(LUẬN án TIẾN sĩ) nghiên cứu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đột biến gen NPHS2 ở trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát kháng thuốc steroid

TỔNG QUAN

Lịch sử nghiên cứu hội chứng thận hư

1.1.1 Định nghĩa hội chứng thận hư

Hội chứng thận hư tiên phát là bệnh lý phổ biến nhất liên quan đến cầu thận, với nguyên nhân vẫn chưa được làm rõ Để chẩn đoán xác định, cần có ba triệu chứng bắt buộc: protein niệu ≥ 50mg/kg/24h hoặc tỷ lệ protein niệu/creatin niệu > 200 mg/mmol; albumin máu ≤ 25 g/l; và protein máu ≤ 56 g/l Bệnh nhân cũng có thể gặp các triệu chứng kèm theo như phù, tăng lipid và cholesterol trong máu.

1.1.2 Lịch sử nghiên cứu về hội chứng thận hư trên thế giới

Chứng sưng phù ở người lớn đã được ghi nhận từ thời cổ đại, nhưng chưa phân biệt rõ nguyên nhân do đói, suy dinh dưỡng, hay bệnh lý như gan, tim, thận Tài liệu về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng thận hư (HCTH) ở trẻ em còn hạn chế Trong cuốn sách “Liber de aegritudinibus infantium” xuất bản năm 1484, tác giả Cornelius Roelan đã mô tả 51 trẻ em bị phù toàn thân, được xem là những ghi nhận đầu tiên về HCTH ở trẻ Năm 1722, Theodore Zwinger III trong tác phẩm “Peadoiatreia pratica” đã nhắc đến các triệu chứng như phù nề, da xanh vàng, khó thở do dịch màng bụng, và trẻ lo âu, ngủ kém Đến năm 1811, John Blackall phát hiện một số bệnh nhân có máu giống như sữa, phải 25 năm sau mới biết đó là chất béo, hiện nay được xác định là cholesterol và triglycerid.

Trước năm 1900, các biểu hiện giống bệnh Bright đã được phát hiện ở bệnh nhân mắc đái tháo đường, giang mai, điều trị thủy ngân, amyloidosis, Schoenlein Henoch và lupus ban đỏ hệ thống Năm 1827, nhà khoa học người Anh Richard Bright đã mô tả chi tiết bệnh này và chỉ ra rằng nó liên quan đến cầu thận.

Bệnh nhân thận có phù và protein niệu thường được gọi là bệnh Bright John Bostock, Robert Christison và các nhà khoa học khác đã chứng minh rằng protein niệu bị dò rỉ qua nước tiểu gây ra tình trạng này Năm 1905, nhà nội khoa người Đức Fiedrich Von Muller phát hiện rằng một số bệnh nhân có triệu chứng tương tự nhưng không có dấu hiệu viêm thận khi mổ tử thi, từ đó ông đưa ra khái niệm "thân hư" (Nephrose) để chỉ quá trình thoái hoá ở thận, phân biệt với bệnh viêm thận do Bright mô tả Đến năm 1913, Munk phát hiện hiện tượng thoái hoá mỡ ở thận và đã giới thiệu thuật ngữ “thận hư nhiễm mỡ”.

Lipoid nephose, được phát hiện lần đầu bởi Volhard và Fahr vào năm 1914, cho thấy sự thoái hóa mỡ ở ống thận, dẫn đến quan điểm rằng thận hư là một bệnh lý của ống thận Năm 1917, bác sĩ nhi khoa Alois Epstein từ Séc đã nhận thấy mối liên hệ giữa thận hư và sự biến đổi protein cũng như lipid trong máu, cho rằng bệnh này có liên quan đến rối loạn chức năng tuyến giáp Đến năm 1928, Govaerts từ Bỉ cũng đã có những đóng góp quan trọng trong việc nghiên cứu bệnh lý này.

Vào năm 1929, Bell đã chỉ ra rằng tổn thương chính trong bệnh thận hư xảy ra ở cầu thận Nhờ vào những tiến bộ trong nghiên cứu siêu cấu trúc cầu thận qua sinh thiết thận, kính hiển vi điện tử và miễn dịch huỳnh quang, các nhà khoa học đã xác nhận rằng thận hư là một bệnh lý liên quan đến cầu thận Tuy nhiên, đến nay, ranh giới giữa thận hư và thận viêm vẫn chưa được phân định rõ ràng Do đó, thuật ngữ “hội chứng thận hư” đã được hình thành, được định nghĩa là một hội chứng lâm sàng bao gồm các triệu chứng như phù, protein niệu cao, giảm protein và tăng lipid máu.

Tổng quan HCTHTP kháng thuốc steroid

Vào những năm 1950, steroid được áp dụng trong điều trị bệnh nhân mắc HCTHTP Tuy nhiên, một số bệnh nhân không cải thiện sau 4 tuần điều trị, ngay cả khi sử dụng liều cao methylprednisolon truyền tĩnh mạch Đặc biệt, một số bệnh nhân ban đầu nhạy cảm với steroid lại phát triển kháng thuốc sau những lần tái phát.

Cơ chế và nguyên nhân của bệnh nhân mắc hội chứng thận hư kháng thuốc steroid vẫn chưa được làm rõ Vào đầu những năm 70, ISKDC đã đưa ra khái niệm về tình trạng này và báo cáo rằng tỷ lệ kháng thuốc steroid ở bệnh nhân mắc hội chứng thận hư khoảng 10%-20% Phác đồ điều trị steroid ban đầu của ISKDC quy định liều 2mg/kg/ngày (không quá 80mg/ngày) trong 4 tuần, tiếp theo là 1,5mg/kg (không quá 60mg/ngày) uống 3 ngày trong tuần trong 4 tuần tiếp theo Nhóm thực hành lâm sàng thận nhi tại Đức đã đưa ra khuyến nghị vào năm

Năm 1988, một liệu trình điều trị được đề xuất cho bệnh nhân sau 4 tuần sử dụng prednisone liều tấn công 60 mg/m²/24 giờ (tương đương 2 mg/kg/24 giờ, tối đa 60 mg/ngày) và 4 tuần tiếp theo với liều 1,5 mg/kg uống cách ngày, trong trường hợp protein niệu vẫn ≥ 50 mg/kg/24 giờ, được chẩn đoán là kháng thuốc steroid Mặc dù vậy, một số nghiên cứu cho thấy vẫn có 6% bệnh nhân đạt được sự thuyên giảm sau 4 tuần điều trị bằng steroid liều cao.

