi u siêu vi khác có th gây viêm màng ngồi tim B nh nguyên siêu vi chưa đư c ch n đoán có th Đau có ngu n g c m ch máu l n Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping nguyên nhân gây viêm màng tim t mi n Viêm màng tim nhi m khu n b nh r t hi m g p Sau nh i máu tim, viêm màng ngồi tim có th di n ti n s m vài ngài ho c mu n vài tu n Viêm màng tim s m nh i máu tim m t ph n ng viêm c p tính, viêm màng ngồi tim mu n m t ph n ng mi n d ch v i t n thương tim Ph n ng mi n d ch tương t có th g p sau ph u thu t m tim Tình tr ng đáp ng mi n d ch mu n c a viêm màng tim liên quan đ n s t tràn d ch màng tim, viêm đa m c lan r ng Sau b nh c nh g i h i ch ng Dressler Tình tr ng mu n c a viêm màng tim sau nh i máu tim h u không xu t hi n tái tư i máu U nguyên nhân chi m 6% viêm màng tim X tr có th gây viêm màng ngồi tim, n u di n nhi u năm có th gây viêm màng tim h n ch viêm màng tim co th t Tràn d ch màng ngồi tim t n thương thành tim đơi x y sau tai n n Tuy nhiên, chi m m t ph n không nh tràn máu màng tim u tr làm th thu t làm th ng dây pacer, dây truy n d ch hay catheter M t s r i lo n chuy n hóa có th gây tràn máu màng tim Nguyên nhân thư ng g p nh t ure máu Lupus ban đ h th ng viêm kh p d ng th p b nh t mi n, mô liên k t gây viêm màng tim Viêm màng tim m n tính Viêm màng ngồi tim t mi n có th thành m n tính tái phát 10-30% trư ng h p B nh nguyên B ng 6.13 B nh nguyên c a viêm màng tim c p Thư ng g p − T mi n (sau c m l nh thông thư ng) − Virus (coxsackieviruses A B, echovirus, adenovirus, HIV) Ít g p − U (ung thư vú, ung thư ph i, u b ch huy t) − Chuy n hóa (ure máu) − Phóng x − Nh i máu tim c p − B nh mô liên k t (lupus ban đ h th ng, viêm kh p d ng th p) − Ch n thương Hi − − − m Lao, nhi m vi khu n Thu c (procainamide, isoniacide, phenytoin) Viêm ru t ch di n ti n m n tính thư ng chưa rõ ràng nhìn cho y u t mi n d ch Sau viêm màng ngồi tim m n tính s thành dày màng ngồi tim m n tính ho c vơi hóa màng ngồi tim, đ u viêm màng tim co th t Màng tim c ng dày bao b c l y tim làm suy ch c ch c đ đ y Nguyên nhân viêm màng tim co th t h u lao Hi n nay, nguyên nhân ph bi n x tr , tràn máu màng tim ho c viêm màng tim siêu vi R i lo n nh p tim R i lo n nh p nhanh có th liên quan n ng ng c, đau ng c, khó th , lo âu tri u ch ng r i lo n ch c s ng Sau chuy n sang nh p xoang, thay đ i tái c c ECG có th kéo dài Hình nh thư ng g p nh t sóng T đ o ngư c 6.2 B nh c nh g i hi n tư ng Chatterje Đôi b nh nhân b ngo i tâm thu gây c m giác khó ch u C m giác sau ngo i tâm thu ti m tàng c a th tích nhát bóp Đau có ngu n g c b nh m ch máu l n Phình đ ng m ch ch Phình đ ng m ch ch tình tr ng giãn b t thư ng thành đ ng m ch ch Phình đ ng m ch ch ng c đơi có th kèm đau ng c, túi phình lan r ng Suy ch c đ ng m ch ch nguyên nhân phình đ ng m ch ch , gây đè ép ng c ho c khó th Phình đ ng m ch ch có th bi u hi n tri u ch ng n u chèn ép khí qu n ho c ph qu n g c ho c tĩnh m ch ch Tuy nhiên h u h t trư ng h p, phình đ ng m ch ch không gây tri u ch ng phát hi n tình c nh ch p Xquang ng c ho c siêu âm tim Các nguyên nhân hi m g p phình đ ng m ch ch hình thoi phình đ ng m ch ch có vách gi h u qu c a viêm n i tâm m c nhi m khu n phình đ ng m ch ch xoang valsalva B nh nguyên Nguyên nhân ph bi n nh t c a phình đ ng m ch ch xơ v a đ ng m ch Các b nh nguyên g p r i lo n mô liên k t (h i ch ng