Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn hai bên ở người lớn.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn hai bên ở người lớn.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn hai bên ở người lớn.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn hai bên ở người lớn.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn hai bên ở người lớn.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn hai bên ở người lớn.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn hai bên ở người lớn.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn hai bên ở người lớn.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn hai bên ở người lớn.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn hai bên ở người lớn.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm 60 BN trên 18 tuổi được chẩn đoán trong mổ là TVB hai bên và được điều trị bằng PTNS hoàn toàn ngoài phúc mạc đặt tấm lưới nhân tạo 3D tại Bệnh viện Thanh Nhàn, thời gian từ tháng 01/2017 đến hết tháng 11/2020.
- Được chẩn đoán là TVB hai bên dựa vào đánh giá trong mổ và được điều trị bằng PTNS hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP) đặt tấm lưới nhân tạo 3D.
- Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo chỉ tiêu nghiên cứu.
- BN đồng ý tham gia nghiên cứu.
- BN được chẩn đoán thoát vị bẹn hai bên trước mổ nhưng trong mổ chỉ ghi nhận thoát vị bẹn 1 bên.
- Các trường hợp TVB một bên, TVB nghẹt, tái phát.
- BN có chống chỉ định với PTNS TEP điều trị thoát vị bẹn (đã trình bày ở phần tổng quan tài liệu)
- BN đang có nhiễm khuẩn toàn thân hoặc tại vùng bẹn hai bên.
- Điểm phân loại sức khỏe trước gây mê hồi sức ASA > III
- BN có rối loạn đông máu
- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Hồ sơ không đủ thông tin theo chỉ tiêu nghiên cứu hoặc thất lạc dữ liệu
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu, theo dõi dọc, không đối chứng
Cỡ mẫu được tính theo công thức: n=z 2 ( 1 − p )
Trong đó: n là cỡ mẫu tối thiểu
1−α /2 p ε 2 z1-α/2= 1,96 (chọn α = 0,05; độ tin cậy 95%); ε = 0,05 (ε là độ sai lệch mong muốn 5%). p: tỷ lệ mong muốn PTNS điều trị TVB 2 bên thành công là 96%
Thay vào công thức ta có, số lượng BN nghiên cứu tối thiểu là 56 BN
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
Nhóm hồi cứu: từ tháng 01/2017 đến hết tháng 12/2017 có 10 BN
- BN được phẫu thuật nội soi điều trị TVB hai bên theo đúng quy trình kỹ thuật như nhóm tiến cứu.
- Lấy bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ của bệnh viện.
- Tổng hợp và nhập thông tin BN theo mẫu bệnh án nghiên cứu đã thiết kế sẵn.
Nhóm tiến cứu: từ tháng 01/2018 đến hết tháng 11/2020 có 50 BN
- Lựa chọn các BN phù hợp với tiêu chuẩn của đối tượng nghiên cứu.
- BN được phẫu thuật theo đúng quy trình đã thông qua đề cương nghiên cứu và giống với quy trình kỹ thuật trong nhóm hồi cứu.
- Các thông tin được thu thập qua mẫu bệnh án nghiên cứu, mẫu theo dõi BN được thiết kế sẵn Phương pháp thu thập thông tin:
+ Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng BN trước khi phẫu thuật.
+ Tham gia trực tiếp các ca phẫu thuật Đối với các trường hợp không thể tham gia được, chúng tôi ghi lại hình ảnh các kỹ thuật trong mổ.
+ Theo dõi điều trị BN khi nằm viện và đánh giá tại thời điểm ra viện.
+ Ghi nhận các thông tin theo chỉ tiêu nghiên cứu.
2.2.4 Quy trình PTNS đặt tấm lưới nhân tạo 3D ngoài phúc mạc điều trị TVB hai bên được thực hiện trong nghiên cứu
- Tất cả BN vào viện đều được thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiệm thăm dò cận lâm sàng: Siêu âm ổ bụng, sinh hóa máu, huyết học cơ bản Các xét nghiệm khác: Siêu âm tim (đối với BN trên 60 tuổi), điện tâm đồ, XQ ngực, …
- Giải thích cho BN và gia đình về kỹ thuật mổ (bao gồm kỹ thuật PTNS đặt tấm lưới nhân tạo 3D ngoài phúc mạc và các phương pháp chuyển đổi trong trường hợp không thực hiện được kỹ thuật PTNS), những tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ có thể xảy ra.
- BN nhịn ăn uống hoàn toàn trước phẫu thuật tối thiểu 6 giờ.
- Thụt tháo đại tràng sạch phân 2 lần trước phẫu thuật bằng Fleet 133ml:
- Vệ sinh sạch sẽ vùng mổ, đánh dấu vết mổ
- Cho BN đi tiểu 30 phút trước phẫu thuật, đảm bảo bàng quang xẹp Không đặt sonde tiểu trước và trong quá trình phẫu thuật.
- Kháng sinh dự phòng trước mổ: sử dụng nhóm Cephalosporin thế hệ II hoặc thế hệ III 1gram x 01 lọ tiêm tĩnh mạch trước khi tiến hành phẫu thuật 30 phút và nhắc lại 1gram đường tĩnh mạch sau mổ 6 giờ.
2.2.4.2 Chuẩn bị dụng cụ và phương tiện phẫu thuật
- Dàn máy PTNS có đầy đủ các thiết bị như: Màn hình, đầu thu phát hình ảnh từ camera, máy bơm khí CO2, nguồn sáng lạnh
- Bộ dụng cụ PTNS thông thường
Hình 2.1 Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi (Nguồn: Bệnh viện Thanh Nhàn)
+ Các trocar gồm: 01 trocar 10 mm và 02 trocar 5 mm.
+ Optic nội soi đường kính 10 mm và 5 mm, góc nhìn 30 hoặc 0
+ Các dụng cụ phẫu tích nội soi: Panh mềm nội soi 5 mm (grasper), panh phẫu tích nội soi 5 mm (dissector)
+ Móc điện (L-hook), kìm mang kim, kéo nội soi, ống hút,
- Bộ dụng cụ mổ mở thông thường: Dao, panh, kéo cắt chỉ, kìm kẹp kim, phẫu tích có mấu và không mấu, các loại chỉ khâu (Ethilon 3/0, Vicryl 2/0, 3/0)
- Tấm lưới nhân tạo 3D: Chúng tôi sử dụng loại tấm lưới nhân tạo 3D của hãng Bard – Davol (Pháp) có tên thương mại là 3DMax TM Mesh với cấu tạo bằng polypropylene, kích thước 8,5 x 13,7 cm hoặc 10,8 x 16 cm
Hình 2 2 Tấm lưới nhân tạo 3D Max TM Mesh của hãng Bard – Davol [63]
Bảng 2 1 Các thông số của tấm lưới nhân tạo polypropylene
(Nguồn: Công ty B/Braun và Công ty Bard-Davol [63]) Đặc tính 3D MAX TM Mesh
Chất liệu Polypropylen đơn sợi
Hình dạng Uốn lượn 3 chiều
2.2.4.3 Trình độ, năng lực của người thực hiện
- Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh: Trình độ bác sĩ, thạc sĩ trở lên, có chứng chỉ chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh.
- Bác sĩ gây mê: Trình độ bác sĩ, thạc sĩ trở lên, có chứng chỉ chuyên ngành gây mê hồi sức.
- Bác sĩ phẫu thuật: Tất cả BN được thực hiện phẫu thuật bởi một kíp PTV thống nhất Trong đó PTV chính trình độ thạc sĩ chuyên ngành ngoại tiêu hóa, đã được đào tạo chuyên sâu về phẫu thuật nội soi TEP điều trị thoát vị bẹn tại Singapore
2.2.4.4 Phương pháp vô cảm, tư thế BN và vị trí kíp phẫu thuật
- Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản
- Tư thế BN: BN nằm ngửa tư thế Trendelenburg (đầu thấp 10 – 15 o ), hai tay khép dọc thân mình, hai chân khép và được cố định vào bàn mổ bằng đai cố định ở chân ngang mức 2 đầu gối.
