Nghiên cứu kháng thể kháng HLA và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ghép thận

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Bao gồm 152 bệnh nhân (BN) có chỉ định ghép thận, được ghép thận từ người cho sống và theo dõi sau ghép tại Bệnh viện Quân y 103.

- Thời gian nghiên cứu từ tháng 02/2018 đến tháng 04/2020.

* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân cho mục tiêu 1:

- Các bệnh nhân được ghép thận tại Bệnh viện Quân y 103 từ người cho sống (cùng huyết thống hoặc không cùng huyết thống).

- Bệnh nhân được theo dõi định kỳ và đầy đủ thời gian 6 tháng sau ghép tại Bệnh viện Quân y 103.

- Đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân cho mục tiêu 2:

- Bao gồm các bệnh nhân đã được theo dõi trong mục tiêu 1.

- Có giảm chức năng thận tại các thời điểm theo dõi trong 6 tháng đầu sau ghép.

- Bệnh nhân có kháng thể đặc hiệu kháng HLA người hiến (HLA-DSA dương tính) trước ghép.

- Bệnh nhân không được theo dõi đầy đủ theo kế hoạch.

- Bệnh nhân được phát hiện các bệnh lý ác tính trong quá trình theo dõi.

- Bệnh nhân đang mắc các bệnh lý cấp tính nặng.

- Các bệnh nhân có biến đổi chức năng thận ngay sau ghép liên quan đến ngoại khoa.

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc sau ghép.

- Cách chọn mẫu và tính cỡ mẫu:

+ Cách chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện

Công thức tính cỡ mẫu dựa vào tỷ lệ: n = Z 2 x p (1 - p) / Ɛ 2

Trong đó: n: cỡ mẫu tối thiểu

Z = 1,96 (cho mức độ tin cậy 95%) Ɛ là sai số p là tỷ lệ

Thay vào công thức trên có kết quả như sau: n = 1,96 2 x 0,11(1 – 0,11) / 0,05 2 = 151 (Trong nghiên cứu của Everly M.J và cộng sự năm 2013 nghiên cứu ở bệnh nhân ghép thận thấy tỷ lệ xuất hiện HLA-DSA (+) là 11%).

Cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu là 151 bệnh nhân Số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 152.

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

- Lập bệnh án nghiên cứu theo mẫu thống nhất.

- Nghiên cứu sinh trực tiếp khám, lấy số liệu trước ghép thận; các số liệu sau ghép thận và tái khám theo kế hoạch.

- Tham gia các cuộc hội chẩn liên quan đến bệnh nhân.

2.2.3 Phương tiện phục vụ nghiên cứu

- Hệ thống máy thực hiện các xét nghiệm thường quy: làm tại Bệnh viện Quân y 103.

- Cân đo chiều cao và cân nặng.

- Sinh phẩm và thiết bị xét nghiệm định typ HLA:

+ Bộ kit xét nghiệm định danh HLA của hang Immucor – Mỹ

+ Máy PCR xét nghiệm định danh HLA: ABI Veriri 96 – Mỹ

- Hệ thống máy xét nghiệm PRA: hệ thống máy Luminex 200 –

- Bộ kit xét nghiệm PRA: bao gồm 2 kít xét nghiệm

+ Kít xét nghiệm sàng lọc phát hiện kháng thể kháng HLA (LMX) –

+ Kít xét nghiệm định danh kháng thể kháng HLA (LSA1 và LSA2) –

2.2.4 Nội dung các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.4.1 Thu thập dữ liệu trước ghép

- Khai thác bệnh sử, các dữ liệu hành chính:

+ Chẩn đoán bệnh thận mạn tính trước ghép thận.

+ Điều trị trước ghép thận và thời gian điều trị các phương pháp cụ thể. + Tiền sử mẫn cảm trước ghép: truyền máu, mang thai, ghép tạng, không có tiền sử mẫn cảm.

+ Tình trạng tăng huyết áp hiện tại, các nhóm thuốc chống tăng huyết áp đang dùng, liều lượng, mức độ kiểm soát huyết áp.

+ Quan hệ huyết thống với người hiến thận: cùng huyết thống hay không cùng huyết thống

+ Thu thập các thông tin người hiến thận thông qua phỏng vấn trực tiếp và hồ sơ tuyển chọn ghép: tuổi, giới, BMI, bên thận hiến, mức lọc cầu thận thận hiến, số lượng động mạch - tĩnh mạch của thận hiến, quan hệ huyết thống cặp cho - nhận thận; Nhóm máu cặp cho - nhận thận; Mức độ hòa hợp HLA của cặp cho - nhận thận; Mức độ bất tương hợp HLA của cặp cho - nhận thận.

+ Khám phát hiện triệu chứng thiếu máu, tim mạch, hô hấp (nếu có).

+ Đo huyết áp động mạch cánh tay theo phương pháp Korotkoff Xác định huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương; đánh giá mức kiểm soát huyết áp.

+ Đo chiều cao, cân nặng, tính BMI: các bệnh nhân trong nghiên cứu được đo chiều cao, cân nặng sau cuộc lọc máu 30 phút (sau khi đã đưa về trọng lượng khô của người bệnh).

Sử dụng cân đo có tích hợp thước đo chiều cao Akiko TZ-120.

Nhập số liệu chiều cao, cân nặng tính BMI tự động theo công thức tại trang web của Hiệp hội Đái tháo đường Canada: https://www.diabetes.ca/managing-my-diabetes/tools -resources/body- mass-index-(bmi)-calculato

- Cận lâm sàng: Các xét nghiệm thường quy được thực hiện tại Bệnh viện Quân y 103.

+ Xét nghiệm sinh hóa máu: Glucose, ure, creatinin, acid uric, GOT, GPT, GGT, protein, albumin, cholesterol, triglyceride, HDL-C, LDL-C, CRP.

+ Xét nghiệm huyết học: Nhóm máu, HC, HST, BC, TC.

+ Xét nghiệm vi sinh: Viêm gan virus B, C

+ Xét nghiệm miễn dịch: thực hiện ở khoa Miễn dịch – Học viện Quân y bao gồm: xét nghiệm định danh HLA và xét nghiệm kháng thể kháng HLA.

Xét nghiệm định danh HLA: gồm 6 alen (2 alen HLA-A; 2 alen HLA- B; 2 alen HLA-DR)

Xét nghiệm kháng thể kháng HLA: âm tính hay dương tính, tỷ lệ % dương tính từng lớp (lớp I và lớp II).

+ Ước lượng mức lọc cầu thận theo công thức CKD-EPI 2009.

2.2.4.2 Thu thập dữ liệu sau mổ (giai đoạn hậu phẫu)

+ Theo dõi số lượng nước tiểu, cân nặng, chỉ số huyết áp hàng ngày.

+ Tập trung đánh giá sự hồi phục chức năng thận sau ghép dựa vào các biểu hiện lâm sàng và kết quả cận lâm sàng(số lượng nước tiểu, tình trạng sử dụng thuốc lợi tiểu, mức độ giảm/tăng creatinin hàng ngày) gồm:

Chức năng thận ghép có ngay tức thì (IGF – Immediate graft function) Chậm chức năng thận ghép (SGF – Slow graft function)

Trì hoãn chức năng thận ghép (DGF – Delay graft function)

Không có chức năng nguyên phát (PNF – Primary nonfunction)

Tổn thương thận cấp khi chức năng thận ghép hoạt động tốt (AKI in a well-functioning graft)

Trong các diễn tiến nêu trên có sự góp mặt của thải ghép cấp (thải ghép qua trung gian kháng thể, thải ghép qua trung gian tế bào hoặc thải ghép hỗn hợp).

+ Khám phát hiện kịp thời các triệu chứng lâm sàng của thải ghép (nếu có) bao gồm: sốt, tăng cân, phù, giảm lượng nước tiểu rõ, tăng huyết áp, đau vùng thận ghép.

+ Theo dõi các chỉ số xét nghiệm sinh hóa hàng ngày hoặc cách ngày:

Glucose, ure, creatinin, GOT, GPT, CRP, nồng độ thuốc (Tacrolimus hoặc C0/C2).

+ Theo dõi các chỉ số xét nghiệm công thức máu hàng ngày hoặc cách ngày: HC, HST, BC, TC.

+ Ước lượng mức lọc cầu thận theo công thức CKD-EPI 2009.

+ Siêu âm thận ghép: đánh giá thận ghép, theo dõi và phát hiện các biến chứng ngoại khoa sớm sau mổ hoặc các dấu hiệu thải ghép (thận ghép tăng kích thước, tăng chỉ số trở kháng mạch thận RI > 0,7).

2.2.4.3 Thu thập dữ liệu quá trình tái khám, theo dõi (đến hết tháng thứ 6 sau ghép)

- Bệnh nhân tái khám và thu thập số liệu tại các thời điểm sau ghép: 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng.

Khi có bất thường yêu cầu bệnh nhân tái khám theo hẹn hoặc nhập viện điều trị nội trú (nếu cần).

Bệnh nhân được hội chẩn khi cần thiết.

- Chỉ số xét nghiệm sinh hóa thu thập: Glucose, ure, creatinin, GOT, GPT, CRP, nồng độ thuốc (Tacrolimus hoặc C0/C2), protein niệu.

- Chỉ số xét nghiệm huyết học thu thập: HC, HST, BC, TC.

- Ước lượng mức lọc cầu thận tại các thời điểm theo dõi theo công thức

2.2.4.4 Thu thập dữ liệu kháng thể kháng HLA sau ghép (PRA)

Xét nghiệm PRA (xét nghiệm kháng thể kháng HLA) được thực hiện như nhau về phương pháp và kỹ thuật cả trước và sau ghép.

Xét nghiệm PRA thực hiện qua hai bước: Thứ nhất là phương pháp xét nghiệm sàng lọc kháng thể kháng HLA (xác định trong mẫu huyết thanh có hay không có kháng thể) Thứ hai là phương pháp xét nghiệm định danh kháng thể kháng HLA đối với các mẫu huyết thanh có kháng thể kháng HLA (bằng kỹ thuật hấp phụ miễn dịch và vi hạt đánh dấu huỳnh quang - FCMIA:

Fluorescence covalent microbead immunosorbent assay).

