Nghiên cứu mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN và CARD14 với một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân vảy nến thể mủ.

Nghiên cứu mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN và CARD14 với một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân vảy nến thể mủ.Nghiên cứu mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN và CARD14 với một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân vảy nến thể mủ.Nghiên cứu mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN và CARD14 với một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân vảy nến thể mủ.Nghiên cứu mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN và CARD14 với một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân vảy nến thể mủ.Nghiên cứu mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN và CARD14 với một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân vảy nến thể mủ.Nghiên cứu mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN và CARD14 với một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân vảy nến thể mủ.Nghiên cứu mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN và CARD14 với một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân vảy nến thể mủ.Nghiên cứu mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN và CARD14 với một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân vảy nến thể mủ.Nghiên cứu mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN và CARD14 với một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân vảy nến thể mủ.Nghiên cứu mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN và CARD14 với một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân vảy nến thể mủ.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng và vật liệu nghiên cứu

64 bệnh nhân vảy nến thể mủ toàn thân (nội trú và ngoại trú) tại bệnh viện Da liễu TP.HCM và bệnh viện Da liễu Trung Ương từ tháng 10/2019 đến tháng 10/2020 30 người bình thường khỏe mạnh thuộc nhóm đối chứng có tuổi và giới tính phù hợp với nhóm bệnh

2.1.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán vảy nến thể mủ toàn thân

Bệnh nhân được chẩn đoán là vảy nến thể mủ toàn thân khi thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Da liễu Nhật Bản năm 2018 [52], được trình bày trong bảng:

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán vảy nến thể mủ toàn thân

1 Có các triệu chứng toàn thân như sốt, mệt mỏi…

2 Đỏ da lan rộng kèm nhiều mụn mủ vô trùng

3 Về mô học: mụn mủ dưới lớp sừng chứa bạch cầu đa nhân trung tính

(neutrophil), với đặc trưng là các mụn mủ xốp bào Kogoj

4 Tái phát các triệu chứng lâm sàng hoặc mô học

Chẩn đoán xác định vảy nến thể mủ khi có cả 4 tiêu chuẩn trên

2.1.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Mục tiêu 1: Xác định tỷ lệ và các kiểu đột biến gen IL36RN và CARD14 ở bệnh nhân vảy nến thể mủ toàn thân tại bệnh viện Da liễu Trung Ương và bệnh viện Da liễu thành phố Hồ Chí Minh

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán vảy nến thể mủ toàn thân, mọi lứa tuổi, mọi giới

Mục tiêu 2: Khảo sát mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN và CARD14 với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh vảy nến thể mủ toàn thân

- Nhóm bệnh nhân vảy nến thể mủ toàn thân : Bệnh nhân được chẩn đoán xác định vảy nến thể mủ toàn thân, đồng ý tham gia nghiên cứu

- Nhóm chứng : 30 người bình thường khỏe mạnh, không mắc bệnh lý da liễu, là học viên hoặc nhân viên tại bệnh viện, tình nguyện xét nghiệm để kiểm tra đột biến gen

IL36RN và CARD14 Nhóm chứng được mời ngẫu nhiên có chú ý đến giới và tuổi sao cho tương đối phù hợp với nhóm bệnh

- Bệnh nhân không tuân thủ các điều kiện nghiên cứu

- Bệnh nhân người nước ngoài

- Bệnh nhân có lai chủng tộc trong khoảng 3 thế hệ

- Phụ nữ đang có thai (vì thai kỳ có thể là một yếu tố làm thay đổi biểu hiện lâm sàng tại thời điểm thăm khám)

- Trong vòng 6 tháng có dùng các thuốc: acitretin, methotrexate, cyclosporine, các thuốc sinh học (ví dụ như: infliximab) (vì có thể làm thay đổi biểu hiện lâm sàng tại thời điểm thăm khám)

2.1.2.1 Phiếu thu thập số liệu của bệnh nhân:

Thông tin hành chính, tiền sử bản thân, tiền sử gia đình, yếu tố khởi phát, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả xét nghiệm đột biến gen IL36RN và

- Máy NanoDrop2000 (ThermoFisher Scientific, Mỹ)

- Máy giải trình tự ABI 3500 Genetic Analyzer (Applied Biosystems®, Mỹ)

- Máy luân nhiệt Eppendorf Mastercycler (hãng Eppendorf, Mỹ)

- Máy điện di (Takara, Nhật Bản).

- Hệ thống phân tích và lưu giữ kết quả điện di GelDoc-It® Imager (hãng UVP, Mỹ)

- Hệ thống điện di mao quản GenomeLab GeXP (hãng Sciex, Mỹ)

Bảng 2.2: Các loại hóa chất dùng trong nghiên cứu

Loại hóa chất Thành phần

Tách chiết DNA bộ gen (gDNA) từ máu

GeneJET Whole Blood Genomic DNA Purification Mini Kit (Thermo scientific) gồm proteinase K, dung dịch ly giải (Lysis Buffer), dung dịch rửa (Wash Buffer I, Wash Buffer II), dung dịch thu nhận DNA (Elution Buffer).

Hóa chất PCR Takara TaqTM Hot Start Polymerase (Takara Bio).

Mồi PCR đặc hiệu của gen IL36RN và CARD14. Điện di trên gel agarose

Ethidium bromide 10mg/ml (Sigma).

Dung dịch Loading dye (Sigma).

Thang DNA 1kb plus (0,1 àg/àl) (Thermo Scientific).

Dùng cho phản ứng tinh sạch sản phẩm PCR

ExoSAP-IT® PCR Product Cleanup (Thermo Scientific) gồm Exonuclease I và Shrimp Alkaline Phosphatase (SAP).

Dùng cho phản ứng PCR Cycle sequencing

BigDye® Terminators V3.1 Cycle Sequencing Kit (Applied Biosystems).

Mồi xuôi (hoặc mồi ngược).

Dùng cho quá trình tủa sản phẩm PCR Cycle sequencing

Phương pháp nghiên cứu

Cho cả 2 mục tiêu: Mô tả cắt ngang, tiến cứu

Mục tiêu 1: Xác định tỷ lệ và các kiểu đột biến gen IL36RN và CARD14 ở bệnh nhân vảy nến thể mủ toàn thân: Mô tả cắt ngang, tiến cứu, cỡ mẫu ước lượng theo công thức sau đây [100]:

- α: sai lầm loại I (hay còn gọi là mức ý nghĩa mà chúng ta muốn có trong nghiên cứu, thường α = 0,05) → z1 - α/2 = 1,96

- d: sai số lớn nhất mong muốn, thường chọn d = 0,1

- P: tỷ lệ bệnh nhân VNTMTT có đột biến gen IL36RN và CARD14 Trong nghiên cứu của Sugiura và cs, tỷ lệ đột biến gen IL36RN ở bệnh nhân vảy nến thể mủ toàn thân là 81,2% (9/11 bệnh nhân) [68] Trong một nghiên cứu khác của Sugiura và cs, tỷ lệ đột biến gen CARD14 ở bệnh nhân vảy nến thể mủ kèm vảy nến thể mảng là

21,1% [98] Ta thay tỷ lệ đột biến của mỗi gen vào công thức trên, kết quả nào cho cỡ mẫu lớn hơn thì ta chọn cỡ mẫu đó

- Thay vào công thức, ta được: N1 = 58, N2 = 64, do đó ta chọn cỡ mẫu là N

Mục tiêu 2: Khảo sát mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN và CARD14 với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của vảy nến thể mủ toàn thân: mô tả cắt ngang có so sánh, tiến cứu, lấy mẫu thuận tiện

Các bước tiến hành nghiên cứu

2.3.1 Chọn lựa bệnh nhân vào nghiên cứu

- Khám sàng lọc để xác định bệnh Bệnh nhân ký tên vào biên bản đồng ý tham gia, làm bệnh án theo mẫu, hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng, xét nghiệm

2.3.2 Hỏi bệnh sử để thu thập các biến số sau đây

Tuổi, giới tính, tiền sử vảy nến, tiền sử gia đình, tuổi khởi phát bệnh, thời gian mắc bệnh

Thể vảy nến được chẩn đoán trước đó (được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án cũ hoặc sổ khám bệnh cũ): vảy nến thể mảng/ vảy nến khớp/ vảy nến giọt/ vảy nến đỏ da toàn thân

Yếu tố khởi phát hay làm nặng bệnh:

- Nhiễm khuẩn khu trú: bệnh nhân được chẩn đoán một bệnh nhiễm trùng bất kỳ trong vòng 1 tháng trước khi xuất hiện triệu chứng.

