ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị bẹn (TVB) là hiện tượng các tạng trong ổ bụng chui qua ống bẹn hoặc một điểm yếu của thành bụng vùng bẹn, trên dây chằng bẹn ra dưới da hay xuống bìu. Đây là tình trạng bệnh lý phổ biến xảy ra ở khoảng 1 - 5% dân số nói chung, trong đó 15 - 20% là thoát vị bẹn hai bên [1], [2]. Hàng năm tại Mỹ có hơn 800.000 ca phẫu thuật TVB được thực hiện, khoảng 15% trường hợp trong đó là TVB hai bên [2]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu gần đây ghi nhận tỷ lệ TVB hai bên từ 4,4% - 17,9% [3], [4] Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị thoát vị bẹn lần đầu được báo cáo bởi Ger năm 1982 [5]. Từ đó, điều trị TVB đã trải qua những tiến bộ mang tính cách mạng về kỹ thuật. Trong số các phương pháp phẫu thuật thoát vị bẹn nội soi, phương pháp tiếp cận hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP) và xuyên thành bụng ngoài phúc mạc (TAPP) là những lựa chọn thay thế được chấp nhận rộng rãi với những điểm vượt trội hơn mổ mở như giảm đau, giảm tai biến, biến chứng sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, sớm trở lại sinh hoạt bình thường [6], [7]. Bên cạnh những cải tiến về kỹ thuật, sự ra đời và phát triển của lưới nhân tạo cũng tạo ra những thay đổi mang tính cách mạng trong điều trị thoát vị bẹn. Năm 1955, Francis Usher lần đầu dùng tấm lưới nhân tạo phẳng bằng polypropylene để điều trị thoát vị bẹn và thoát vị vết mổ. Kể từ đó tấm lưới nhân tạo được ứng dụng rộng rãi giúp làm giảm tỷ lệ thoát vị bẹn tái phát [8]. Tuy nhiên, một trong những nhược điểm của tấm lưới nhân tạo phẳng là dễ bị cuộn, di chuyển khỏi vị trí đặt hoặc tăng tình trạng đau kéo dài sau mổ từ 4 - 6% do phải sử dụng dụng cụ cố định hoặc khâu [9]. Để hạn chế một cách tối đa tình trạng trên, năm 1999, tác giả W. Bell (Mỹ) [10] là một trong những người đầu tiên sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D với hình dáng uốn đồng nhất theo cấu trúc giải phẫu của vùng bẹn trong phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn. Kể từ đó nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy việc sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D trong điều trị bệnh lý TVB là an toàn, hiệu quả cũng như tỷ lệ đau sau mổ thấp và tỉ lệ tái phát thấp từ 0 – 0,45% [10], [11].Đối với các trường hợp thoát vị bẹn hai bên, cho đến nay vẫn còn nhiều tranh luận trong vấn đề lựa chọn chiến thuật điều trị (sửa chữa đồng thời hay từng bên một), phương pháp tiếp cận (mổ mở, phẫu thuật nội soi TEP hay TAPP), lựa chọn và cố định lưới nhân tạo,… [2], [11], [12], [13]. Nghiên cứu của Markus Gass và cộng sự [2] trên 6.505 bệnh nhân thoát vị bẹn một bên và 3.048 trường hợp thoát vị bẹn hai bên được điều trị bằng phẫu thuật nội soi TEP cho thấy không có sự khác biệt đáng kể nào về thời gian nằm viện sau mổ và tỷ lệ chuyển mổ, nhưng giảm chi phí và số ngày điều trị hơn so với thực hiện phẫu thuật hai lần [2]. Vì vậy, đối với thoát vị bẹn hai bên, phẫu thuật nội soi đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP) là lựa chọn điều trị an toàn, khả thi, có thể được thực hiện với kết quả tương tự phẫu thuật thoát vị một bên [2], [14]. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi đặt lưới nhân tạo hoàn toàn ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn đã được triển khai ở hầu hết các trung tâm phẫu thuật cho kết quả tốt. Tuy nhiên, vẫn chưa có nghiên cứu nào phân tích sâu về đặc điểm kỹ thuật cũng như kết quả điều trị thoát vị bẹn hai bên ở người lớn bằng phẫu thuật nội soi sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D ngoài phúc mạc. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn hai bên người lớn” với hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý của nhóm bệnh nhân thoát vị bên ở người lớn được điều trị bằng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc có sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D tại Bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 1/2017 đến tháng 2020. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo 3D điều trị thoát vị bẹn 2 bên ở người lớn.