- Vị trí kíp phẫu thuật:
Hình 2 3 Vị trí kíp phẫu thuật (Nguồn: Bệnh viện Thanh Nhàn)
+ PTV đứng đối diện với bên thoát vị đang phẫu thuật, mặt hướng về phía màn hình Người phụ cầm optic đứng phía trên của phẫu thuật viên Sau đó PTV sẽ đổi bên để xử lý túi thoát vị bên đối diện Dụng cụ viên đứng đối diện phẫu thuật viên, phía dưới màn hình.
+ Sử dụng một hoặc hai màn hình nội soi đặt ở hai bên ngang hông bệnh nhân.
Trong trường hợp sử dụng một màn hình, đặt màn hình phía dưới chân bệnh nhân, kéo hơi chếch đối diện phẫu thuật viên và cùng bên thoát vị đang thao tác sao cho thẳng trục phẫu thuật viên – bên thoát vị – màn hình Do thiết bị cần giữ màn hình trên dàn nội soi dài và linh hoạt nên việc chuyển đổi vị trí màn hình chếch sang phải hoặc trái khi thao tác từng bên thoát vị khá dễ dàng.
+ Bàn dụng cụ được đặt cạnh dàn nội soi phía dưới chân BN.
2.2.4.5.Kỹ thuật mổ được thực hiện trong nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới 3D hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP) điều trị thoát vị bẹn hai bên cùng một lúc Theo thứ tự:
+ Phẫu tích khoang trước phúc mạc và xử lý túi thoát vị bên phải
+ Đổi vị trí màn hình và phẫu thuật viên, phẫu tích khoang trước phúc mạc và xử lý túi thoát vị bên trái, đặt lưới nhân tạo 3D che phủ lỗ cơ lược bên trái
+ Đổi vị trí, đặt lưới 3D che phủ lỗ cơ lược bên phải
+ Xả khí CO2, đóng bụng
Các bước kỹ thuật cụ thể được mô tả như sau:
Bước 1: Rạch da và đặt trocar
- Rạch da theo đường ngang ngay dưới vòng cân rốn dài khoảng 15 – 20 mm, mở lá trước bao cơ thẳng bụng, phẫu tích tách lớp cân cơ cho đến lá sau của cân cơ ngang bụng, hướng về phía bên thoát vị, dùng panh vén và nâng lớp cơ lên để bộc lộ khoang trước phúc mạc
- Trocar đầu tiên với đường kính 10mm được đặt vào khoang trước phúc mạc qua chỗ bộc lộ trực tiếp, sau đó tiến hành nâng nhẹ và đưa đầu trocar vào sâu theo hướng tạo thành một góc 60o về phía xương cùng.
Bước 2: Tạo khoang trước phúc mạc và đặt các trocar thao tác
- Phẫu tích trên đường giữa: Kính soi phẫu thuật (optic) 0o được đưa qua trocar 10 để quan sát trực tiếp khoang trước phúc mạc Tiến hành bơm CO2 đến áp lực không quá 12 mmHg với tốc độ bơm 3 lít/phút Phẫu tích tạo phẫu trường mổ bằng ngón tay hoặc bằng đầu của kính soi phẫu thuật Trong các trường hợp thành bụng dày hoặc dính gây khó khăn, có thể sử dụng trocar kèm bóng chuyên dụng đưa vào sau đó bơm bóng căng lên để bóc tách tạo khoang trước phúc mạc Phẫu trường đủ rộng khi bộc lộ rõ ràng các mốc giải phẫu: xương mu, thừng tinh và bó mạch thượng vị dưới.
- Tiếp tục phẫu tích bộc lộ xuống phía dưới xương mu, chếch ra phía ngoài cho đến khi thấy dây chằng Cooper thì dừng lại và phẫu tích rộng ra hai bên để tạo phẫu trường, lưu ý tránh làm tổn thương động mạch thượng vị dưới trong giai đoạn này Trocar thứ 2 với đường kính 5mm được đặt ở vị trí trung điểm đường nối giữa rốn và xương mu trên đường trắng giữa dưới rốn Trocar thứ 3 được đặt ngay phía trên xương mu 2cm trên đường trắng giữa dưới rốn Trocar thứ hai và thứ ba được đặt dưới sự quan sát trực tiếp của kính soi phẫu thuật để tránh gây tổn thương mạch máu, các tạng bên trong ổ bụng hay thủng phúc mạc.
- Trong các trường hợp khó khăn khi phẫu tích hoặc xảy ra tai biến gây khó khăn cho phẫu thuật (tổn thương mạch máu, thủng phúc mạc,…) có thể thêm 1 trocar 10mm ở hố chậu phải hoặc trái để hỗ trợ (tùy theo tổn thương và đánh giá của phẫu thuật viên)
Hình 2 4 Vị trí đặt trocar
Trong trường hợp thoát vị trực tiếp, túi thoát vị sẽ được quan sát thấy trước khi nhìn thấy bó mạch thượng vị dưới trong quá trình phẫu tích.
Hình 2 5 Tạo khoang trước phúc mạc bằng tay và khí
CO2 (Nguồn: BN Vũ Công Ph., mã bệnh án 020328)
Phẫu tích thành bên khoang trước phúc mạc hai bên
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm bệnh lý TVB hai bên ở người lớn được PTNS đặt lưới 3D ngoài phúc mạc
Nhóm tuổi Số bệnh nhân
- Tuổi trung bình của BN là 51,0 ± 19,0 tuổi Đa số trong nhóm dưới 60 tuổi chiếm 56,7%.
Nghề nghiệp Số bệnh nhân
Nhận xét: Nhóm BN hưu trí và lao động tự do chiếm tỷ lệ cao 36,7% và 36,7%
3.1.1.4 Bệnh nội khoa kết hợp
Bảng 3.3 Bệnh nội khoa kết hợp
Bệnh nội khoa kết hợp Số bệnh nhân
Tăng huyết áp 7 11,7 Đái tháo đường 2 3,3
Phì đại tiền liệt tuyến 8 13,3
Nhận xét: 17/60 bệnh nhân (28,3%) có bệnh nội khoa kết hợp Trong đó phì đại tiền liệt tuyến chiếm đa số với 13,3%.
3.1.1.5 Tiền sử phẫu thuật vùng bụng
Bảng 3.4 Tiền sử phẫu thuật vùng bụng
Tiền sử phẫu thuật vùng bụng Số bệnh nhân
Mổ mở cắt ruột thừa 1 1,7
- 4/60 bệnh nhân (6,7%) có tiền sử phẫu thuật vùng bụng, trong đó PTNS cắt ruột thừa chiếm 3,3%
3.1.1.6 Phân loại sức khỏe theo ASA
Biểu đồ 3.1 Phân loại sức khỏe theo ASA Nhận xét:
- Số BN có phân loại sức khỏe theo ASA loại II chiếm đa số với 53,3%
3.1.1.7 Phân loại theo chỉ số khối cơ thể (BMI)
Bảng 3.5 Phân loại theo chỉ số khối cơ thể (BMI)
Phân loại theo chỉ số khối cơ thể (BMI) Số bệnh nhân
BMI trung bình, (Nhỏ nhất, lớn nhất)
- Chỉ số BMI trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 21,6 ± 2,4 kg/m 2 Đa số
BN thuộc nhóm phân loại BMI bình thường, chiếm 78,3%
3.1.2.1 Thời gian phát hiện bệnh
Bảng 3.6 Thời gian phát hiện bệnh
Thời gian phát hiện bệnh (tháng) Số bệnh nhân
Thời gian phát hiện bệnh trung bình,
- Thời gian phát hiện bệnh trung bình là 11,02 ± 6,28 tháng 73,3% BN có thời gian phát hiện bệnh < 12 tháng.