- Các thuốc sử dụng trong vòng 1 tháng trước khi xuất hiện triệu chứng: corticosteroid, thuốc nam/ thuốc bắc, thuốc không rõ loại

- Thai kỳ: bệnh nhân có tiền sử xuất hiện triệu chứng hoặc bệnh nặng lên khi mang thai.

- Stress tâm lý: bệnh nhân có các triệu chứng lo âu, căng thẳng, hoặc mất ngủ trong vòng 1 tháng trước khi xuất hiện triệu chứng.

- Không rõ: không ghi nhận sự thay đổi đáng kể nào về cơ thể, thói quen, môi trường trong vòng 1 tháng trước khi xuất hiện triệu chứng.

2.3.3 Khám lâm sàng để thu thập các biến số sau đây

(có/không) Đau rát: biến định tính (có/không) Mệt mỏi: biến định tính

(có/không) Ớn lạnh: biến định tính (có/không)

Sốt: biến định tính (có/không), khi nhiệt độ ở nách ≥38˚C Đỏ da toàn thân: biến định tính (có/không), khi tổn thương da chiếm hơn 90% diện tích cơ thể Đau khớp/ Tổn thương khớp: biến định tính (có/không), khi có các triệu chứng tổn thương ở khớp như sưng, nóng, đỏ, đau, nhức, cứng khớp

Lưỡi bản đồ: biến định tính (có/không), khi có những vùng mất nhú bì của lưỡi xen kẽ với những mảng màu trắng trên lưng lưỡi, tạo hình ảnh dạng bản đồ.

Tổn thương móng: biến định tính (có/không), khi có sang thương ở móng: ly móng, loạn dưỡng móng, mất móng, tăng sừng dưới móng, mụn mủ dưới móng

Tổn thương niêm mạc: biến định tính (có/không), khi có tổn thương xuất hiện ở niêm mạc mắt/ mũi/ miệng/ môi/ sinh dục gây ra do vảy nến thể mủ

Mụn mủ ở lòng bàn tay – bàn chân: biến định tính (có/không), khi có mụn mủ xuất hiện trong lòng bàn tay hoặc bàn chân

Mụn mủ ở đầu ngón: biến định tính (có/không), khi có mụn mủ xuất hiện ở các đầu ngón tay hoặc ngón chân

2.3.3.3 Triệu chứng phân mức độ bệnh

Bảng 2.3: Đánh giá các triệu chứng ở da (từ 0-9 điểm)

Diện tích tổn thương Nặng Trung bình Nhẹ Không có

- Diện tích da hồng ban: Nặng: BSA >75%, Trung bình: 25%< BSA 50%, Trung bình: 10%< BSA 700bp nên búng nhẹ để tránh làm đứt gãy mẫu).

- Ly tâm 13000 vòng/phút ở 4 0 C trong 25 phút.

- Loại bỏ dịch nổi, thêm 200 μl ethanol 70% vào tube.

- Ly tâm 13000 vòng/phút ở 4 0 C trong 15 phút.

- Dùng pipette hút sạch dịch nổi, thu tủa.

- Ủ tube ở 48 0 C (đến khi cồn bay hơi hết).

- Cho 17 μL Hi-Di formamide vào tube, vortex kỹ, ly tâm nhanh.

- Giữ lạnh ở -30 0 C trong 5 phút rồi nạp vào giếng giải trình tự (đĩa 96 giếng).

2.4.8 Phản ứng PCR khuếch đại các đoạn DNA

Thiết lập phản ứng PCR để nhân bản gen mục tiêu CARD14 và IL36RN bằng các cặp mồi đã được thiết kế với trình tự mồi xuôi và mồi ngược lần lượt:

Trình tự mồi gen CARD14 Kích thước

Trình tự mồi gen IL36RN Kích thước

Thành phần phản ứng và chu trình nhiệt như sau:

Bảng 2.8: Thành phần hóa chất PCR

Tên hóa chất Nồng độ cuối

MgCl2 1,5 mM dNTP 0,2 mM/mỗi loại

Takara HS Taq polymerase 0,5 U gDNA 75%) chiếm tỷ lệ cao nhất là 48,4%, mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ thấp nhất với chỉ 10,9%

Bảng 3.5: Tổn thương mụn mủ ở da bệnh nhân VNTMTT (nd)

Nhận xét: Mức độ nặng (BSA>50%) chiếm tỷ lệ cao nhất với 50%, mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ thấp nhất với 6,3%

Bảng 3.6: Tổn thương phù nề da ở bệnh nhân VNTMTT (nd)

Nhận xét: Mức độ phù nề nặng (BSA>50%) chiếm tỷ lệ cao nhất với 46,9%, mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ thấp nhất với 10,9%

3.1.8 Một số đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân VNTMTT

Bảng 3.7: Số lượng bạch cầu (WBC) bệnh nhân VNTMTT (nd)

Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, số lượng bạch cầu trong máu từ

10 - 15 K/mm 3 chiếm tỷ lệ cao nhất với 45,3% Số lượng bạch cầu tăng cao trên 15 K/mm 3 đứng thứ hai với tỷ lệ 32,8% Những bệnh nhân không có bạch cầu tăng (C cả 2 thể dị hợp tử và đồng hợp tử thì đột biến c.115+6T>C chiếm tỷ lệ lên đến 45,3% Kế đến là đột biến c.227C>T với tỷ lệ cả 2 thể dị hợp tử và đồng hợp tử là 17,2% Chúng tôi cũng ghi nhận một kiểu đột biến mới ở exon 3 là c.96T>G với 2 trường hợp, tỷ lệ 3,1% Ở exon 5 ghi nhận 1 trường hợp đột biến c.304C>T, cùng với 1 trường hợp biến thể chưa biết có gây bệnh hay không (VUS) là c.386A>G

Bảng 3.11: So sánh tỷ lệ đột biến c.115+6T>C của intron số 3 thuộc gen IL36RN giữa nhóm bệnh và nhóm chứng. Đột biến c.115+6T>C Phân nhóm p- value

Nhóm bệnh (nd) Nhóm chứng (n0)

Nhận xét: Tỷ lệ người mang đột biến c.115+6T>C ở nhóm bệnh nhân VNTMTT cao hơn hẳn nhóm chứng, có ý nghĩa thống kê (kiểm định Chi-Square, pT của exon số 4 thuộc gen

IL36RN giữa nhóm bệnh và nhóm chứng Đột biến c.227C>T Phân nhóm p- value

Nhóm bệnh (nd) Nhóm chứng (n0)

0(0%)Nhận xét: Tỷ lệ người mang đột biến c.227C>T ở nhóm bệnh nhân VNTMTT cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Fisher, p0,05)

Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ những bệnh nhân có mang đột biến gen

IL36RN và CARD14 được trình bày trong bảng:

Bảng 3.14: Tỷ lệ 2 loại đột biến IL36RN và CARD14 ở bệnh nhân VNTMTT

Loại đột biến gen n Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân VNTMTT mang đột biến gen CARD14 đơn thuần chiếm tỷ lệ cao nhất với 43,75%, kế đến là những bệnh nhân mang cả 2 đột biến gen IL36RN và CARD14 với tỷ lệ 34,38% Những bệnh

26,6% c.1753G>A_Hetero c.1753G>A_Homo 1,6% c.1717G>A_Hetero (Novel) 1,6% c.2113G>A_Hetero (Novel) 1,6%

57,8% c.2458C>T_ Hetero c.2458C>T_ Homo 6,3% nhân chỉ có đột biến gen IL36RN đơn thuần chiếm 15,62% Số bệnh nhân không có đột biến gen nào trong 2 đột biến này chiếm tỷ lệ thấp nhất với chỉ 6,25%.