Xét nghiệm được thực hiện tại Bộ môn Miễn dịch - Học viên Quân y.

- Nguyên lý xét nghiệm: Các kháng thể kháng HLA được phát hiện bằng phản ứng miễn dịch huỳnh quang trên bề mặt của các vi hạt từ Bề mặt của vi hạt được gắn sẵn các phân tử kháng nguyên HLA Khi ủ mẫu xét nghiệm với hạt phủ kháng nguyên HLA, các phân tử kháng thể có trong huyết thanh người nhận sẽ gắn đặc hiệu với kháng nguyên HLA có trên bề mặt vi hạt Sau đó kháng thể phát hiện kháng IgG người gắn biotin được thêm vào, tạo thành phức hợp miễn dịch gồm: kháng nguyên HLA – KT kháng HLA – KT kháng IgG người gắn biotin. Cuối cùng phức hợp streptavidin-PE được thêm vào sẽ gắn vào KT phát hiện qua tương tác streptavidin-biotin Dước tác động của tia laser bước sóng tử ngoại PE sẽ phát ra ánh sáng huỳnh quang chứng tỏ sự có mặt của KT kháng HLA trong mẫu xét nghiệm Lượng PE gắn vào tỷ lệ thuận với lượng kháng thể kháng HLA có trên bề mặt vi hạt đánh dấu huỳnh quang Dựa vào mật độ huỳnh quang phát ra từ các vi hạt chứng âm (CON1; CON2 và CON 3) cho phép xác định được giá trị ngưỡng (cut off) của xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng HLA, từ đó xác định sự có mặt của kháng thể kháng HLA trong huyết thanh người bệnh ghép thận.

- Phiên giải quả xét nghiệm: Cho biết tỷ lệ % PRA dương tính cụ thể ở từng lớp (lớp I và lớp II), định danh kháng thể kháng HLA và cường độ huỳnh quang MFI tương ứng với từng kháng thể đó.

- Cách tính tỷ lệ % kháng thể kháng HLA (% PRA):

Mức PRA là đại diện cho % khả năng đọ chéo dương tính với những người cho không tương thích và được xác định bằng cách xét nghiệm huyết thanh người nhận với tế bào từ một nhóm người cho được định danh sẵn HLA hoặc các kháng nguyên hòa tan được gắn vào ở pha rắn Kết quả PRA có thể thay đổi và không nhất quán tùy thuộc vào HLA của quần thể đâị diện trong mẫu xét nghiệm và các kỹ thuật sử dụng để phát hiện kháng thể kháng HLA.

- Các xác định kháng thể kháng HLA đặc hiệu người hiến (HLA-DSA): Sau khi có kết quả kháng thể kháng HLA của người bệnh ghép thận, tiến hành đối chiếu sự xuất hiện các kháng thể kháng HLA với với kết quả HLA của người hiến tương ứng (chỉ đối chiếu được 6 điểm HLA đã khảo sát: HLA-A, HLA-B, HLA-DR) Từ đó xác định người bệnh ghép thận có HLA – DSA (+) hay không, kháng thể đó là kháng thể nào và mức độ MFI của kháng thể đó Với các thông tin đó cho phép các bác sĩ lâm sàng đánh giá nguy cơ miễn dịch đối với người bệnh đặc biệt là vấn đề thải ghép

Hạn chế của việc xác định HLA – DSA (+): định danh HLA của người nhận cũng như người hiến trước ghép mới chỉ dừng lại định danh 6 điểm HLA – A, HLA – B, HLA – DRB1, vì vậy một số kháng thể xuất hiện ở người bệnh ghép thận như HLA – DRB3, HLA – DP, HLA – DQ chưa được khảo sát ở người hiến, vì vậy không xác định được đó có phải HLA - DSA hay không. Đôi khi việc xác định HLA -DSA tồn tại trong mẫu huyết tương người nhận thận có thể được xác định thông qua các xét nghiệm khác như đọ chéo (đặc biệt là kết quả xét nghiệm đọ chéo tế bào Lympho T dương tính).

2.2.5 Một số tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá sử dụng trong nghiên cứu

2.2.5.1 Tiêu chuẩn theo dõi nồng độ thuốc CNI sau ghép

+ CNIs: sử dụng Neoral (CsA) hoặc Prograf/Advagraf (FK) tùy trường hợp bệnh nhân cụ thể.

Liều khởi đầu Prograf: 0,1 - 0,15mg/kg/24h chia 2 lần/ngày

Liều khởi đầu Neoral: 3 - 5 mg/kg/24h chia 2 lần/ngày

Duy trì liều Neoral hoặc Prograf/Advagraf với nồng độ C0/C2 hoặcTacrolimus theo khuyến cáo.

Bảng 2.5 Nồng độ đáy cyclosporine (CO) duy trì sau ghép

Thời gian sau ghép C0 mục tiêu (ng/ml)

* Nguồn: Theo Phuong-Thu T.P., Phuong-Chi T.P (2020)[5]

Bảng 2.6 Nồng độ đỉnh cyclosporine (C2) duy trì sau ghép

Thời gian sau ghép C2 mục tiêu (ng/ml)

* Nguồn: Theo Phuong-Thu T.P., Phuong-Chi T.P (2020) [5]

Bảng 2.7 Nồng độ tacrolimus (C0) duy trì sau ghép

Thời gian sau ghép C0 mục tiêu (ng/ml)

* Nguồn: Theo Phuong-Thu T.P., Phuong-Chi T.P (2020)[5]

+ Kháng chuyển hóa: nhóm thuốc kháng chuyển hóa bao gồm MPA

(MMF/ Mycophenolat sodium) và AZA.

Liều MMF (Cellcept) tối đa 2000mg/24h chia 2 lần Cellcept 250mg tương đương sinh học Myfortic 180mg.

AZA (Azathioprin): ít sử dụng trong các phác đồ chống thải ghép.

+ Steroid: sử dụng prednisolon hoặc methylprednisolon, giảm dần liều và duy trì 5-10 mg prednisolon hàng ngày.

2.2.5.2 Ước lượng MLCT theo công thức CKD – EPI 2009 [69]

MLCT (ml/p) = 141 × min (Scr/κ, 1) α × max (Scr/κ, 1)-1.209 ×0.993Tuổi × 1.018 [nếu là nữ] _ 1.159 [nếu là người da đen]

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố BN theo nhóm tuổi Đặc điểm tuổi Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

- Bệnh nhân ghép thận có tuổi trung bình ở mức tuổi trung niên (39,38 tuổi)

- Phân bố theo nhóm tuổi không đồng đều, đa số tuổi < 50 tuổi (79,6%).

- Tuổi từ 60 trở lên chiếm tỷ lệ thấp nhất với 7,2% (11/152 bệnh nhân).

Biểu đồ 3.1 Phân bố BN theo giới (n2)

Nhận xét: Tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu tương đương nhau, với

57,2% là nam và 42,8% là nữ.

Bảng 3.2 Phân bố BN theo nguyên nhân bệnh thận mạn tính (n2)

Nguyên nhân Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Viêm thận bể thận mạn 4 2,6 Đái tháo đường 8 5,3

- Viêm cầu thận mạn tính là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối ở người bệnh ghép thận Trong nghiên cứu này, viêm cầu thận mạn tính chiếm tỷ lệ cao nhất với 88,8%.

- Các nguyên nhân khác như Lupus ban đỏ hệ thống và thận đa nang là nhóm nguyên nhân chiếm tỷ lệ thấp.

Bảng 3.3 Phân bố BN theo BMI (n2) Đặc điểm BMI Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

- BMI trung bình của BN nghiên cứu là 20,17 ± 2,6 (kg/m 2 )

- Tỷ lệ thừa cân béo phì chỉ chiếm tỷ lệ thấp với 13,8%.

Biểu đồ 3.2 Phân bố BN theo đặc điểm tăng huyết áp (n2)

Nhận xét: Tăng huyết áp là triệu chứng phổ biến, hay gặp ở người bệnh bệnh thận mạn tính Trong nghiên cứu này, tỷ lệ tăng huyết áp là 90,8%.

Biểu đồ 3.3 Phân bố BN theo tình trạng rối loạn lipid máu (n2)

Nhận xét: Tỷ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân nghiên cứu tương đối cao chiếm 82,2%.

Bảng 3.4 Phân bố BN theo tình trạng thiếu máu trước ghép (n2) Đặc điểm thiếu máu (HST g/l) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

- Huyết sắc tố trung bình ở nhóm BN nghiên cứu là 104,78 g/l

- Có 12 bệnh nhân không có thiếu máu trước ghép.

- Đa số BN đều có thiếu máu trước ghép với mức độ thiếu máu khác nhau

- Thiếu máu mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất với 53,3%, thiếu máu nặng chỉ gặp ở 1 bệnh nhân với tỷ lệ 0,7% Không có bệnh nhân nào trước ghép thiếu máu mức độ rất nặng

Biểu đồ 3.4 Phân bố BN theo tình trạng nhiễm virus viêm gan B/C (n2)

Nhận xét: Tỷ lệ người bệnh nhiễm virus viêm gan B, C là 24,3%, trong đó nhiễm viêm gan virus C là 13,8%, nhiễm Viêm gan virus B là 7,9%, đồng nhiễm cả hai loại B và C là 2,6%.

Bảng 3.5 Đặc điểm điều trị bệnh thận mạn tính trước ghép (n2) Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Lọc màng bụng 7 4,6 Đã ghép thận 3 2

- Thận nhân tạo là phương pháp điều trị thay thế trước ghép chiếm tỷ lệ cao nhất với 88,2% (134/152 bệnh nhân).

- Chỉ có 8 bệnh nhân chưa điều trị thay thế chiếm 5,3% (8/152 bệnh nhân).

Bảng 3.6 Thời gian điều trị thận nhân tạo và lọc màng bụng ở người bệnh trước ghép thận (n1)

Thời gian lọc máu Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Trung vị (tứ phân vị) 9 (3 – 25,5) Lọc màng bụng

Trung vị (tứ phân vị) 36 (24 – 58)

- Trong nhóm BN điều trị trước ghép bằng thận nhân tạo, thời gian lọc máu chu kỳ dưới 5 năm chiếm đa số với tỷ lệ 88,1%, từ 5 năm trở lên là 11,9%

- Trong nhóm BN điều trị bằng lọc màng bụng, BN có thời gian điều trị dưới 3 năm chiếm 28,6%, điều trị từ 3 năm trở lên chiếm tỷ lệ cao với 71,4%.