Vào năm 1993, Ehrich và Brohdehl đã đề xuất phác đồ chẩn đoán kháng thuốc steroid sau 6 tuần điều trị prednisone liều 2 mg/kg/ngày, tiêu chuẩn này phổ biến ở châu Âu Tuy nhiên, một số quốc gia nói tiếng Pháp, bao gồm Pháp, áp dụng phác đồ điều trị với 4 tuần tấn công bằng prednisone liều 60 mg/m²/24 giờ và 3 liều Methylprednisolon bolus 1000 mg/1,73 m² cơ thể/48 giờ Nếu protein niệu vẫn ≥ 50 mg/kg/24 giờ, sẽ chẩn đoán kháng thuốc steroid Đến năm 2012, KDIGO đã khuyến nghị tiêu chuẩn chẩn đoán HCTHTP kháng thuốc steroid ở trẻ em là điều trị 4 tuần tấn công bằng prednisone liều 60 mg/m²/24 giờ và 4 tuần tiếp theo với liều 40 mg/m²/48 giờ, mà protein niệu vẫn không giảm.

Theo phác đồ điều trị, thời gian chẩn đoán xác định bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid là 8 tuần, với tỷ lệ bệnh nhân kháng thuốc steroid khoảng 20% theo nghiên cứu ISKDC trên 521 bệnh nhân Trong số này, 70-80% có tổn thương xơ cứng cầu thận từng phần và khu trú Niaudet cho biết 20% bệnh nhân không đáp ứng với điều trị steroid và các thuốc ức chế miễn dịch khác, trong khi khoảng 50% tiến triển đến suy thận mạn hoặc bệnh thận mạn giai đoạn cuối Kevin và cộng sự thống kê rằng 40% bệnh nhân kháng thuốc steroid bị suy giảm mức lọc cầu thận sau 5 năm chẩn đoán Nghiên cứu của Alberto và cộng sự tại Brazil cho thấy tỷ lệ suy thận mạn giai đoạn cuối là 42% sau 10 năm và 72% sau 25 năm theo dõi Điều này cho thấy nếu trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid đến tuổi trưởng thành, đa số sẽ tiến triển thành bệnh thận mạn giai đoạn cuối, ảnh hưởng nghiêm trọng đến cuộc sống của bệnh nhân và gia đình Tỷ lệ kháng thuốc steroid khác nhau giữa các quần thể và khu vực địa lý, với tổn thương mô bệnh học xơ cứng cầu thận từng phần và khu trú có tỷ lệ kháng thuốc cao hơn Sự khác biệt này được tổng hợp bởi tác giả Hussain và cộng sự.

Bảng 1.1: Tỷ lệ HCTHTP kháng thuốc steroid theo các nghiên cứu trên từng quần thể khác nhau [22]

Tác giả Năm NC * N Chủng tộc Tuổi mắc

Ingulli 1991 177 Da màu và Tây Ban Nha 7,3±4,6

Bhimma 2006 816 Da Đen và Ấn Độ 4,8 (1,2-16) 60,4% 2,5(0,1-16,5) 27,3%

Banaszak 2002 76 Da Trắng (Hà Lan) 2,7 (median) 54,5% Thông tin không đủ 15,8%

2012 102 Da Trắng (Hà Lan) 3,3 (median) 68% Thông tin không đủ 31,3%

Kumar 2003 290 Đông Bắc Ấn Độ 7,9±5,1 73,4% Thông tin không đủ 38%

NC * : Nghiên cứu; M: (median) trung vị, SD: (Standard Definition) độ lệch chuẩn, N: số bệnh nhân

Theo thống kê, tỷ lệ trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid ở một số nước châu Á như Ấn Độ, Pakistan và Iran dao động từ 30% đến 40%, cao hơn so với nhiều khu vực khác Nghiên cứu của Banaszek và cộng sự trong 20 năm với 178 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ HCTH kháng thuốc steroid đã tăng từ 15,8% lên 31,4% sau 10 năm Tại Việt Nam, Phạm Văn Đếm và cộng sự cũng đã có những nghiên cứu liên quan đến vấn đề này.

Năm 2015, tại khoa Thận-Lọc máu Bệnh viện Nhi Trung ương, có 458 trẻ em được điều trị nội trú do mắc Hội chứng thận hư tiên phát (HCTHTP) Trong số này, 258 bệnh nhân (chiếm 56,3%) được chẩn đoán mắc HCTHTP kháng thuốc steroid.

Tuy nhiên, đến nay chưa có một thống kê đầy đủ nào về tình hình HCTH kháng thuốc steroid trên cả nước.

Một số phân loại và định nghĩa liên quan đến HCTHTP

Hội chứng thận hư tiên phát là tình trạng do các bệnh lý tại cầu thận, dẫn đến các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng thận hư (HCTH) Trong khi đó, hội chứng thận hư thứ phát cũng có các triệu chứng tương tự nhưng xuất phát từ những bệnh lý toàn thân như Lupus, Scholein-Henoch, ngộ độc kim loại nặng, sốt rét, giang mai và HIV.

Ngoài hội chứng thận hư (HCTH), còn có nhiều bệnh lý khác gây ra tình trạng này KDIGO đã đề xuất một số phân loại và định nghĩa về hội chứng thận hư tiên phát (HCTHTP) ở trẻ em nhằm hỗ trợ cho việc áp dụng trong thực hành lâm sàng.

- Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH : Phù, protein/creatinin niệu >200 mg/mmol; > 300 mg/dl hoặc tổng phân tích nước tiểu 3+ protein que thử; albumin máu < 2.5 g/dl (≤ 25 g/l); protein máu < 56 g/l

Complete remission in steroid-sensitive nephrotic syndrome occurs after 4 weeks of treatment with prednisone or prednisolone at a dose of 2 mg/kg/day, indicated by a urine protein-to-creatinine ratio of less than 20 mg/mmol or less than 1+ protein on a dipstick test for three consecutive days.

Sau 4 tuần điều trị bằng prednisone (hoặc prednisolon) với liều 2 mg/kg/24 giờ, bệnh nhân có thể đạt được thuyên giảm một phần, với mức protein niệu giảm 50% so với ban đầu Đồng thời, tỷ lệ protein/creatinin niệu tuyệt đối nằm trong khoảng từ 20 đến 200 mg/mmol.

Sau 4 tuần điều trị bằng prednisone (hoặc prednisolon) với liều 2mg/kg/24 giờ, nếu không giảm được 50% protein niệu so với ban đầu hoặc protein/creatinin niệu vẫn dai dẳng trên 200 mg/mmol, tình trạng bệnh không có dấu hiệu thuyên giảm.

Không đáp ứng với steroid (HCTH kháng thuốc steroid) được xác định khi bệnh nhân không cải thiện sau 4 tuần điều trị với prednisone (hoặc prednisolon) liều 2 mg/kg/24 giờ, hoặc sau 4 tuần với liều 1,5 mg/kg/48 giờ, hoặc sau 6 tuần với liều 2 mg/kg/24 giờ Ngoài ra, trường hợp không thuyên giảm cũng được ghi nhận nếu bệnh nhân không phản ứng sau 4 tuần điều trị với prednisone (hoặc prednisolon) liều 2 mg/kg/24 giờ kết hợp với 3 mũi truyền methyprednisolon liều 1000 mg/1,73m2 da/48 giờ.

- HCTH kháng thuốc steroid sớm : Kháng thuốc steroid ngay trong đợt điều trị steroid đầu tiên

- HCTH kháng thuốc steroid muộn : Bệnh nhân nhạy cảm steroid trong đợt điều trị steroid đầu tiên nhưng kháng thuốc steroid trong những đợt tái phát

- HCTH phụ thuộc steroid : Bệnh nhân nhạy cảm steroid trong đợt điều trị tấn công nhưng có ≥ lần tái phát trong đợt giảm liều steroid

- HCTH tái phát : Bệnh nhân đã đạt được thuyên giảm hoàn toàn nhưng sau đó protein/creatinin niệu ≥ 200 mg/mmol hoặc ≥ 3+ protein que thử x 3 ngày

HCTH tái phát thưa được định nghĩa là tình trạng tái phát không thường xuyên, cụ thể là xảy ra một lần trong vòng 6 tháng sau khi đã đáp ứng điều trị lần đầu, hoặc từ 1 đến 3 lần tái phát trong bất kỳ chu kỳ 12 tháng nào.

- HCTH tái phát dày (tái phát thường xuyên) : Tái phát  2 lần trong 6 tháng sau đáp ứng lần đầu hoặc  4 lần tái phát trong bất kỳ chu kỳ 12 tháng nào

- HCTHTP đơn thuần : Bệnh nhân chỉ có HCTH không đái máu, không suy thận, không tăng huyết áp

- HCTHTP không đơn thuần : Bệnh nhân có HCTH kết hợp hoặc đái máu hoặc suy thận hoặc tăng huyết áp.

Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của HCTHTP kháng thuốc steroid 10 1 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của HCTHP kháng thuốc

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của HCTHP kháng thuốc steroid 1.4.1.1 Triệu chứng lâm sàng

Hội chứng thận hư tiên phát kháng thuốc steroid thường khởi phát với triệu chứng lâm sàng cơ bản là phù, bắt đầu từ mặt và lan rộng xuống các vùng khác như ngực, bụng, tay chân, với đặc điểm phù trắng, mềm, ấn lõm Phù tiến triển nhanh, có thể khiến cân nặng tăng từ 10-30%, thường kèm theo cổ chướng và đôi khi có dịch ở màng phổi Các dấu hiệu toàn thân bao gồm da xanh xao, kém ăn, đau bụng, và có thể sờ thấy gan to Mặc dù sốc do giảm thể tích tuần hoàn hiếm gặp, nhưng nếu xảy ra có thể gây nguy hiểm đến tính mạng Bệnh nhân cũng có thể gặp thiểu niệu do giảm áp lực keo và máu cô đặc, dẫn đến giảm lưu lượng máu đến thận Đặc biệt, trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid có nguy cơ suy thận và huyết áp cao Những yếu tố như béo phì, tiểu đường, và ít vận động làm tăng nguy cơ tắc mạch, trong khi triệu chứng của HCTH ở trẻ kháng thuốc thường nặng hơn so với bệnh nhân nhạy cảm.

Theo nghiên cứu của Mortazavi và cs tại Iran trong 10 năm (1999-2010) trên

165 bệnh nhân mắc HCTHTP trong đó có 41 trẻ (24,8%) bị kháng thuốc steroid

Triệu chứng đái máu và tăng huyết áp ở nhóm kháng thuốc lần lượt đạt 51,2% và 14,6%, cao hơn so với nhóm nhạy cảm với tỷ lệ 17,3% và 10,5% Đáng chú ý, có 9 bệnh nhân (5,4%) kháng thuốc steroid đã phát triển suy thận giai đoạn cuối Các triệu chứng này thường không ổn định và có sự khác biệt giữa các nghiên cứu.