Bảng 3.7 Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân
Khối phồng vùng bẹn 2 bên 36 60,0 Đau tức vùng bẹn 2 bên 18 30,0
Khối phồng kèm đau tức vùng bẹn 2 bên 6 10,0
- Đa số bệnh nhân khám thấy khối phồng vùng bẹn 2 bên, chiếm 60,0%
- 6 bệnh nhân (10,0%) xuất hiện khối phồng kèm đau tức vùng bẹn 2 bên
3.1.2.3 Siêu âm vùng bẹn trước mổ
Bảng 3.8 Phân loại thoát vị bẹn từng bên theo siêu âm trước mổ
Phân loại thoát vị bẹn theo siêu âm
Túi thoát vị bên phải
Túi thoát vị bên trái
- Tất cả các BN đều phát hiện được túi thoát vị bẹn hai bên qua siêu âm
- Phân loại theo siêu âm trước mổ: Ở cả bên phải và bên trái, thoát vị trực tiếp điều chiếm đa số với lần lượt 66,7% và 60%
Bảng 3.9 Phân loại thoát vị bẹn cả hai bên theo siêu âm trước mổ
Phân loại thoát vị bẹn cả hai bên theo siêu âm trước mổ
Tổng số túi thoát vị (n = 120) Tỷ lệ %
Nhận xét: Tính trên tổng số túi thoát vị, kết quả siêu âm trước mổ thoát vị bẹn trực tiếp chiếm đa số với 63,3%
Bảng 3.10 Đánh giá tạng thoát vị từng bên theo siêu âm trước mổ
Tạng thoát vị theo siêu âm trước mổ
Túi thoát vị bên phải
Túi thoát vị bên trái
Ruột non và mạc nối 9 15,0 7 11,7
- Siêu âm túi thoát vị ở bên phải và bên trái, tạng thoát vị là ruột non chiếm đa số với lần lượt 66,7% và 78,3%
Bảng 3.11 Phân loại thoát vị bẹn cả hai bên theo siêu âm trước mổ
Tạng thoát vị theo siêu âm trước mổ
Tổng số túi thoát vị (n = 120) Tỷ lệ %
Ruột non và mạc nối 16 13,3
Nhận xét: Tính trên tổng số túi thoát vị, kết quả siêu âm trước mổ: tạng thoát vị đa phần là ruột non, chiếm 72,5% 1 trường hợp (0,8%) không thấy tạng thoát vị.
3.1.2.4 Đặc điểm tổn thương trong mổ
Bảng 3.12 Phân loại thoát vị bẹn theo vị trí giải phẫu trong mổ
Phân loại TVB theo vị trí giải phẫu trong mổ
Túi thoát vị bên phải
Túi thoát vị bên trái
- Phân loại thoát vị bẹn theo vị trí giải phẫu trong mổ
+ Bên phải: Thoát vị trực tiếp chiếm 66,7%, thoái vị gián tiếp 33,3%
+ Bên trái: Thoát vị trực tiếp chiếm 60,0%, thoái vị gián tiếp 40,0 %
Bảng 3.13 Phân loại thoát vị bẹn cả hai bên trong mổ
Phân loại thoát vị bẹn cả hai bên trong mổ
Tổng số túi thoát vị (n = 120) Tỷ lệ %
Nhận xét: Tính trên tổng 120 túi thoát vị, nhận định trong mổ thấy thoát vị trực tiếp chiếm đa số với 63,3%
- Trong mổ không ghi nhận túi thoát vị nào có tạng chui vào.
Bảng 3.14 Tương quan thoát vị bẹn hai bên trên một bệnh nhân
Tương quan TVB hai bên trên một bệnh nhân
Cả 2 bên cùng TV trực tiếp 36 60,0
Cả 2 bên cùng TV gián tiếp 20 33,3
1 bên trực tiếp, 1 bên gián tiếp 4 6,7
Nhận xét: Đa số bệnh nhân có thoát vị bẹn 2 bên cùng là trực tiếp, chiếm
60% 4 bệnh nhân (6,7%) có phân loại TVB 2 bên khác nhau
Bảng 3.15 Phân loại thoát vị bẹn theo Nyhus trong mổ
Túi thoát vị bên phải
Túi thoát vị bên trái
- Phân loại thoát vị bẹn theo Nyhus trong mổ: Ở cả bên phải và bên trái, thoát vị bẹn Nyhus IIIA chiếm đa số với lần lượt 66,7% và 60,0%
Bảng 3.16 Phân loại thoát vị bẹn theo Nyhus cả hai bên trong mổ
Phân loại thoát vị bẹn theo Nyhus cả hai bên trong mổ
Tổng số túi thoát vị (n = 120) Tỷ lệ %
Nhận xét: Tính trên tổng 120 túi thoát vị, nhận định trong mổ thấy thoát vị Nyhus
IIIA chiếm đa số với 63,3%
Bảng 3.17 Đường kính túi thoát vị trong mổ Đường kính túi thoát vị
Túi thoát vị bên phải
Túi thoát vị bên trái
≥ 3 cm 5 8,3 7 11,7 Đường kính trung bình
Nhận xét: Đường kính trung bình túi TV bên phải là 2,08 ± 0,56 cm, bên trái là
2,24 ± 0,52 cm Không có sự khác biệt về đường kính của túi TV 2 bên (p > 0,05) Đường kính túi TV từ 1,5 - < 3cm chiếm đa số với tỷ lê 75% (bên phải) và 78,3% (bên trái).
Bảng 3.18 Phân loại đường kính túi thoát vị cả hai bên trong mổ Đường kính túi thoát vị Tổng số túi thoát vị
Nhận xét: 92 túi thoát vị (76,7%) có đường kính từ 1,5 - < 3 cm
Bảng 3.19 Đường kính túi thoát theo phân loại vị trí giải phẫu
Phân loại túi thoát vị theo vị trí giải phẫu
Số lượng túi TV Đường kính túi thoát vị (cm)
Hẹp nhất Trung bình Rộng nhất
Nhận xét: Đường kính trung bình túi TV trực tiếp là 2,10 ± 0,51 cm, gián tiếp là
2,26 ± 0,59 cm Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
Bảng 3.20 Đường kính túi thoát theo phân loại Nyhus
Phân loại túi thoát vị theo phân loại Nyhus
Số lượng túi TV Đường kính túi thoát vị (cm) Hẹp nhất Trung bình Rộng nhất
Nhận xét: Đường kính trung bình túi TV Nyhus I là nhỏ nhất (1,23 ± 0,13 cm),
Nyhus IIIB là lớn nhất (3,20 ± 0,18 cm) Có sự khác biệt về đường kính túi thoát vị giữa các nhóm TV phân loại Nyhus (p < 0,01)
Kết quả PTNS đặt tấm lưới nhân tạo 3D điều trị TVB hai bên
3.2.1.1 Bước 1: Đặt trocar và phẫu tích khoang trước phúc mạc
Bảng 3.21 Phương pháp phẫu tích khoang trước phúc mạc
Phương pháp phẫu tích khoang trước phúc mạc
Lóc tách bằng ngón tay và khí CO2 55 91,7%
Kết hợp lóc tách bằng ngón tay, khí CO2 và móc điện 3 5,0%
- Đa số trường hợp chúng tôi phẫu tích tạo khoang trước phúc mạc bằng ngón tay và khí CO2, chiếm 91,7%.