3.1.2 Một số đặc điểm miễn dịch người nhận thận và người hiến

Bảng 3.7 Phân bố BN theo tiền sử mẫn cảm trước ghép (n2)

Tiền sử mẫn cảm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Truyền máu + mang thai 13 8,6 Đã ghép tạng 3 2

- Trong các BN nghiên cứu, có 48,7% người bệnh không có tiền sử mẫn cảm trước ghép (74/152 bệnh nhân)

- Bệnh nhân có tiền sử truyền máu và mang thai chiếm tỷ lệ bằng nhau là20,4% Có 3 bệnh nhân đã ghép thận trước đó với tỷ lệ 2%.

Biểu đồ 3.5 Phân bố BN theo hệ thống nhóm máu ABO cặp cho - nhận thận (n2)

Nhận xét: Tỷ lệ cho - nhận cùng nhóm máu chiếm đa số với 91,4%, trong khi chỉ có 8,6% cặp cho - nhận không cùng nhóm và tuân theo quy tắc truyền máu.

Biểu đồ 3.6 Phân bố BN theo quan hệ huyết thống cặp cho - nhận (n2)

Nhận xét: Tỷ lệ các cặp ghép không cùng huyết thống cao với 92,1%, trong khi chỉ có 7,9% cùng huyết thống.

Bảng 3.8 Một số đặc điểm người cho thận (n2) Đặc điểm Trung bình/Trung vị Số BN

- Tuổi trung bình người cho là 30,61 ± 7,41 tuổi (từ 20 tới 61 tuổi)

- Giới nam chiếm đa số với tỷ lệ 68,4%

- BMI trung bình là 21,7 kg/m 2 , trong đó tỷ lệ thừa cân, béo phì là 25,8%

- Mức lọc cầu thận thận hiến trung bình là 57,93 ml/ phút

- Thận hiến bên trái chiếm tỷ lệ cao hơn với 61,8%

- Giải phẫu thận hiến với 01 động mạch và 01 tĩnh mạch chiếm đa số(với tỷ lệ tương ứng 82,2% và 91,4%).

3.1.3 Đặc điểm chức năng thận sau ghép ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Biểu đồ 3.7 Phân bố BN theo tình trạng giảm chức năng thận ghép sau ghép (n2)

Nhận xét: Trong số các BN nghiên cứu có 33,6% người bệnh có giảm chức năng thận trong 6 tháng theo dõi sau ghép (51/152 bệnh nhân).

Biểu đồ 3.8 Phân bố BN theo tình trạng DGF sau ghép (n2)

Nhận xét: Trong 152 bệnh nhân nghiên cứu có 10,5% xuất hiện tình trạng trì hoãn chức năng thận sau ghép (16/152 bệnh nhân).

3.2 ĐẶC ĐIỂM HLA, KHÁNG THỂ KHÁNG HLA (PRA) TRƯỚC GHÉP VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở NGƯỜI BỆNH GHÉP THẬN

3.2.1 Đặc điểm HLA, kháng thể kháng HLA (PRA) trước ghép ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.9 Mức độ hòa hợp và không hòa hợp HLA của cặp cho - nhận thận ghép (n2) Đặc điểm HLA Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Số alen HLA hòa hợp

Số alen HLA không hòa hợp

- Số alen HLA hòa hợp trung bình là 2,9 Hòa hợp 3/6 chiếm tỷ lệ cao nhất với 32,9% Số cặp ghép hòa hợp 5/6 và 6/6 chiếm tỷ lệ thấp (lần lượt là 4,6% và 3,95) Có 4 cặp cho - nhận không hòa hợp HLA hoàn toàn với tỷ lệ 2,6%.

- Số alen HLA không hòa hợp trung bình là 3,19 Trong đó, không hòa hợp 3/6 chiếm tỷ lệ cao nhất với 31,6%

Bảng 3.10 Mức độ hòa hợp và không hòa hợp HLA theo từng locus của cặp cho - nhận thận thận ghép (n2) Đặc điểm Lớp Locus

Số alen hòa hợp/ không hòa hợp trong từng lớp

Mức độ hòa hợp Lớp I (n, %) HLA-A 36 (23,7) 80 (52,6) 36 (23,7)

HLA-B 49 (32,2) 82 (53,9) 21 (13,8) Lớp II (n, %) HLA-DR 26 (17,1) 87 (57,2) 39 (25,7) Mức độ không hòa hợp

HLA-B 17 (11,2) 86 (56,6) 49 (32,2) Lớp II (n, %) HLA-DR 35 (23) 88 (57,9) 29 (19,1)

- Đánh giá hòa hợp HLA theo từng locus HLA-A, HLA-B và HLA-DR chủ yếu thấy hòa hợp 1 điểm ở mỗi lớp chiếm tỷ lệ cao nhất với tỷ lệ lần lượt là 52,6%, 53,9% và 57,2%.

- Đánh giá không hòa hợp HLA theo từng locus HLA-A, HLA-B và HLA-DR chủ yếu thấy không hòa hợp 1 điểm ở mỗi lớp chiếm tỷ lệ cao nhất lần lượt là 56,6%, 56,6% và 57,9%.

Bảng 3.11 Đặc điểm PRA trước ghép ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n2) Đặc điểm PRA Số lượng

% PRA Trung vị (tứ phân vị) 3,5 (1 – 10,15)

- Tiền mẫn cảm âm tính thấy ở 104 bệnh nhân chiếm 68,4%

- Tiền mẫn cảm dương tính < 10% chiếm 22,5% (34/152 bệnh nhân) Tiền mẫn cảm dương tính ≥ 10% chiếm 9,2% (14/152 bệnh nhân)

- Không có bệnh nhân nào có kháng thể đặc hiệu người hiến trước ghép trong nghiên cứu của chúng tôi.

3.2.2 Mối liên quan giữa HLA, PRA trước ghép với một số đặc điểm ở người bệnh trước ghép

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa mức độ hòa hợp và không hòa hợp HLA với quan hệ huyết thống của cặp cho - nhận thận ghép (n2) Đặc điểm Cùng HT Không cùng HT p n % n %

Mức độ hòa hợp HLA

Mức độ không hoà hợp HLA

< 0,001 b a Fisher’s exact test; b student T test

- Mức độ hòa hợp HLA trung bình ở nhóm BN ghép cùng huyết thống cao hơn nhóm không cùng huyết thống (p < 0,001)

- Ở những BN ghép cùng huyết thống, tỷ lệ mức độ hòa hợp HLA cao (4,5,6 điểm) cao hơn so với nhóm ghép không cùng huyết thống (p < 0,05).

- Mức độ không hòa hợp HLA trung bình của nhóm BN ghép cùng huyết thống thấp hơn nhóm không cùng huyết thống với p < 0,001

- Tỷ lệ mức độ không hòa hợp mức thấp (0,1,2,3) của nhóm ghép thận cùng huyết thống cao hơn nhóm ghép thận không cùng huyết thống với p < 0,005.

Bảng 3.13 Liên quan giữa PRA trước ghép với giới (n2) Đặc điểm PRA Nam (n) Nữ (ne) p

≥ 10% 3 (13,6) 11 (42,3) a Chi-square test; b Mann-Whitney U test

- Phần trăm PRA trung bình của BN nữ là 6,9% cao hơn BN nam là 2%, sự khác biệt với p < 0,01

- Tỷ lệ BN nữ có %PRA ≥ 10% cao hơn nhóm BN nam (42,3% với 13,6%), p < 0,05.

Bảng 3.14 Liên quan giữa PRA trước ghép với tuổi (n2) Đặc điểm

≥ 10% 2 (18,2) 4 (25) 4 (44,4) 4 (50) 0 (0) a Chi-square test; b Kruskal-Wallis test; c Fisher’s exact test

- Kết quả nghiên của chúng tôi cho thấy chưa có mối liên quan giữa

PRA trước ghép với tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu, với p > 0,05.

Bảng 3.15 Liên quan giữa PRA trước ghép với truyền máu (n2) Đặc điểm PRA Có truyền máu (nD)

≥ 10% 7 (33,3) 7 (25,9) a Chi-square test; b Mann-Whitney U test

- Tỷ lệ PRA (+) ở nhóm có truyền máu là 47,7% cao hơn nhóm không truyền máu là 25% với p < 0,01

- Nguy cơ xuất hiện PRA (+) ở nhóm có truyền máu cao hơn gấp 2,739 lần nhóm không truyền máu với p < 0,01

- Chưa thấy sự khác biệt giữa hai nhóm có truyền máu và không truyền máu về % PRA trung bình, tỷ lệ xuất hiện theo % PRA (p > 0,05).

Bảng 3.16 Liên quan giữa PRA trước ghép với phương pháp điều trị thay thế thận (n2) Đặc điểm PRA Chưa lọc máu (n=8)

Lọc màng bụng (n=7) Đã ghép thận (n=3) p

- Chưa thấy mối liên quan giữa PRA với tình trạng điều trị của người bệnh trước ghép thận (p > 0,05).

Bảng 3.17 Liên quan giữa PRA trước ghép với tình trạng mang thai ở nhóm bệnh nhân nữ (ne) Đặc điểm PRA Đã mang thai

≥ 10% 11 (57,9) 0 (0) a Chi-square test; b Mann-Whitney U test

- Phần trăm PRA trung bình ở nhóm BN nữ đã mang thai cao hơn nhóm

BN nữ chưa mang thai với p < 0,005

- Tỷ lệ xuất hiện PRA (+) ở nhóm đã mang thai là 43,2% cao hơn nhóm chưa mang thai là 33,3%, sự khác biệt chưa có ý nghĩa với p > 0,05.

- Chưa thấy sự khác biệt của hai nhóm theo tỷ lệ % PRA (p> 0,05).

Bảng 3.18 Liên quan giữa PRA trước ghép với nguyên nhân bệnh thận mạn tính (n2) Đặc điểm PRA Bệnh thận nguyên phát (n9)

≥ 10% 13 (31,7) 1 (14,3) a Chi-square test; b Mann-Whitney U test

- Kết quả cho thấy chưa có mối liên quan giữa PRA trước ghép với nguyên nhân bệnh thận mạn tính (p > 0,05).

