BÁO MẤT/YÊU CẦU CẤP LẠI PHÓ BẢN HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM (Mẫu POS08_201410V3) Hợp đồng bảo hiểm số: ……………………….………….…… ……… Người bảo hiểm (NĐBH) chính: ……………………………….…… Bên mua bảo hiểm (BMBH): ………………………….… ………… (Các) Quốc tịch: ………………… ………………….… ………… ……… Email: ………………………………………… ………… …… Điện thoại di động/cố định: ……….……… …………….……… ………… Tôi, Bên mua bảo hiểm: - Đề nghị cập nhật số điện thoại Email cho tất hợp đồng bảo hiểm mà tham gia với AIA Việt Nam; - Đồng ý nhận thông tin liên quan đến hợp đồng bảo hiểm từ AIA Việt Nam tin nhắn (SMS) thư điện tử (Email) Nếu KHÔNG ĐỒNG Ý, Quý khách vui lịng đánh dấu gạch chéo (X) vào thích hợp: SMS Email Trường hợp có thay đổi thông tin liên lạc nhân thân, Quý khách vui lịng thơng báo với AIA Việt Nam để cập nhật kịp thời Tôi, Bên mua bảo hiểm, tiếc thông báo hợp đồng bảo hiểm nêu thất lạc Lý thất lạc: ……….…………………………………………………………………………………………….……………………………………… Đề nghị AIA Việt Nam: Cho tơi miễn hồn trả lại gốc hợp đồng bảo hiểm Cấp lại phó hợp đồng bảo hiểm gửi hợp đồng bảo hiểm cho: BMBH theo địa liên lạc đăng ký với AIA Việt Nam BMBH theo địa sau: Số nhà/đường: ………………………………….…………….…………………………………………………………………………….… Phường/Xã: ………………………… Đại lý phục vụ hợp đồng Quận/Huyện: …………………………… Tỉnh/TP.: ………………………………… Mã số: ………………………… ……… Văn phịng: ………………………………… Trong trường hợp Phó hợp đồng bảo hiểm yêu cầu gửi văn phòng nơi Đại lý làm việc, chữ ký Đại lý phần làm chứng để thể việc Đại lý cam kết chịu trách nhiệm giao Phó hợp đồng bảo hiểm đến Bên mua bảo hiểm hợp đồng Tôi theo đồng ý xác nhận: ─ Tất thông tin mà cung cấp thật ─ Kể từ ngày lập thông báo này, gốc hợp đồng bảo hiểm nêu phó cấp trước (nếu có) khơng cịn hiệu lực ràng buộc với AIA Việt Nam phương diện, theo tơi chịu tồn trách nhiệm phát sinh gốc phó cấp trước (nếu có) bị thất lạc mà bị bên sử dụng cho mục đích ─ Tất quyền nghĩa vụ bên theo quy định hợp đồng bảo hiểm nêu trên nội dung hợp đồng bảo hiểm mà AIA Việt Nam cấp lại cho Để bảo vệ quyền lợi mình, Q khách vui lịng kiểm tra đảm bảo thông tin điền đầy đủ xác trước ký BÊN MUA BẢO HIỂM XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI LÀM CHỨNG (ký tên ghi họ tên chữ thường) Số CMND/MS Đại lý: ……………………………ĐT:……………… ……… Ngày ……./….…./….… Họ tên: ……………………………………… Ngày ……./….…./……… Họ tên: ………………………………… PHẦN DÀNH CHO NHÂN VIÊN DỊCH VỤ KHÁCH HÀNG Số tiền nhận: ……………………….………đồng Họ tên chữ ký nhân viên Dịch vụ khách hàng: …………………………… ……………… Tên Văn phịng: …….……………………………… Cơng ty TNHH Bảo Hiểm Nhân Thọ AIA (Việt Nam) Tầng 7-Tòa tháp Petronas, 235 Nguyễn Văn Cừ, P Nguyễn Cư Trinh, Quận 1, TP Hồ Chí Minh Hotline: (08) 38122 777 – Email: vn.customer@aia.com