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị bẹn (TVB) tượng tạng ổ bụng chui qua ống bẹn điểm yếu thành bụng vùng bẹn, dây chằng bẹn da hay xuống bìu Đây tình trạng bệnh lý phổ biến xảy khoảng - 5% dân số nói chung, 15 - 20% thoát vị bẹn hai bên [1], [2] Hàng năm Mỹ có 800.000 ca phẫu thuật TVB thực hiện, khoảng 15% trường hợp TVB hai bên [2] Tại Việt Nam, nghiên cứu gần ghi nhận tỷ lệ TVB hai bên từ 4,4% - 17,9% [3], [4] Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị thoát vị bẹn lần đầu báo cáo Ger năm 1982 [5] Từ đó, điều trị TVB trải qua tiến mang tính cách mạng kỹ thuật Trong số phương pháp phẫu thuật thoát vị bẹn nội soi, phương pháp tiếp cận hoàn toàn phúc mạc (TEP) xuyên thành bụng phúc mạc (TAPP) lựa chọn thay chấp nhận rộng rãi với điểm vượt trội mổ mở giảm đau, giảm tai biến, biến chứng sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, sớm trở lại sinh hoạt bình thường [6], [7] Bên cạnh cải tiến kỹ thuật, đời phát triển lưới nhân tạo tạo thay đổi mang tính cách mạng điều trị vị bẹn Năm 1955, Francis Usher lần đầu dùng lưới nhân tạo phẳng polypropylene để điều trị thoát vị bẹn vị vết mổ Kể từ lưới nhân tạo ứng dụng rộng rãi giúp làm giảm tỷ lệ thoát vị bẹn tái phát [8] Tuy nhiên, nhược điểm lưới nhân tạo phẳng dễ bị cuộn, di chuyển khỏi vị trí đặt tăng tình trạng đau kéo dài sau mổ từ - 6% phải sử dụng dụng cụ cố định khâu [9] Để hạn chế cách tối đa tình trạng trên, năm 1999, tác giả W Bell (Mỹ) [10] người sử dụng lưới nhân tạo 3D với hình dáng uốn đồng theo cấu trúc giải phẫu vùng bẹn phẫu thuật nội soi điều trị vị bẹn Kể từ nhiều nghiên cứu giới cho thấy việc sử dụng lưới nhân tạo 3D điều trị bệnh lý TVB an toàn, hiệu tỷ lệ đau sau mổ thấp tỉ lệ tái phát thấp từ – 0,45% [10], [11] Đối với trường hợp vị bẹn hai bên, cịn nhiều tranh luận vấn đề lựa chọn chiến thuật điều trị (sửa chữa đồng thời hay bên một), phương pháp tiếp cận (mổ mở, phẫu thuật nội soi TEP hay TAPP), lựa chọn cố định lưới nhân tạo,… [2], [11], [12], [13] Nghiên cứu Markus Gass cộng [2] 6.505 bệnh nhân thoát vị bẹn bên 3.048 trường hợp thoát vị bẹn hai bên điều trị phẫu thuật nội soi TEP cho thấy khơng có khác biệt đáng kể thời gian nằm viện sau mổ tỷ lệ chuyển mổ, giảm chi phí số ngày điều trị so với thực phẫu thuật hai lần [2] Vì vậy, vị bẹn hai bên, phẫu thuật nội soi đặt lưới hoàn toàn phúc mạc (TEP) lựa chọn điều trị an toàn, khả thi, thực với kết tương tự phẫu thuật thoát vị bên [2], [14] Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi đặt lưới nhân tạo hồn tồn ngồi phúc mạc điều trị vị bẹn triển khai hầu hết trung tâm phẫu thuật cho kết tốt Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu phân tích sâu đặc điểm kỹ thuật kết điều trị thoát vị bẹn hai bên người lớn phẫu thuật nội soi sử dụng lưới nhân tạo 3D phúc mạc Vì vậy, chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi sử dụng lưới nhân tạo 3D phúc mạc điều trị thoát vị bẹn hai bên người lớn” với hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý nhóm bệnh nhân thoát vị bên người lớn điều trị phẫu thuật nội soi ngồi phúc mạc có sử dụng lưới nhân tạo 3D Bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 1/2017 đến tháng 2020 Đánh giá kết phẫu thuật nội soi đặt lưới nhân tạo 3D điều trị thoát vị bẹn bên người lớn Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu, chế bệnh sinh ứng dụng phẫu thuật TVB Bẹn vùng giới hạn xương mu dây chằng lược phía trong, bó mạch thượng vị phần dày lên mạc ngang lỗ bẹn sâu phía ngồi Phía trước bao đùi, dải chậu mu dây chằng bẹn phía Cung ngang bụng (cung Douglas) phía Mạc ngang phía sau thành phần chủ yếu tạo nên thành sau ống bẹn [15], [16] 1.1.1 Giải phẫu ống bẹn Ống bẹn khe nằm lớp cân thành bụng vùng bẹn theo hướng chếch từ xuống dưới, vào trước, từ lỗ bẹn sâu tới lỗ bẹn nông, dài khoảng – cm Ở nam, ống bẹn đường tinh hồn từ ổ bụng xuống bìu thời kỳ phơi thai Ở nữ, ống bẹn có dây chằng trịn Ống bẹn cấu tạo thành: thành trước, thành sau, thành trên, thành hai đầu lỗ bẹn sâu lỗ bẹn nơng [16] Hình 1.1 Ống bẹn cắt dọc (Nguồn: Jones D.B cs (2013) [17]) Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang ống bẹn thành phần liên quan (Nguồn: Drake R.L cs (2015) [16]) - Thành trước: Phần lớn thành trước ống bẹn phía tạo nên cân chéo bụng ngồi phần nhỏ phía ngồi cân chéo bụng chỗ bám vào dây chằng bẹn [15] - Thành sau: Được tạo nên chủ yếu mạc ngang, thớ cân ngang bụng, mơ ngồi phúc mạc phúc mạc [15], thành sau ống bẹn yếu, vị thường xảy vùng này, chủ yếu TVB trực tiếp + Mạc ngang: phía trải rộng phủ thành sau ống bẹn đến phía sau cung ngang bụng Phía mạc ngang lại hịa lẫn với bao thẳng bụng bao ngang bụng với gân kết hợp Như