LUẬN văn THẠC sĩ phân tích liên quan giữa gamma glutamyl transferase với một số chỉ số sinh hóa và lâm sàng ở bệnh nhân gút khám và điều trị tại bệnh viện e năm 2018

VN U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI r NGUYỄN THẾ THANH ma c y, KHOA Y DƯỢC ne an dP PHÂN TÍCH LIÊN QUAN GIỮA GAMMAGLUTAMYL TRANSFERASE VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ SINH HÓA VÀ LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN GÚT KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ ho ol of M ed ici TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2018 Co p yri gh t@ Sc KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội – 2018 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com VN U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ne an dP r NGUYỄN THẾ THANH ma c y, KHOA Y DƯỢC ho ol of M ed ici PHÂN TÍCH LIÊN QUAN GIỮA GAMMAGLUTAMYL TRANSFERASE VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ SINH HÓA VÀ LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN GÚT KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2018 Sc KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Co p yri gh t@ Khóa: QH.2012.Y Người hướng dẫn: TS Mai Thị Minh Tâm Hà Nội – 2018 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com VN U LỜI CẢM ƠN y, Tôi xin chân thành cảm ơn TS Mai Thị Minh Tâm – Giảng viên ma c chính, ngun phó chủ nhiệm Bộ môn Nội, Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, người thầy hướng dẫn tận tình tỉ mỉ kiến thức khơng chuyên ngành Nội khoa mà kiến thức công tác r nghiên cứu khoa học ne an dP Tôi xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược – Đại học Quốc Gia Hà Nội, tồn thể thầy phịng đào tạo đại học, thầy cô thuộc môn Nội Các thầy cô tạo điều kiện tốt cho tơi để tơi hồn thành khóa luận Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể nhân viên khoa Cơ Xương Khớp - ici Bệnh viện E tạo điều kiện thời gian tiến hành lấy số liệu ed bệnh viện Tôi xin chân thành cảm ơn bệnh nhân khoa Cơ Xương Khớp ho ol of M đồng ý tham gia tạo điều kiện tốt cho thăm khám để lấy số liệu Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ, anh, chị bạn bè động viên, giúp đỡ chia sẻ khó khăn suốt Hà Nội, ngày 09/05/2018 Nguyễn Thế Thanh Co p yri gh t@ Sc trình học tập nghiên cứu làm luận văn tốt nghiệp LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Gamma-GT hay GGT Gamma glutamyl transferase BN Bệnh nhân HCCH Hội chứng chuyển hóa CRP C-reactive protein r VAS Visual Analog Scale Thang điểm đau ne an dP BMI Body mass index Chỉ số khối thể y, Acid uric ma c AU VN U DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Protein phản ứng C Trung bình Co p yri gh t@ Sc ho ol of M ed ici TB LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Co p yri gh t@ Sc ho ol of M ed ici ne an dP r ma c y, VN U DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố tuổi nhóm bệnh nhân gút 16 Bảng 3.2 Phân bố thời gian mắc bệnh nhóm bệnh nhân gút 17 Bảng 3.3 Chỉ số khối thể BMI nhóm bệnh nhân gút 17 Bảng 3.4 Yếu tố nguy nhóm bệnh nhân gút 18 Bảng 3.5 Số gút cấp xảy năm nhóm BN gút 18 Bảng 3.6 Phân bố vị trí tổn thương khớp nhóm bệnh nhân gút 19 Bảng 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân có hạt tophi nhóm bệnh nhân gút 19 Bảng 3.8 Bệnh lý kèm nhóm bệnh nhân gút 20 Bảng 3.9 Phân bố số GGT 21 Bảng 3.10 Đặc điểm số hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu 21 Bảng 3.11 Đặc điểm số Ure Creatinine nhóm bệnh nhân gút 22 Bảng 3.12 Giá trị trung bình Cholesterol TP, Tryglycerit, HDL- C LDL- C nhóm bệnh