Bảng 3.19 Liên quan giữa PRA trước ghép với tăng huyết áp (n2) Đặc điểm

- PRA trước ghép có liên quan với THA, cụ thể nhóm PRA (+) tỷ lệ bệnh nhân có THA là 34,1% cao hơn nhóm không THA với tỷ lệ 7,1%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Bảng 3.20 Hồi quy logistic các yếu tố trước ghép liên quan đến PRA (+) trước ghép

Yếu tố Odds ratio (OR) Khoảng tin cậy 95% p

Tăng huyết áp 8,431 1,008 – 70,542 < 0,05 a a Multivariate Logistic Regression

- Sự xuất hiện PRA (+) liên quan đến tình trạng truyền máu trước ghép, mang thai và có tăng huyết áp với p < 0,05.

3.2.3 Mối liên quan giữa HLA, tiền mẫn cảm (PRA) trước ghép với một số đặc điểm ở người bệnh sau ghép

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa mức độ không hòa hợp HLA với DGF ở nhóm BN nghiên cứu (n2)

Mức độ không hòa hợp HLA

Trung bình (X±SD) 3,43 ± 0,96 3,16 ± 1,25 > 0,05 b a Fisher’s exact test; b student T test

- Mức độ không hòa hợp HLA trung bình của nhóm BN có trì hoãn chức năng thận ghép cao hơn nhóm không trì hoãn chức năng thận ghép, tuy nhiên sự khác biệt chưa thấy ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

- Chưa thấy sự khác biệt ở nhóm có trì hoãn và không trì hoãn chức năng thận theo từng mức độ không hòa hợp HLA với p > 0,05.

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa một số đặc điểm miễn dịch với DGF ở nhóm BN nghiên cứu (n2)

Một số đặc điểm DGF (n) Không DGF (n6) OR, p

Quan hệ huyết thống Cùng 14 (87,5) 126 (92,6) OR=1,8

% PRA (nH) 3 (1 – 9,21) 4 (1 – 10,4) p > 0,05 c a Chi-square test; b Fisher’s exact test, c Mann-Whitney U test

- Tỷ lệ DGF ở các cặp cho - nhận thận khác nhóm máu, có PRA (+) cao hơn so với tỷ lệ không DGF ở nhóm tương ứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05; p < 0,01)

- Ghép thận ở những bệnh nhân PRA (+) trước ghép có nguy cơ xuất hiện DGF cao hơn không DGF gần 4,3 lần

- Chưa thấy mối liên quan giữa quan hệ huyết thống, hòa hợp HLA, không hòa hợp HLA và % PRA với DGF (p > 0,05).

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa các chỉ số sinh hóa với PRA theo từng thời điểm theo dõi sau ghép (n2)

(Trung vị/tứ phân vị)

(Trung vị/tứ phân vị)

(Trung vị/tứ phân vị)

(Trung vị/tứ phân vị)

(ml/phút) (X±SD) 58,68 ± 6,08 57,59 ± 7,15 > 0,05 b a Mann-Whitney Utest; b student T test; c Kruskal-Wallis test

- Nồng độ creatinin ở tháng thứ 3 và tháng thứ 6 của nhóm PRA (+) thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm PRA (-) có ý nghĩa thống kê

- MLCT sau ghép tại các thời điểm nghiên cứu của nhóm bệnh nhân PRA (+) cao hơn nhóm PRA (-), tuy nhiên sự khác biệt có ý nghĩa ở tháng thứ 6 sau ghép.

Bảng 3.24 So sánh nồng độ ure, creatinin và MLCT ở nhóm PRA (+) + DGF (+) với nhóm PRA (-) + DGF (-) trong 6 tháng theo dõi (n7)

(Trung vị/tứ phân vị)

(Trung vị/tứ phân vị)

- Kết quả cho thấy cả nồng độ ure, creatinin huyết thanh cao hơn và MLCT thấp hơn ở những bệnh nhân có TMC (+) có DGF với nhóm TMC (-) và không có DGF chỉ ở ngày thứ 7 sau ghép (p 0,05).

Bảng 3.38 Liên quan giữa PRA, HLA - DSA hình thành sau ghép với truyền máu trước và/ hoặc trong, sau ghép (nQ) Đặc điểm PRA Không TM

(Trung vị/tứ phân vị) 8 (3,5 – 27) 15 (6 – 24) > 0,05 c a Fisher’s exact test; b Chi-square test; c Mann-Whitney U test

- Chưa thấy mối liên quan giữa PRA sau ghép với việc truyền máu trước và/ hoặc trong, sau ghép (p > 0,05).

Bảng 3.39 Liên quan giữa PRA, HLA - DSA hình thành sau ghép với mức độ hoà hợp

HLA cặp cho - nhận thận ghép (nQ) Đặc điểm PRA

% PRA (Trung vị/tứ phân vị)

(4,25 – 21) > 0,05 c a Fisher’s exact test; b Chi-square test; c Mann-Whitney U test

- HLA - DSA (+) xuất hiện ở nhóm hòa hợp HLA < 3/6 với tỷ lệ 62,5% cao hơn nhóm hòa hợp HLA ≥ 3/6 với tỷ lệ 29,3% với p < 0,05

Bảng 3.40 Liên quan giữa PRA, HLA - DSA hình thành sau ghép với mức độ không hòa hợp HLA cặp cho - nhận thận ghép (nQ) Đặc điểm PRA sau ghép

% PRA (Trung vị/tứ phân vị) 18(9 – 25,25) 10(4,75 – 25,25) > 0,05 b a Fisher’s exact test; b Mann-Whitney U test

- Nhóm BN không hòa hợp HLA ≥ 3/6 có tỷ lệ PRA (+) là 87,2% cao hơn nhóm BN không hòa hợp HLA < 3/6 là 50% (p < 0,05)

- Nguy cơ xuất hiện PRA (+) ở nhóm không hòa hợp ≥ 3/6 cao hơn nhóm không hòa hợp < 3/6 là 6,8 lần.

Bảng 3.41 So sánh một số đặc điểm lâm sàng, CRP ở nhóm BN

HLA - DSA (+) và (-) sau ghép (n= 51)

THA trước ghép 16 (94,1) 31 (91,2) > 0,05 b THA sau ghép 15 (88,2) 30 (88,2) > 0,05 b BMI (X±SD) 20,27 ± 2,46 20,98 ± 3,01 > 0,05 a Truyền máu (trước và/ hoặc trong, sau ghép) 9 (52,9) 20 (58,8) > 0,05 c Thiếu máu

(Trung vị/tứ phân vị)

Trước ghép 1,18 (0,43 – 3,99) 1,01 (0,55 – 4,16) > 0,05 d T1 0,5 (0,29 – 2,44) 0,78 (0,43 – 2,18) > 0,05 d T3 1,04 (0,3 – 2,23) 0,95 (0,49 – 1,82) > 0,05 d T6 1,47 (0,43 – 2,59) 0,52 (0,3 – 1,19) < 0,05 d a student T test; b Fisher’s exact test; c Chi-square test; d Mann-Whitney U test

- Chưa có mối liên quan giữa tuổi, giới, tình trạng tăng huyết áp trước và sau ghép, BMI, truyền máu và tình trạng thiếu máu, CRP tại thời điểm tháng thứ nhất và tháng thứ 3 giữa nhóm HLA – DSA (+) và (-) (p > 005). Riêng CRP tại tháng thứ 6 của nhóm HLA – DSA (+) cao nhóm HLA – DSA (-), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Bảng 3.42 So sánh một số đặc điểm miễn dịch trước ghép và quan hệ huyết thống cặp cho - nhận ở nhóm BN có HLA – DSA (+) và (-) sau ghép (n= 51)

Nhóm máu cặp cho – nhận

Mức độ hòa hợp HLA

Mức độ không hòa hợp HLA

PRA trước ghép Âm tính 11 (64,7) 22 (64,7)

Dương tính 6 (35,3) 12 (35,3) a Fisher’s exact test; b Chi-square test

- Ở mức độ hòa hợp HLA < 3/6, tỷ lệ HLA - DSA (+) là 58,5% cao hơn tỷ lệ HLA - DSA (-) với 26,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

- Ở nhóm HLA - DSA (+) có tỷ lệ không hòa hợp HLA ≥ 3/6 cao hơn và tỷ lệ khác nhóm máu ở cặp cho - nhận cao hơn nhóm HLA –DSA (-), tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê

- Ngoài ra, chưa thấy sự khác biệt giữa hai nhóm về quan hệ huyết thống, nhóm máu cặp cho – nhận và PRA trước ghép (p > 0,05).

Bảng 3.43 Mối liên quan giữa sự xuất hiện HLA – DSA (+) và protein niệu tại các thời điểm theo dõi (n = 51)

Tháng thứ nhất Âm tính 10 (58,8) 31 (91,2) < 0,05 a

Không 6 (35,3) 29 (85,3) a Fisher’s exact test; b Chi-square test

- Sự xuất hiện protein niệu sau ghép và tại các thời điểm theo dõi ở nhóm HLA – DSA (+) cao hơn nhóm HLA – DSA (-) nhưng sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05 chỉ ở tháng thứ nhất và tháng thứ 6.

Bảng 3.44 Mối liên quan giữa sự xuất hiện HLA – DQ, DP với protein niệu tại các thời điểm theo dõi (n = 51)

Protein niệu HLA – DP, DQ

Tháng thứ nhất Âm tính 15 (88,2) 26 (76,5) > 0,05 a

Xuất hiện protein niệu sau ghép

Không 14 (82,4) 21 (61,8) a Fisher’s exact test; b Chi-square test

- Hiện chưa thấy mối liên quan giữa sự xuất hiện kháng thể HLA – DQ và HLA - DP với protein niệu tại các thời điểm theo dõi.