vậy, mạc ngang tạo nên thành sau ống bẹn, chống đỡ thành sau ống bẹn tùy thuộc vào trải rộng khác mạc ngang cung ngang bụng chạy xuống thấp bám vào xương mu đường chậu lược Mạc ngang thường có độ dày thay đổi, phủ kín vùng trống tạo chéo bụng ngang bụng, ngang mức thành sau ống bẹn, kéo căng bờ ngang bụng phía trên, dây chằng Cooper bao mạch đùi phía bao thẳng bụng phía Mạc ngang kéo dài mặt sau thẳng bụng phía đường cung dạng mơ tế bào lỏng lẻo Bó mạch thượng vị chạy hai mạc ngang Do phẫu tích thành ống bẹn phẫu thuật sửa chữa TVB, đặc biệt phẫu thuật TEP cần ý tránh làm tổn thương ĐM Có nhiều quan điểm khác việc mô tả cấu trúc trợ lực cho mạc ngang dây chằng nằm lớp với mạc ngang lớp kế cận dính vào mạc ngang để làm phần mạc ngang thành sau ống bẹn thêm vững Tuy vậy, tác dụng dây chằng không đáng kể đề cập đến số cấu trúc nhiều người chấp nhận, cấu trúc tăng cường mạc ngang gồm có hai cấu trúc dọc cấu trúc ngang, cấu trúc dọc dây chằng gian hố bên dây chằng Henlé bên + Dây chằng gian hố chỗ dày lên mạc ngang bờ lỗ bẹn sâu, phía dính vào mặt sau ngang bụng, phía dính vào dây chằng bẹn + Dây chằng Henlé mở rộng cân thẳng bụng để bám lên xương mu + Dải chậu mu dải cân từ cung chậu lược đến ngành xương mu Phía ngồi bám vào xương chậu, mạc thắt lưng chậu liên tiếp gai chậu trước trên, từ vào tạo nên bờ lỗ bẹn sâu, qua mạch đùi tạo nên bờ trước bao mạch đùi, tận hòa lẫn vào bao thẳng bụng dây chằng lược + Tam giác bẹn hay tam giác Hesselbach: thành sau ống bẹn coi chỗ yếu thành bụng bẹn Tam giác giới hạn phía ngồi bó mạch thượng vị dưới, phía dây chằng bẹn phía bờ ngồi bao thẳng bụng Cịn dây chằng bẹn chia đôi khoảng trống này, khoảng yếu Fruchaud mô tả gọi tên lỗ lược Đây vùng yếu thành ống bẹn có mạc ngang, nơi xảy TVB trực tiếp Như với quan niệm này, TVB trực tiếp vị đùi có chế, phá vỡ mạc ngang hố bẹn mà khác túi thoát vị nằm hay dây chằng bẹn Sau mạc ngang lớp mơ mỡ ngồi phúc mạc, lớp vùng bẹn có ĐM hai thừng sợi qua từ vào là: ĐM thượng vị dưới, dây chằng rốn dây chằng rốn Điểm yếu trung tâm mạc ngang: trung tâm thành sau ống bẹn, dây chằng gian hố bên dây chằng Henlé bên trong, dải chậu mu bên dưới, điểm yếu cổ điển thành sau ống bẹn Điểm yếu đóng kín lớp mạc ngang Thật chỗ yếu vùng bẹn đùi giới hạn bờ ngang bụng (cung ngang bụng), bờ bao thẳng bụng dây chằng bẹn dây chằng bẹn chia đôi khoảng trống Khoảng yếu Fruchaud mô tả gọi lỗ cân lược, bịt mạc ngang Thốt vị xảy dây chằng bẹn gọi TVB dây chằng bẹn gọi thoát vị đùi + Lỗ cân lược: giới hạn bên thắt lưng chậu, bên phần cuối thẳng bụng, bên bờ chéo bụng ngang bụng, cấu tạo liềm bẹn, bên diện lược ngành xương mu Lỗ cân lược phân chia thành hai phần dây chằng bẹn: phần vị trí yếu vùng bẹn, nơi xảy TVB phần nơi qua thắt lưng chậu, thần kinh đùi bên ngồi bó mạch đùi bên trong, vị trí xảy vị đùi - Thành trên: tạo nên bờ cân chéo bụng ngang bụng Tại vùng bẹn, cân chéo bụng có cấu tạo phần lớn mơ cơ, mơ cân Ở đây, chéo dính chặt với ngang bụng bên dưới, trường hợp phần ngang bụng mơ thớ hai đan xen vào gần tạo nên lớp hoạt động gọi gân kết hợp [15] - Thành dưới: Thành ống bẹn tạo nên dây chằng bẹn, gọi cung đùi hay dây chằng Poupart, cấu trúc biệt lập mà phần dày lên bờ cân chéo bụng Dây chằng bẹn từ gai chậu trước đến củ mu, dài từ 12 đến 14cm tạo góc 30-40° so với mặt phẳng nằm ngang, gắn với dây chằng khuyết mạc ngang từ thành sau ống bẹn, quặt ngược phía sau cân lược 1-1,5cm dây chằng Cooper tạo nên màng đóng lại ổ bụng đùi Ở đoạn dây chằng bẹn, ngồi sợi bám vào củ mu cịn có sợi chạy vịng phía sau đến bám vào đường lược xương mu gọi dây chằng khuyết Dây chằng khuyết tiếp tục phía ngồi tới lồi chậu mu, hồ lẫn với cân lược lớp chu cốt mạc xương mu tạo nên dây chằng gọi dây chằng lược hay gọi dây chằng Cooper - Lỗ bẹn nông: lỗ nằm hai cột trụ cột trụ cân chéo bụng ngồi Lỗ bẹn nơng nằm da, sát phía củ mu, qua lỗ bẹn nơng có thừng tinh từ ống bẹn xuống bìu Qua ngón tay đội da bìu lên ta khám lỗ bẹn nông [15] - Lỗ bẹn sâu: đối chiếu lên thành bụng trước, lỗ bẹn sâu nằm trung điểm nếp bẹn khoảng 1,5-2 cm Lỗ bẹn sâu chỗ lõm mạc ngang, nơi thành phần thừng tinh quy tụ lại để chui vào ống bẹn Lỗ bẹn sâu có ngang bụng chéo bụng bao vịng phía phía ngồi, phía có dải chậu mu, phía bó mạch thượng vị dây chằng gian hố Ở lỗ bẹn sâu, thành phần thừng tinh hội tụ lại để vào ống bẹn Qua lỗ bẹn sâu tương ứng với hố bẹn ngoài, trường hợp TVB gián