Do chỉ có 4 bệnh nhân là không có đột biến gen nào trong 2 đột biến gen IL36RN và CARD14, chiếm tỷ lệ rất ít là 6,25% Số lượng và tỷ lệ này quá nhỏ để có thể phân tích so sánh, do đó chúng tôi không xét nhóm bệnh nhân không có đột biến này khi phân tích về các đặc điểm lâm sàng và cận lân sàng ở các phần sau Do đó, chúng tôi chỉ tiến hành phân tích mối liên quan về các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 3 nhóm đột biến gen còn lại: IL36RN đơn thuần (n), CARD14 đơn thuần (n(), IL36RN + CARD14 (n")

3.2.2.2 Các kiểu đột biến gen CARD14 và so sánh các kiểu đột biến gen

CARD14 giữa nhóm bệnh và nhóm chứng

Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ các kiểu đột biến gen CARD14 ở bệnh nhân VNTMTT (nd)

Trong 50 bệnh nhân có đột biến CARD14, kiểu đột biến c.2458C>T _Hetero chiếm tỷ lệ cao nhất với 57,8% Nếu xét đột biến c.2458C>T (p.Arg820Trp) cả 2 thể dị hợp tử (hetero) và đồng hợp tử (homo) thì đột biến c.2458C>T (p.Arg820Trp) chiếm tỷ lệ lên đến 64,1% Kế đến là đột biến c.1641C>T (p.Arg547Ser) với tỷ lệ cả 2 thể dị

15 hợp tử và đồng hợp tử là 39,1% Đột biến c.1753G>A đứng thứ 3 với 28,2% Chúng tôi cũng ghi nhận hai kiểu đột biến mới ở exon 16 và exon 18 là c.1717G>A_Hetero (p.Ala573Thr) với 1 trường hợp và c.2113G>A (p.Val705Ile) với 1 trường hợp, chiếm tỷ lệ 1,6%.

Bảng 3.15: So sánh tỷ lệ đột biến c.2458C>T (P.Arg820TrP) ở exon 21 của gen

CARD14 giữa nhóm bệnh và nhóm chứng Đột biến c.2458C>T Phân nhóm p- value

Nhóm bệnh (nd) Nhóm chứng (n0)

Nhận xét: Tỷ lệ người mang đột biến c.2458C>T ở nhóm bệnh và nhóm chứng không có khác biệt ý nghĩa (kiểm định Chi-square, p>0,05)

Bảng 3.16: So sánh tỷ lệ đột biến c.1641C>T (P.Arg547Ser) ở exon số 15 của gen CARD14 giữa nhóm bệnh và nhóm chứng Đột biến c.1641C>T Phân nhóm p- value

Nhóm bệnh (nd) Nhóm chứng (n0)

19(63,3%)Nhận xét: Tỷ lệ đột biến c.1641C>T giữa nhóm bệnh và nhóm chứng khác biệt nhau có ý nghĩa thống kê (kiểm định Chi-square, pA (P.Val585Ile) ở exon số 16 của gen

CARD14 giữa nhóm bệnh và nhóm chứng Đột biến c.1753G>A Phân nhóm p- value

Nhóm bệnh (nd) Nhóm chứng (n0)

Nhận xét: Tỷ lệ người mang đột biến c.1753G>A ở nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (kiểm định Chi-square, pT giữa nhóm bệnh nhân có đột biến gen CARD14 đơn thuần và nhóm chứng Đột biến c.1641C>T

Nhóm có đột biến CARD14 đơn thuần (n() Nhóm chứng (n0)

19(63,3%)Nhận xét: Tỷ lệ đột biến c.1641C>T giữa nhóm bệnh và nhóm chứng không có khác biệt ý nghĩa (kiểm định Chi-square, p>0,05)

Bảng 3.19: So sánh tỷ lệ đột biến c.1753G>A giữa nhóm bệnh nhân mang đột biến CARD14 đơn thuần và nhóm chứng Đột biến c.1753G>A

Nhóm mang đột biến CARD14 đơn thuần (n() Nhóm chứng (n0)

Nhận xét: Tỷ lệ người mang đột biến c.1753G>A ở nhóm bệnh nhân mang đột biến CARD14 đơn thuần cao hơn nhóm chứng (kiểm định Chi-square, p0,05).

Bảng 3.21: Mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN và giới tính (nd)

Giới Đột biến gen IL36RN p- value

Tỷ lệ mang đột biến gen IL36RN giữa nam và nữ khác biệt không có ý nghĩa thống kê (kiểm định Chi-square, p>0,05).

Bảng 3.22: Mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN và tuổi khởi phát bệnh

(nd) Đột biến gen IL36RN p- value

Tuổi khởi phát không có mối liên quan với đột biến gen IL36RN (kiểm định Independent sample T-test, p=0,936>0,05).

Bảng 3.23: Mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN với tiền sử các thể vảy nến

Tiền sử Đột biến gen IL36RN p-value

Vảy nến thể mảng Không Có

Vảy nến đỏ da toàn thân

Nhận xét: Những trường hợp bệnh nhân VNTMTT nguyên phát (VNTMTT không kèm tiền sử vảy nến thể mảng) thì có tỷ lệ đột biến gen IL36RN cao hơn những bệnh nhân có tiền sử vảy nến thể mảng (p=0,003C của gen IL36RN với tiền sử vảy nến thể mảng (nd)

Tiền sử vảy nến thể mảng Đột biến c.115+6T>C ( IL36RN ) p- value

9(31%)Nhận xét: Những người có tiền sử bản thân vảy nến thể mảng thì có khả năng mang đột biến c.115+6T>C thấp hơn (kiểm định Chi-square, p=0,001)

Bảng 3.25: Mối liên quan giữa kiểu đột biến c.227C>T của gen IL36RN với tiền sử vảy nến thể mảng (nd)

Tiền sử vảy nến thể mảng Đột biến c.227C>T ( IL36RN ) p- value

Nhận xét: Tỷ lệ đột biến c.227C>T không khác biệt giữa 2 nhóm không và có tiền sử bản thân vảy nến thể mảng (kiểm định Chi-square, p=0,221).

