Quy trình kiểm soát, đánh giá chất lượng HSBA

SỞ Y TẾ KHÁNH HÒA CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI Độc lập – Tự – Hạnh phúc Số:52 /QĐ-BVLBP Khánh Hòa, ngày02 01 tháng 03 năm 2021 QUYẾT ĐỊNH Về việc ban hành Quy trình kiểm sốt, đánh giá chất lượng HSBA GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI TỈNH KHÁNH HÒA Căn Quyết định số 2851/QĐ-UBND ngày 27/10/2004 Ủy ban nhân dân tỉnh Khánh Hòa việc đổi tên Bệnh viện chuyên khoa Lao thành Bệnh viện Lao Bệnh phổi; Kiện toàn tổ chức Bệnh viện; Căn Quy chế Bệnh viện ban hành theo Quyết định 1895/1997/BYT-QĐ ngày 19/9/1997 Bộ Y tế; Theo đề nghị Trưởng phòng Kế hoạch Tổng hợp - Chỉ đạo tuyến QUYẾT ĐỊNH: Điều Ban hành kèm theo Quyết định “Quy trình kiểm sốt, đánh giá chất lượng HSBA” Điều Quyết định có hiệu lực từ ngày ký Điều Các Khoa, Phòng cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành định Nơi nhận: - Như điều 3; - BGĐ BV (VBĐT); - Lưu: VT, KHTH (ThS Soạn, 8b) KT GIÁM ĐỐC PHÓ GIÁM ĐỐC Huỳnh Minh Tâm QUY TRÌNH Kiểm sốt, đánh giá chất lượng Hồ sơ Bệnh án (Ban hành kèm theo Quyết định số: /QĐ-BVLBP ngày tháng năm 2021 Giám đốc Bệnh viện Lao Bệnh phổi Khánh Hịa) I MỤC ĐÍCH - Nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án - Nâng cao tinh thần trách nhiệm, phương pháp tổ chức thực kiểm sốt quy trình quản lý hồ sơ bệnh án Điều dưỡng, Kỹ thuật viên, Bác sỹ điều trị Lãnh đạo khoa, phòng - Đảm bảo khoa học việc thực xây dựng, kiểm tra, kiểm sốt, vào số lưu trữ, trình duyệt, lưu trữ, khai thác nhằm đảm bảo xác, quy định II PHẠM VI ÁP DỤNG Quy định áp dụng tất hồ sơ bệnh án người bệnh điều trị Bệnh viện Lao Bệnh phổi III QUY TRÌNH CỤ THỂ Các khoa lâm sàng: Trước chuyển hồ sơ bệnh án, đơn thuốc lên phịng Kế hoạch tổng hợp - CĐT, cần hồn thiện đầy đủ theo Quy chế hồ sơ Bệnh án quy định Quyết định số 1895/1997/BYT- QĐ ngày 19/9/1997 Bộ trưởng Bộ Y tế, bao gồm: Đối với khoa lâm sàng - Bác sỹ điều trị, điều dưỡng: Hoàn tất hồ sơ bệnh án theo quy định (tổng kết hồ sơ bệnh án sau bệnh nhân viện 24 trường hợp cấp cứu, 36 trường hợp không thuộc diện cấp cứu) - Bác sỹ điều trị, điều dưỡng trực cấp cứu: Hoàn tất hồ sơ bệnh án theo quy định trước chuyển khoa, chuyển viện trước bàn giao trực (trước 07 ngày liền kề hôm sau) - Điều dưỡng trưởng khoa (hoặc người ủy quyền): Kiểm tra thủ tục hành chính, chất lượng chăm sóc, điều dưỡng: Đánh dấu vào bảng kiểm tra quy chế hồ sơ bệnh án (Phiếu kiểm tra hồ sơ bệnh án dán vào sau Bảng kê chi phí khám, chữa bệnh) - Bác sỹ trưởng, phó khoa (hoặc người ủy quyền): Kiểm tra tổng thể hồ sơ, bệnh án, đánh giá chất lượng chẩn đoán, chất lượng điều trị, đánh dấu vào bảng kiểm tra quy chế hồ sơ bệnh án - Điều dưỡng hành khoa: Nộp bệnh án hồn tất lên phịng Kế hoạch tổng hợp - CĐT vào thứ thứ hàng tuần Bệnh án viện vào ngày cuối tháng, nộp lên phòng Kế hoạch tổng hợp – CĐT chậm ngày mồng (trừ ngày lễ, tết) tháng