nhân gút 23 Bảng 3.13 Giá trị số SGOT SGPT nhóm bệnh nhân gút 24 Bảng 3.14 Tốc độ máu lắng đầu nồng độ CRP nhóm BN gút 24 Bảng 3.15 Nồng độ acid uric máu nhóm bệnh nhân gút 25 Bảng 3.16 Mức lọc cầu thận nhóm bệnh nhân gút 26 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com VN U DANH MỤC CÁC BẢNG Co p yri gh t@ Sc ho ol of M ed ici ne an dP r ma c y, Hình 3.1 Liên quan GGT với Creatinine 27 Hình 3.2 Liên quan GGT với Cholesterol TP 28 Hình 3.3 Liên quan GGT với Tryglycerit 28 Hình 3.4 Liên quan GGT với SGOT 29 Hình 3.5 Liên quan GGT với BMI 30 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com VN U MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1.1 Bệnh gút tăng acid uric máu y, 1.1.1.Bệnh gút ma c 1.1.2.Tăng acid uric máu 1.2 Gamma-GT r 1.2.1.Khái niệm ne an dP 1.2.2.Nguyên nhân tăng gamma-GT 1.4 Tình hình nghiên cứu Việt Nam giới 10 1.4.1.Trên giới 10 1.4.2.Tại Việt Nam 10 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 11 ici 2.1 Đối tượng nghiên cứu 11 ed 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 11 ho ol of M 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 11 2.1.3 Thời gian nghiên cứu 11 2.2 Phương pháp nghiên cứu 11 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 11 2.2.2 Kỹ thuật chọn mẫu: 11 Sc 2.2.3 Nội dung nghiên cứu: 13 gh t@ 2.2.4.Phương pháp thu thập số liệu: 15 2.2.5 Xử lý phân tích số liệu 15 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 15 yri CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 16 Co p 3.1 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân gút 16 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 21 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com VN U 3.3 Mối liên quan GGT với số số sinh hóa máu lâm sàng 27 CHƯƠNG BÀN LUẬN 31 y, 4.1 Đặc điểm chung 31 ma c 4.2 Đặc điểm bệnh nhân gút tăng GGT 32 r 4.3 Mối liên quan GGT số số sinh hóa máu lâm sàng 37 ne an dP KẾT LUẬN 38 KIẾN NGHỊ 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO Co p yri gh t@ Sc ho ol of M ed ici PHỤ LỤC LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com VN U ĐẶT VẤN ĐỀ Co p yri gh t@ Sc ho ol of M ed ici ne an dP r ma c y, Gút bệnh khớp lắng đọng vi tinh thể rối loạn chuyển hóa nhân purin có đặc điểm tăng acid uric (AU) máu, gây lắng đọng tinh thể monosodium urat dịch khớp mô Trên lâm sàng, triệu chứng gút viêm khớp, hạt tophi, bệnh thận gút sỏi tiết niệu [15] Bệnh gút thường gặp nam giới tuổi trung niên, thời gian khởi phát bệnh 30 tuổi tỷ lệ mắc bệnh tăng dần hai giới nam nữ nhóm tuổi cao [7] Tăng acid uric máu biết từ lâu yếu tố nguy quan trọng bệnh gút [34], lắng đọng tinh thể urat khớp gây viêm khớp gút, thận nguy dẫn đến sỏi thận Hiện nay, tỷ lệ tăng acid uric giới Việt Nam chiếm tỷ lệ cao Theo nghiên cứu Quyền Đăng Tuyên (2001), tỷ lệ tăng acid uric máu 22,4%; nghiên cứu Lê Viết Hoàng (2014) tỷ lệ tăng acid uric máu 26,7% [9,19] Những năm gần đây, khoa Cơ xương khớp Bệnh viện E, nhiều bệnh nhân gút phải nhập viện Ở bệnh nhân không tuân thủ điều trị kiểm soát bệnh chưa tốt, nồng độ AU máu tăng cao dẫn đến có nhiều rối loạn kèm theo Ngồi chế độ ăn chứa nhiều purin việc sử dụng số thuốc (ethambutol, liều thấp aspirin ), sử dụng rượu thường xuyên yếu tố nguy gây tăng uric máu bệnh gút [26,35] Gamma glutamyl transferase (Gamma-GT hay GGT) enzyme gắn vào màng tế bào Nồng độ gamma-GT huyết tương chủ yếu gan sản xuất Đặc biệt, số xét nghiệm gamma-GT có vai trị quan trọng xác định nghiện rượu mạn tính Gamma-GT máu bình thường hay tăng liên quan đến lượng sử dụng rượu thường xuyên người nghiện