3.3.1.2 Mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN với một số đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.26: Mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN với một số triệu chứng cơ năng (nd)

Triệu chứng Đột biến gen IL36RN p- value

Nhận xét: Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng không có mối liên quan với đột biến gen

IL36RN (kiểm định Chi-square, p>0,05)

Bảng 3.27: Mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN với một số triệu chứng thực thể (nd)

Triệu chứng Sốt Đột biến gen IL36RN p- value

22 (61,1%) Đau khớp/Tổn thương khớp

Nhận xét: Chỉ có triệu chứng sốt là có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với đột biến gen IL36RN (kiểm định Chi-square, p=0,044 < 0,05) Còn những triệu chứng thực thể khác thì chưa thấy có mối liên quan với đột biến gen IL36RN (p>0,05)

Bảng 3.28: Mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN với mức độ các tổn thương da trong VNTMTT (nd)

Tổn thương da Đột biến gen IL36RN p- value

Nhận xét: Mức độ các tổn thương ở da và thân nhiệt không có mối liên quan với đột biến gen IL36RN (kiểm định Chi-square, p>0,05)

Bảng 3.29: Mối liên quan giữa kiểu đột biến c.115+6T>C và thân nhiệt (nd)

Thân nhiệt ( 0 C) Đột biến c.115+6T>C ( IL36RN ) p- value

Nhận xét: Tỷ lệ những bệnh nhân có thân nhiệt cao trên 38,5 0 C thì khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm có và không có kiểu đột biến c.115+6T>C (kiểm định Chi-square, p=0,022C thì có triệu chứng thân nhiệt ≥ 38,5 0 C nhiều hơn những người không có đột biến này (OR=4,8, KTC: 1,159 – 19,879)

Bảng 3.30: Mối liên quan giữa kiểu đột biến c.227C>T và thân nhiệt (nd)

Thân nhiệt ( 0 C) Đột biến c.227C>T ( IL36RN ) p- value

Nhận xét: Tỷ lệ những bệnh nhân có thân nhiệt cao trên 38,5 0 C thì khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm có và không có kiểu đột biến c.227C>T (phép kiểmFisher, p=0,025T thì có triệu chứng thân nhiệt ≥ 38,5 0 C nhiều hơn những người không có đột biến này(OR=5,476, KTC: 1,312 – 22,851)

Có lưỡi bản đồ Không lưỡi bản đồ p=0,033

Biểu đồ 3.8: Mối liên quan giữa kiểu đột biến c.115+6T>C và triệu chứng lưỡi bản đồ (nd)

Nhận xét: Những bệnh nhân có mang đột biến c.115+6T>C thì có triệu chứng lưỡi bản đồ nhiều hơn những người không có đột biến này (kiểm định Chi-square, p=0,0330,05)

3.3.1.4 Mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN với mức độ nặng của

Không Có Đột biến gen IL36RN

Biểu đồ 3.9: Mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN với mức độ nặng của

Nhận xét: Mức độ nặng của VNTMTT không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với đột biến gen IL36RN (kiểm định Chi-square, p>0,05)

3.3.2 Mối liên quan giữa đột biến gen CARD14 với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

3.3.2.1 Mối liên quan giữa đột biến gen CARD14 với một số yếu tố

Bảng 3.32: Mối liên quan giữa đột biến gen CARD14 với tuổi bệnh nhân (nd) Đột biến gen CARD14 p- value

Nhận xét: Tuổi trung bình của bệnh nhân không có mối liên quan với đột biến gen

CARD14 (kiểm định Independent smple T-test, p=0,676>0,05).

Bảng 3.33: Mối liên quan giữa đột biến gen CARD14 và giới tính (nd)

Giới Đột biến gen CARD14 p-value

Nhận xét: Tỷ lệ mang đột biến gen CARD14 giữa nam và nữ khác biệt không có ý nghĩa thống kê (kiểm định Chi-square, p>0,05).

Bảng 3.34: Mối liên quan giữa đột biến gen CARD14 và tuổi khởi phát bệnh

(nd) Đột biến gen CARD14 p- value

Nhận xét: Tuổi khởi phát không có mối liên quan với đột biến gen CARD14 (kiểm định Independent smple T-test, p=0,889>0,05).

Bảng 3.35: So sánh một số yếu tố giữa các nhóm đột biến gen: IL36RN đơn thuần, CARD14 đơn thuần, IL36RN + CARD14

Giới (nam/nữ) 6/4 13/15 8/14 0,45** Địa lý (TPHCM/Hà Nội) 6/4 21/7 16/6 0,658**

- Thuốc không rõ loại(không/có)

*: kiểm định One Way ANOVA

Nhận xét: Các yếu tố dịch tễ như: tuổi, giới tính, vùng địa lý, tuổi khởi phát của bệnh nhân VNTMTT thì không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê giữa các nhóm đột biến gen: IL36RN đơn thuần, CARD14 đơn thuần, IL36RN + CARD14 (p>0,05). Chỉ có yếu tố khởi phát là có sự khác biệt ý nghĩa giữa các nhóm đột biến (p0,05)

Bảng 3.37: So sánh tỷ lệ đột biến gen CARD14 giữa nhóm VNTMTT có tiền sử vảy nến thể mảng và nhóm chứng Đột biến gen

Nhóm VNTMTT có tiền sử vày nến mảng (n4)

Nhận xét: Không có sự khác biệt tỷ lệ đột biến gen CARD14 giữa nhóm bệnh nhân VNTMTT có tiền sử vảy nến thể mảng và nhóm chứng (phép kiểm Fisher, p>0,05)

Bảng 3.38: So sánh tỷ lệ đột biến c.1641C>T và c.1753G>A của gen CARD14 giữa nhóm bệnh nhân VNTMTT có tiền sử vảy nến thể mảng và nhóm chứng Đột biến c.1641C>T

Nhóm VNTMTT có tiền sử vảy nến thể mảng (n4)

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 34 bệnh nhân VNTMTT có tiền sử vảy nến thể mảng Khi so sánh tỷ lệ đột biến c.1641C>T và c.1753G>A của gen

CARD14 của nhóm bệnh nhân này với nhóm chứng, ghi nhận kết quả: tỷ lệ đột biến c.1641C>T và c.1753G>A ở nhóm bệnh nhân VNTMTT có tiền sử vảy nến thể mảng cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (kiểm định Chi-square, pT giữa nhóm bệnh nhân VNTMTT có tiền sử vảy nến thể mảng(mang đột biến gen CARD14 đơn thuần) và nhóm chứng thì không có sự khác biệt ý nghĩa (kiểm định Chi-square, p>0,05)

3.3.2.2 Mối liên quan giữa đột biến gen CARD14 với một số đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.43:Mối liên quan giữa đột biến gen CARD14 với một số triệu chứng cơ năng (nd)

Triệu chứng Ngứa Đột biến gen CARD14 p- value

Nhận xét: Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng thì không có mối liên quan với đột biến gen CARD14 (kiểm định Chi-square và phép kiểm Fisher, p>0,05)

Bảng 3.44: Mối liên quan giữa đột biến gen CARD14 với một số triệu chứng thực thể (nd)

Triệu chứng Sốt Đột biến gen CARD14 p- value

25 (69,4%) Đau khớp/Tổn thương khớp

Nhận xét: Tỷ lệ các triệu chứng thực thể không có mối liên quan ý nghĩa với đột biến gen CARD14 (các triệu chứng đều có p>0,05)

Bảng 3.45: Mối liên quan giữa đột biến gen CARD14 với mức độ các tổn thương da trong VNTMTT (nd)

Ban đỏ da Đột biến gen CARD14 p- value

Nhận xét: Mức độ các tổn thương ở da không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với đột biến gen CARD14 (kiểm định Chi-square, p>0,05)

Bảng 3.46: So sánh một số đặc điểm lâm sàng giữa các nhóm đột biến gen: IL36RN đơn thuần, CARD14 đơn thuần, IL36RN + CARD14

Triệu chứng lâm sàng IL36RN

Ngứa (không/có) 6/4 16/12 9/13 0,442** Đau rát (không/có) 1/9 7/21 7/15 0,418**

Mệt mỏi (không/có) 6/4 20/8 17/5 0,603** Ớn lạnh (không/có) 3/7 13/15 11/11 0,561** Đau khớp (không/có) 8/2 23/5 16/6 0,718** Đỏ da toàn thân (không/có) 7/3 21/7 19/3 0,49**