1.4.1.2 Triệu chứng cận lâm sàng

Thay đổi nước tiểu ở bệnh nhân HCTHTP kháng thuốc steroid thường có protein niệu cao, với mức > 50 mg/kg/24h hoặc tỷ lệ protein/creatinine > 200 mg/mmol, có thể xuất hiện trụ Khi thực hiện điện di protein nước tiểu, protein niệu thường không có tính chọn lọc, với tỷ số độ thanh thải IgG và transferrin > 0,1, có thể thấy sự xuất hiện của protein có trọng lượng lớn hơn như IgM, IgG và transferrin Đái máu phụ thuộc vào thể tổn thương mô bệnh học, với 22,7% bệnh nhân thể tổn thương tối thiểu xuất hiện đái máu, trong khi đó thể xơ cứng cầu thận từng phần và khu trú là 48,4%, và thể viêm cầu thận tăng sinh màng là 58,8% Tỷ lệ đái máu chung ở bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid là 32%.

Thay đổi sinh hóa trong xét nghiệm máu bao gồm protein toàn phần giảm

Bệnh nhân mắc hội chứng thận hư (HCTHTP) thường có mức protein máu giảm dưới 56 g/l, với 80% bệnh nhân có mức giảm dưới 50 g/l và 40% có mức giảm dưới 40 g/l Albumin máu giảm dưới 25 g/l, thường là dưới 20 g/l, và trong trường hợp nặng có thể giảm xuống dưới 10 g/l Điện di protein máu cho thấy albumin giảm, trong khi α2 và β globulin tăng, γ globulin thường giảm Mức lipid và cholesterol trong máu tăng, đặc biệt là LDL-C và VLDL-C, trong khi HDL-C ít thay đổi hoặc giảm Điện giải đồ máu có thể cho thấy natri máu giảm do pha loãng hoặc tăng lipid, kali máu thường giảm nhưng có thể tăng khi suy thận, và canxi máu giảm Các yếu tố đông máu V, VII, VIII và X tăng, trong khi antithrombin III, heparin cofactor, yếu tố XI và XII giảm, góp phần vào tình trạng tăng đông ở bệnh nhân HCTH Các globulin miễn dịch cho thấy IgM tăng cao, IgG giảm, IgA giảm nhẹ, và tốc độ lắng máu tăng cao.

Nghiên cứu của Wygledowska và cộng sự năm 2001 cho thấy nồng độ protein C ở trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát (HCTHTP) tăng đáng kể so với nhóm chứng khỏe mạnh, trong khi protein S và antithrombin III giảm rõ rệt Citak và cộng sự (2000) cũng phát hiện nồng độ antithrombin III trung bình ở trẻ mắc HCTHTP chỉ đạt 68,2 ± 23,4 mg/dl, thấp hơn nhiều so với nhóm chứng (84,0 ± 7,6 mg/dl) Hai trường hợp trẻ kháng steroid có huyết khối tĩnh mạch sâu với nồng độ fibrinogen trên 750 mg/dl, nhưng sau 4 tuần điều trị, nồng độ antithrombin III đã trở lại bình thường Sự mất các yếu tố đông máu qua thận gây ra nguy cơ tăng đông và tắc mạch, thường dẫn đến huyết sắc tố giảm nhẹ, bạch cầu và tiểu cầu tăng Xét nghiệm chức năng thận cho thấy urê và creatinin trong giới hạn bình thường, nhưng có thể tăng khi suy thận, trong khi natri máu thường giảm Xét nghiệm nước tiểu ở trẻ kháng steroid cho thấy protein niệu không chọn lọc, có sự xuất hiện của globulin và transferrin, cùng với hồng cầu trong nước tiểu Xét nghiệm máu cho thấy gammaglobulin tăng, ure và creatinin tăng khi có suy thận.

Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng ở trẻ mắc hội chứng thận hư kháng thuốc steroid có sự khác biệt giữa các nghiên cứu Theo nghiên cứu của Trần Hữu Minh Quân và cộng sự (2014) trên 67 bệnh nhân tại bệnh viện Nhi Đồng I, triệu chứng phù chỉ xuất hiện ở 68,7% trường hợp, trong khi không ghi nhận tình trạng đái máu và suy thận.

[28] Alberto và cs nghiên cứu trên 112 trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid tại Brazil cho kết quả cao huyết áp gặp 15%, suy thận và đái máu gặp 18%

Nghiên cứu của Roy và cộng sự tại Bangladesh cho thấy 71,8% trẻ mắc hội chứng thận hư (HCTH) kháng thuốc steroid có biểu hiện HCTHTP không đơn thuần, trong đó 40,63% có cao huyết áp, 22% gặp đái máu và 12,5% suy thận Tương tự, nghiên cứu của Mortazavi và cộng sự tại Iran trên 41 trẻ bị HCTHTP kháng thuốc steroid ghi nhận 51,2% có đái máu, 14,6% tăng huyết áp, và 9 bệnh nhân bị suy thận giai đoạn cuối Những triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid có sự khác biệt giữa các khu vực và quần thể bệnh nhân Bên cạnh đó, từng giai đoạn bệnh, thời gian nghiên cứu, cỡ mẫu nghiên cứu và yếu tố chủng tộc cũng ảnh hưởng đến các biểu hiện cận lâm sàng và tổn thương mô bệnh học.

Theo nghiên cứu của Niaudet, trong số bệnh nhân mắc hội chứng thận hư nguyên phát (HCTHTP) nhạy cảm với steroid, tổn thương tối thiểu (MCD) chiếm tới 90%, trong khi chỉ 7%-10% là tổn thương xơ cứng cầu thận từng phần và khu trú (FSGS) Ngược lại, bệnh nhân kháng steroid thường gặp tổn thương FSGS, với chỉ khoảng 10% có tổn thương tối thiểu Nghiên cứu ISKDC trên 521 bệnh nhân HCTHTP nhạy cảm với steroid cho thấy 76,4% có tổn thương MCD, 7,5% viêm cầu thận tăng sinh màng và 6,9% FSGS, ba thể tổn thương này chiếm hơn 90% tổng số trường hợp.