Marfan, Ehlers Danlos, ho i t nang trung bì), viêm m ch (b nh Takayasu, h i ch ng Reiter, viêm đ ng m ch t bào kh ng l ) nhi m trùng (viêm đ ng m ch ch giang mai) T t c phình đ ng m ch ch n u bi u hi n tri u ch ng ph i ph u thu t l p t c Ph u thu t nên cân nh c phình đ ng m ch ch không tri u ch ng l n 5.5cm 243 Đau ng c Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping Bóc tách đ ng m ch ch Đ nh nghĩa Bóc tách đ ng m ch ch m t v t rách l p áo đ ng m ch, làm máu th m vào gi a l p áo l p áo gi a thành đ ng m ch ch Đi u t o lumen gi thành đ ng m ch Thông thư ng v t rách th c a l p áo s t o đư ng thoát máu V trí đư ng có th khu trú đo n lên đ ng m ch ch , đo n xu ng đ ng m ch ch ho c h i lưu m ch máu Phân lo i Stanford chia bóc tách đ ng m ch ch làm lo i: ➤ Lo i A: t t c bóc tách đ u liên quan đo n lên đ ng m ch ch , b t k v trí ➤ Lo i B: t t c bóc tách khơng liên quan đo n lên đ ng m ch ch Đ c m lâm sàng B nh nhân thư ng than đau ng c xé n ng, có th xu t phát lưng ho c lan t vùng trư c tim sau lưng V trí đau có th g i ý ngu n g c bóc tách Đau sau xương c lan sau lưng g i ý bóc tách đo n lên đ ng m ch ch Đau vùng gian xương b vai g i ý bóc tách đo n xu ng đ ng m ch ch , đau b ng g i ý t n thương đo n xu ng đ ng m ch ch b ng Đau kh i phát n hình đ t ng t kéo dài, thư ng làm b nh nhân suy s p Kh i phát đ t ng t khơng có thay đ i ECG giúp ch n đoán phân bi t bóc tách đ ng m ch ch nh i máu tim Ngoài m t s tri u ch ng khác liên quan bóc tách đ ng m ch ch là: ➤ Bóc tách đ ng m ch c nh làm gi m tư i máu não v i bi u hi n tri u ch ng th n kinh (như li t n a ngư i) ➤ Kho ng 1/2 b nh nhân bóc tách đ ng m ch ch , s thay đ i hình d ng g c đ ng m ch ch làm suy ch c đ ng m ch ch c p ➤ Chèn ép thân đ ng m ch cánh tay đ u (truncus bra- chiocephalicus ) làm thi u h t m ch chênh l ch huy t áp gi a cánh tay ph i trái Thi u h t m ch g n đ c trưng c a bóc tách đ ng m ch ch , b i ch thuyên t c đ ng m ch ho c b nh Takaysu m i gây tri u ch ng tương t ➤ Các bi n ch ng g p khác chèn ép m ch vành nh i máu tim, v ch bóc tách vào khoang màng ngồi tim gây chèn ép tim c p tính, tràn máu màng ph i, v đo n xu ng đ ng m ch ch gây tràn máu vào trung th t ho c b ng, chèn ép đ ng m ch th n sau suy th n c p, nh i máu m c treo kèm theo đau b ng c p chèn ép đ ng m ch thân t ng và/ho c đ ng m ch m c treo tràng thi u máu chi c p th phát t c ngh n dòng máu đ ng m ch ch u Bóc tách đ ng m ch ch khơng n hình Đơi (kho ng 5%) rách l p áo không di n ti n không gây máu t thành Ngư c l i, m t kh i máu t thành có th di n ti n mà khơng có v t rách l p áo Nhìn chung ngư i ta tin kh i máu t thành v m ch máu nh ni m ch Ngồi ra, m nh xơ v a đ ng m ch có th v dòng máu ch y vào ch m nh v gây t máu thành đ ng m ch ch Ch n đoán Ph i nghi ng bóc tách đ ng m ch ch b nh nhân có tri u ch ng, d u hi u n hình hình Xquang ng c b nh lý (hình 6.21a) Ch n đốn xác đ nh d a vào siêu âm tim qua ng th c qu n ho c ch p c t l p vi tính (hình 6.21b) ho c Ch p c ng hư ng t m ch máu MRA b a Hình 6.21 Bóc tách đo n lên đ ng m ch ch (lo i A) b nh nhân 57 tu i a Th y rõ giãn d thư ng đo n lên đ ng m ch ch (mũi tên) 244 b Ch p c t l p vi tính b nh nhân cho th y phình m ch màng bóc tách (mũi tên) A=phình m ch, AP=đ ng m ch ph i, Ao=đo n xu ng đ ng m ch ch ,*= ch c a đo n lên đ ng m ch ch Edited with the trial version of Đau có ngu