tiếp qua, khối thoát vị sa từ hố bẹn ngoài, qua lỗ bẹn sâu nằm ống bẹn, thừng tinh, chất tồn ống phúc tinh mạc gọi TVB gián tiếp 1.1.2 Giải phẫu thành bụng vùng bẹn ứng dụng phẫu thuật TEP 1.1.2.1 Cấu tạo Thành bụng vùng bẹn gồm lớp: Da, lớp mỡ da, lớp mạc nông, mạc cân chéo bụng ngoài, cân chéo bụng trong, cân ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ trước PM cuối PM thành [15], [16] Cơ chéo bụng ngoài: Bờ tạo nên dây chằng bẹn, phía – bám vào gai chậu trước bên – bám vào củ mu [18] Cơ chéo bụng trong: Ở vùng bẹn, thớ chéo bụng ngang bụng phối hợp tạo nên liềm bẹn (gân kết hợp), bám vào mào lược xương mu [18], [16] Trong PT điều trị TVB, Bassini khâu gân kết hợp với cung đùi để phục hồi thành bụng, Shouldice khâu gân kết hợp với cân chéo [19], [20] Cơ ngang bụng: Hầu hết sợi chạy ngang, hướng xuống uốn cong vào phía tạo thành cung bao lấy ống bẹn [21] Cơ ngang bụng có cấu tạo đặc biệt nhiều cân sợi chéo bụng chéo bụng [16] 1.1.2.2 Các cấu trúc khoang trước phúc mạc Khoang phúc mạc chứa tổ chức mỡ, hạch lympho, nhiều mạch máu, thần kinh, ống dẫn tinh số cấu trúc mạc [16], [18] Để thực PTNS điều trị TVB, đặc biệt TEP với đường tiếp cận hoàn toàn phúc mạc, tránh tai biến, biến chứng tổn thương cấu trúc vùng này, đặc biệt thần kinh mạch máu, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có hiểu biết giải phẫu khoang trước phúc mạc [16], [18] - Các mạch máu vùng bẹn khoang trước phúc mạc + Động mạch, tĩnh mạch chậu ngoài: ĐM chậu tách từ ĐM chậu chung, nằm rãnh chậu hông lớn chậu hông bé, dọc theo bờ thắt lưng xuống dây chằng bẹn đổi tên thành ĐM đùi Tĩnh mạch chậu tĩnh mạch đùi dây chằng bẹn, thu nhận máu từ chi dưới, hợp lưu với tĩnh mạch chậu ngang mức khớp chậu tạo thành tĩnh mạch chậu chung [18], [21] + Động mạch, tĩnh mạch thượng vị dưới: xuất phát từ bó mạch chậu gần với bao đùi theo hướng lên mạc ngang phúc mạc bờ lỗ bẹn sâu Đây mốc giải phẫu quan trọng bắt buộc phải xác định phẫu thuật TVB [18], [21] + Động mạch, tĩnh mạch mũ chậu sâu: ĐM mũ chậu sâu tách từ ĐM chậu ngồi phía ngồi, lúc đầu mạc lược dải chậu mu Nhánh xuống ĐM theo hướng thẳng đứng, gai chậu trước ngang bụng chéo trong; có hai tĩnh mạch tên kèm ĐM đổ vào tĩnh mạch chậu ngồi [18], [21] + Bó mạch thừng tinh: có hai ĐM tinh hồn xuất phát từ ĐM chủ bụng ngang mức đốt sống thắt lưng Từ nguyên ủy, ĐM chạy chếch xuống dưới, sau phúc mạc thành, thắt lưng bắt chéo phía trước thần kinh sinh dục đùi, niệu quản phần ĐM chậu Tới lỗ bẹn sâu, ĐM chui vào thừng tinh thành phần khác thừng tinh qua ống bẹn xuống bìu Tĩnh mạch tinh hoàn kèm với ĐM Ở thừng tinh, tĩnh mạch tạo thành đám rối hình dây Tĩnh mạch tinh hoàn phải đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch tinh hoàn trái đổ vào tĩnh mạch thận trái [18], [21] + Động mạch bịt: tách từ ĐM chậu theo lỗ bịt cấp máu cho khép đùi khớp chậu – đùi + Vòng nối tĩnh mạch sâu vùng bẹn: gồm tĩnh mạch thượng vị dưới, tĩnh mạch chậu mu, tĩnh mạch thẳng, tĩnh mạch sau mu nhánh nối tĩnh mạch thẳng với tĩnh mạch thượng vị + Ống dẫn tinh: dài khoảng 30 cm, đường kính – 3mm, liên tiếp với ống mào tinh đuôi mào tinh quặt ngược lên trước, chạy vào thừng tinh lỗ bẹn sâu Ở đây, thành phần thừng tinh phân tán: ống dẫn tinh chạy cong lên mặt ĐM thượng vị dưới, chạy lên phía trước ĐM chậu ngồi khoảng 2,5cm bắt chéo bó mạch chậu ngồi vào chậu hông bé nằm thành chậu hông phúc mạc thành [18], [21] - Các nhánh thần kinh khoang trước phúc mạc + Thần kinh bì đùi ngoài: bắt nguồn từ rễ thần kinh thắt lưng thắt lưng 3, ngang qua chậu theo hướng chếch lên gai chậu trước trên, sau dây chằng bẹn chi phối da mặt đùi [18], [16] + Thần kinh sinh dục đùi: bắt nguồn từ rễ thần kinh thắt lưng 2, sau phúc mạc mặt trước thắt lưng chia hai nhánh [18], [16] Nhánh sinh dục: theo hướng của mạch máu chậu dải chậu mu, sau vào ống bẹn phía ngồi mạch máu thượng vị Ở nam giới, nhánh thần kinh qua ống bẹn đến lỗ bẹn nơng chi phối cho bìu bìu Nhánh đùi: dọc theo thắt lưng chậu vào vùng đùi, sợi tận xuyên qua cân đùi đến vùng da trước đùi, bị tổn thương mổ nội soi [15], [16] 10 + Thần kinh đùi: hợp nhánh sau ngành trước dây thần kinh thắt lưng II, III IV Thần kinh từ xuống dưới, lúc đầu bó thắt lưng to, dọc theo bờ chui dây chằng bẹn bao thắt lưng chậu xuống đùi, chi phối vận động cho mặt trước đùi cảm giác cho da mặt trước đùi [18], [16] - Dây chằng Cooper (dây chằng lược): hòa lẫn lớp chu