Bệnh nhân mắc hội chứng thận hư tiên phát kháng steroid thường có sự thay đổi mô bệnh học, trong đó thể tổn thương tối thiểu chỉ chiếm 20% Trong khi đó, thể xơ cứng cầu thận từng phần và khu trú lại chiếm tỷ lệ cao hơn, từ 70-80%.

Nghiên cứu của Banh và cs (2016) trên 711 trẻ mắc hội chứng thận hư tại ba khu vực châu Âu, Nam Á và Đông Nam Á cho thấy tỷ lệ thể MCD chiếm 62,4%, thể FSGS chiếm 31%, trong khi phần còn lại không được phân loại.

Alberto và cs (2013) nghiên cứu trên 136 bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid tại Brazil thấy thể FSGS gặp 64%, MCD chỉ gặp 30% [4] Roy và cs

Nghiên cứu năm 2014 trên 32 bệnh nhân kháng thuốc steroid ở Bangladesh cho thấy trẻ em có mô bệnh học chủ yếu là tăng sinh gian mạch (40,2%), trong khi các thể tổn thương khác như tổn thương tối thiểu và xơ cứng cầu thận từng phần chỉ chiếm 18,7% và 12,5% Tại Thổ Nhĩ Kỳ, nghiên cứu của Renda và cộng sự (2016) trên 29 trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid cho thấy thể FSGS chiếm 62%, MCD chỉ 6,8%, và tăng sinh gian mạch 27%, không ghi nhận thể viêm cầu thận tăng sinh màng Al-salaita và cộng sự (2016) tại Jordan đã sinh thiết 100 trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid và phát hiện sự khác biệt về tỷ lệ các thể mô bệnh học theo từng nhóm tuổi; trong đó, thể MCD chiếm ưu thế tuyệt đối (81%) ở nhóm dưới 2 tuổi, nhưng chỉ 12% ở nhóm trên 10 tuổi, trong khi thể FSGS tăng dần từ 12,5% ở nhóm dưới 2 tuổi lên 48% ở nhóm trên 10 tuổi.

Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng I cho thấy trong số 67 bệnh nhân mắc hội chứng thận hư tiên phát (HCTHTP) kháng thuốc steroid, tỷ lệ tổn thương thể FSGS chỉ chiếm 24,8%, trong khi tổn thương tối thiểu lên tới 64,2% và các tổn thương khác là 7,4% Mặc dù có sự khác biệt về tổn thương mô bệnh học ở trẻ em mắc HCTHTP kháng thuốc steroid, các chuyên gia thận học đều đồng thuận rằng tổn thương thể FSGS thường chiếm ưu thế Đáng chú ý, ở giai đoạn đầu, bệnh nhân có thể biểu hiện tổn thương thể MCD, nhưng qua các lần sinh thiết sau, tổn thương thể FSGS lại được phát hiện Thông tin chi tiết về sự khác nhau trong tổn thương mô bệnh học giữa bệnh nhân nhạy cảm và kháng thuốc steroid đã được tổng hợp trong bảng 1.2.

Bảng 1.2: Tỷ lệ các thể mô bệnh học trên bệnh nhân mắc HCTHTP nhạy cảm và kháng thuốc steroid tổng hợp từ các nghiên cứu

Nhạy cảm steroid Kháng thuốc steroid

1.4.2 Biến chứng và tiến triển của HCTHTP kháng thuốc steroid

Biến chứng của HCTHTP có thể do bản thân quá trình bệnh lý ở thận hoặc do tác dụng phụ của các thuốc điều trị

Nhiễm trùng là biến chứng phổ biến ở bệnh nhân mắc hội chứng thận hư (HCTH), đặc biệt ở trẻ em do hệ miễn dịch bị suy giảm, bao gồm giảm IgG huyết tương và giảm C3PA (yếu tố B), dẫn đến khả năng thực bào kém Nghiên cứu của Alwadhi và cộng sự năm 2008 trên 60 trẻ mắc HCTH chưa điều trị bằng steroid cho thấy 57 trẻ có biến chứng nhiễm trùng, trong đó nhiễm trùng hô hấp trên là phổ biến nhất.

Trong một nghiên cứu tại Pakistan, Moorani và cộng sự (2003) đã phát hiện rằng 58% trẻ mắc hội chứng thận hư (HCTH) có kèm theo nhiễm trùng trong quá trình điều trị steroid Tổng cộng có 74 trường hợp nhiễm trùng được ghi nhận, trong đó nhiễm trùng hô hấp và nhiễm trùng da chiếm tỷ lệ cao nhất với 29,27% và 27,02%, tiếp theo là nhiễm trùng tiêu hóa 13,51%, nhiễm trùng đường tiểu 12,5% và viêm phúc mạc 10,81% Nghiên cứu cũng ghi nhận 2 trẻ mắc lao phổi và 3 trẻ có hơn một cơ quan bị nhiễm trùng Mặc dù biến chứng nhiễm trùng ít gặp hơn ở trẻ mắc HCTH thể phù, nhưng viêm phúc mạc là một biến chứng nguy hiểm có thể gây tử vong, với 24 trường hợp được báo cáo trong nghiên cứu của Niaudet trên 268 trẻ mắc HCTH.

Trong một nghiên cứu về 24 trường hợp mắc hội chứng thận hư (HCTH) bị viêm phúc mạc, có 50% dương tính với phế cầu và 25% dương tính với Escherichia coli, trong khi 4 trường hợp còn lại âm tính Nhiễm trùng máu và viêm màng não cũng xuất hiện nhưng với tỷ lệ thấp hơn Tác giả Gorensek đã theo dõi 214 trẻ mắc HCTH trong 20 năm tại Dallas, Mỹ, ghi nhận 62 trường hợp viêm phúc mạc tiên phát, trong đó 37 trường hợp có kết quả cấy dương tính với phế cầu Biểu hiện lâm sàng của viêm phúc mạc tiên phát bao gồm 95% có đau bụng, 95% sốt, 85% có phản ứng thành bụng dương tính, và 71% có triệu chứng nôn.