Bảng 3.45 Hồi quy logistic các yếu tố liên quan đến xuất hiện

Xuất hiện protein niệu sau ghép 22,25 2,03 – 243,82 < 0,05 a

Tacrolimus T6 < 6 (mg/l) 0,75 0,07 – 7,77 > 0,05 a Truyền máu (trước và / hoặc trong, sau ghép) 0,56 0,07 – 4,52 > 0,05 a

Hòa hợp HLA < 3/6 1,59 0,17 – 14,53 > 0,05 a a Multivariate Logistic Regression

- Khi phân tích các yếu tố liên quan bằng phân tích hồi quy logistic đến sự xuất hiện HLA - DSA (+) thấy rằng: tình trạng xuất hiện protein niệu sau ghép có liên quan tới HLA – DSA (+) Cụ thể: sự xuất hiện protein niệu sau ghép có nguy cơ xuất hiện HLA – DSA (+) gấp 22 lần (OR",25; p < 0,05).

- Chưa thấy mối liên quan giữa MLCT thận hiến, nồng độ Tacrolimus tháng thứ 6 < 6 ng/ml, truyền máu, mức độ hòa hợp HLA < 3/6 với sự xuất hiện HLA - DSA (p > 0,05).

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

4.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới, nguyên nhân suy thận mạn tính

* Đặc điểm về tuổi Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu là 39,38 ± 11,84 Kết quả này tương tự kết quả trong nghiên cứu của Phạm Tấn Đạt và cộng sự (2015) là tuổi trung bình của 155 bệnh nhân ghép thận là 38,23 ± 10,78 [75] Tương tự trong nghiên cứu của Alagoz S và cộng sự (2019) là tuổi trung bình của 200 bệnh nhân được khảo sát là 38,9 ± 10,8 [64]. Đa số các bệnh nhân có độ tuổi tương đối trẻ, trong đó độ tuổi 30 - 40 chiếm tỷ lệ cao nhất (35,5%), nếu tính chung cho nhóm dưới 40 tuổi chiếm tới 55,9%, nhóm bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ thấp (7,2%) Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu tương đối trẻ do liên quan đến nguyên nhân của bệnh thận mạn tính là viêm cầu thận mạn tính chiếm tỷ lệ cao. Tuy nhiên, hiện nay tại nhiều nước trên thế giới độ tuổi người bệnh nhận thận có xu hướng tăng dần Theo nghiên cứu của John S và cộng sự (2010): độ tuổi trung bình là 48,6 [76] Tác giả Everly M.J và cộng sự (2013), nghiên cứu ở

186 người bệnh ghép thận thấy tuổi trung bình là 49,7 [30] Có sự khác biệt trên là do cơ cấu bệnh gây nên bệnh thận mạn tính ở các nước phát triển chủ yếu là đái tháo đường và tăng huyết áp (là những bệnh có độ tuổi trung bình cao), trong khi ở Việt Nam hiện nay nguyên nhân chủ yếu dẫn đến bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối vẫn là do viêm cầu thận mạn tính.

Sự phân bố về giới trong nghiên cứu cho thấy có 57,2% là nam và 42,8 là nữ Tác giả Nguyễn Thị Thu và Bùi Văn Mạnh (2016) nghiên cứu ở 48 bệnh nhân trong đó nam chiếm 65% và nữ chiếm 25% [77] Kết quả nghiên cứu này tương tự nghiên cứu của Everly M.J và cộng sự (2013) thấy rằng tỷ lệ nam chếm 59% [30] Alagoz S và cộng sự (2019) nghiên cứu ở 118 bệnh nhân ghép thận ghi nhận có 83 nam chiếm tỷ lệ 70,3% [64].

* Đặc điểm về nguyên nhân bệnh thận mạn tính

Nguyên nhân gây bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối trong nghiên cứu chủ yếu là viêm cầu thận mạn tính (88,8%), các nguyên nhân khác như viêm thận bể thận mạn tính, đái tháo đường, tăng huyết áp, gút mạn tính chiếm tỷ lệ thấp (11,2%) (bảng 3.2) Kết quả tương tự trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Nga và cộng sự (2016): nguyên nhân gây suy thận mạn tính chủ yếu là viêm cầu thận mạn tính (95,18%), các nguyên nhân khác chiếm tỷ lệ rất thấp (4,82%) [66] Ở các nước phát triển, cơ cấu bệnh tật dẫn đến bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối trong các nghiên cứu ở bệnh nhân ghép thận có sự khác biệt Theo nghiên cứu của Viglietti D và cộng sự (2016) tiến hành trên 851 bệnh nhân thấy sự phân bố theo nguyên nhân bệnh thận mạn tính như sau: Viêm cầu thận mạn (26,1%), bệnh mạch máu (7,5%), viêm thận kẽ mạn tính (12,1%), bệnh u bướu dị dạng đường niệu (18,9%), đái tháo đường (9,9%) và nguyên nhân khác (4,4%) [78] Kết quả nghiên cứu này tương tự như các tác giả khác trong nước về nguyên nhân gây bệnh thận mạn tính chủ yếu là viêm cầu thận mạn tính [65], [75], [77].

4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu

* Tình trạng thiếu máu trước ghép thận

tháng đầu sau ghép

Đặc điểm PRA sau ghép, HLA - DSA và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm người bệnh có giảm chức năng thận trong 6 tháng đầu sau ghép

Bảng 3.32 Đặc điểm PRA sau ghép ở nhóm BN giảm chức năng thận theo phân lớp kháng thể (n=51) Đặc điểm PRA sau ghép Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Lớp II (HLA- DR, DP, DQ) 19 37,3

% PRA trung bình (trung vị/tứ phân vị) 11,5 (6 – 24)

- PRA (-) chiếm 21,6%, PRA (+) lớp I chiếm 5,9%, PRA (+) lớp II chiếm 37,3% và PRA (+) cả lớp I và II là 35,3%.

Bảng 3.33 Đặc điểm PRA sau ghép ở nhóm BN giảm chức năng thận sau ghép theo sự xuất hiện HLA - DSA (nQ) Đặc điểm PRA sau ghép Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

- Kết quả PRA ở 51 BN sau ghép được khảo sát cho thấy, trong nhóm PRA (+), có 17 bệnh nhân xuất hiện HLA - DSA (+) chiếm tỷ lệ 33,3%, 23 bệnh nhân DSA (-) chiếm 45,1%.

Bảng 3.34 Đặc điểm HLA - DSA (+) theo từng phân lớp (n) Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

- Trong 17 BN xuất hiện HLA - DSA cho thấy DSA (+) lớp I là 29,4%, DSA (+) lớp II là 47,1%, DSA (+) cả hai lớp là 23,5%.

Bảng 3.35 Đặc điểm HLA - DSA (+) theo MFI (n) Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

- MFI trung bình của các kháng thể đặc hiệu HLA người hiến xuất hiện sau ghép là 1442 (989 – 3539).

- Cụ thể: 23,5% có MFI ≤ 1000; 41,2% có MFI từ trên 1000 tới 3000; 29,4% có MFI từ trên 3000 tới 5000 và 5,9% có MFI trên 5000.

Bảng 3.36 So sánh sự biến đổi PRA và sự xuất hiện HLA - DSA ở nhóm BN giảm chức năng thận sau ghép ở thời điểm trước và sau ghép (nQ) Đặc điểm PRA Trước ghép

PRA (+) + HLA - DSA (+) 0 (0) 17 (42,5) N/A a Mc Nemar test

- Tỷ lệ PRA (+) xuất hiện sau ghép là 78,4% cao hơn tỷ lệ PRA (+) trước ghép là 35,3%, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001

- Sau ghép, HLA - DSA xuất hiện mới với tỷ lệ 33,3% (17/51 bệnh nhân).

Bảng 3.37 Liên quan PRA, HLA – DSA hình thành sau ghép với quan hệ huyết thống cặp cho - nhận thận ghép (nQ) Đặc điểm PRA Khác HT

PRA (+) – DSA (+) 15 (41,7) 2 (50) a Fisher’s exact test

- Chưa thấy mối liên quan giữa PRA sau ghép với quan hệ huyết thống cặp cho - nhận thận ghép (p > 0,05).

Bảng 3.38 Liên quan giữa PRA, HLA - DSA hình thành sau ghép với truyền máu trước và/ hoặc trong, sau ghép (nQ) Đặc điểm PRA Không TM

(Trung vị/tứ phân vị) 8 (3,5 – 27) 15 (6 – 24) > 0,05 c a Fisher’s exact test; b Chi-square test; c Mann-Whitney U test

- Chưa thấy mối liên quan giữa PRA sau ghép với việc truyền máu trước và/ hoặc trong, sau ghép (p > 0,05).

Bảng 3.39 Liên quan giữa PRA, HLA - DSA hình thành sau ghép với mức độ hoà hợp

HLA cặp cho - nhận thận ghép (nQ) Đặc điểm PRA

% PRA (Trung vị/tứ phân vị)

(4,25 – 21) > 0,05 c a Fisher’s exact test; b Chi-square test; c Mann-Whitney U test

- HLA - DSA (+) xuất hiện ở nhóm hòa hợp HLA < 3/6 với tỷ lệ 62,5% cao hơn nhóm hòa hợp HLA ≥ 3/6 với tỷ lệ 29,3% với p < 0,05

Bảng 3.40 Liên quan giữa PRA, HLA - DSA hình thành sau ghép với mức độ không hòa hợp HLA cặp cho - nhận thận ghép (nQ) Đặc điểm PRA sau ghép

% PRA (Trung vị/tứ phân vị) 18(9 – 25,25) 10(4,75 – 25,25) > 0,05 b a Fisher’s exact test; b Mann-Whitney U test

- Nhóm BN không hòa hợp HLA ≥ 3/6 có tỷ lệ PRA (+) là 87,2% cao hơn nhóm BN không hòa hợp HLA < 3/6 là 50% (p < 0,05)

- Nguy cơ xuất hiện PRA (+) ở nhóm không hòa hợp ≥ 3/6 cao hơn nhóm không hòa hợp < 3/6 là 6,8 lần.