cốt mạc mào lược từ thớ tụ lại mạc ngang dải chậu mu, cấu trúc giải phẫu chắc, quan trọng để ứng dụng điều trị TVB Khi khâu cân ngang bụng vào dây chằng Cooper đóng kín tam giác bẹn ống đùi, điều trị TVB TV đùi [11], [59] - Dải chậu mu, ngang bụng (Đã trình bày trên) 1.1.2.3 Các tam giác vùng bẹn Đây vùng có nhiều cấu trúc thần kinh mạch máu qua, không xác định rõ bị tổn thương lúc phẫu thuật dẫn đến tai biến (tổn thương mạch, thần kinh) cố định lưới vào thần kinh gây đau mạn tính sau mổ - Tam giác tử (Doom Triangle): cạnh mạch máu tinh hoàn, cạnh ống dẫn tinh, cạnh nếp phúc mạc Hai cạnh gặp lỗ bẹn sâu Bên tam giác bó mạch chậu ngồi, tĩnh mạch mũ chậu sâu, nhánh sinh dục thần kinh sinh dục đùi thần kinh đùi (nằm sâu) - Tam giác đau (Pain Triangle): Nằm kề phía ngồi tam giác tử, giới hạn cạnh dải chậu mu, cạnh mạch máu tinh hoàn Trong tam giác đau có nhiều thần kinh như: thần kinh bì đùi ngồi, thần kinh bì đùi trước, nhánh đùi thần kinh sinh dục đùi thần kinh đùi Vì tránh đốt điện, khâu dùng protack bắn vào vùng 1.2 Tình hình nghiên cứu đặc điểm bệnh lý TVB hai bên 1.2.1 Dịch tễ học Tỷ lệ mắc thực mà TVB bên phát có khác biệt lớn nghiên cứu, điều giải thích thực tế lâm sàng thấy có BN phẫu thuật TVB bên, sau nhiều năm lại quay lại bệnh viện với TVB bên 66 Pfeffer F, Riediger H, Kufner Lein R, Hopt UT (2008) Repair of bilateral inguinal hernias: Sequential or simultaneous? Zentralbl Chir 133, 446 451 67 Kockerling F., et al (2015) Bilateral and Unilateral Total Extraperitoneal Inguinal Hernia Repair (TEP) have Equivalent Early Outcomes: Analysis of 9395 Cases World J Surg 39(8), 1887-94 68 Juan M.S.G, et al (2016) Initial experience in laparoscopic bilateral inguinal hernia repair (TEP) with new anatomical mesh with large pore and low weight (Dynamesh Endolap) in short stay (6 months follow-up) Ambulatory Surgery 23(3), 89 - 91 69 Tolga A., Tunc Y., Burcak K (2017) Laparoscopic Total Extraperitoneal (TEP) Inguinal Hernia Repair Using 3-dimensional Mesh Without Mesh Fixation Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 27(4), 282-284 70 Előd E., et al (2018) Laparoscopic versus conventional open surgery for the treatment of bilateral inguinal hernias Journal of Interdisciplinary Medicine 3(3), 181-185 71 Leibl B.J., et al (2005) Laparoscopic hernia repair-TAPP or/and TEP? Langenbeck's Arch Surg 390(2), 77-82 72 Yuichi T., Yuji K., Atsuyuki M., et al (2020) Laparoscopic transabdominal preperitoneal repair versus open mesh plug repair for bilateral primary inguinal hernia A.G.Surg 4(2), 156-162 73 Takayama Y., Kaneoka Y., Maeda A., et al (2020) Laparoscopic transabdominal preperitoneal repair versus open mesh plug repair for bilateral primary inguinal hernia Ann Gastroenterol Surg 4, 156-162 74 Gundogdu E., Guldogan C., et al (2021) Bilateral inguinal hernia repair: Robotic TAPP Versus Laparoscopic TEP Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques 31(4), 439-443 75 Nils J.H., Irene B., Carlos H., et al (2022) The transition from open to laparoscopic surgery for bilateral inguinal hernia repair: how we did it Langenbeck's Archives of Surgery 7, 1-10 76 M Daabiss (2011) American Society of Anaesthesiologists physical status classification Indian J Anaesth 55(2), 111-115 77 Expert Consultation WHO (2004) Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies Lancet 363, 157-163 78 J.S.P Lumley, D'Cruz A.K., et al, (2016) Abdominal hernias, in Hamilton Bailey's: Demonstrations of Physical Signs in Clinical Surgery, 19th Edition, Taylor & Francis Group p 531-546 79 R.A Powell, Downing J., Ddungu H., et al, (2010) Pain History and Pain Assessment, in Guide to Pain management in Low-Resource Settings, IASP Seatter p 67-78 80 Hà Văn Quyết Quyết, Phạm Đức Huấn, (2013) Khám hệ tiết niệu sinh dục nam, in Bài giảng triệu chứng học ngoại khoa, Nhà xuất Y học: Hà Nội p 141-157 81 A.J Mangram, Horan T.C., Pearson M.L., et al (1999) Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Am J Infect Control 27(2), 97-132 82 R Sinha, Malhotra V., Sikarwar P (2015) Single incision laparoscopic TAPP with standard laparoscopic instruments and suturing of flaps: A continuing study J Minim Access Surg 11(2), 134-138 83 E.K Aasvang, Kehlet H (2005) Surgical management of chronic pain after inguinal hernia British Journal of Surgery 92(7), 795-801 84 S Alfieri, Amid P.K., Campanelli G., et