Hầu hết những trường hợp bị nhiễm trùng xuất hiện trong giai đoạn điều trị tấn công steroid [36]

Tổng quan các nghiên cứu di truyền trên bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid

1.5.1 Nghiên cứu về di truyền phân tử trên HCTHTP kháng thuốc steroid

Bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid thường được điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch, nhưng hiệu quả điều trị vẫn còn hạn chế và có thể gặp tác dụng phụ không mong muốn, cùng với chi phí điều trị cao Theo thống kê của tác giả Colquitt và cộng sự (2007), chi phí điều trị cho một bệnh nhân HCTHTP kháng thuốc steroid không có biến chứng dao động từ 250-930 bảng Anh mỗi năm Mặc dù đã có một số thuốc ức chế miễn dịch mới được đưa vào sử dụng, nhưng kết quả điều trị vẫn chưa đạt được hiệu quả như mong đợi.

Nhiều giả thuyết đã được đưa ra để lý giải quá trình hình thành và tiến triển của bệnh nhân mắc hội chứng thận hư kháng thuốc steroid (HCTH kháng steroid), trong đó yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng Các nghiên cứu toàn cầu đã xác nhận ảnh hưởng của di truyền đến HCTH kháng steroid Trong hơn một thập kỷ qua, nhiều nghiên cứu đã tìm kiếm các đột biến gen ở bệnh nhân mắc HCTH kháng steroid, cho thấy ít nhất 66% bệnh nhân khởi phát trước 1 tuổi có thể phát hiện đột biến gen Khoảng 30% bệnh nhân khởi phát trước 25 tuổi mang ít nhất 1 đột biến gen Đặc biệt, bệnh nhân có đột biến gen thường đáp ứng kém hoặc không đáp ứng với thuốc ức chế miễn dịch, tỷ lệ tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối cao hơn Tuy nhiên, nếu được ghép thận, tỷ lệ tái phát ở những bệnh nhân này thấp hơn so với những bệnh nhân không mang đột biến gen.

Trong 15 năm qua, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để khám phá vai trò sinh học của các protein tế bào podocyte trên màng lọc cầu thận Những nghiên cứu này đã làm sáng tỏ vị trí, cấu trúc, chức năng, cũng như cơ chế tương tác giữa các protein trên và trong màng podocyte Cụ thể, các protein tham gia vào cấu trúc và chức năng của cầu thận bao gồm protein khe màng ngăn, khung xương protein, sợi actin, ti thể, và các protein bám dính Các nhà nghiên cứu cũng đã xác định được 48 gen mã hóa cho các phân tử protein này, trong đó có 12 gen mã hóa cho protein khe màng ngăn, 9 gen cho protein màng đáy, 10 gen cho protein nhân, và 17 gen cho protein ty thể Đột biến ở những gen này có thể dẫn đến thay đổi cấu trúc hoặc chức năng của cầu thận, gây ra các biểu hiện lâm sàng khác nhau Một số gen chỉ gây bệnh lý thận đơn thuần, trong khi các gen khác có thể ảnh hưởng đến nhiều cơ quan, tạo ra các hội chứng lâm sàng đặc trưng Hầu hết các gen gây bệnh theo cơ chế di truyền đơn gen, với một số ít di truyền liên kết giới tính và một số khác theo kiểu trội.

Danh sách 48 gen bị đột biến có liên quan đến HCTH đã được thống kê trong bảng 1.3 dưới đây [52]

Bảng 1.3 Bảng thống kê các gen có liên quan đến HCTH [52]

Tên gen DT Tên protein Vị trí Kiểu hình

Các protein tại khe màng ngăn và khớp nối

NPHS1 Lặn Nephrin 19q13.1 THBS/THKTS

NPHS2 Lặn Podocin 1q25-q21 THBS/THKTS

PLCE1 Lặn Phospholipase C epsilon1 10q23 THKTS

CD2AP Lặn CD-2assciated protein 6p12.3 THKTS

FAT1 Lặn FAT1 4q35.2 HCTH, ciliopathy

Các protein cấu trúc khung tế bào

ACTN4 Trội Alpha-Actin 4 19q13 THKTS muộn

INF2 Trội Interved formin 2 THKTS, bệnh

MYO1E Lặn Myosin 1E 15q22.2 THKTS trẻ lớn

ARHGDIA Lặn Rho-GDPdissociation inhibitorα 17q25.3 THKTS kết hợp co giật, điếc sâu và mù

ANLN Trội Anillin 7p14.2 Xơ hóa cầu thận

ARHGAP24 Trội Rho-GTPase-activating protein 24 4q22.1 THKTS vị thành niên

MYH9 Trội Myosin chuỗi nặng 9 22q12.3-

13.1 HC tiểu cầu to + điếc sâu, HC Eptein, Sebastian, Fechtner

Các protein của màng đáy và các cấu trúc liên kết hệ thống

LAMB2 Lặn Laminin β2 subnit 3p21 HC Pierson

ITGB4 Lặn Intergin β4 submit 17q25.1 Viêm da phỏng nước,

ITGA3 Lặn Intergin α3 submit Viêm da phỏng nước,

CD151 Lặn Tetraspanin CD 151 11p15.5 Viêm da phỏng nước,

/lặn Collagen4- alpha3,4 2q36-q37 HC Alport, FSGS

COL4A5 LK Collagen4-alpha5 Xq22.3 HC Alport, FSGS

Tên gen DT Tên protein Vị trí Kiểu hình

TRPC6 Trội Transient receptor potential channel 6 11q21- q22 THKTS, FSGS

EMP2 Trội Epithelial membrane protein 2 16p13 THKTS, THBS

SMARCAL1 Lặn SWI/SNF-related matrix- associated 2q35 Schimke imuno- osseuos dysplasia