n g c b nh màng phFoxiti Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping B nh nguyên Bóc tách đ ng m ch ch thư ng xu t hi n vào th p k th ho c cu c đ i Tăng huy t áp, kho ng 80% b nh nhân m c ph i, m t y u t d n đ n tình tr ng b nh Ngư i ta cho tăng huy t áp góp ph n làm thối hóa l p áo gi a b ng cách chèn ép m ch máu nh nuôi đ ng m ch ch Trong vài trư ng h p, xơ v a đ ng m ch ch trư c ph u thu t đ ng m ch ch (như ph u thu t b t c u m ch vành ho c thay van đ ng m ch ch ) có th góp ph n vào b nh nguyên bóc tách đ ng m ch ch Tuy nhiên, bóc tách đ ng m ch ch xu t hi n b nh nhân tr tu i V i trư ng h p này, suy gi m thối hóa l p áo gi a đư c cho y u t thúc đ y b nh B nh thư ng g p nh t gây bóc tách đ ng m ch ch h i ch ng Marfan Nh ng b nh khác h i ch ng Ehlers Danlos, h p đ ng m ch ch ho c lo n s n s i huy t ph n tr tu i, 50% bóc tách đ ng m ch ch 6.3 xu t hi n thai k N u b nh nhân m c h i ch ng Marfan có thai, có kh cao b bóc tách đ ng m ch ch , thư ng xu t hi n tam cá nguy t th Bóc tách đ ng m ch ch có th ch n thương ho c t n thương u tr th c hi n th thu t dùng catheter ho c bơm bóng lịng đ ng m ch ch Đi u tr T l t vong c a bóc tách đ ng m ch ch lo i A 1% m i gi V đ ng m ch ch nguyên nhân nhi u nh t gây t vong Có th gi m nguy v b ng cách h huy t áp (s d ng nitrate ho c ch n beta) Do đó, bóc tách đ ng m ch ch lo i A ph i ph u thu t l p t c Ngư c l i, ph u thu t bóc tách đ ng m ch ch lo i B ch th c hi n xu t hi n bi n ch ng thi u máu chi ho c quan quý Đau có ngu n g c màng ph i Cư ng đ đau màng ph i thư ng dao đ ng v i hơ h p Đau tăng lên hít vào gi m ho c không xu t hi n th Chi ph i màng ph i thành th n kinh phân thùy, b viêm s gây đau vùng b m t chi ph i b i th n kinh gian sư n đo n l ng ng c (đ t da) Đi u gi i thích đau có ngu n g c t màng ph i bao ph hồnh (ph n trung tâm) có th lan đ n vai ho c th m chí (vùng ngo i biên) t i ph n thư ng v Ti ng c màng ph i có th th nơng nghe di chuy n vùng ph i b tràn máu màng ph i vùng không ch u nh hư ng Tuy nhiên, d u hi u xác đ nh ti ng c màng ph i ti ng thô ráp, chà xát, s t so t nghe c chu k hô h p Nghe rõ nh t cu i hít vào đ u th th Các ti ng bi n m t d ch màng ph i tích t Viêm màng ph i Viêm màng ph i x y có ho c khơng có b nh ph i n n rõ ràng Như đ c p, ti ng c màng ph i xu t hi n trư c d ch tích t viêm màng ph i xu t ti t b nh nhân tr tu i, ti ng c màng ph i có th nhi m coxasackievirus (b nh Bornholm) ho c b nh nhi m siêu vi khác, đ c bi t n u nghe c ph i Hơn n a, ti ng c màng ph i có th thuyên t c ph i Tràn d ch màng ph i B nh nguyên Nguyên nhân thư ng g p nh t c a tràn d ch màng ph i suy tim sung huy t, b nh lý ác tính thuyên t c ph i Đ c m lâm sàng Gõ đ c, ph âm gi m d n ti ng dê kêu (egophony) b vùng tràn máu Cư ng đ ph âm gi m d n tăng tích t d ch N u ph i b chèn ép, đ c m ph âm âm th ph qu n (chèn ép hô h p) N u s lư ng d ch màng ph i < 300ml, s không th th y phim Xquang ng c S lư ng nh tràn máu màng ph i có th th y phim Xquang ng c t i th đ c bi t v trí n m l ch bên Tràn d ch l n đ c trưng b i m t lõm hư ng lên c a l p d ch (hình 6.22) Đơi khi, tràn d ch có th tích t gi a thùy ph i t o đám m hình trịn phim Xquang ng c gi ng m t kh i u Do s tiêu tan d ch màng ph i, đư c g i u “bóng ma” ho c u “tiêu tan” (hình 6.23) Tràn d ch khu trú m n tính có th bi u hi n Xquang ng c khơng n hình Siêu âm phương