al (2011) International guidelines for prevention and management of post-operative chronic pain following inguinal hernia surgery Hernia 15(3), 239-249 85 Aloysius U.O., Uchenna D (2020) Bilateral Inguinal Hernia: Epidemiology and Outcomes of Surgical Treatment in Southeast Nigeria Nigerian Journal of Medicine 29(3), 401-406 86 Al-Sahaf O., Al-Azawi D., Fauzi M Z (2008) Totally Extraperitoneal Laparoscopic Inguinal Hernia Repair Is a Safe Option in Patients with Previous Lower Abdominal Surgery Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques 18(3), 353-56 87 Ramshaw B (2006) Laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair Operative technique in gerenal surgery 34-44 88 Park B.S., Ryu D.Y., Son M., et al (2014) Factors influencing on dificulty with laparoscopic total extraperitoneal repair according to learning period Annals of Surgical Treatment and Research 87(4), 203 - 208 89 British Hernia Society (2013) Groin hernia guidelines, Association of surgeons of Great Britain and Ireland Issues in professional practice 90 Wauschkuhn CA, Schwarz J, Boekeler U, Bittner R (2010) Laparoscopic inguinal hernia repair: gold standard in bilateral hernia repair? Results of more than 2,800 patients in comparison to literature Surg Endosc 24(30263030) 91 Pawanindra L, Philips P, Chander J, Ramteke VK (2010) Is unilateral laparoscopic TEP inguinal hernia repair a job half done? The case for bilateral repair Surg Endosc 24(1737–1745) 92 Lantis JC, Schwaitzberg SD (1999) Tack entrapment of the ilioinguinal nerve during laparoscopic hernia repair J Laparoendosc Adv Surg Tech A 9(3), 285-289 93 A Acar, HK Tolan I Kabak, T Canbak (2020) Comparison between Mesh Fixation and Non‐Fixation in Patients Undergoing Total Extraperitoneal Inguinal Hernia Repair Nigerian Journal of Clinical Practice 23(7), 897 899 94 Ghazzal A., Qatawnech T., Abusiene A (2012) Total extra peritoneal laparoscopic inguinal hernioplasty: Early experience at the royal medical services hospitals of Jorrdan Armed forrces Journal of the royal medical services 18(2), - 10 95 Ayyaz M., Farooka M., Toor A., et al (2015) Mesh fixation vs non- fixation in total extra peritoneal mesh hernioplasty J Pak Med Assoc 65(3), 270 272 96 Chalkoo M, Makhdoomi H Mir MA (2016) Laparoscopic Transabdominal Preperitoneal Mesh Hernioplasty: A Medical College Experience Surgical Science 7(2), 107-113 97 Tam K.W., Liang H., Chai C.Y (2010) Outcomes of Staple Fixation of mesh versus nonfixation in laparoscopic total extraperitoneal inguinal repair: A meta-analysis of randomized controlled trials World J Surg 34, 3065-3074 98 Yang X.F., J.L Liu (2016) Laparoscopic repair of inguinal hernia in adults Ann Transl Med 4(20), - 19 99 Garg P., Rajagopal M., Varghese V., et al (2009) Laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair with non fixation of mesh for 1.692 hernias Surg Endocs 23, 1241 - 1245 100 Rosenberger R.J., Loeweneck H., Meyer G (2000) The cutaneous nerves encountered during laparoscopic repair of inguinal hernia Surg Endocs 14(8), 731 - 735 101 Pappalardo G., Frattaroli F.M., et al (2007) Neurectomy to prevent persistent pain after inguinal herniorraphy: a prospective study using objective criteria to assess pain World J Surg 3(5), 1081-1086 102 Hanada K., Narita M., Goto K., et al (2017) Chronic inguinal pain after laparoscopic intraperitoneal onlay mesh (IPOM) repair for inguinal hernia treated successfully with laparoscopic selective neurectomy: A case report Int J Surg Case Rep 38, 172-175 103 Eklund A, Montgomery A, Bergkvist L, Rudberg C (2010) Chronic pain years after randomized comparison of laparoscopic and Lichtenstein inguinal hernia repair Br J Surg 97, 600 - 608 104 Alfieri S., Amid P.K., Campanelli G., et al (2011) International guidelines for prevention and management of post-operative chronic pain following inguinal hernia surgery Hernia 15(3) 105 Reddy P.K (2016) Contoured 3D Mesh in Laparoscopic Inguinal Hernia Repair: Does it Reduce Inguinodynia MOJ Surg 3(4), 1-7 LỜI CẢM ƠN Sau thời gian nỗ lực học tập nghiên cứu, thân nhận nhiều quan tâm, giúp đỡ tận tình q thầy cơ, q đồng nghiệp, bạn bè gia đình để hồn thành luận án Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới thầy PGS.TS Đào Quang Minh, thầy GS.TS Hà Văn Quyết - người Thầy hướng dẫn khoa học dành nhiều cơng sức dẫn tận tình, giúp