Bảng 3.41 So sánh một số đặc điểm lâm sàng, CRP ở nhóm BN

HLA - DSA (+) và (-) sau ghép (n= 51)

THA trước ghép 16 (94,1) 31 (91,2) > 0,05 b THA sau ghép 15 (88,2) 30 (88,2) > 0,05 b BMI (X±SD) 20,27 ± 2,46 20,98 ± 3,01 > 0,05 a Truyền máu (trước và/ hoặc trong, sau ghép) 9 (52,9) 20 (58,8) > 0,05 c Thiếu máu

(Trung vị/tứ phân vị)

Trước ghép 1,18 (0,43 – 3,99) 1,01 (0,55 – 4,16) > 0,05 d T1 0,5 (0,29 – 2,44) 0,78 (0,43 – 2,18) > 0,05 d T3 1,04 (0,3 – 2,23) 0,95 (0,49 – 1,82) > 0,05 d T6 1,47 (0,43 – 2,59) 0,52 (0,3 – 1,19) < 0,05 d a student T test; b Fisher’s exact test; c Chi-square test; d Mann-Whitney U test

- Chưa có mối liên quan giữa tuổi, giới, tình trạng tăng huyết áp trước và sau ghép, BMI, truyền máu và tình trạng thiếu máu, CRP tại thời điểm tháng thứ nhất và tháng thứ 3 giữa nhóm HLA – DSA (+) và (-) (p > 005). Riêng CRP tại tháng thứ 6 của nhóm HLA – DSA (+) cao nhóm HLA – DSA (-), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Bảng 3.42 So sánh một số đặc điểm miễn dịch trước ghép và quan hệ huyết thống cặp cho - nhận ở nhóm BN có HLA – DSA (+) và (-) sau ghép (n= 51)

Nhóm máu cặp cho – nhận

Mức độ hòa hợp HLA

Mức độ không hòa hợp HLA

PRA trước ghép Âm tính 11 (64,7) 22 (64,7)

Dương tính 6 (35,3) 12 (35,3) a Fisher’s exact test; b Chi-square test

- Ở mức độ hòa hợp HLA < 3/6, tỷ lệ HLA - DSA (+) là 58,5% cao hơn tỷ lệ HLA - DSA (-) với 26,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

- Ở nhóm HLA - DSA (+) có tỷ lệ không hòa hợp HLA ≥ 3/6 cao hơn và tỷ lệ khác nhóm máu ở cặp cho - nhận cao hơn nhóm HLA –DSA (-), tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê

- Ngoài ra, chưa thấy sự khác biệt giữa hai nhóm về quan hệ huyết thống, nhóm máu cặp cho – nhận và PRA trước ghép (p > 0,05).

Bảng 3.43 Mối liên quan giữa sự xuất hiện HLA – DSA (+) và protein niệu tại các thời điểm theo dõi (n = 51)

Tháng thứ nhất Âm tính 10 (58,8) 31 (91,2) < 0,05 a

Không 6 (35,3) 29 (85,3) a Fisher’s exact test; b Chi-square test

- Sự xuất hiện protein niệu sau ghép và tại các thời điểm theo dõi ở nhóm HLA – DSA (+) cao hơn nhóm HLA – DSA (-) nhưng sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05 chỉ ở tháng thứ nhất và tháng thứ 6.

Bảng 3.44 Mối liên quan giữa sự xuất hiện HLA – DQ, DP với protein niệu tại các thời điểm theo dõi (n = 51)

Protein niệu HLA – DP, DQ

Tháng thứ nhất Âm tính 15 (88,2) 26 (76,5) > 0,05 a

Xuất hiện protein niệu sau ghép

Không 14 (82,4) 21 (61,8) a Fisher’s exact test; b Chi-square test

- Hiện chưa thấy mối liên quan giữa sự xuất hiện kháng thể HLA – DQ và HLA - DP với protein niệu tại các thời điểm theo dõi.

Bảng 3.45 Hồi quy logistic các yếu tố liên quan đến xuất hiện

Xuất hiện protein niệu sau ghép 22,25 2,03 – 243,82 < 0,05 a

Tacrolimus T6 < 6 (mg/l) 0,75 0,07 – 7,77 > 0,05 a Truyền máu (trước và / hoặc trong, sau ghép) 0,56 0,07 – 4,52 > 0,05 a

Hòa hợp HLA < 3/6 1,59 0,17 – 14,53 > 0,05 a a Multivariate Logistic Regression

- Khi phân tích các yếu tố liên quan bằng phân tích hồi quy logistic đến sự xuất hiện HLA - DSA (+) thấy rằng: tình trạng xuất hiện protein niệu sau ghép có liên quan tới HLA – DSA (+) Cụ thể: sự xuất hiện protein niệu sau ghép có nguy cơ xuất hiện HLA – DSA (+) gấp 22 lần (OR",25; p < 0,05).

- Chưa thấy mối liên quan giữa MLCT thận hiến, nồng độ Tacrolimus tháng thứ 6 < 6 ng/ml, truyền máu, mức độ hòa hợp HLA < 3/6 với sự xuất hiện HLA - DSA (p > 0,05).

BÀN LUẬN

ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

4.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới, nguyên nhân suy thận mạn tính

* Đặc điểm về tuổi Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu là 39,38 ± 11,84 Kết quả này tương tự kết quả trong nghiên cứu của Phạm Tấn Đạt và cộng sự (2015) là tuổi trung bình của 155 bệnh nhân ghép thận là 38,23 ± 10,78 [75] Tương tự trong nghiên cứu của Alagoz S và cộng sự (2019) là tuổi trung bình của 200 bệnh nhân được khảo sát là 38,9 ± 10,8 [64]. Đa số các bệnh nhân có độ tuổi tương đối trẻ, trong đó độ tuổi 30 - 40 chiếm tỷ lệ cao nhất (35,5%), nếu tính chung cho nhóm dưới 40 tuổi chiếm tới 55,9%, nhóm bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ thấp (7,2%) Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu tương đối trẻ do liên quan đến nguyên nhân của bệnh thận mạn tính là viêm cầu thận mạn tính chiếm tỷ lệ cao. Tuy nhiên, hiện nay tại nhiều nước trên thế giới độ tuổi người bệnh nhận thận có xu hướng tăng dần Theo nghiên cứu của John S và cộng sự (2010): độ tuổi trung bình là 48,6 [76] Tác giả Everly M.J và cộng sự (2013), nghiên cứu ở

186 người bệnh ghép thận thấy tuổi trung bình là 49,7 [30] Có sự khác biệt trên là do cơ cấu bệnh gây nên bệnh thận mạn tính ở các nước phát triển chủ yếu là đái tháo đường và tăng huyết áp (là những bệnh có độ tuổi trung bình cao), trong khi ở Việt Nam hiện nay nguyên nhân chủ yếu dẫn đến bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối vẫn là do viêm cầu thận mạn tính.

Sự phân bố về giới trong nghiên cứu cho thấy có 57,2% là nam và 42,8 là nữ Tác giả Nguyễn Thị Thu và Bùi Văn Mạnh (2016) nghiên cứu ở 48 bệnh nhân trong đó nam chiếm 65% và nữ chiếm 25% [77] Kết quả nghiên cứu này tương tự nghiên cứu của Everly M.J và cộng sự (2013) thấy rằng tỷ lệ nam chếm 59% [30] Alagoz S và cộng sự (2019) nghiên cứu ở 118 bệnh nhân ghép thận ghi nhận có 83 nam chiếm tỷ lệ 70,3% [64].

* Đặc điểm về nguyên nhân bệnh thận mạn tính

Nguyên nhân gây bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối trong nghiên cứu chủ yếu là viêm cầu thận mạn tính (88,8%), các nguyên nhân khác như viêm thận bể thận mạn tính, đái tháo đường, tăng huyết áp, gút mạn tính chiếm tỷ lệ thấp (11,2%) (bảng 3.2) Kết quả tương tự trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Nga và cộng sự (2016): nguyên nhân gây suy thận mạn tính chủ yếu là viêm cầu thận mạn tính (95,18%), các nguyên nhân khác chiếm tỷ lệ rất thấp (4,82%) [66] Ở các nước phát triển, cơ cấu bệnh tật dẫn đến bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối trong các nghiên cứu ở bệnh nhân ghép thận có sự khác biệt Theo nghiên cứu của Viglietti D và cộng sự (2016) tiến hành trên 851 bệnh nhân thấy sự phân bố theo nguyên nhân bệnh thận mạn tính như sau: Viêm cầu thận mạn (26,1%), bệnh mạch máu (7,5%), viêm thận kẽ mạn tính (12,1%), bệnh u bướu dị dạng đường niệu (18,9%), đái tháo đường (9,9%) và nguyên nhân khác (4,4%) [78] Kết quả nghiên cứu này tương tự như các tác giả khác trong nước về nguyên nhân gây bệnh thận mạn tính chủ yếu là viêm cầu thận mạn tính [65], [75], [77].

4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu

* Tình trạng thiếu máu trước ghép thận

Thiếu máu là triệu chứng gặp phổ biến ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối Trong nghiên cứu này cho thấy các bệnh nhân trước ghép hầu hết có thiếu máu với các mức độ khác nhau, chỉ có 7,9% bệnh nhân không thiếu máu Thiếu máu mức độ vừa chiếm tỷ lệ cao nhất với 67,1%, mức độ nhẹ là 24,3% và mức độ nặng chiếm 0,7% (bảng 3.4) Mặc dù trước ghép các bệnh nhân được điều trị thiếu máu tích cực theo truyền thống là bổ sung sắt và các chất kích thích tạo hồng cầu (ESA) nhưng kết quả vẫn còn hạn chế Chính vì vậy một số lượng không nhỏ bệnh nhân trong nghiên cứu phải truyền máu ngay trước, trong và/hoặc sau phẫu thuật ghép thận Lựa chọn truyền khối hồng cầu là sự cân bằng giữa việc mang lại lợi ích cho người bệnh đồng thời tránh rủi ro khi truyền máu Lợi ích từ việc truyền khối hồng cầu là cải thiện tỷ lệ tử vong trong bệnh viện, giảm các biến cố tim mạch và giảm nhiễm trùng do vi khuẩn [79].