Lưỡi bản đồ (không/có) 5/5 21/7 13/9 0,278**

Ban đỏ da (trung bình/nặng) 3/7 14/14 14/8 0,205**

Mụn mủ (trung bình/nặng) 5/5 13/15 13/9 0,669**

Phù nề da (trung bình/nặng) 6/4 13/15 13/9 0,604**

*: kiểm định One Way ANOVA

Nhận xét: Chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt ý nghĩa về tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng giữa các nhóm đột biến gen: IL36RN đơn thuần, CARD14 đơn thuần, IL36RN + CARD14 Tuy nhiên đối với triệu chứng sốt, khi xét riêng từng cặp 2 nhóm với nhau, chúng tôi nhận thấy nhóm bệnh nhân IL36RN đơn thuần có tỷ lệ triệu chứng sốt cao hơn nhóm CARD14 đơn thuần có ý nghĩa thống kê (p 75%), 40,6% bệnh nhân có triệu chứng đỏ da mức độ vừa (BSA 50%-75%), khá tương đồng với các dữ liệu nghiên cứu ở trên

Triệu chứng phù nề được đưa vào là một tiêu chuẩn mới trong phân độ nặng của VNTMTT theo Hội Da liễu Nhật Bản năm 2018 Lí do là vì qua phân tích dữ liệu các trường hợp tử vong trên VNTMTT nhận thấy: phù nề là một triệu chứng có da có khả năng liên quan với các biến chứng nặng có thể gây tử vong như: bất thường tim mạch, hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS), hội chứng rò mao mạch [42]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 86% bệnh nhân VNTMTT có phù nề da từ vừa đến nặng, 10,9% bệnh nhân phù nề nhẹ và chỉ có 3,1% bệnh nhân không có triệu chứng này

4.1.8 Một số đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân VNTMTT

Ngoài biểu hiện sốt và các triệu chứng toàn thân khác, xét nghiệm cận lâm sàng của VNTMTT còn ghi nhận tình trạng tăng bạch cầu và tăng CRP máu Các biểu hiện này đặc trưng cho một đáp ứng viêm toàn thân trong những trường hợp cấp tính của bệnh VNTMTT Hai xét nghiệm này cũng được đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán độ nặng của VNTMTT của Hội Da liễu Nhật Bản năm 2018 [96] Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 78,1% bệnh nhân có tăng bạch cầu máu trên 10.000/mm 3 Kết quả này tương đối phù hợp với ghi nhận từ nghiên cứu của tác giả Hyun JIN và cộng sự, với 72,4% bệnh nhân VNTMTT có tăng bạch cầu máu [104] Một số nghiên cứu khác cũng ghi nhận kết quả tương tự Nghiên cứu của Siew Eng Choon và cộng sự cho thấy có 66,7% bệnh nhân VNTMTT có tăng bạch cầu [18]; hay trong nghiên cứu của tác giả Muhammad Farooq, 71,4% bệnh nhân VNTMTT ghi nhận biểu hiện này [109] Trong một nghiên cứu hồi cứu thực hiện trên 110 bệnh nhân ở Trung Quốc, trong khoảng thời gian từ 2014-2019, ghi nhận 51,4% bệnh nhân VNTMTT có biểu hiện tăng bạch cầu máu [107].

Tỷ lệ và các kiểu đột biến gen IL36RN và CARD14

4.2.1 Tỷ lệ và các kiểu đột biến gen IL36RN

4.2.1.1 Tỷ lệ đột biến gen IL36RN và so sánh tỷ lệ đột biến gen IL36RN giữa nhóm bệnh và nhóm chứng

Tỷ lệ đột biến gen IL36RN được ghi nhận trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi là 50% Tỷ lệ đột biến gen IL36RN ở bệnh nhân VNTMTT có sự khác biệt tương đối giữa các nghiên cứu ở các quốc gia Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với các kết quả thu thập được từ các nghiên cứu trên các bệnh nhân Trung Quốc Nghiên cứu của tác giả Ting-Shun Wang (2015) trên 57 bệnh nhân Trung Quốc cho thấy có 30 bệnh nhân mang đột biến gen IL36RN, tỷ lệ 52,63% [106]. Nghiên cứu của Zhu và cộng sự trên 61 bệnh nhân VNTMTT ở Trung Quốc cho thấy có 34 bệnh nhân mang đột biến gen IL36RN, chiếm tỷ lệ 55,7% [116] Nghiên cứu của tác giả Ming Li và cộng sự năm 2013 trên 68 bệnh nhân VNTMTT ở Trung Quốc ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân có đột biến gen IL36RN là 48,5% [117] Một nghiên cứu khác cũng ở Trung Quốc của Xiuyan Li và cộng sự (2014) trên 62 bệnh nhân VNTMTT ghi nhận tỷ lệ đột biến gen IL36RN là 46.77% [118] Một số nghiên cứu có tỷ lệ cao hơn của chúng tôi như nghiên cứu của Zhongtao Li và cộng sự trên 43 bệnh nhân Trung

Quốc cho thấy có 26 người mang đột biến gen IL36RN, tỷ lệ 60,47% [119] Trong khi đó, các nghiên cứu ở Châu Âu cho tỷ lệ đột biến gen IL36RN thấp hơn đôi chút so với chúng tôi Tác giả người Đức Andreas Korber và cộng sự ghi nhận đột biến gen IL36RN ở 8/19 bệnh nhân VNTMTT, tỷ lệ 42,1% [80] Một số nghiên cứu khác ở châu Âu còn cho kết quả thấp hơn Nghiên cứu của Twelves và cộng sự ở Anh ghi nhận đột biến IL36RN ở 66 trong số 465 bệnh nhân VNTMTT, tỷ lệ 14,19% [105]. Trong một nghiên cứu khác của Anh về đột biến gen IL36RN trên 84 bệnh nhân VNTMTT, các đột biến đồng hợp tử và dị hợp tử chỉ được tìm thấy trên 7 bệnh nhân (tương đương khoảng 8%) [81] Ở Nhật Bản, nghiên cứu của Kazumitsu Sugiura và cộng sự (2013) cho thấy đột biến gen IL36RN được tìm thấy ở 37,8% bệnh nhân VNTMTT [68].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ người mang đột biến IL36RN ở nhóm chứng khỏe mạnh là 0%, và sự khác biệt về tỷ lệ đột biến gen IL36RN giữa nhóm bệnh nhân VNTMTT và nhóm chứng là rất rõ ràng với pC (p.Arg10ArgfsX1) với tỷ lệ cả 2 thể dị hợp tử và đồng hợp tử là 45,3% Kế đến là đột biến c.227C>T (p.Pro76Leu) với tỷ lệ cả 2 thể dị hợp tử và đồng hợp tử là 17,2% Chúng tôi cũng ghi nhận một kiểu đột biến mới ở exon 3 là c.96T>G (p.His32Gln) với 2 trường hợp (tỷ lệ 3,1%) Chúng tôi sử dụng phần mềm Polyphen- 2 để dự đoán khả năng gây bệnh của những đột biến gen mới Ở đây, đột biến c.96T>G có điểm số Polyphen-2 được ghi nhận là 0,00 nên có thể dự đoán đây là đột biến lành tính Ở exon 5, chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp đột biến c.304C>T (p.Arg102Trp) (tỷ lệ 1,6%), cùng với 1 trường hợp đột biến c.386A>G (p.Gln129Arg) (tỷ lệ 1,6%) c.304C>T (điểm Polyphen-2: 0,473) và c.386A>G (điểm Polyphen-2: 0,962) có thể là những đột biến có khả năng gây bệnh Ở nhóm chứng gồm 30 người khỏe mạnh không có tiền sử vảy nến, qua quá trình giải trình tự gen, chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào mang các kiểu đột biến kể trên (tỷ lệ 0%) Tỷ lệ người mang các kiểu đột biến c.115+6T>C và c.227C>T ở nhóm bệnh cao hơn hẳn so với nhóm chứng