pháp thích h p nh t đ tìm tràn d ch màng ph i lư ng nh có th b c l vách ngăn 245 Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Đau ng c To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping a b Hình 6.22 Xquang ng c n hình tràn d ch màng ph i ph i a Hình sau trư c b Hình bên a b Hình 6.23 Tràn d ch gian thùy suy tim sung huy t ho c dày màng ph i Ch p c t l p vi tính đ b sung thêm d ki n, đ c bi t thông tin v vùng trung th t N u màng ph i dày cho th y d u hi u tăng sau bơm thu c c n quang tĩnh m ch, nên nghi ng tràn m màng ph i 246 a Trư c u tr b Sau u tr b ng l i ti u: “u bi n m t” Ch n đoán phân bi t Cân nh c ch n đoán ph n l n d a bi u hi n lâm sàng hình nh Xquang ng c: ➤ N u có S T nghi ng VIÊM, b nh nhân khơng s t có tràn d ch màng ph i nghi ng ác tính Edited with the trial version of Đau có ngu n g c b nh màng phFoxiti Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping ➤ S t không xu t hi n b nh nhân tràn d ch màng ph i suy tim trái sung huy t ph i Tri u ch ng thư ng g p nh t khó th , khơng có c m giác đau Các tri u ch ng lâm sàng khác c a suy tim, ch n đoán d dàng bên ph i n u bên ưu tiên ph i ph i Trong thuyên t c ph i tràn d ch màng ph i xu t hi n đ ng th i v i nh i máu ph i ➤ Phát hi n b nh nhu mô ph i đ u m i quan tr ng đ tìm nhi u nguyên nhân khác c a tràn d ch màng ph i viêm ph i, lao ph i ho c ung thư ➤ R t quan tr ng lo i tr b nh vùng thư ng v b nh nguyên tìm ➤ Tràn d ch màng ph i suy tim sung huy t thư ng Ch c màng ph i dư i hư ng d n c a gây tê t i ch luôn làm n u nghi ng b nh nguyên c a tràn d ch màng ph i Phân tích d ch màng ph i Quan sát Ch c d ch màng ph i có mùi n hình nhi m trùng màng ph i d ch xu t huy t ung thư ho c thuyên t c ph i N ng đ hemoglobin d ch màng ph i cao phân n a hemoglobin máu ch n đoán xu t huy t khoang màng ph i Tràn máu màng ph i, ch n thương ng c, có th bi n ch ng c a ch c hút màng ph i, sinh thi t màng ph i ho c sau m t can thi p dư i đòn N u d ch màng ph i ch t l ng màu tr ng s a có th tràn dư ng tr p màng ph i ho c gi tràn dư ng tr p màng ph i Trong tràn dư ng tr p màng ph i, m c triglyceride tăng, gi tràn dư ng tr p màng ph i, n ng đ cholesterol tăng D ch ti t (T Transudate) d ch th m (E Exudate) Nguyên nhân d ch th m thay đ i áp su t th y tĩnh áp su t keo D ch ti t xu t hi n trư ng h p thay đ i tính th m màng Do đó, d ch ti t có n ng đ protein cao d ch th m (b ng 6.14) Phân bi t d ch th m d ch ti t r t quan tr ng n u d ch th m khơng c n ti n hành ch n đoán thêm Nguyên nhân thư ng g p nh t suy tim sung huy t, h protein máu xơ gan ho c h i ch ng th n hư Các b nh thư ng khơng khó đ ch n đốn N u d ch ti t b t bu c ph i ch n đốn thêm Xét nghi m Phân tích d ch màng ph i phòng xét nghi m d a vào: O Xét nghi m vi sinh t bào h O Các thành ph n khác gi c a d ch th m d ch ti t protein LDH O glucose, amylase, triglyceride, s lư ng h ng c u s lư ng b ch c u O pH d ch màng ph i có th đo b ng thi t b khí máu mơi trư ng y m khí R t h u ích đánh giá d ch tràn d ch màng ph i viêm ph i pH 50% t bào lympho M c glucoese th p hi m nhìn th y mycobacteria dư i kính hi n vi C y d ch đem nuôi c y thu đư c mycobacteria 20% trư ng h p, k t qu thu đư c cao nuôi vi khu n t sinh thi t màng ph i U h t và/ ho c mycobacteria phát tri n 50% trư ng h p Tràn d ch màng ph i U B nh nguyên Ung thư ph i vú di kh i u nguyên