đỡ động viên tơi suốt q trình học tập, thực đề tài hồn thành luận án Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Bộ mơn Ngoại PTTH, phịng Đào tạo sau đại học - Trường Đại học Y Dược Hải Phòng, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho thời gian học tập thực đề tài Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Đảng ủy, ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, khoa ngoại tiêu hóa Bệnh viện Thanh Nhàn tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình học tập, nghiên cứu thu thập số liệu để hoàn thành luận án Xin chân thành cảm ơn bệnh nhân, người nhà hợp tác giúp đỡ tôi, cung cấp thơng tin q trình nghiên cứu Trong q trình viết luận án, chắn khơng thể tránh thiếu sót Tơi xin gửi lời cảm ơn tới thầy Hội đồng cho ý kiến đóng góp quý báu để luận án hoàn thiện Xin gửi lời cảm ơn đến quý đồng nghiệp, bạn bè, anh chị em ủng hộ tơi qúa trình học tập nghiên cứu Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến gia đình, người thân ln dành ủng hộ, động viên giúp đỡ, để vượt qua khó khăn thử thách năm học tập, nghiên cứu hồn thành chương trình nghiên cứu sinh Xin chân thành cảm ơn! Tác giả Nguyễn Văn Phước LỜI CAM ĐOAN Tôi tên Nguyễn Văn Phước, Nghiên cứu sinh chun ngành Ngoại tiêu hóa khố – Trường Đại học Y Dược Hải Phòng, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực theo ý tưởng khoa học PGS.TS Đào Quang Minh GS.TS Hà Văn Quyết Công trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Các số liệu thông tin nghiên cứu xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam đoan Tác giả Nguyễn Văn Phước DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN Chữ viết tắt 3D Từ gốc : Three dimensional (Ba chiều) ASA : American Society of Anaesthesiologists (Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ) BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối thể) BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính CS : Cộng ĐM : Động mạch PM : Phúc mạc PT : Phẫu thuật PTNS : Phẫu thuật nội soi PTV : Phẫu thuật viên TAPP : Transabdominal Preperitoneal (Xuyên thành bụng phúc mạc) TEP : Total Extraperitoneal (Hoàn toàn phúc mạc) TK : Thần kinh TV : Thoát vị TVB : Thoát vị bẹn VAS : Visual Analog Scale (Thang nhìn hình đồng dạng) MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu, chế bệnh sinh ứng dụng phẫu thuật thoát vị bẹn 1.2 Tình hình nghiên cứu đặc điểm bệnh lý thoát vị bẹn hai bên 10 1.2.1 Dịch tễ học 10 1.2.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh 12 1.2.3 Chẩn đoán 14 1.2.4 Phân loại thoát vị bẹn 16 1.3 Phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn hai bên 16 1.3.1 Lịch sử 16 1.3.2 Các phương pháp phẫu thuật 18 1.3.3 Các vật liệu nhân tạo ứng dụng phẫu thuật thoát vị bẹn 23 1.4 Ứng dụng PTNS hoàn toàn phúc mạc (TEP) đặt lưới nhân tạo 3D điều trị TVB hai bên 24 1.4.1 Vai trò lưới nhân tạo 3D 24 1.4.2 Các bước kỹ thuật 26 1.5 Tình hình nghiên cứu kết PTNS TEP điều trị TVB hai bên 33 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 Đối tượng nghiên cứu 37 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 37 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37 2.2 Phương pháp nghiên cứu 37 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 37 2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 37 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 38 2.2.4 Quy trình PTNS đặt lưới nhân tạo 3D ngồi phúc mạc điều trị TVB hai bên thực nghiên cứu 38 2.2.5 Các tiêu nghiên cứu 48 2.2.6 Xử lý số liệu 58 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu đề tài 58 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59 3.1 Đặc điểm bệnh lý TVB hai bên người lớn PTNS đặt lưới 3D phúc mạc 59 3.1.1 Đặc điểm chung 59 3.1.2 Đặc điểm bệnh lý 62 3.2 Kết PTNS đặt lưới nhân tạo 3D điều trị TVB hai bên 70 3.2.1 Kết mổ 70 3.2.2 Kết sớm 76 3.2.3 Kết xa 79 Chương BÀN LUẬN 81 4.1 Đặc điểm bệnh lý TVB hai bên người lớn PTNS đặt lưới 3D phúc mạc 81 4.1.1 Đặc điểm chung 81 4.1.2 Đặc điểm bệnh lý 86 4.2 Kết PTNS đặt lưới nhân tạo 3D điều trị TVB hai bên 91 4.2.1 Kết mổ 91 4.2.2 Kết sớm 106 4.2.3 Kết xa 111 KẾT LUẬN 116 KIẾN NGHỊ 118 DANH MỤC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI TÀI LIỆU THAM KHẢO MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1 Tỷ lệ TVB hai bên theo nghiên cứu 11 Bảng Kết phẫu thuật điều trị TVB lưới nhân tạo 3D 26 Bảng Các thông số lưới