Kết quả bước 1 Số BN
(n = 60) Tỷ lệ % Xử lý khó khăn
Thành bụng dính 1 1,7 Gỡ dính
Thành bụng dày 2 3,3 Phẫu tích bằng bóng
Thủng phúc mạc 4 6,7 Kẹp Clip lỗ thủng
Dính và thủng phúc mạc 2 3,3 Gỡ dính, kẹp clip lỗ thủng
Nhận xét: 85% BN được thực hiện bước 1 thuận lợi 15,0% có khó khăn, trong đó
6,7% thủng phúc mạc đơn thuần.
3.2.1.2 Bước 2: Bộc lộ túi thoát vị
Kết quả bước 2 Số BN
(n = 60) Tỷ lệ % Xử lý khó khăn
Chảy máu nhánh ĐM thượng vị dưới 2 3,3 Đốt điện cầm máu
Thành bụng dính 1 1,7 Gỡ dính bằng móc điện
Tiến hành phẫu tích bình thường, sau dùng kim Veress để xả khí
Nhận xét: 93,3% BN được thực hiện bước 2 thuận lợi, 6,7% có khó khăn do chảy máu nhánh ĐM thượng vị dưới, thành bụng dính hoặc thủng phúc mạc.
3.2.1.3 Bước 3: Phẫu tích và xử lý túi thoát vị
Bảng 3.24 Phẫu tích và xử lý túi thoát vị từng bên
Phẫu tích và xử lý túi thoát vị
Túi thoát vị bên phải
Túi thoát vị bên trái
(n = 60) n Tỷ lệ n Tỷ lệ % Đẩy túi thoát vị vào ổ bụng 40 66,7 36 60,0
Thắt và cắt túi thoát vị 20 33,3 24 40,0
Nhận xét: Tỷ lệ đẩy túi thoát vị vào ổ bụng chiếm tỷ lệ 66,7% túi TVB phải và 60% túi TVB trái.
Bảng 3.25 Phẫu tích và xử lý túi thoát vị hai bên
Phẫu tích và xử lý túi thoát vị Tổng số túi thoát vị
(n = 120) Tỷ lệ % Đẩy túi thoát vị vào ổ bụng 76 63,3
Thắt và cắt túi thoát vị 44 36,7
- 76 túi thoát vị bẹn trực tiếp (63,3%) được đẩy vào trong ổ bụng
- 44 túi thoát vị gián tiếp (36,7%) được thắt và cắt tại cổ túi thoát vị
Kết quả bước 3 Số BN
(n = 60) Tỷ lệ % Xử lý khó khăn
Tổn thương đứt ĐM thượng vị dưới bên phải 1 1,7 Thêm 1 trocar 10 mm hỗ trợ kep clip cầm máu
Tổn thương bó mạch thừng tinh phải 1 1,7 Đốt điện cầm máu
Nhận xét: 96,6% BN được thực hiện bước 3 thuận lợi 3,4% có khó khăn đều nằm ở bên phải, bao gồm tổn thương ĐM thượng vị dưới và tổn thương bó mạch thừng tinh phải.
3.2.1.4 Bước 4: Đặt và cố định lưới nhân tạo
Bảng 3.27 Loại lưới nhận tạo 3D sử dụng trong mổ
Loại lưới nhân tạo 3D sử dụng trong mổ
Túi thoát vị bên phải
Túi thoát vị bên trái
Nhận xét: Tất cả BN đươc phục hồi thành bẹn mỗi bên bằng một tấm lưới nhân tạo
3D để che phủ hoàn toàn lỗ cơ lược Đa số trường hợp (80,0%) sử dụng tấm loại nhỏ 8,5 x 13,7 cm
Bảng 3.28 Loại lưới 3D sử dụng theo đường kính túi thoát vị
Loại lưới 3D sử dụng Số lượng túi TV Đường kính túi thoát vị (cm) Hẹp nhất Trung bình Rộng nhất
Nhận xét: Loại lưới to được sử dụng đối với những túi thoát vị có đường kính trung bình 2,66 ± 0,57 cm, trong khi đó lưới nhỏ được sử dụng với túi thoát vị có đường kính 2,03 ± 0,46 cm Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01)
Bảng 3.29 Loại lưới 3D sử dụng theo phân loại Nyhus
Loại lưới 3D sử dụng Loại lưới 3D
Lưới nhỏ Lưới to Tổng I
Nhận xét: Đối với phân loại Nyhus I, II, IIIA chủ yếu sử dụng lưới 3D kích thước nhỏ với tỷ lệ lần lượt 100%, 93,75% và 81,58%
100% túi thoát vị Nyhus IIIB được sử dụng lưới 3D loại to
Bảng 3.30 Cố định tăng cường lưới
Cố định tăng cường lưới
Túi thoát vị bên phải
Túi thoát vị bên trái
Không cố định tăng cường 59 98,3 60 100
Nhận xét: Hầu hết các trường hợp (98,3%) chúng tôi không cần cố định lưới
1 BN (1,7%) phải khâu căng cường lưới qua nội soi bằng chỉ Vicyl 3/0 sau khi đặt.
Kết quả bước 4 Số BN
(n = 60) Tỷ lệ % Xử lý khó khăn
Lưới bị mắc vào trocar 10 mm 5 8,3
Cuộn chặt lại lưới quấn quanh dissector để đưa qua trocar 10 mm Phẫu tích khoang trước phúc mạc không đủ rộng
Dùng móc điện gỡ dính mở rộng khoang trước phúc mạc để đặt vừa lưới
Nhận xét: 86,7% BN được thực hiện bước 4 thuận lợi 13,3% có khó khăn do lưới bị mắc vào trocar 10mm hoặc phẫu tích khoang trước phúc mạc không đủ rộng.
3.2.1.5 Bước 5: Xả khí CO2, đóng bụng
Kết quả bước 5: 100% thuận lợi, không có khó khăn gì.
3.2.1.6 Tổng số tai biến trong mổ
Bảng 3.32 Tổng số tai biến trong mổ
Tai biến trong mổ Số BN
Chảy máu nhánh ĐM thượng vị dưới 1 1,7
Thủng phúc mạc và chảy máu nhánh ĐM thượng vị dưới 1 1,7
Thủng phúc mạc và đứt ĐM thượng vị dưới 1 1,7
Tổn thương bó mạch thừng tinh 1 1,7
Nhận xét: Tổng số tai biến theo các bước ghi nhận là 9 trường hợp (15,0%), chủ yếu là thủng phúc mạc đơn thuần (8,3%)
3.2.1.7 Thêm trocar/ chuyển phương pháp phẫu thuật
1 trường hợp (1,7%) thêm trocar 10mm vùng hố chậu trái để xử lý tai biến Không trường hợp nào phải chuyển phương pháp phẫu thuật
3.2.1.8 Thời gian đặt – cố định lưới và tổng thời gian phẫu thuật
Bảng 3.33 Thời gian cố định lưới và tổng thời gian phẫu thuật (n = 60)
Ngắn nhất Trung bình Dài nhất Thời gian đặt và cố định lưới (phút) 15 21,1 ± 4,1 40
Tổng thời gian phẫu thuật (phút) 60 74,9 ± 10,4 100
Nhận xét: Thời gian đặt và cố định lưới trung bình là 21,1 ± 4,1 phút Tổng thời gian phẫu thuật trung bình là 74,9 ± 10,4 phút
3.2.2.1 Thời gian và tình trạng đau sau mổ theo thang điểm VAS
Bảng 3.34 Đánh giá mức độ đau sau mổ theo thang điểm VAS
Ngày sau mổ Đau rất nhẹ Đau nhẹ Đau vừa Đau nhiều Điểm VAS trung bình
Nhận xét: Thời gian đau sau mổ trung bình 2,2 ± 1,7 ngày Mức độ đau theo thang điểm VAS giảm dần từ ngày thứ nhất đến ngày thứ 3
3.2.2.2 Thời gian trung tiện và trở lại sinh hoạt bình thường sau mổ
Bảng 3.35 Thời gian trung tiện và trở lại sinh hoạt bình thường sau mổ (n = 60)
Ngắn nhất Trung bình Dài nhất
Trung tiện sau mổ (ngày) 1 1,1 ± 0,2 2
Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường sau mổ (ngày) 1 1,8 ± 0,5 4
- Thời gian trung tiện trở lại trung bình là 1,1 ± 0,2 ngày
- Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường sau mổ trung bình là 1,8 ± 0,5 ngày.