* Tình trạng nhiễm viêm gan virus B, C trước ghép

Biểu đồ 3.4 về tỷ lệ nhiễm viêm gan virus ở các bệnh nhân nghiên cứu cho thấy: tỷ lệ nhiễm viêm gan virus nói chung chiếm 24,3%, trong đó nhiễm viêm gan virus B là 7,9%, nhiễm viêm gan virus C là 13,8%, đồng nhiễm cả virus viêm gan B và C là 2,6% Thực tế, tỷ lệ nhiễm viêm gan virus ở bệnh nhân lọc máu và ghép thận vẫn cao Che X và cộng sự (2018) thấy tỷ lệ nhiễm viêm gan virus B ở người bệnh thận nhân tạo trước ghép là 8,7% [80]. YanT và cộng sự (2018): tỷ lệ nhiễm viêm gan virus ở nhóm thận nhân tạo là 8,3% và tỷ lệ trong nhóm bệnh nhân lọc màng bụng là 11,9% [81] Tất cả các bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B, C trong nghiên cứu đều được điều trị bằng thuốc kháng virus trước ghép và duy trì lâu dài sau ghép Tới thời điểm ghép tạng, 100% bệnh nhân có kết quả đo tải lượng virus viêm gan B, C âm tính (dưới ngưỡng định lượng) Tuy nhiên, trong nhiều nghiên cứu cho thấy nhiễm viêm gan virus ở người bệnh ghép tạng làm tăng tỷ lệ tử vong, giảm tỷ lệ sống sót của mảnh ghép do bệnh gan và các biến chứng nhiễm trùng liên quan đến xơ gan và liệu pháp ức chế miễn dịch Ngoài ra, tỷ lệ ung thư biểu mô tế bào gan ngày càng tăng và có thể có sự góp phần của ức chế miễn dịch ở các bệnh nhân này [82], [83], [84], [85] Chính vì vậy, việc tầm soát tình trạng nhiễm viêm gan virus trước ghép và theo dõi điều trị sau ghép rất quan trọng nhằm nâng cao chất lượng tạng ghép và kéo dài tuổi thọ người bệnh ghép tạng.

* Phương pháp điều trị trước ghép

Kết quả bảng 3.6 và 3.7 cho thấy: các phương pháp điều trị được áp dụng đối với người bệnh trước ghép phổ biến nhất là thận nhân tạo chiếm 88,2%, các phương pháp khác chiếm tỷ lệ thấp Thời gian thận nhân tạo trước ghép của các bệnh nhân trong nghiên cứu đa số dưới 5 năm chiếm 88,1% Các nghiên cứu trên Thế giới thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân điều trị trước ghép bằng thận nhân tạo chiếm tỷ lệ chủ yếu so với các phương pháp điều trị khác [86] Trong nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ trì hoãn chức năng tạng ghép năm 2019, tác giả Korayem I.M và cộng sự ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân lọc máu chiếm trên 90% ở cả nhóm trì hoãn chức năng thận ghép và không trì hoãn chức năng thận ghép

[87] Adani G.L và cộng sự (2019): tỷ lệ bệnh nhân điều trị trước ghép bằng thận nhân tạo chiếm 91% [88] Nhìn chung, thận nhân tạo nói riêng và lọc máu nói chung vẫn là phương pháp chiếm ưu thế trong điều trị bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị bằng ghép thận ngày càng tăng trong những năm gần đây và có nhiều ưu điểm vượt trội so với thận nhân tạo và lọc màng bụng.

4.1.3 Một số đặc điểm miễn dịch người nhận thận và người hiến

* Tiền sử mẫn cảm trước ghép của người nhận thận

Tiền sử mẫn cảm của bệnh nhân trong nghiên cứu được thể hiện ở bảng 3.7: Bệnh nhân không mẫn cảm chiếm 48,7%, trong khi số bệnh nhân đã từng truyền máu, mang thai và ghép tạng trước đó chiếm 51,3% Mẫn cảm trước ghép là một trong những yếu tố bất lợi đối với người bệnh nhận thận ghép Từ việc truyền máu, mang thai và ghép tạng trước đó dẫn đến việc hình thành kháng thể sẵn trong huyết tương người nhận thậm chí đó là kháng thể đặc hiệu người hiến. Người nhận có kháng thể đặc hiệu kháng HLA người hiến trước ghép là một yếu tố nguy cơ quan trọng cho cuộc ghép sắp tới, có thể gây thải ghép tối cấp hoặc cấp Kháng thể này cần được tầm soát ít nhất mỗi ba tháng và nếu có truyền máu và chế phẩm từ máu thì làm lại sau 14 và 28 ngày [21].

* Nhóm máu và quan hệ huyết thống của cặp cho - nhận thận

Biểu đồ 3.5 và 3.6 cho thấy tỷ lệ ghép cùng nhóm máu và khác huyết thống trong nghiên cứu này chiếm ưu thế với 91,4% và 92,1% 8,6% cặp cho – nhận không cùng nhóm máu nhưng tuân theo quy tắc truyền máu (trong đó người hiến nhóm máu O) Ghép cùng huyết thống chỉ chiếm 7,9% Hiện nay do nguồn hiến tạng ngày càng trở nên khan hiếm, các trung tâm ghép tạng trên Thế giới ghép không tương thích nhóm máu ABO ngày càng phổ biến và cho kết quả tốt Một số nghiên cứu chỉ ra rằng: kết quả ghép thận không tương thích nhóm máu ABO tương đương ghép tương thích nhóm máu ABO về tỷ lệ sống của người bệnh, khả năng sống sót của mảnh ghép và các biến chứng [89], [90] Ghép thận không tương thích nhóm máu ABO với phương pháp ức chế miễn dịch thích hợp có thể là lựa chọn để giúp giải quyết tình trạng thiếu tạng hiến hiện nay [89].

* Một số đặc điểm người cho thận

Bảng 3.8 cho thấy: tuổi trung bình của người cho trong nghiên cứu là 30,61 ± 7,41 tuổi (thấp nhất là 20 và cao nhất là 61 tuổi) Kết quả này thấp hơn các nghiên cứu trên Thế giới De Sousa M.V và cộng sự (2018): tuổi trung bình người cho nhóm bệnh nhân DSA+, DSA- và PRA- khác nhau lần lượt là 43,4 ± 11,3; 42,3 ± 15,6 và 39,9 ± 12,3 tuổi [91] Alogoz S và Seyahi N (2019) nghiên cứu các cặp ghép từ người cho sống thấy rằng: tuổi trung bình của người hiến thận là 46,9 ± 10,6 (thấp nhất là 18 tuổi và cao nhất là 68 tuổi) Hầu hết những người hiến tạng còn sống là mẹ (48,3%), tiếp theo là bố (24,6%), anh chị em ruột (16,1%), vợ hoặc chồng (8,5%) và những người thân khác (2,5%) [64] Có sự khác biệt này là do người hiến trong nghiên cứu này 100% từ người cho sống, tỷ lệ người hiến cùng huyết thống thấp chỉ chiếm 7,9%.

Về giới của người hiến, tỷ lệ nam chiếm 68,4% và nữ là 31,6% Trong một số nghiên cứu nước ngoài, tỷ lệ nam giới ở người hiến cao hơn tỷ lệ nữ giới Tungmen C và cộng sự (2016): Tỷ lệ nam/nữ ở người hiến trong nghiên cứu là 116/35 [92] Cucchiari D và cộng sự (2017): tỷ lệ nam giới ở nhóm DGF (+) là 51,8% và nhóm DGF (-) là 60% [93] Trong nghiên cứu của Schrửppel B và cộng sự (2019): tỷ lệ nam giới ở người hiến là 66%, ở nhúm DGF (+) người hiến giới nam chiếm 69% và nhóm DGF (-) giới nam chiếm tỷ lệ thấp hơn là 65% [94] Gorayeb-PolacchiniF.S và cộng sự (2019) trong một nghiên cứu về những yếu tố ảnh hưởng tới trì hoãn chức năng thận ghép thấy rằng người cho chủ yếu là nam giới chiếm 58% [95].

BMI trung bình của người hiến trong nghiên cứu của tôi là 21,7 ± 2,38 kg/m 2 Tỷ lệ người hiến có BMI ≥ 23 chỉ chiếm 25,8% Trong một số nghiên cứu thấy rằng BMI của người hiến cao là một trong những yếu tố dự báo trì hoãn chức năng thận ghép Miglinas M và cộng sự (2013): BMI trung bình của người hiến ở nhóm DGF (+) (27,1 ± 4,85) cao hơn nhóm DGF (-) (26,9 ± 3,95) [44].

Mức lọc cầu thận thận hiến trung bình trong nghiên cứu là 57,93 ± 6,83 ml/ phút Kết quả nghiên cứu cho thấy đa số mức lọc thận hiến thấp ở các cặp cho – nhận cùng huyết thống bố, mẹ hiến cho con Mức lọc cầu thận thận hiến là một trong những tiêu chí quan trọng trong đánh giá chất lượng của thận hiến Thể tích thận hiến càng lớn, mức lọc càng cao, hệ mạch máu càng đơn giản cộng thêm phù hợp với miễn dịch người bệnh nhận thận thì đó là yếu tố thuận lợi để cuộc phẫu thuật ghép tạng thành công và kéo dài thời gian sống của tạng ghép.

Về đặc điểm và cấu tạo mạch máu thận hiến: thận hiến bên trái chiếm tỷ lệ 61,8%, thận hiến bên phải chiếm 38,2% Thận hiến có 1 động mạch tỷ lệ82,2% và từ 2 động mạch trở lên chiếm tỷ lệ thấp 17,8% Thận hiến có 1 tĩnh mạch chiếm 91,4% và có từ 2 tĩnh mạch trở lên chiếm 8,6% Nhìn chung hệ mạch máu thận hiến trong nghiên cứu tương đối thuận lợi cho kĩ thuật lấy thận, rửa thận và ghép thận vào người nhận Hệ mạch máu thận hiến càng đơn giản càng giúp hạn chế việc phải thực hiện tái tạo mạch trong ghép từ đó giảm thời gian thiếu máu cục bộ tạng ghép góp phần nâng cao khả năng hồi phục tạng ghép.