rượu mạn tính Vì vậy, gamma-GT sử dụng để theo dõi ngừng giảm uống rượu bệnh nhân nghiện rượu [1,21,25] Sử dụng rượu thường xuyên yếu tố nguy cao làm tăng nồng độ acid uric máu khởi phát gút cấp bệnh nhân gút Mặt khác, số Gamma-GT tăng bệnh nhân nghiện rượu mạn tính Nhằm nâng cao hiệu điều trị tiên lượng bệnh bệnh nhân gút, tiến hành đề tài: “Phân tích liên quan gamma-glutamyl transferase với LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Co p yri gh t@ Sc ho ol of M ed ici ne an dP r ma c y, VN U số số sinh hóa lâm sàng bệnh nhân gút khám điều trị bệnh viện E năm 2018” với hai mục tiêu sau: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân gút tăng gammaglutamyl transferase Bệnh viện E từ tháng 06/2017 đến tháng 03/2018 Phân tích mối liên quan gamma-glutamyl transferase tới số số sinh hóa lâm sàng LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com gh t@ Sc ho ol of M ed ici ne an dP r ma c y, VN U có cồn (đặc biệt bia rượu nặng) Chỉ có kiểm sốt bệnh gút dễ dàng điều trị thuốc đạt hiệu Số gút cấp/năm phản ánh mức độ kiểm soát bệnh gút Trong nghiên cứu chúng tôi, số gút cấp xảy năm bệnh nhân tăng cao nhóm bệnh nhân gút tăng GGT Điều chứng minh qua bảng 3.4 tỷ lệ bệnh nhân sử dụng rượu thường xuyên nhóm tăng GGT cao nhóm GGT bình thường Mặt khác, tần suất xảy nhiều gút cấp /năm yếu tố nguy bệnh gút nặng Trong nghiên cứu này, nhóm bệnh nhân gút tăng GGT, tần suất xảy gút cấp ≥ cơn/năm nhiều so với nhóm GGT bình thường Như vậy, bệnh nhân gút nhóm tăng GGT có nguy bệnh gút nặng nhiều Do vậy, đồ uống có cồn (đặc biệt bia rượu nặng) nguyên nhân cao gây bệnh gút nặng GGT tăng có giá trị chẩn đốn bệnh gan rượu Sử dụng rượu có nguy cao làm tổn thương tế bào gan phát thơng qua việc xét nghiệm có SGOT SGPT tăng Qua bảng 3.13, chúng tơi nhận thấy: nhóm bệnh nhân có tăng GGT có số men gan SGOT SGPT cao nhóm có GGT bình thường Đặc biệt, số SGPT nhóm tăng GGT (35,58±17,78 U/L) cao so với nhóm GGT bình thường (20,28±4,93) có khác biệt nhóm bệnh nhân với p < 0,001 Điều phù hợp nhóm bệnh nhân gút có GGT tăng sử dụng rượu thường xuyên Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tôi, giá trị SGPT SGOT đạt ngưỡng bình thường Vì vậy, cảnh báo bệnh nhân gút không tuân thủ lối sống tốt, dễ có nguy tổn thương gan kèm theo sử dụng rựu bia thường xuyên Tóm lại, bệnh nhân gút có tăng GGT, người thầy thuốc cần tư vấn tốt cho bệnh nhân hậu gây sử dụng rượu thường xuyên: nguy tình trạng bệnh gút nặng bệnh gan khác kèm theo Co p yri 4.2.3 Chỉ số viêm CRP, tốc độ máu lắng bạch cầu phản ánh tình trạng viêm nhiễm thể Trên bệnh nhân gút, tăng CRP, tốc độ máu lắng bạch cầu biểu thường gặp có giá trị chẩn đốn nhiễm khuẩn mà chẩn đoán mức độ viêm bệnh nhân Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân có tốc độ 34 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Co p yri gh t@ Sc ho ol of M ed ici ne an dP r ma c y, VN U máu lắng đầu CRP cao Điều phản ánh mức độ viêm đợt cấp bệnh nhân gút Qua bảng 3.14, nhóm tăng GGT tốc độ máu lắng đầu CRP trung bình cao bệnh nhân GGT bình thường Ngồi ra, qua bảng 3.10, chúng tơi nhận thấy bạch cầu tăng nhóm bệnh nhân có tăng GGT (10,33±2,9 G/l với p = 0,064) Điều gợi ý có viêm nhiễm nặng khớp bệnh nhân có tăng GGT 4.2.4 Hạt tophi Hạt tophi hậu việc tích lũy muối urat mô liên kết, tăng dần sau nhiều năm tạo thành khối lên da Theo tác giả nước ngoài, hạt tophi thường xuất sau hàng chục năm bệnh nhân gút không điều trị Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân xuất hạt tophi chiếm 34,4% Kết cao so với nghiên cứu Nguyễn Thị Ái