Biến chứng sớm Số bệnh nhân
Tụ máu vùng bẹn bìu 3 5,0%
Tê bì vùng đùi ngoài 1 1,7%
Bí tiểu và tê bì vùng đùi ngoài 1 1,7%
- Biến chứng sớm gặp ở 6/ 60 bệnh nhân (10,0%)
- Trong đó tụ máu vùng bẹn bìu chiếm đa số với 5,0%
3.2.2.4 Thời gian nằm viện sau mổ
Bảng 3.37 Thời gian nằm viện sau mổ
Biến chứng sớm Thời gian nằm viện sau mổ (ngày)
Ngắn nhất Trung bình Dài nhất p
- Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 3,97 ± 1,31 ngày, ngắn nhất là 3, dài nhất là 9 ngày
- Thời gian nằm viện sau mổ của nhóm có biến chứng (7,33 ± 1,03 ngày) dài hơn nhóm không biến chứng (3,59 ± 0,63 ngày) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01
3.2.2.5 Đánh giá kết quả sớm
Bảng 3.38 Đánh giá kết quả sớm Đánh giá kết quả sớm Số bệnh nhân
- Kết quả sớm của BN đa phần đạt mức tốt, chiếm 90,0%.
3.2.3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo dõi sau mổ
Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo dõi xa Nhận xét:
- 57/ 60 BN (95,0%) được theo dõi xa và khám lại.
- 3 bệnh nhân (5,0%) mất liên lạc.
3.2.3.2 Kết quả khám lại tại các thời điểm
Bảng 3.39 Kết quả khám lại sau mổ 1 tháng đến 2 năm
Tái phát (n/ tỷ lệ %) Đau mạn tính vùng bẹn Đau thừng tinh và tinh hoàn
- Thời gian theo dõi sau mổ trung bình là 21,8 ± 12,6 tháng Ngắn nhất là 1 tháng, dài nhất là 47 tháng.
- Tại thời điểm 1 tháng sau mổ, phát hiện 1 BN (1,8%) đau mạn tính vùng bẹn
3.2.3.3 Đánh giá kết quả sau 1 tháng
Bảng 3.40 Đánh giá kết quả sau 1 tháng Đánh giá kết quả sau 1 tháng Số bệnh nhân
Khám lại sau 1 tháng có 57 BN và được đánh giá với kết quả như sau:
- Tốt có 56 BN (98,2%); khá 1 BN (1,8%); trung bình 0%; kém 0%
3.2.3.4 Đánh giá kết quả sau 6 tháng, 1 năm và 2 năm
Khám lại sau 6 tháng có 49 BN, kết quả 100% tốt.
Khám lại sau 1 năm có 40 BN, kết quả 100% tốt.
Khám lại sau 2 năm có 27 BN, kết quả 100% tốt.
3.2.3.5 Đánh giá kết quả xa tại thời điểm kết thúc nghiên cứu
Bảng 3.41 Đánh giá kết quả xa tại thời điểm kết thúc nghiên cứu Đánh giá kết quả xa Số bệnh nhân
Nhận xét: Tính đến thời điểm kết thúc nghiên cứu (tháng 12/ 2020) có tổng số 57 BN được khám lại Ghi nhận 1 trường hợp biến chứng đau mạn tính vùng bẹn bìu, không có bệnh nhân nào tái phát Đánh giá kết quả xa: Tốt có 56 BN (98,2%);khá 1 BN (1,8%); trung bình 0%; kém 0%.
BÀN LUẬN
Đặc điểm bệnh lý TVB hai bên ở người lớn được PTNS đặt lưới 3D ngoài phúc mạc
Kết quả nghiên cứu thấy tuổi trung bình của BN là 51,0 ± 19,0 tuổi, nhỏ nhất là 18, lớn nhất là 84 tuổi Tuổi trung bình của BN TVB hai bên trong nghiên cứu của Aloysius U.S [85], Juan M.S.G [68], Markus Gass [2] và Lau H [64] lần lượt là 56,21 ± 15,26 tuổi, 43 tuổi, 54,6 tuổi và 67 ± 10 tuổi Đa số BN trong nhóm dưới
60 tuổi chiếm 56,7% Tác giả Kalpesh H Patel thấy BN có tuổi dao động từ 21 –
70, trong đó nhóm từ 41 – 50 tuổi chiếm đa số với 31,67%, nhóm 51 – 60 tuổi chiếm 21,67% [14] Chúng tôi có cùng nhận định: Phần lớn BN thuộc nhóm tuổi lao động chính trong xã hội, vì vậy việc thực hiện PTNS sửa chữa TVB hai bên cùng một thì giúp cho BN tránh được 2 cuộc phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn, quay trở lại với cuộc sống và lao động sớm hơn được cho là yếu tố quan trọng và được các BN quan tâm [14] Ngoài ra nhóm ≥ 60 tuổi chiếm 43,3%. Đa phần các nghiên cứu đều thấy rằng tỷ lệ mắc TVB hai bên ở nam cao hơn nữ Tất cả BN của chúng tôi đều là nam giới Tương tự các nghiên cứu khác ghi nhận tỷ lệ nam mắc TVB hai bên từ 96,3 – 100% [2], [64], [14] Nghiên cứu của Aloysius U.S và cs với 308 BN thoát vị bẹn hai bên, trong đó có 302 BN (98,1%) là nam và 6 BN nữ (1,9%) [85]
Các tác giả giải thích có sự chênh lệch về giới tính do theo cấu trúc giải phẫu, ở nam giới ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong thời kỳ phôi thai, tinh hoàn xuống bìu kéo theo phúc mạc tạo thành ống phúc tinh mạc. Sau khi tinh hoàn đã xuống bìu, ống bẹn sẽ chứa thừng tinh, là điểm yếu dễ gây thoát vị Mặt khác nam giới thường có nhiều nguy cơ gây tăng áp lực ổ bụng hơn như lao động nặng, u xơ tiền liệt tuyến và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính,… [2],
Theo kết quả bảng 3.2, đa phần BN thuộc nhóm hưu trí và lao động tự do với tỷ lệ 36,7% và 36,7% BN là sinh viên, nhân viên văn phòng mắc bệnh với tỷ lệ thấp 8,3% và 6,7% Kết quả tương tự nghiên cứu của Phan Đình Tuấn Dũng với nhóm BN hưu trí chiếm 47,8%, 38,8% BN là nông dân [4] Nghiên cứu của Aloysius và cs [85] thấy trong các trường hợp TVB hai bên, có 138 BN (44,8%) là nông dân, nghệ nhân 74 BN (24,0%), nghề khác 96 BN (31,2%) Các tác giả cho rằng những công việc nặng nhọc, gắng sức gây tăng áp lực ổ bụng thường xuyên làm tăng nguy cơ TVB hai bên [85], [4] Mặc dù vậy, kết quả của chúng tôi thấy sự liên quan là không thực sự rõ ràng, có thể do cỡ mẫu nghiên cứu còn nhỏ nên việc đánh giá chưa đầy đủ.