Đối với bệnh án ngoại trú Tại khoa khám bệnh, khoa phòng Bệnh viện: Y, bác sỹ có trách nhiệm - Quyết định cho người bệnh điều trị ngoại trú sau khám lâm sàng xét nghiệm, có chẩn đoán xác định bệnh rõ ràng - Làm hồ sơ bệnh án ngoại trú đầy đủ với bệnh án nội trú theo dõi quản lý khoa Khám bệnh - Hồ sơ bệnh án ngoại trú cộng đồng giao cho TTYT huyện, thành phố, thị xã quản lý trạm Y tế xã, phường, thị trấn địa bàn tỉnh - Có sổ y bạ (sổ điều trị ngoại trú) giao cho bệnh nhân để theo dõi điều trị ngoại trú Sổ ghi rõ chẩn đoán, kê đơn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc hẹn khám lại (Lấy số điện thoại người bệnh người nhà bệnh nhân để liên hệ trực tiếp cần) - Khi kê đơn phải thực quy chế chẩn đoán bệnh làm hồ sơ bệnh án kê đơn điều trị - Bác sĩ điều trị: Thực khám, kê đơn thuốc theo quy định - Điều dưỡng trưởng khoa Khám bệnh (hoặc người ủy quyền): Có trách nhiệm kiểm tra thủ tục hành chính; - Trưởng, phó khoa khám bệnh (hoặc người ủy quyền): Có trách nhiệm kiểm tra chất lượng đơn thuốc, bệnh án ngoại trú - Đơn thuốc, bệnh án ngoại trú sau hoàn thiện nộp phòng Kế hoạch tổng hợp - CĐT vào thứ thứ hàng tuần Phòng Kế hoạch tổng hợp - CĐT - Ban hành “Bảng kiểm tra quy chế hồ sơ bệnh án” theo hướng dẫn Bộ Y tế, thực khoa lâm sàng - Nhận hồ sơ bệnh án hoàn thiện khoa - Kiểm tra đầy đủ chữ ký Bác sỹ Trưởng khoa, Điều dưỡng Trưởng khoa người giao hồ sơ bệnh án - Ký nhận hồ sơ bệnh án: - Tất hồ sơ bệnh án sau kiểm tra, vào số lưu trữ trình Ban Giám đốc ký - Phối hợp với Phòng văn thư đóng dấu hồ sơ bệnh án - Chuyển hồ sơ bệnh án (BHYT) hoàn thiện xuống phận Kế toán Bệnh viện (khi toán BHYT) - Sắp xếp hồ sơ bệnh án phòng lưu trữ gọn gàng theo quy định để cần lấy hồ sơ bệnh án dễ dàng - Định kỳ hàng quý, đột xuất có yêu cầu báo cáo chất lượng hồ sơ bệnh án Ban Giám đốc Phịng Tổ chức - Hành - Bộ phận văn thư: Nhận Bệnh án phòng Kế hoạch tổng hợp – CĐT để đóng dấu, hồn trả bệnh án đóng dấu phịng Kế hoạch tổng hơp – CĐT Phịng Kế tốn – Tài - Gửi danh sách bệnh nhân chuẩn bị toán BHYT phòng Kế hoạch tổng hợp - CĐT trước 10 ngày - Nhận Bệnh án phòng Kế hoạch tổng hợp – CĐT để toán với quan Bảo hiểm hồn trả bệnh án phịng Kế hoạch tổng hợp - CĐT, có giao nhận cụ thể để tránh nhầm lẫn hồ sơ bệnh án IV THỜI GIAN ÁP DỤNG - Đề nghị khoa, phòng nghiêm túc thực - Tất hồ sơ bệnh án trước nộp phòng Kế hoạch tổng hợp - CĐT lãnh đạo khoa lâm sàng phải đạo cá nhân phụ trách có liên quan rà soát tự đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án theo mẫu Bảng kiểm đánh giá chất lượng HSBA - Trong trình thực giao nhận, khai thác, sử dụng hồ sơ bệnh án phải thực theo Quy chế lưu trữ hồ sơ bệnh án, cá nhân, tập thể khoa, phòng để thất lạc, bị xử lý phải chịu trách nhiệm khắc phục - Trong trình thực có khó khăn, vướng mắc, khoa, phòng cần phản ánh kịp thời phòng Kế hoạch tổng hợp - CĐT để hướng dẫn, xem xét giải