4.1.4 Đặc điểm chức năng thận sau ghép ở nhóm BN nghiên cứu

ĐẶC ĐIỂM KHÁNG THỂ KHÁNG HLA TRƯỚC GHÉP VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN GHÉP THẬN TỪ NGƯỜI CHO SỐNG

4.2.1 Đặc điểm hòa hợp, không hòa hợp HLA và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng ở người bệnh ghép thận

Trải qua lịch sử phát triển của chuyên ngành ghép tạng, từ những nghiên cứu đầu tiên được thực hiện và cho đến nay đã chỉ ra rằng sự phù hợp HLA của cặp cho – nhận càng cao thì kết quả dài hạn thận ghép càng lớn

[98], [99] Chính vì vậy sự hòa hợp HLA vẫn là tiêu chí đánh giá hòa hợp miễn dịch quan trọng trước ghép, là cơ sở lựa chọn trong chính sách phân phối tạng của nhiều quốc gia trên thế giới đặc biệt ở Châu Âu [100] Tuy nhiên những năm gần đây, chuyên ngành ghép tạng trên toàn Thế giới phải đối mặt với những thách thức mới đó là sự gia tăng mạnh mẽ về nhu cầu được điều trị bằng ghép tạng của người bệnh và sự thiếu hụt nguồn tạng ghép ngày càng lớn đã đặt ra cho các nhà khoa học nhiều thách thức Hiện nay, cùng với sự phát triển của kỹ thuật ghép tạng, sự ra đời của các nhóm thuốc ức chế miễn dịch thế hệ mới với tác động mạnh mẽ và hiệu quả đã giúp mở rộng chỉ định ghép tạng bằng một loạt các liệu pháp giải mẫn cảm trước ghép cho người nhận thận có yếu tố nguy cơ miễn dịch cao, nâng cao hiệu quả dự phòng và điều trị thải ghép với các phác đồ cập nhật Chính vì vậy, ghép thận ở các cặp cho - nhận có bất tương hợp nhóm máu, đọ chéo dương tính, DSA (+) trước ghép, không hòa hợp HLA ngày càng trở nên phổ biến.

Kết quả bảng 3.9 cho thấy mức độ hòa hợp và không hòa hợp HLA của cặp cho - nhận thận ghép Về mức độ hòa hợp HLA, sự hòa hợp đa dạng ở các cặp cho - nhận với đủ các mức độ từ 0 - 6 alen hòa hợp Trong đó hòa hợp 3 alen chiếm tỷ lệ cao nhất với 32,9% (50/152 bệnh nhân) Số cặp ghép hòa hợp 5/6 và 6/6 chiếm tỷ lệ thấp (lần lượt là 4,6% và 3,95). Hòa hợp 0/6 chiếm 2,6% Số alen hoà hợp trung bình là 2,9 ± 1,26 Kết quả nghiên cứu tương tự kết quả của Nguyễn Thị Nga và cộng sự (2016) trên 83 bệnh nhân ghép thận, tỷ lệ hòa hợp 3/6 là 28,92% và số alen trung bình là 2,2 ± 1,37 [66] Tuy nhiên, khi so sánh với kết quả nghiên cứu của các tác giả trên Thế giới chúng tôi thấy có sự khác biệt Cụ thể: Gill S J. và cộng sự (2010) thấy: ở 70 bệnh nhân ghép thận tỷ lệ hòa hợp 0-2 chiếm tỷ lệ cao với 80%, hòa hợp 3 - 5 chỉ chiếm 20%, không có trường hợp nào có mức độ hòa hợp HLA 6/6 [76].

Trong các nghiên cứu những năm gần đây, xu hướng các nhà thận học quan tâm hơn tới sự không hòa hợp HLA vì chính sự gia tăng số lượng không phù hợp allen HLA có liên quan đến tăng nguy cơ thải ghép thể dịch, hình thành mới kháng thể đặc hiệu HLA người cho (de novo HLA - DSA) và thất bại ghép [101] Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.9 cho thấy: mức độ không hòa hợp HLA trung bình là 3,19 ± 1,22; không hòa hợp 3/6 - 4/6 chiếm tỷ lệ cao lần lượt 31,6% và 28,9%; không hòa hợp 6/6 chiếm 2,6% Kết quả tương tự như nghiên cứu của Cherukuri A và cộng sự (2019) thấy ở 294 bệnh nhân ghép thận mức độ không hòa hợp HLA trung bình là 3,1 ± 1,5 [102] Ngoài ra, mức độ không hòa hợp HLA trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Devos J M và cộng sự (4,1 ± 1,4) [103] Sở dĩ có sự khác biệt này là trong nghiên cứu này 100% các bệnh nhân nhận thận từ người hiến sống và một số có quan hệ cùng huyết thống giữa các cặp cho – nhận, còn trong nghiên cứu của Devos J M (2014) có tới 61% người hiến chết não hoặc ngừng tim [103].

Khi nghiên cứu mức độ hòa hợp và không hòa hợp HLA của các cặp cho - nhận thận theo từng lớp và locus (bảng 3.10) kết quả cho thấy: sự phân bố hòa hợp và không hòa hợp HLA là đồng đều ở hai lớp I và II Trong từng locus HLA-A, HLA-B và HLA-DR tỷ lệ hòa hợp và không hòa hợp 1 alen là cao nhất Tỷ lệ hòa hợp 1 alen lần lượt là 52,6%; 53,9%; 57,2% Tỷ lệ không hòa hợp 1 alen lần lượt là 56,6%; 56,6% và 57,9% Kết quả của nhiều nghiên cứu thấy rằng vai trò của từng locus HLA trong miễn dịch ghép và ảnh hưởng tới tạng ghép là không giống nhau Trong ghép thận, sự hòa hợp HLA-DR có ảnh hưởng tới sự sống còn mảnh ghép nhiều hơn so với hòa hợp HLA-A, HLA-B (HLA-DR > HLA-B > HLA-A) Ảnh hưởng của hòa hợp HLA-DR trên mảnh ghép là vào những tháng đầu tiên sau ghép, trong khi hòa hợp HLA-B, HLA-A ảnh hưởng trên cả những tháng đầu sau ghép lẫn về lâu dài (hơn 10 năm sau) [21], [24], [104] Do đó, trong nhiều chương trình và chính sách phân phối tạng ghép trên Thế giới quy định tạng ghép sẽ được ưu tiên cho những trường hợp có ít số alen không tương thích nhất và hạn chế ghép cho các đối tượng bất tương thích cả 2 alen trong locus HLA-DR.

Khi xem xét mức độ hòa hợp và không hòa hợp HLA trong mối quan hệ huyết thống giữa cặp cho - nhận thận ghép, từ kết quả bảng 3.12 cho thấy: Ở nhóm bệnh nhân ghép cùng huyết thống có mức độ hòa hợp HLA trung bình cao hơn và mức độ không hòa hợp HLA trung bình thấp hơn so với nhóm không cùng huyết thống (p < 0,001) Ngoài ra, nhóm bệnh nhân ghép cùng huyết thống có tỷ lệ mức độ hòa hợp HLA cao (4-5-6/6) và không hòa hợp HLA thấp (0-1-2-3/6) cao hơn có ý nghĩa so với nhóm ghép không cùng huyết thống (p < 0,05) Kết quả này tương đương tác giả Nguyễn Thị Nga và cộng sự (2016): mức độ hòa hợp HLA trung bình ở nhóm ghép cùng huyết thống là 3,0 ± 1,2 cao hơn nhóm ghép không cùng huyết thống là 1,2 ± 0,9, sự khác biệt có ý nghĩa với p0,05) Bên cạnh đó, chúng tôi chưa thấy sự khác biệt ở nhóm có DGF theo từng mức độ không hòa hợp HLA với p > 0,05 Sở dĩ kết sự khác biệt trong nghiên cứu của chưa có ý nghĩa thống kê là do cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ, các ứng viên ghép thận có nguy cơ miễn dịch cao và có nguy cơ xuất hiện DGF cũng như tình trạng thải ghép với số lượng ít.

Khi nghiên cứu mối liên quan giữa một số đặc điểm miễn dịch với DGF cho thấy: Ở nhóm DGF, tỷ lệ người bệnh khác nhóm máu giữa cặp cho - nhận thận và PRA (+) cao hơn nhóm không DGF, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 0,05 Rối loạn tiểu cầu sau ghép được biết đến bao gồm: tăng bất thường tiểu cầu, giảm tiểm cầu và rối loạn chức năng tiểu cầu Sự duy trì ổn định số lượng tiểu cầu chứng tỏ không xảy ra những rối loạn đặc biệt gây biến đổi số lượng tiểu cầu sau ghép ở các bệnh nhân nghiên cứu này.

Bảng 3.30 cho thấy sự thay đổi ure, creatinin, CRP huyết thanh và mức lọc cầu thận sau ghép Trong thực hành lâm sàng thấy nồng độ creatinin và ure huyết thanh thường trở về mức bình thường ngay trong tuần đầu ở phần lớn bệnh nhân sau ghép (tốc độ giảm ure thường chậm hơn creatinin) Kết quả của chúng tôi cho thấy giá trị trung vị của nồng độ ure có xu hướng giảm và ổn định theo thời gian theo dõi sau ghép ở nhóm bệnh nhân có giảm chức năng thận (p < 0,001) Ngoài ra, chưa thấy mối liên quan giữa chỉ số creatinin, MLCT và CRP tại các thời điểm theo dõi, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Thực tế trong năm đầu sau ghép, tỷ lệ bệnh nhân suy giảm chức năng thận và mất chức năng thận ghép do nhiều nguyên nhân khác nhau là khá cao liên quan đến độc thận ghép do thuốc, nhiễm trùng, không tuân thủ điều trị và thải ghép.

Khảo sát đặc điểm protein niệu ở nhóm bệnh nhân có giảm chức năng thận sau ghép thấy rằng: sự xuất hiện protein niệu sau ghép tại các thời điểm tháng thứ nhất, tháng thứ 3 và tháng thứ 6 là khác nhau Cụ thể: sự xuất hiện protein niệu sau ghép ở tháng thứ nhất sau ghép là cao nhất với tỷ lệ 19,6%, thấp nhất ở tháng thứ 3 với 3,9% (bảng 3.31) Sự xuất hiện protein niệu sau ghép được coi là dấu hiệu của tổn thương thận ghép, dự báo sự xuất hiện kháng thể kháng HLA đặc hiệu người cho Chính vì vậy, theo dõi và đánh giá protein niệu sau ghép là một chỉ số theo dõi quan trọng nhằm góp phần vào việc phát hiện sớm những dấu hiện tổn thương thận ghép về miễn dịch học và mô bệnh học.