Thủy (2011) đưa tỷ lệ bệnh nhân gút xuất hạt tophi 13,2% [17] nghiên cứu Phan Hữu Chính (2004) tỷ lệ 23% [5] Tuy có khác biệt nhóm tuổi nghiên cứu dẫn đến tỷ lệ xuất hạt tophi cao Theo y văn, diễn tiến gút sau 10-20 năm khoảng 2/3 bệnh nhân xuất hạt tophi Như vậy, cho thấy bệnh nhân mắc gút chưa kiểm soát bệnh Với phát triển y học giúp chẩn đốn sớm điều trị góp phần giảm thiểu xuất hạt tophi việc tuân thủ lối sống giúp kiểm soát AU máu quan trọng chưa kiểm soát tốt Tăng AU máu thường xun, khơng kiểm sốt kết hợp thời gian mắc bệnh dài dễ dẫn đến xuất hạt tophi bệnh nhân gút Qua bảng 3.7, nhận thấy khơng có khác biệt tỷ lệ hạt tophi nhóm bệnh nhân gút tăng GGT GGT bình thường 4.2.5 Tổn thương khớp Trong bệnh gút, khớp hay bị tổn thương khớp chi (chiếm 60-70%) [2] Trong thể gút cấp tính, khớp tổn thương thường gặp khớp bàn ngón chân Đối với gút mạn tính tiến triển chậm kéo dài, tăng dần, lúc đầu tổn thương bàn ngón chân, gối khuỷu bàn ngón tay Qua bảng 3.6, chúng tơi đưa kết tổn thương khớp có chi 87,9%, nhóm bệnh nhân gút tăng GGT có xuất chi chiếm 74,1% Kết phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Thị Ái Thủy (2012) đưa tỷ lệ bệnh nhân gút xuất tổn thương khớp chủ yếu chi 35 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Co p yri gh t@ Sc ho ol of M ed ici ne an dP r ma c y, VN U Trong nghiên cứu chúng tôi, nhóm tăng GGT GGT bình thường có tổn thương khớp chủ yếu gặp chi khơng có khác biệt nhóm bệnh nhân 4.2.6 Nồng độ AU máu mức lọc cầu thận Mức lọc cầu thận tính theo độ thải creatinine Chính vậy, số creatinine tăng thể mức lọc cầu thận giảm Trên bệnh nhân gút, nguyên nhân gây tăng AU máu tăng tổng hợp AU máu giảm tiết AU máu qua thận nguyên nhân Qua bảng 3.11, chúng tơi nhận thấy nhóm bệnh nhân tăng GGT có số creatinine cao nhóm GGT bình thường, giá trị creatinine trung bình nhóm nằm giới hạn bình thường Tuy nhiên cần phải dự phòng tuổi cao, mức lọc cầu thận giảm quan thận suy giảm chức Chính vậy, xét nghiệm bệnh nhân có creatinine tăng tăng GGT, người thầy thuốc cần tư vấn chế độ ăn uống dùng thuốc cần thiết tránh tình trạng giảm mức lọc cầu thận tăng AU máu gây đợt gút cấp Qua bảng 3.15, nhận thấy bệnh nhân gút tăng GGT có tỷ lệ tăng AU máu cao nhóm bệnh nhân gút có GGT bình thường Trên bệnh nhân gút có tăng GGT phản ánh nhiều yếu tố nguy tăng AU máu như: sử dụng rượu thường xuyên, hội chứng chuyển hóa kèm theo… Trên bệnh nhân tăng GGT thường kết hợp với hội chứng chuyển hóa thơng qua chế đề kháng insulin Thận đáp ứng với tăng insulin máu cách giảm dòng máu qua thận giảm tiết AU gây tăng AU máu Trên bệnh nhân gút, xét nghiệm tăng GGT, người thầy thuốc cần đánh giá nồng độ AU máu để từ có hướng điều trị kịp thời Qua dự phịng đợt gút cấp giảm thiểu hậu tăng AU máu gây Trong nghiên cứu chúng tôi, nồng độ AU máu cao 511,47±136,07µmol/l Kết cao nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Ái Thủy-2012 đưa nồng độ AU máu trung bình 508,63±120,3007µmol/l, độ tuổi đối tượng nghiên cứu cao nên nồng độ AU máu cao Trên nghiên cứu nhận thấy mức lọc cầu thận trung bình 58 bệnh nhân nghiên có giảm giai đoạn II nhóm GGT có mức lọc cầu thận từ 60-89ml/phút/1,73mm3 Từ đó, kết 36 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com VN U khơng có liên quan tăng GGT mức lọc cầu thận nhóm bệnh nhân nghiên cứu Co p yri gh t@ Sc ho ol of M ed ici ne an dP r ma c y, 4.3 Mối liên quan GGT số số sinh hóa máu lâm sàng Khi tính tỷ số tương quan r nồng độ GGT số sinh hóa máu cho thấy có mối tương quan nghịch nồng độ GGT nồng độ creatinin có ý nghĩa thống kê (r = -0,32; p