4.1.1.3 Bệnh nội khoa kết hợp
Theo các nghiên cứu, TVB mắc phải, đặc biệt là TVB hai bên hay gặp ở những người trưởng thành và người già do tổ chức thành bụng (cân, cơ, PM) bị biến đổi, suy yếu, mô bị lão hóa, thay đổi tổ chức liên kết trở nên lỏng lẻo, đàn hồi kém dẫn đến thành bụng ở vùng bẹn bị suy yếu, dễ gây ra TVB Bên cạnh đó, các bệnh lý nội khoa kết hợp có thể vừa là yếu tố nguy cơ gây TVB do làm tăng áp lực thường xuyên trong ổ bụng (xơ gan cổ trướng; ho, khó thở kéo dài trong viêm phế quản mạn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; tắc nghẽn đường niệu do phì đại lành tính tuyến tiền liệt, táo bón,…) cũng có thể gây ảnh hưởng tới lựa chọn điều trị PTNS và kết quả phẫu thuật (Tăng huyết áp, đái tháo đường,…) [4], [60]
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi: 17/60 BN (28,3%) có bệnh nội khoa kết hợp Trong đó phì đại tiền liệt tuyến chiếm đa số với 13,3%; tăng huyết áp 11,7%, đái tháo đường 3,3%.
Kết quả tương tự tác giả Trịnh Văn Thảo [60] 23,4% có bệnh nội khoa và các yếu tố nguy cơ kết hợp bao gồm 9,1% phì đại tiền liệt tuyến chưa được điều trị;5,2% ho do viêm phế quản mạn tính; 3,9% tăng huyết áp; 1,3% táo bón kéo dài;1,3% béo phì; 2,6% thiếu máu cơ tim Phan Đình Tuấn Dũng thấy 28,3% có tình trạng táo bón kéo dài, 4,5% phì đại lành tính tuyến tiền liệt, bệnh lý về hô hấp 3%, tăng huyết áp 4,5% [4] Al-Shemy và cs thấy rằng phần lớn BN là nông dân và mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, tăng sản lành tính tuyến tiền liệt và hút thuốc lá lần lượt là 22,5%, 12,5% và 37,5% bệnh nhân [33].
Nghiên cứu của Aloysius và cs [85] thấy 59 BN (19,2%) thoát vị hai bên liên quan đến tăng áp lực trong ổ bụng do tắc nghẽn đường tiểu, cổ trướng, béo phì và các bệnh hô hấp mãn tính Đáng chú ý, 36 BN (11,7%) tiền sử gia đình có người bị thoát vị bẹn.
Nhìn chung, các nghiên cứu đều cho thấy sự xuất hiện của nhiều bệnh đi kèm ở những bệnh nhân lớn tuổi đồng thời làm tăng nguy cơ thoát vị hai bên [85], [33]. Một vấn đề lớn có thể phát sinh ở những bệnh nhân bị thoát vị bẹn lớn, hai bên là khi nội dung của khối thoát vị đã nằm bên ngoài khoang trong ổ bụng trong một thời gian dài làm hệ thống cân cơ vùng bẹn giãn kép dài dẫn đến suy yếu, bên cạnh đó là tình trạng viêm dính hoặc thoát vị kẹt (thoát vị không phục vị) gây khó khăn trong quá trình phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật nội soi [85], [33].
Chúng tôi cho rằng việc đánh giá toàn diện và điều trị và kiểm soát các bệnh lý nội khoa phối hợp trước và sau mổ giúp làm giảm nguy cơ tai biến, biến chứng và tái phát trong các phẫu thuật điều trị TVB nói chung và PTNS TEP đặt lưới 3D trong TVB hai bên nói riêng.
4.1.1.4 Tiền sử phẫu thuật vùng bụng
Tiền sử phẫu thuật vùng bụng của bệnh nhân TVB luôn được các PTV quan tâm, đặc biệt đối với các PT vùng bẹn bụng Đối với PTNS TEP điều trị thoát vị bẹn hai bên, các sẹo mổ vùng bẹn bụng ít nhiều sẽ gây ra tình trạng dính giữa phúc mạc với lớp cân cơ thành bụng trước Do đó, có thể gây khó khăn trong các bước đặt trocar, tạo khoang trước phúc mạc, phẫu tích và nhận định các mốc giải phẫu, làm tăng nguy cơ tai biến (thủng phúc mạc, chảy máu, tổn thương thần kinh, ), biến chứng sau mổ, đồng thời tăng tỷ lệ chuyển phương pháp từ PTNS TEP thành TAPP hoặc chuyển mổ mở Ngoài ra, các sẹo mổ vùng tầng trên ổ bụng thường ít ảnh hưởng tới phẫu thuật.
Trước đây, nhiều tác giả cho rằng sẹo mổ cũ dưới rốn là một chống chỉ định của PTNS điều trị TVB Ngày nay, cùng với sự phát triển và thành thục trong kỹ thuật PTNS, nhiều nghiên cứu đã chứng minh PTNS điều trị TVB, đặc biệt là TVB hai bên vẫn được thực hiện an toàn và hiệu quả ngay cả khi BN có sẹo mổ cũ vùng bụng dưới [60], [86], [87]
Từ năm 2001 - 2004, Al-Sahaf O và cs đã PTNS TEP điều trị TVB cho 108
BN, trong đó 17 trường hợp có sẹo mổ cũ dưới rốn, kết quả cho thấy chỉ có 1 BN phải chuyển mổ mở, 1 BN chảy máu sau mổ phải mổ dẫn lưu, tất cả các trường hợp còn lại đều thành công với tỷ lệ biến chứng thấp [86] Một nghiên cứu khác của Ramshaw B trên 192 BN (với 245 túi thoát vị), trong đó 45 trường hợp với 55 sẹo mổ cũ ở thành bụng dưới được PTNS TEP cho thấy tỷ lệ tai biến ở nhóm có sẹo mổ là 23,1%, cao hơn nhóm không có sẹo mổ là 11,3% [87]
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Trịnh Văn Thảo (2010) [60] cho thấy: có 8 trường hợp sẹo mổ dưới rốn (10,4%), trong đó 1 sẹo theo đường mổ thoát vị bẹn bên phải điều trị tinh hoàn ẩn, 4 (5,2%) sẹo do mổ thoát vị bẹn tái phát, và 3 trường hợp (3,9%) sẹo mổ cắt ruột thừa đường McBurney cùng bên với thoát vị Trong 8 trường hợp có vết mổ cũ dưới rốn 3 trường hợp không xuất hiện biến chứng trong phẫu thuật, 4 trường hợp bị thủng phúc mạc trong quá trình phẫu tích bộc lộ khoang ngoài phúc mạc nhưng không cần xử trí gì, 1 trường hợp rách nhánh nhỏ bó mạch thượng vị dưới do sẹo làm dính phúc mạc Không có trường hợp nào phải chuyển sang mổ mở hoặc phải can thiệp phức tạp [60]
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 4/60 BN (6,7%) có tiền sử phẫu thuật vùng bụng dưới, trong đó 2 trường hợp PTNS cắt ruột thừa chiếm 3,3%, 1 PTNS cắt túi mật (1,7%) và 1 mổ mở cắt ruột thừa (1,7%) Tất cả những trường hợp này đều có tình trạng dính tại vết mổ vùng rốn gây khó khăn khi thao tác kỹ thuật (sẽ phân tích kỹ hơn ở phần dưới) Chúng tôi tiến hành gỡ dính cẩn thận, mặc dù gặp một số tai biến nhưng đều được xử trí phù hợp mà không phải chuyển đổi phương pháp mổ.