Từ năm 2011 đến nay, đã có hơn 20 kiểu đột biến gen IL36RN được xác định qua các nghiên cứu của nhiều tác giả, ở nhiều quốc gia, nhiều châu lục [93],[94],[32].Tuy nhiên, các kiểu đột biến này phân bố khác nhau ở các chủng tộc khác nhau Đột biến c.80C>T (p.Leu27Pro) được ghi nhận nhiều ở Châu Phi [73] Các kiểu đột biến p.Leu27Pro, p.Ser113Leu, p.Glu94X thường được ghi nhận ở các bệnh nhân VNTMTT ở châu Âu [81] Một số đột biến hiếm gặp như: c.368C>T, c.368C>G, c.104A>G (p.Lys35Arg), c.142C>T (p.Arg48Trp), c.304C>T (p.Arg102Trp) gặp trong các báo cáo ca ở Châu Âu [84],[81] Trong khi đó, những đột biến gen

IL36RN thường được tìm thấy ở bệnh nhân châu Á gồm có: p.Arg10X, p.Arg10ArgfsX1, p.Pro76Leu, p.Arg102Trp, p.Thr123Arg… [68],[120] Có thể thấy rằng các kiểu đột biến gen IL36RN được xác định trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các kiểu đột biến thường được tìm thấy ở người Châu Á, với 2 kiểu đột biến chính chiếm tỷ lệ cao là c.115+6T>C (p.Arg10ArgfsX1) và c.227C>T (p.Pro76Leu).

• Tỷ lệ kiểu đột biến c.115+6T>C ở nhóm bệnh nhân VNTMTT và nhóm chứng Đột biến c.115+6T>C (p.Arg10ArgfsX1) là đột biến thay T bằng C tại vị trí nucleotide số 6 ở intron số 3 trên cDNA, dẫn tới việc cắt nối các exon bị rối loạn, exon 3 bị cắt bỏ trong bản phiên mã của RNA, đồng thời stop codon xuất hiện ở vị trí ngay phía sau đột biến, khiến cho các amino acid phía sau Arginine không được tổng hợp Việc tổng hợp amino acid bị dừng lại sau vị trí số 10 của Arginine, khiến cho protein IL-36Ra mất toàn bộ đoạn phía sau với các amino acid quan trọng như: His32 (histidine vị trí số 32), Lys38 (lysine số 38), Tyr89 (tyrosine số 89), Glu94 (glutamate số 94), Lys 96 (lysine số 96) [68] Điều này khiến cho protein IL-36Ra bị cắt cụt và trở thành bất thường, không còn chức năng sinh lý (xem thêm Hình 1.14).

Kiểu đột biến c.115+6T>C được tìm thấy trong nhiều nghiên cứu trên những bệnh nhân VNTMTT ở Trung Quốc [72],[81] Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, đây là kiểu đột biến trên gen IL36RN thường gặp nhất với 29/64 bệnh nhân VNTMTT mang kiểu đột biến này (tỷ lệ 45.3%) Tỷ lệ này có vẻ tương đương với số liệu trong với các nghiên cứu gần đây ở Trung Quốc như nghiên cứu của Zhu và cộng sự cho thấy tỷ lệ này là 52,5%, còn nghiên cứu của Ming Li và cộng sự cho kết quả là 38,71% [117],[116] Nghiên cứu của Zhongtao Li trên 43 bệnh nhânVNTMTT ghi nhận tỷ lệ xuất hiện đột biến này là 55,81% [119] Đặc biệt nghiên cứu của Ting-Shun Wang và cộng sự ghi nhận kiểu đột biến này chiếm tỷ lệ khá cao lên đến 75% trong số 57 bệnh nhân VNTMTT người Trung Quốc [106] c.115+6T>C cũng là một trong những kiểu đột biến đầu tiên được ghi nhận ở Nhật Bản Tỷ lệ c.115+6T>C trong các nghiên cứu ở Nhật có vẻ hơi thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi Trong một nghiên cứu trên 31 bệnh nhân VNTMTT người Nhật Bản, tác giả Sugiura và cộng sự ghi nhận kiểu đột biến này ở 6 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 19,3% [68] Nghiên cứu của Farooq và cộng sự chỉ ghi nhận 2 trường hợp mang đột biến này trong số 14 bệnh nhân VNTMTT (tỷ lệ 14,3%)[121]. Tuy nhiên, do cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi (nd) lớn hơn cỡ mẫu trong

2 nghiên cứu ở Nhật Bản này nên số liệu về mặt dịch tễ học trong nghiên cứu của chúng tôi có thể khác biệt.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có người nào trong số 30 người nhóm chứng mang kiểu đột biến c.115+6T>C Kết quả này khá tương đồng với các y văn trên thế giới Nghiên cứu của Zhongtao Li và cộng sự trên 50 người khỏe mạnh và

50 bệnh nhân vảy nến thể mảng thông thường, kết quả cho thấy không có ai mang kiểu đột biến này Nghiên cứu của tác giả Xiuyan Li và cộng sự ghi nhận kiểu đột biến này ở nhóm chứng gồm 96 người khỏe mạnh với chỉ 1 ca, tỷ lệ 1,04% [118],

[119] Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đột biến này ở người khỏe mạnh cao hơn nghiên cứu của chúng tôi Nghiên cứu của Zhu và cộng sự ghi nhận ở 186 người khỏe mạnh có 8 người mang đột biến c.115+6T>C ở dạng dị hợp tử (kiểu genAa: có 1 gen bệnh từ cha hoặc mẹ), tỷ lệ 4,3% Nghiên cứu của Ming Li và cộng sự trên 365 người khỏe mạnh ở nhóm chứng ghi nhận 13 trường hợp tìm thấy đột biến này, tỷ lệ là 3,6% [117],[116] Đáng chú ý là trong 13 trường hợp này có 2 người mang đột biến này ở dạng đồng hợp tử (kiểu gen aa: có cả 2 gen bệnh từ cha và mẹ) nhưng không có biểu hiện bệnh dù họ đã hơn 40 tuổi Điều này cho thấy rằng đột biến gen này không phải là yếu tố duy nhất gây ra bệnh VNTMTT mà có thể có nhiều nhân tố khác góp phần vào cơ chế bệnh sinh [117] Tuy nhiên, hầu như tất cả các nghiên cứu đều cho thấy rằng tỷ lệ đột biến c.115+6T>C ở nhóm bệnh cao hơn hẳn nhóm chứng, với hầu hết kiểm định thống kê đều có pC vẫn đóng một vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của VNTMTT

• Tỷ lệ kiểu đột biến c.227C>T ở nhóm bệnh nhân VNTMTT và nhóm chứng c.227C>T (p.Pro76Leu) là đột biến thay thế nucleotid C thành nucleotid T ở vị trí

227 trên gen IL36RN, dẫn đến acid amin Prolin ở vị trí 76 bị thay thế bằng Leucin, gây ra sự thay đổi cấu trúc của protein IL-36Ra Acid amin Leucin này không tương thích, và tạo nên sự không tương hợp giữa 2 vị trí Cys70 và Leu133 Nghiên cứu invitro của tác giả Marie Tauber và cộng sự ghi nhận kiểu đột biến này làm mất hoàn toàn biểu hiện của chất đối vận thụ thể IL-36Ra và gây rối loạn khả năng ức chế đáp ứng viêm NF-κB của phân tử này [32]