LMX1B Trội LIM homeodomain transcription factor 1B 9q34.1 HCTH, HC xương móng

WT1 Trội Protein u Wilms 11p13 THKTS, Denys-Drash,

PAX2 Trội Paired box gen2 10q24.3- q25.1 THKTS ở người lớn

MAFB Trội A transcription factor 20q11.2- q13.1 HC tiêu xương kèm suy thận giai đoạn cuối

LMNA LK Lamins A và C 1q22 Tiêu mỡ gia đình,

NXF5 LK Nuclear RNA export factor 5 Xq21 THKTS, rối loạn dẫn truyền tim mạch

GATA3 Trội Protein bám dính GATA3 10p4 Thiểu năng cận giáp, điếc sâu, bất sản thận

NUP93 - Nucleoporin 93kD 10p14 TH KTS

NUP107 Nucleoporin 107kD 12q15 THKTS khởi phát sớm

Các protein của ty thể

COQ2 Lặn Para-hydroxybenzoate polyprenyltransferase 4q21-q22 HCTH KTS khởi phát sớm, thiếu coQ10

PDSS2 Lặn Decaprenyl-diphospho synthase2 6q21 HC Leigh, thiếu coQ10

COQ6 Lặn CoenzymeQ10 monooxygenase6 14q24.3 HCTH kèm theo điếc sâu, thiếu coQ10

MTTL1 Lặn tRNA leu (UUR) Mt DNA Tiểu đường do ty thể, điếc, HC MELAS

Tên gen DT Tên protein Vị trí Kiểu hình

ADCK4 Trội aarF dommaincontaining kinase4 19q13.1 HCTH KTS khởi phát muộn, thiếu coQ10

SCARB2 Lặn Lysosome menbrane protein2 4q13-q21 Bệnh suy thận, thiếu hụt lysosome

NEU1 Lặn N-Acetyl-α-Nẻuaminidase 6q21.33 TH KTS,

Các protein nội bào khác

WDR73 Lặn WD40-repeat-containing protein 15q25.2 HC Galloway-Mowat,

APOL1 Lặn Apolipoprotein L1 22q12.3 FSGS Mỹ gốc Phi

DGKE Lặn Diacylglycerol kinase 1q34 HC huyết tán ure huyết cao

CUBIN Lặn Cubilin 10p13 HC thiếu máu, gan to,

TTC21B Trội Intraflagellar transport protein

CRB2 Trội Crumbs homolog2 protein 9q33.3 THKTS khới phát sớm

PTPRO Lặn Receptor-type tyrosin-protein phosphattase O 12p12.3 THKTS

PMM2 Lặn Phosphomannomutase2 16p13.2 Rối loạn glucosyl hóa bẩm sinh

ALG1 Lặn Β1,4 mannosyltransferase 16p13.3 Rối loạn glucosyl hóa bẩm sinh, THBS

ZMPSTE24 is a metalloproteinase located on chromosome 1q34, associated with mandibular dysplasia It is linked to genetic inheritance, steroid-resistant nephrotic syndrome (SRNS), and congenital nephrotic syndrome This condition is characterized by sex-linked inheritance patterns and is often associated with syndromes such as focal and segmental glomerulosclerosis (FSGS), which involves localized and partial glomerular sclerosis.

Bệnh nhân mang đột biến gen gây bệnh lý cầu thận, đặc biệt ảnh hưởng đến podocyte, có nguy cơ cao bị hội chứng thận hư (HCTH) kháng steroid và các thuốc ức chế miễn dịch khác, đồng thời tỷ lệ tiến triển thành bệnh thận mạn giai đoạn cuối cũng cao hơn Việc sàng lọc đột biến gen ở những bệnh nhân HCTH kháng thuốc steroid tại một số quốc gia giúp tiên lượng tiến triển bệnh, lựa chọn liệu pháp điều trị hiệu quả và tư vấn di truyền cho bệnh nhân cùng gia đình Nghiên cứu vẫn tiếp tục về mối liên hệ giữa các đột biến gen và sự phát triển của HCTH, cũng như các hội chứng lâm sàng đặc trưng có liên quan, trong đó HCTH chỉ là một phần biểu hiện của những hội chứng này.

Hội chứng thận hư (HCTH) thường nặng nề và hiếm gặp, xuất hiện sớm và thường kháng lại steroid cũng như các thuốc ức chế miễn dịch Tình trạng này có diễn biến nghiêm trọng hơn và tỷ lệ suy thận mạn giai đoạn cuối cũng cao hơn và xảy ra sớm hơn.

1.5.2 Một số hội chứng liên quan đến đột biến gen kết hợp HCTHTP kháng thuốc steroid

Hội chứng thận hư tiên phát (HCTHTP) kháng thuốc steroid có thể biểu hiện những thay đổi di truyền ở một số gen, với triệu chứng lâm sàng điển hình như suy thận và cao huyết áp sớm Hội chứng Denys-Dash thường có các đặc điểm như tinh hoàn ẩn và lỗ đái thấp, trong khi hội chứng Frasier có kiểu gen nam 46,XY nhưng bộ phận sinh dục ngoài là nữ Cả hai hội chứng này thường dẫn đến vô sinh và cần ghép thận sớm Tổn thương mô bệnh học ở hội chứng Denys-Dash là tăng sinh màng, trong khi hội chứng Frasier có xơ cứng cầu thận từng phần và khu trú Trên toàn thế giới, đã ghi nhận khoảng 60 ca mắc hội chứng Denys-Dash, với 80% bệnh nhân HCTH kèm u Wilm hoặc hội chứng Denys-Dash phát hiện đột biến gen WT1.