nhân tạo polypropylene 40 Bảng 2 Mức độ đau theo thang điểm VAS 54 Bảng 3.1 Tuổi 59 Bảng 3.2 Nghề nghiệp 60 Bảng 3.3 Bệnh nội khoa kết hợp 60 Bảng 3.4 Tiền sử phẫu thuật vùng bụng 61 Bảng 3.5 Phân loại theo số khối thể (BMI) 62 Bảng 3.6 Thời gian phát bệnh 62 Bảng 3.7 Triệu chứng lâm sàng 63 Bảng 3.8 Phân loại thoát vị bẹn bên theo siêu âm trước mổ 63 Bảng 3.9 Phân loại thoát vị bẹn hai bên theo siêu âm trước mổ 64 Bảng 3.10 Đánh giá tạng thoát vị bên theo siêu âm trước mổ 64 Bảng 3.11 Phân loại thoát vị bẹn hai bên theo siêu âm trước mổ 65 Bảng 3.12 Phân loại thoát vị bẹn theo vị trí giải phẫu mổ 65 Bảng 3.13 Phân loại thoát vị bẹn hai bên mổ 66 Bảng 3.14 Tương quan thoát vị bẹn hai bên bệnh nhân 66 Bảng 3.15 Phân loại thoát vị bẹn theo Nyhus mổ 67 Bảng 3.16 Phân loại thoát vị bẹn theo Nyhus hai bên mổ 67 Bảng 3.17 Đường kính túi vị mổ 68 Bảng 3.18 Phân loại đường kính túi vị hai bên mổ 68 Bảng 3.19 Đường kính túi theo phân loại vị trí giải phẫu 69 Bảng 3.20 Đường kính túi theo phân loại Nyhus 69 Bảng 3.21 Phương pháp phẫu tích khoang trước phúc mạc 70 Bảng 3.22 Kết bước 70 Bảng 3.23 Kết bước 71 Bảng 3.24 Phẫu tích xử lý túi thoát vị bên 71 Bảng 3.25 Phẫu tích xử lý túi thoát vị hai bên 72 Bảng 3.26 Kết bước 72 Bảng 3.27 Loại lưới nhận tạo 3D sử dụng mổ 73 Bảng 3.28 Loại lưới 3D sử dụng theo đường kính túi vị 73 Bảng 3.29 Loại lưới 3D sử dụng theo phân loại Nyhus 74 Bảng 3.30 Cố định tăng cường lưới 74 Bảng 3.31 Kết bước 75 Bảng 3.32 Tổng số tai biến mổ 75 Bảng 3.33 Thời gian cố định lưới tổng thời gian phẫu thuật (n = 60) 76 Bảng 3.34 Đánh giá mức độ đau sau mổ theo thang điểm VAS 76 Bảng 3.35 Thời gian trung tiện trở lại sinh hoạt bình thường sau mổ (n = 60) 77 Bảng 3.36 Biến chứng sớm 77 Bảng 3.37 Thời gian nằm viện sau mổ 78 Bảng 3.38 Đánh giá kết sớm 78 Bảng 3.39 Kết khám lại sau mổ tháng đến năm 79 Bảng 3.40 Đánh giá kết sau tháng 80 Bảng 3.41 Đánh giá kết xa thời điểm kết thúc nghiên cứu 80 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân loại sức khỏe theo ASA 61 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo dõi xa 79 DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH MINH HỌA Hình 1.1 Ống bẹn cắt dọc Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang ống bẹn thành phần liên quan Hình 1.3 TVB gián tiếp 12 Hình 1.4 TVB trực tiếp 13 Hình 1.5 Rạch da phẫu tích vào trước cân thẳng bụng 27 Hình Trocar kèm bóng chuyên dụng để tạo khoang trước phúc mạc 27 Hình Phẫu tích tạo khoang trước phúc mạc bóng 28 Hình Vị trí đặt trocar phẫu thuật TEP sử dụng lưới 3D 29 Hình Đánh giá tổn thương 29 Hình 10 Phẫu tích xử lý túi vị 30 Hình 11 Bóc tách khoang trước phúc mạc đủ rộng để đặt lưới 31 Hình 12 Cuộn lưới vào dụng cụ nội soi để đưa qua trocar 10mm 31 Hình 13 Đặt lưới 3D che phủ toàn lỗ lược 32 Hình 2.1 Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi 39 Hình 2 Tấm lưới nhân tạo 3D MaxTM Mesh hãng Bard – Davol 40 Hình Vị trí kíp phẫu thuật 41 Hình Vị trí đặt trocar 43 Hình Tạo khoang trước phúc mạc tay khí CO2 44 Hình Phẫu tích thành bên khoang trước phúc mạc 45 Hình Phẫu tích xử lý túi vị bên phải 45 Hình Đặt lưới nhân tạo phúc mạc bên trái 46 Hình Xả khí CO2 quan sát camera 48 Hình 10 Đo đường kính túi thoát vị 51 Hình Bộc lộ túi vị, đánh giá tổn thương mổ 89 Hình Gỡ dính, bóc tách vào khoang trước phúc mạc 93 Hình Các vị trí lựa chọn đặt trocar PTNS TEP 94 Hình 4 Phẫu tích thắt cắt túi vị gián tiếp 95 Hình Đặt lưới 3DMax che phủ bên thoát vị 97 Hình Cách cuộn lưới 3D có kích thước lớn để đưa qua trocar 10mm 99 Hình Xả khí CO2 từ từ quan sát camera 100 Hình Đóng lỗ trocar 100 Hình Tai biến thủng phúc mạc 102 Hình 10 Siêu âm thời điểm khám lại sau mổ tháng 112 Hình 11 Khám lại sau mổ tháng 112 ... thuật nội soi sử dụng lưới nhân tạo 3D ngồi phúc mạc điều trị vị bẹn hai bên người lớn? ?? với hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý nhóm bệnh nhân vị bên người lớn điều trị phẫu thuật nội soi. .. nghiên cứu phân tích sâu đặc điểm kỹ thuật kết điều trị thoát vị bẹn hai bên người lớn phẫu thuật nội soi sử dụng lưới nhân tạo 3D ngồi phúc mạc Vì vậy, thực đề tài: ? ?Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật. .. soi ngồi phúc mạc có sử dụng lưới nhân tạo 3D Bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 1/2017 đến tháng 2020 Đánh giá kết phẫu thuật nội soi đặt lưới nhân tạo 3D điều trị thoát vị bẹn bên người lớn 3 Chương