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận kiểu đột biến c.227C>T có tỷ lệ chung cả 2 thể dị hợp tử và đồng hợp tử là 17,2% Đặc biệt, các bệnh nhận có kiểu đột biến c.227C>T đều đi kèm với kiểu đột biến c.115+6T>C Điều này cũng được nhận thấy trong một số nghiên cứu khác như nghiên cứu của Ting-Shun Wang trên 57 bệnh nhân VNTMTT, ghi nhận 3 người có kiểu đột biến c.227C>T (tỷ lệ 5,2%), và cả 3 bệnh nhân này cũng mang kiểu đột biến c.115+6T>C kèm theo Nghiên cứu của Ming Li và cộng sự (2013) ghi nhận 5/68 bệnh nhân VNTMTT có mang đột biến c.227C>T (tỷ lệ 7,4%), và các bệnh nhân này cũng có đột biến c.115+6T>C kèm theo Nghiên cứu của Zhongtao Li và cộng sự trên 43 bệnh nhân VNTMTT ghi nhận 4 trường hợp có mang đột biến c.227C>T, trong đó 3 trường hợp là đi kèm với đột biến c.115+6T>C, và 1 trường hợp là đột biến c.227C>T đơn độc [117],[119], [106]

Mặt khác, y văn thế giới cũng ghi nhận các trường hợp kiểu đột biến c.227C>T xuất hiện độc lập ở VNTMTT Nghiên cứu của Korber và cộng sự ở Đức ghi nhận2/19 bệnh nhân VNTMTT có mang đột biến c.227C>T, và không có sự xuất hiện của đột biến c.115+6T>C ở những bệnh nhân này Tuy nhiên, có thể thấy các nghiên cứu có đột biến c.227C>T xuất hiện đơn độc thường là các nghiên cứu ở châu Âu.[80]

Mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN và CARD14 với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh VNTMTT

4.3.1 Mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

4.3.1.1 Mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN với một số yếu tố

• Đột biến gen IL36RN và tuổi bệnh nhân

Chúng tôi ghi nhận tuổi trung bình của bệnh nhân VNTMTT ở 2 nhóm có và không có đột biến gen IL36RN thì không khác biệt ý nghĩa Nghiên cứu của Yirong Wang và cộng sự trên 66 bệnh nhi VNTMTT toàn ghi nhận tuổi trung bình của bệnh nhân khi được thu thập không có sự khác biệt giữa 2 nhóm có và không có đột biến gen IL36RN Nhiều nghiên cứu khác cũng không ghi nhận mối liên quan nào giữa đột biến gen IL36RN và tuổi của bệnh nhân VNTMTT [118],[105],[120]

• Đột biến gen IL36RN và giới tính

Nghiên cứu của chúng tôi không thấy có mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN và giới tính của bệnh nhân VNTMTT Điều này cũng tương tự với ghi nhận của các nghiên cứu khác trên thế giới Nghiên cứu của Teng Zhu và cộng sự trên 61 bệnh nhân VNTMTT cho thấy tỷ lệ đột biến gen IL36RN không có sự khác biệt giữa 2 giới nam và nữ Nghiên cứu của tác giả Yirong Wang và cộng sự trên 66 bệnh nhi VNTMTT cũng ghi nhận không có mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN và giới tính của bệnh nhân [120],[116]

• Đột biến IL36RN và tuổi khởi phát bệnh

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi khởi phát ở nhóm bệnh nhân có đột biến gen IL36RN là 27,52 ± 18,5, còn ở nhóm không có đột biến là 27,86 ± 15,81 Giữa

2 nhóm không có sự khác biệt ý nghĩa Một số nghiên cứu trên thế giới cũng ghi nhận kết quả tương tự Nghiên cứu của Korber và cộng sự ghi nhận không quan sát thấy sự khác biệt về tuổi khởi phát giữa những người mang và không mang đột biến

Il36RN (p=0,08>0,05) Nghiên cứu của Sugiura và cộng sự cũng không ghi nhận sự khác biệt về tuổi khởi phát giữa 2 nhóm bệnh nhân có và không có đột biến

IL36RN Nghiên cứu của Xiuyan Li và cộng sự ghi nhận tỷ lệ đột biến IL36RN giữa

2 nhóm khởi phát ở tuổi thiếu nhi và nhóm khởi phát ở tuổi trưởng thành thì không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê (p=0,14) [80],[118],[68]

Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại ghi nhận đột biến gen IL36RN có liên quan với tuổi khởi phát bệnh sớm hơn Nghiên cứu của Teng Zhu và cộng sự ghi nhận tuổi khởi phát bệnh trung bình của 2 nhóm bệnh nhân có và không có đột biến gen IL36RN lần lượt là 22,4 và 35,5, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê Trong nghiên cứu của Ting-sung Wang và cộng sự, tuổi khởi phát ở nhóm bệnh nhân có đột biến gen IL36RN thấp hơn nhóm không có đột biến này (p=0,018) Nghiên cứu của Twelves S và cộng sự ghi nhận đột biến IL36RN có liên quan với tuổi khởi phát sớm, và dạng đột biến đồng hợp tử thì có tuổi khởi phát sớm sớm hơn dạng dị hợp tử [105],[106],[116]

Mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN với tuổi khởi phát bệnh sớm vẫn còn nhiều khác biệt giữa kết quả trong các nghiên cứu Điều này có thể giải thích là doVNTMTT là bệnh lý do đa yếu tố: di truyền, môi trường, các yếu tố khởi phát Ngoài gen IL36RN thì cũng còn những gen khác cũng tham gia vào sinh bệnh học của VNTMTT, chẳng hạn như gen CARD14 Vì vậy việc khởi phát bệnh sớm hay muộn không phụ thuộc hoàn toàn vào đột biến gen IL36RN Tuy nhiên cũng nên lưu ý rằng đối với các bệnh nhân có sẵn đột biến gen IL36RN, nếu hạn chế được các yếu tố khởi phát bệnh từ môi trường như: thuốc corticoid, stress, nhiễm trùng thì khả năng khởi phát bệnh sớm sẽ thấp hơn và do đó nâng cao được chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân

• Đột biến gen IL36RN và tiền sử vảy nến

Trong nghiên cứu của chúng tôi, những bệnh nhân VNTMTT không có tiền sử vảy nến thể mảng (tạm gọi là nhóm VNTMTT nguyên phát) thì có tỷ lệ đột biến gen

IL36RN là 70%, cao hơn những trường hợp VNTMTT có tiền sử vảy nến thể mảng

(tạm gọi là nhóm VNTMTT + vảy nến thể mảng) (tỷ lệ mang đột biến là 30%) (p=0,003) (bảng 3.23)

Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với các y văn trên thế giới Nghiên cứu của tác giả Sugiura và cộng sự nhận thấy rằng tỷ lệ đột biến gen