Kết quả PTNS đặt tấm lưới nhân tạo 3D điều trị TVB hai bên
4.2.1 Kết quả trong mổ Đối với các trường hợp TVB hai bên, cho đến nay vẫn còn nhiều tranh luận trong vấn đề lựa chọn chiến thuật điều trị (sửa chữa đồng thời hay từng bên một), phương pháp tiếp cận (mổ mở, PTNS TEP hay TAPP), lựa chọn và cố định lưới nhân tạo,… [2], [90], [91], [66] Một số nghiên cứu cho rằng sửa chữa TVB hai bên cùng lúc có thể làm tăng tỷ lệ tai biến, biến chứng và thời gian phẫu thuật [2] Tuy nhiên các tác giả nhận định, sự tăng nhẹ của các tai biến, biến chứng là chấp nhận được bởi việc sửa chữa 2 bên cùng lúc sẽ tránh được tất cả các vấn đề tiềm ẩn, sự bất tiện và chi phí của hai lần nằm viện và hai cuộc phẫu thuật, mỗi lần BN được gây mê toàn thân [2], [66] Vì vậy, đối với những BN bị TVB hai bên, phương pháp nội soi sử dụng kỹ thuật TEP là một lựa chọn điều trị phù hợp, có thể được thực hiện với kết quả tương tự như phương pháp sửa chữa thoát vị một bên [2], [66], [14] Theo hướng dẫn của Hiệp hội thoát vị Châu Âu (European Hernia Society - EHS) và Hiệp hội thoát vị Mỹ (Americas Hernia Society - AHS), điều trị bằng PTNS có thể được coi là tiêu chuẩn vàng ở những trường hợp thoát vị bẹn hai bên, trừ khi có chống chỉ định cụ thể với PTNS hoặc gây mê toàn thân [68]
Nghiên cứu của Kalpesh H Patel và cs (2017) cho rằng phẫu thuật điều trịTVB hai bên đồng thời qua nội soi không làm tăng nguy cơ cho BN và có tỷ lệ tai biến, biến chứng tương đương so với phẫu thuật từng bên, thời gian nằm viện, trở lại làm việc bình thường và hồi phục sau PTNS đồng thời hai bên nhanh hơn so với mổ mở PTNS nên được khuyến cáo là tiêu chuẩn vàng trong điều trị thoát vị hai bên [14] Tuy nhiên cần tuân thủ theo quy trình các bước kỹ thuật chính như sau:
4.2.1.1 Bước 1: Đặt trocar và phẫu tích khoang trước phúc mạc Đa số trường hợp chúng tôi (91,7%) phẫu tích tạo khoang trước phúc mạc bằng cách rạch da theo đường vòng cung dưới rốn (không nên sát rốn quá vì ở đó phúc mạc dính rất chặt vào cuống rốn) vào phía sau cơ và trước lá sau của cơ thẳng bụng, sau đó dùng ngón tay trỏ lóc tách tạo khoang đủ rộng để đặt trocar 10mm, quá trình tạo khoang trước phúc mạc được tiếp tục bằng việc bơm khí CO2 duy trì với áp lực 12 mmHg Tất cả các trường hợp chúng tôi bóc tách khoang phúc mạc thành bên và xác định các mốc giải phẫu vùng bẹn hai bên như xương mu, thừng tinh, bó mạch thượng vị dưới, dây chằng Cooper Tương tự tác giả Tajamul Rashid [48] và Trịnh Văn Thảo [60] Tác giả Zulfiqar Hanif và cs (2017) [6] đặt trocar 10mm đầu tiên qua đường rạch dưới rốn, bóc tách tạo khoang trước phúc mạc bằng optic 0 o dưới quan sát trực tiếp qua camera, Optic được đẩy qua lại nhẹ nhàng theo đường giữa để chạm đến xương mu rồi sang hai bên đồng thời bơm khí CO2 để tạo khoang trước phúc mạc đủ rộng, sau đó đặt 2 trocar 5mm còn lại ở đường giữa (3 trocar trên cùng 1 đường thẳng từ rốn đến bờ trên xương mu) Sau khi các trocar cổng được đặt đầy đủ, có thể sử dụng dụng cụ phẫu tích nội soi để bóc tách và thực hiện các thao tác kỹ thuật một cách dễ dàng [6]. Ở bước này, chúng tôi có 9 trường hợp (15,0%) khó khăn khi đặt trocar và phẫu tích tạo khoang trước phúc mạc Trong đó thủng phúc mạc đơn thuần chiếm 6,7% được xử trí kẹp clip lỗ thủng 2 trường hợp (3,3%) bệnh nhân có tiền sử PTNS cũ với vết mổ trocar vùng rốn nên khi rạch ra và phẫu tích bộc lộ lá sau cơ thẳng bụng khó khăn do dính và thủng phúc mạc Chúng tôi xử lý bằng cách dùng S- Retractor hoặc Farabeuf nhỏ móc 2 mép cân nâng lên bộ lộ cơ thẳng bụng, vén cơ thẳng bụng ra xa đường giữa, dùng móc điện để phẫu tích gỡ dính và nâng cơ lên bộc lộ rõ lá sau của cân cơ thẳng bụng sau đó tạo khoang trước phúc mạc bằng tay và khí CO2 Lỗ thủng phúc mạc được phục hồi bằng kẹp Clip Hemolock 1 trường hợp dính đơn thuần (1,7%) do sẹo mổ mở cắt ruột thừa vùng hố chậu phải được phẫu tích gỡ dính bằng móc điện.
Hình 4 2 Gỡ dính, bóc tách vào khoang trước phúc mạc (Nguồn: BN Lê Trường S, mã bệnh án 37451)
Ngoài ra nghiên cứu có 2 trường hợp thành bụng dày (3,3%) ở những BN thừa cân được chúng tôi phẫu tích tạo khoang trước phúc mạc bằng bóng Nghiên cứu của Zulfiqar Hanif cũng thấy rằng việc sử dụng bóng bóc tách tạo khoang trước phúc mạc có ưu điểm thuận tiện, nhanh chóng và tránh được tai biến thủng phúc mạc, có thể áp dụng đối với những BN có thành bụng dày, tuy nhiên bóng bóc tách chỉ sử dụng được 1 lần và có giá thành cao [6] Do vậy tác giả đưa ra kỹ thuật bóc tách tạo khoang trước phúc mạc dưới quan sát của ống soi (Optic) 0 o mà không cần dùng bóng chuyên dụng, giúp làm giảm chi phí phẫu thuật [6] Theo đó, sau khi rạch da, bộc lộ cân cơ thẳng bụng, một ống soi 0 o được sử dụng để bóc tách dưới quan sát của camera để tạo khoang trước phúc mạc, ống soi được đẩy qua lại nhẹ nhàng theo đường giữa để bóc tách đến xương mu rồi sang hai bên để tạo khoang trước phúc mạc đủ rộng Sau đó đặt 2 trocar 5mm tiếp theo trên đường giữa để phẫu tích và bóc tách sâu hơn về hai bên và xung quanh túi thoát vị [6] Tác giả cho rằng kỹ thuật này an toàn và tiết kiệm chi phí ngay cả ở bệnh viện đa khoa tuyến huyện và có thể được áp dụng rộng rãi do phẫu thuật nội soi TEP sửa chữa thoát vị bẹn bằng nội soi được ưa chuộng hơn cả [6].
Sau khi đặt trocar cho Optic và tạo khoang trước phúc mạc, có nhiều cách để đặt trocar thao tác 5mm còn lại tùy theo thói quen của PTV và vị trí thoát vị, 3 cách hay được sử dụng nhất là:
+ Cách thứ nhất: trocar thao tác thứ nhất đặt giữa bờ trên xương mu và rốn, trocar thứ 2 được đặt bờ trên xương mu (3 trocar nằm trên một đường thẳng).
+ Cách thứ hai: một trocar thao tác được đặt giữa xương mu và rốn, trocar thứ 2 đặt tại hố chậu đối diện với bên thoát vị.
+ Cách thứ ba: 2 trocar thao tác hợp với trocar optic thành tam giác đều.
Hình 4 3 Các vị trí lựa chọn đặt trocar trong PTNS
TEP (Nguồn: Kingsnorth A.N và cs [62])
Trong đó cách thứ nhất (đặt 3 trocar trên một đường thẳng) được nhiều tác giả sử dụng nhất do tạo phẫu trường rộng hơn và dễ dàng thao tác để sửa chữa TVB hai bên đồng thời mà không phải thêm trocar [44], [27].