phát thư ng g p nh t N u u nguyên phát đư c phát hi n trư c đó, ch n đốn s d dàng Cịn n u u ngun phát chưa đư c ch n đốn s g p khó khăn, b i m i kh i u di đ u có th nguyên nhân tràn d ch màng ph i u Ch n đoán Tràn d ch màng ph i u thư ng d ch ti t có ho c khơng có máu Phân tích t bào d ch màng ph i s xác đ nh ch n đoán 70% trư ng h p N u phân tích t bào v n khơng th ch n đốn, bư c k t ti p nên ch c hút khoang màng ph i sinh thi t mô h c Tràn d ch màng ph i b nh b ng Tràn d ch màng ph i có th gây nhi u b nh nguyên b ng như: ➤ Trong viêm t y tràn d ch màng ph i trái xu t hi n 15% b nh nhân viêm t y c p ho c viêm t y nang gi ➤ D ch thư ng d ch ti t n ng đ amylase máu cao N ng đ amylase máu cao có v th c qu n, mà amylase có ngu n g c t nư c b t ➤ Tri u ch ng tri u ch ng th c th có th quy v ng c, thư ng kèm theo áp xe dư i hoành Trong xơ gan, d ch c trư ng có th qua đư ng n t nh hoành vào khoang màng ph i ph i ➤ Tràn d ch màng ph i c trư ng liên quan đ n kh i u vùng ch u không di ph n g i h i ch ng Meig Sau ph u thu t c t kh i u vùng ch u, c trư ng tràn d ch màng ph i s thuyên gi m đáng k 248 Tràn d ch màng ph i b nh m ch máu - collagen Tràn d ch màng ph i x y viêm kh p d ng th p lupus ban đ h th ng (SLE) (chương 4) Đ c bi t viêm kh p d ng th p, n ng đ glucose r t th p d ch màng ph i B t thư ng xét nghi m thư ng g p nh t c a SLE s hi n di n c a t kháng th Hi u giá kháng th kháng nhân (ANA) cao b nh nhân có b nh ti n tri n H i ch ng móng vàng tràn d ch màng ph i H i ch ng móng vàng b nh c nh c c k hi m g p B nh có bi u hi n vàng móng, phù b ch huy t chi dư i, tràn d ch màng ph i Do thoát d ch b ch huy t b suy gi m không rõ nguyên nhân Viêm màng ph i tăng b ch c u toan Ch n đoán viêm màng ph i tăng b ch c u toan d ch màng ph i ch a nh t 10% eosinophil S hi n di n c a eosinophil khơng đ c hi u có th quan sát th y kh i u ác tính, sau tràn khí màng ph i, sau xu t huy t khoang màng ph i tác d ng ph c a m t s thu c Tràn dư ng tr p màng ph i viêm màng ph i cholesterol Tràn dư ng tr p màng ph i có th v t rách sau ch n thương c a ng ng c (t n thương, ph u thu t), phá h y kh i u ác tính (u b ch huy t, ung thư t y, ung thư d dày ) ho c nh ng thay đ i d n lưu b ch huy t (như b nh thối hóa leiomyomatosis) Tràn dư ng tr p màng ph i c n ph i phân bi t v i b nh g i gi tràn dư ng tr p màng ph i D ch m đ c s a c b nh hàm lư ng lipid cao D ch tràn dư ng tr p màng ph i trglyceride (>110 mg/dl [L 1.25 mmol/L]) dư i d ng chymomicron vào khoang màng ph i thông qua l rò ng ng c Ngư c l i, gi tràn dư ng tr p màng ph i tích t cholesterol B nh nguyên khác : Edited with the trial version of Đau có ngu n g c b nh màng phFoxiti Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping ➤ dư ng tr p:: ch n thương, t n thương ng ng c (ph u thu t, đâm th ng ng c) ➤ b nh lý ác tính: u b ch huy t, ung thư di căn, u m ch b ch huy t ➤ g tràn dư ng tr p: viêm m n tính (như lao ph i) b nh lao Tràn m màng ph i giai đo n bán c p thư ng b gi i h n Ch p c t l p vi tính cho th y tăng sáng màng tràn m sau bơm thu c c n quang tĩnh m ch N u d n lưu, có th sau truy n streptokinase, v n không thành công, nên can thi p ph u thu t Tràn d ch màng ph i Nh i máu ph i B t k tràn d ch màng ph i kèm theo viêm ph i, tràn d ch màng ph i viêm ph i,, không đáp ng v i kháng sinh nên ch c hút d ch đem phân tích pH th p (