IL36RN ở nhóm VNTMTT nguyên phát là 9/11 bệnh nhân (81,8%), cao hơn hẳn nhóm VNTMTT + vảy nến thể mảng (15,7%) Ngoài ra, tác giả còn tiến hành sinh thiết mẫu da từ 3 bệnh nhân VNTMTT nguyên phát, 6 bệnh nhân VNTMTT + vảy nến thể mảng, và 1 người thuộc nhóm chứng, để tiến hành nhuộm hóa mô miễn dịch xác định protein IL-36Ra ở da Kết quả cho thấy: không hề có sự xuất hiện của protein IL- 36Ra ở mẫu da của nhóm bệnh nhân VNTMTT nguyên phát, trong khi mẫu da của nhóm bệnh nhân VNTMTT + vảy nến thể mảng vẫn còn biểu hiện IL- 36Ra ở lớp hạt của da, và ở mẫu da nhóm chứng thì IL-36Ra xuất hiện ở cả lớp gai và lớp hạt Điều này chứng tỏ những bệnh nhân VNTMTT nguyên phát không có tiền sử vảy nến thể mảng thì khả năng có đột biến gen IL36RN là cao hơn hẳn những trường hợp VNTMTT + vảy nến thể mảng, và tác giả Sugiura gợi ý rằng VNTMTT nguyên phát có thể là một nhóm bệnh lý riêng, khác biệt về di truyền so với nhóm VNTMTT + vảy nến thể mảng [68] Nghiên cứu của Zhongtao Li và cộng sự ở Trung Quốc cũng ghi nhận tỷ lệ đột biến IL36RN ở nhóm VNTMTT nguyên phát là 79,17%, cao hơn nhóm VNTMTT + vảy nến thể mảng với chỉ 36,84% Tác giả này cũng kết luận rằng đột biến gen IL36RN có vai trò quan trọng hơn trong VNTMTT nguyên phát [119]. Nghiên cứu của Korker và cộng sự ở Đức cũng ghi nhận 6/13 bệnh nhân VNTMTT nguyên phát phát hiện đột biến gen Il36RN (tỷ lệ 46%), trong khi chỉ có 1/6 bệnh nhân VNTMTT + vảy nến thể mảng có đột biến này (tỷ lệ 17%) Nghiên cứu của Xiuyan Li và cộng sự cũng ghi nhận tỷ lệ đột biến IL36RN ở nhóm VNTMTT nguyên phát là 70,59%, cao hơn nhóm VNTMTT + vảy nến thể mảng (37,78%) [80],[118]. Đặc biệt, khi xét đến các kiểu đột biến gen IL36RN cụ thể, nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận kiểu đột biến c.115+6T>C ở nhóm bệnh nhân VNTMTT nguyên phát (tỷ lệ 69%) cao hơn ở nhóm VNTMTT + vảy nến thể mảng (tỷ lệ 31%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,001 Trong khi đó, với kiểu đột biến c.227C>T, chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt giữa nhóm VNTMTT nguyên phát và nhóm VNTMTT + vảy nến thể mảng (p>0,05) Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của tác giả Zhongtao Li và cộng sự trên 43 bệnh nhân gồm 24 bệnh nhân VNTMTT nguyên phát và 19 bệnh nhân VNTMTT + vảy nến thể mảng. Nghiên cứu cho thấy chỉ có kiểu đột biến c.115+6T>C là có sự khác biệt giữa nhóm bệnh nhân VNTMTT nguyên phát và nhóm VNTMTT + vảy nến thể mảng, còn kiểu đột biến c.227C>T thì không cho thấy sự khác biệt giữa 2 nhóm này [119]

Tuy nhiên một số nghiên cứu ở Châu Âu cho kết quả khác với nghiên cứu của chúng tôi Nghiên cứu của Mossner và cộng sự ở Đức cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ đột biến IL36RN ở nhóm VNTMTT nguyên phát và nhóm VNTMTT + vảy nến thể mảng Nghiên cứu của Ting-Sung Wang và cộng sự cũng không ghi nhận mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN và tiền sử vảy nến thể mảng [12], [106]

Tuy vẫn còn một số nghiên cứu cho kết quả không đồng nhất, nhưng chúng tôi cho rằng đột biến gen IL36RN có thể có tỷ lệ cao hơn ở dạng VNTMTT nguyên phát so với những bệnh nhân VNTMTT có tiền sử vảy nến thể mảng Cũng cần lưu ý là chỉ có kiểu đột biến c.115+6T>C của gen IL36RN là có liên quan với dạng VNTMTT nguyên phát nhiều hơn Do kiểu đột biến c.115+6T>C chiếm tỷ lệ cao ở châu Á và tỷ lệ thấp ở châu Âu, do đó sự khác biệt về kết quả giữa các nghiên cứu ở châu Á và châu Âu cũng là dễ hiểu Trong khi đó, cơ chế bệnh sinh của những trường hợp VNTMTT có tiền sử vảy nến thể mảng có vẻ phức tạp hơn, có thể liên quan đến những nhóm gen khác như CARD14 [98].

Ngoài ra, trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ đột biến IL36RN ở những bệnh nhân VNTMTT nguyên phát không có sự khác biệt với nhóm VNTMTT kèm tiền sử các dạng vảy nến khác như: vảy nến đỏ da toàn thân, vảy nến khớp Kết quả này cũng phù hợp với ghi nhận trong nghiên cứu của tác giả Teng Zhu và cộng sự, trong đó tác giả ghi nhận tỷ lệ đột biến gen IL36RN không khác biệt giữa các nhóm bệnh nhân VNTMTT nguyên phát, VNTMTT tiền sử vảy nến đỏ da toàn thân, VNTMTT tiền sử vảy nến khớp Nghiên cứu này cũng chỉ ghi nhận mối liên quan giữa đột biến IL36RN với tiền sử vảy nến thể mảng thông thường [116]

4.3.1.2 Mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN với một số đặc điểm lâm sàng

• Đột biến gen IL36RN và một số triệu chứng cơ năng

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ đột biến gen IL36RN không có mối liên quan với các triệu chứng cơ năng: ngứa, đau rát, mệt mỏi, ớn lạnh Không có sự khác biệt ý nghĩa về tỷ lệ đột biến gen IL36RN giữa những người có và không có các triệu chứng cơ năng kể trên Trong hầu hết các y văn hiện nay mà chúng tôi tìm được, không thấy đề cập đến các triệu chứng cơ năng này cũng như mối liên quan của chúng với đột biến gen IL36RN Qua nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy đột biến gen IL36RN không có mối tương quan với các triệu chứng cơ năng kể trên ở bệnh nhân VNTMTT

• Đột biến gen IL36RN và một số triệu chứng thực thể Đối với các triệu chứng thực thể, chúng tôi ghi nhận có mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN với các triệu chứng sau: sốt, lưỡi bản đồ, thân nhiệt ≥ 38,5 0 C Các triệu chứng còn lại không có mối liên quan đột biến gen IL36RN bao gồm: đau khớp, đỏ da toàn thân, tổn thương móng, tổn thương niêm mạc, mụn mủ lòng bàn tay-bàn chân, mụn mủ ở đầu ngón, ban đỏ da, mụn mủ da, phù nề da.

Trước đây một số tài liệu y văn cho rằng sốt là triệu chứng luôn xuất hiện trong VNTMTT, nhất là trong các trường hợp VNTMTT lan tỏa toàn thân Tuy nhiên, trên thực tế không phải tất cả bệnh nhân VNTMTT đều xuất hiện triệu chứng sốt. Một số nghiên cứu trên số lượng lớn bệnh nhân VNTMTT chỉ ra rằng tỷ lệ xuất hiện triệu chứng sốt khoảng trên 50% các bệnh nhân [109],[107], thậm chí một số nghiên cứu cho thấy chỉ có 30% bệnh nhân có biểu hiện sốt [104] Nghiên cứu của Hội Da Liễu Nhật Bản còn ghi nhận triệu chứng sốt cao ≥ 38,5 0 C là một trong những tiêu chuẩn dùng để phân độ nặng cho bệnh nhân VNTMTT [52] Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 36/64 bệnh nhân VNTMTT có triệu chứng sốt, trong đó 12 người sốt cao ≥ 38,5 0 C.