4.2.1.2 Bước 2: Bộc lộ túi TV
Trong bước này, chúng tôi gặp 4 trường hợp (6,7%) có khó khăn khi phẫu tích bộc lộ túi thoát vị Trong đó 2 trường hợp (3,3%) chảy máu nhánh ĐM thượng vị dưới khi bóc tách được xử trí đốt điện cầm máu 1 trường hợp thành bụng dính được gỡ dính bằng móc điện, 1 trường hợp (1,7%) thủng phúc mạc khi phẫu tích túi TVB bên phải, ở trường hợp này, do lỗ thủng nhỏ nên chúng tôi không xử lý lỗ thủng mà vẫn tiếp tục các bước phẫu thuật như bình thường, sau khi kết thúc phẫu thuật, chúng tôi xả khí từ từ qua đường mở phúc mạc tại trocar rốn.
4.2.1.3 Bước 3: Phẫu tích và xử lý túi thoát vị
Nghiên cứu có 76 túi TVB trực tiếp (63,3%) sau khi bộc lộ rõ túi thoát vị chúng tôi sử dụng một graspers không sang chấn để kẹp và kéo các cấu trúc xung quanh khỏi túi thoát vị, sau đó đẩy túi trở lại vào trong ổ bụng. Đối với 44 túi thoát vị gián tiếp (36,7%), việc phẫu tích túi thoát vị đi chung với thừng tinh phức tạp hơn, vì tất cả các thành phần như bó mạch thừng tinh, thần kinh sinh dục và túi thoát vị cùng đi vào lỗ bẹn sâu Lưu ý tránh làm rách phúc mạc, các dụng cụ phẫu tích phải là loại không gây sang chấn, khi thực hiện phẫu tích túi thoát vị phải thực hiện ngay sát lỗ bẹn sâu Tay trái sử dụng graspers kéo túi thoát vị lên sát thành bụng, tay phải dùng dissector nhẹ nhàng phẫu tích túi thoát vị ra khỏi ống dẫn tinh và bó mạch tinh Sau khi tách được túi thoát vị ra khỏi thừng tinh, túi thoát vị được kẹp bằng clip và cắt bỏ túi ở vị trí gần sát lỗ bẹn sâu (Hình 4.4).
Hình 4 4 Phẫu tích thắt và cắt túi thoát vị gián tiếp (Nguồn: BN Vũ Văn S., mã bệnh án 5152)
Tương tự như các tác giả khác, chúng tôi sử dụng Clip Hemolock để đóng kín đầu gần của túi thoát vị ở vị trí gần sát lỗ bẹn sâu [65] Trịnh Văn Thảo sử dụng chỉ không tiêu để cắt túi thoát vị bằng nơ Roeder, tác giả nhận định việc làm này vừa khắc phục tình trạng không có dụng cụ để cặp clips trong phẫu thuật nội soi, vừa giảm giá thành điều trị cho bệnh nhân [60] Mặc dù vậy chúng tôi cho rằng Clip Hemolock và 1 sợi chỉ không tiêu có giá tương đương nhau, mặt khác khi kẹp Clip thuận tiện, nhanh hơn, qua đó rút ngắn được thời gian phẫu thuật. Ở bước này, chúng tôi có 2 trường hợp (3,4%) khó khăn khi phẫu tích và xử lý túi thoát vị, đều nằm ở bên phải, bao gồm 1 tổn thương đứt ĐM thượng vị dưới phải (1,7%) do bệnh nhân có sẹo mổ cắt ruột thừa cũ đường McBurney, được thêm trocar để kẹp clip cầm máu và 1 tổn thương bó mạch thừng tinh phải (1,7%) được đốt điện cầm máu Nghiên cứu không ghi nhận trường hợp nào có khó khăn ảnh hưởng tới kỹ thuật khi phẫu tích và xử lý túi thoát vị bên trái.
4.2.1.4 Bước 4: Đặt và cố định lưới nhân tạo
Tất cả BN đươc phục hồi thành bẹn mỗi bên bằng một tấm lưới nhân tạo 3D để che phủ hoàn toàn lỗ cơ lược Đa số trường hợp (80,0%) chúng tôi sử dụng tấm lưới 3DMax loại nhỏ 8,5 x 13,7 cm, trong khi đó tỷ lệ sử dụng lưới loại to 10,8 x 16 cm là 20% đặt vào từng bên TV Loại lưới to được sử dụng đối với những túi thoát vị có đường kính trung bình 2,66 ± 0,57 cm (1,1 – 3,0 cm), trong khi đó lưới nhỏ được sử dụng với túi thoát vị có đường kính 2,66 ± 0,57 cm (1,2 – 3,5 cm), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Đối với phân loại Nyhus I, II, IIIA chủ yếu sử dụng lưới 3D kích thước nhỏ với tỷ lệ lần lượt 100%, 93,75% và 81,58%, trong khi đó 100% túi thoát vị Nyhus IIIB được sử dụng lưới 3D loại to để đảm bảo che phủ hoàn toàn lỗ cơ lược.
Ngoài ra, đối với những BN có túi thoát vị lớn, cơ sàn bẹn yếu hoặc ở BN cao tuổi có bệnh lý phối hợp làm tăng áp lực ổ bụng thường xuyên như u tiền liệt tuyến, bệnh phối tắc nghẽn mãn tính, chúng tôi chủ động sử dụng tấm lưới 3DMax với kích thước lớn sao cho tất cả các trường hợp lưới che phù toàn bộ lỗ cơ lược và bờ trên và dưới của tấm lưới cách lỗ cơ lược ít nhất 2,5 – 3 cm, tương tự tác giả Krishna và cs [7] Tác giả này sử dụng ba loại lưới khác nhau trong nghiên cứu bao gồm: lưới polypropylene 3DMax định hình sẵn (Bard, kích thước lớn: 10,8×16 cm; trọng lượng: 80 - 85 g/m 2 ), lưới polypropylene phẳng (kích thước 15×10 cm 2 ; trọng lượng: 80 - 85 g/m 2 ), và lưới polypropylene nhẹ (Prolene mềm; Ethicon, kích thước:
15 × 10 cm 2 ; trọng lượng: 28 g/m 2 ) Tác giả cho rằng việc lựa chọn sử dụng lưới phụ thuộc vào tình trạng sẵn có, thói quen của phẫu thuật viên và khả năng chi trả của BN [7]
Hình 4 5 Đặt lưới 3DMax che phủ từng bên thoát vị (Nguồn: BN Vũ Văn S., mã bệnh án 5152)
Một trong những ưu điểm của tấm lưới nhân tạo 3D là với cấu trúc và hình dáng uốn lượn theo với cấu trúc giải phẫu vùng bẹn nên khi tiến hành đặt tấm lưới nhân tạo 3D vào khoang trước phúc mạc thì tấm lưới sẽ tự ôm sát vào các cấu trúc thành sau ống bẹn để bao phủ được toàn bộ lỗ cơ lược Do vậy trong hầu hết các trường hợp (98,3%) chúng tôi không cần cố định lưới 1 trường hợp (1,7%) phải khâu tăng cường lưới qua nội soi bằng chỉ Vicyl 3/0 do khoang trước phúc mạc không đủ rộng để đặt lưới.
Ngược lại đối với tấm lưới nhân tạo phẳng, khi đặt vào khoang trước phúc mạc thi cần thiết phải trải tấm lưới ra, đảm bảo không bị gấp hay trượt và phải che phủ được toàn bộ lỗ cơ lược Ngoài ra có thể phải cố định tăng cường lưới bằng chỉ khâu, protack hoặc keo fibrin.