Đột biến gen WT1 có thể được phát hiện ở bệnh nhân mắc hội chứng thận hư (HCTH) kháng thuốc steroid, nhưng tỷ lệ thấp hơn so với các trường hợp khác Trong số bệnh nhân HCTH kháng thuốc steroid có đột biến WT1, 73% có kèm theo u Wilm, trong khi chỉ 11% không có u Wilm Theo thống kê của Trautmann và cộng sự trong 10 năm với 1174 bệnh nhân HCTH kháng thuốc steroid, 902 bệnh nhân được giải trình tự gen WT1 và phát hiện 48 bệnh nhân (5,3%) mang đột biến Bên cạnh đó, đột biến gen SMARCAL1 gây ra hội chứng Schimke với các biểu hiện như loạn sản phế quản, rối loạn phát triển đa cơ quan và HCTH kháng thuốc steroid, đi kèm với mô bệnh học thể xơ cứng cầu thận từng phần Đột biến gen LMX1B cũng liên quan đến hội chứng NPS (Nail-Patella syndrome).

Hội chứng Patella (Patella Syndrome) là một rối loạn di truyền hiếm gặp, biểu hiện bằng sự thiểu sản xương bánh chè và móng tay, có tính di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường Bệnh thường đi kèm với hội chứng thận hư kháng steroid (HCTH) và có mô bệnh học đặc trưng là FSGS Ngoài ra, hội chứng Alport cũng liên quan đến các đột biến gen.

Bệnh COL4A5 là một rối loạn di truyền liên kết với nhiễm sắc thể X, đặc trưng bởi đái máu di truyền và rối loạn chức năng thận, có thể đi kèm với hội chứng thận hư kháng thuốc steroid, điếc sâu và bất thường về thị giác Đột biến gen LAMB2 gây ra hội chứng Pierson, với biểu hiện lâm sàng bao gồm THBS, dị tật đồng tử nhỏ, mù hoàn toàn khi trẻ 2 tuổi, chậm phát triển cơ quan thần kinh và suy thận giai đoạn cuối từ 5-10 tuổi, với mô bệnh học là xơ cứng lan tỏa màng Đột biến gen SMARCAL1 dẫn đến hội chứng Schimke, với các triệu chứng như loạn sản phế quản, rối loạn phát triển đa cơ quan, chậm phát triển, suy giảm chức năng tế bào T và hội chứng thận hư kháng thuốc steroid, mô bệnh học thể hiện là xơ cứng cầu thận từng phần và khu trú.

Hội chứng thận hư bẩm sinh (HCTHBS) là một bệnh di truyền hiếm gặp, thường xuất hiện trước 3 tháng tuổi Trẻ mắc HCTHBS tuýp Phần Lan thường sinh non, có cân nặng thấp và có nguy cơ suy thận sớm, với tỷ lệ tử vong cao trước 2 tuổi nếu không được ghép thận Trong thời kỳ mang thai, có thể xuất hiện tình trạng rau bám rộng và trọng lượng bánh rau lớn, chiếm hơn 25% trọng lượng thai Xét nghiệm sàng lọc trước sinh thường cho thấy mức AFP (Alpha feto protein) trong nước ối tăng cao Trẻ sinh ra thường có các đặc điểm như mũi nhỏ, tai thấp và các khớp háng, khớp gối, khớp khuỷu bị biến dạng do ảnh hưởng của bánh rau lớn Tuy nhiên, một số báo cáo lâm sàng tại Trung Quốc và Hàn Quốc không ghi nhận các bất thường này Tác giả Lovric và cộng sự (2016) đã thực hiện thống kê liên quan đến vấn đề này.

8 trung tâm lớn với 1.783 bệnh nhân mắc HCTH kháng thuốc steroid đến từ

506 gia đình đã đưa ra bản đồ phân bố tỷ lệ phát hiện thấy các đột biến gen ở từng khu vực trên thế giới trong hình 1.1 [62]

Hình 1.1: Bản đồ phân bố các đột biến các gen trên bệnh nhân mắc HCTH kháng thuốc steroid có tính chất gia đình [62]

Nhiều nghiên cứu quốc tế đã chú trọng vào việc xác định đột biến gen NPHS2 ở trẻ em mắc hội chứng thận hư tiên phát (HCTHTP) kháng thuốc steroid Trong một nghiên cứu của Kari và cộng sự (2013) trên 44 trẻ em mắc HCTHTP kháng steroid tại Ả Rập Xê Út, các nhà nghiên cứu đã tìm ra mối liên hệ giữa đột biến gen NPHS2 và tình trạng kháng thuốc ở bệnh nhân.

5 trẻ bị đột biến (11,4%) trong đó 3 trường hợp đột biến trên gen NPHS2 và 2 trường hợp xuất hiện trên gen NPHS1 [53] Các nghiên cứu về di truyền khác

Đột biến gen NPHS2 chủ yếu xuất hiện ở trẻ em mắc hội chứng thận hư tiên phát kháng steroid, trong khi đó, đột biến gen NPHS1 thường được phát hiện ở trẻ em mắc các bệnh lý khác liên quan đến thận.

HCTHBS, đặc biệt là tuýp Phần Lan, cho thấy tỷ lệ phát hiện đột biến gen NPHS2 ở bệnh nhân mắc HCTH kháng thuốc steroid có sự khác biệt rõ rệt giữa các quốc gia Cụ thể, tại Mỹ tỷ lệ này đạt 26%, Thổ Nhĩ Kỳ 24,7%, trong khi Hy Lạp chỉ khoảng 9%, Ấn Độ từ 4% đến 19%, Pakistan 3,4%, Trung Quốc 4,3% và Nhật Bản 4%.

Do gen NHPS2 luôn được phát hiện trong hầu hết các nghiên cứu di truyền ở trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid, nên phát hiện đột biến gen

NPHS2 là lựa chọn hàng đầu trong việc xác định chiến lược điều trị cho bệnh nhân, đặc biệt trong trường hợp trẻ em mắc hội chứng thận hư (HCTH) kháng thuốc steroid Một số gen khi đột biến có thể gây ra các biểu hiện lâm sàng đặc trưng, giúp dễ dàng nhận diện gen đột biến ở những trẻ này Tuy nhiên, nhiều gen khác liên quan đến HCTH kháng thuốc steroid lại không có biểu hiện kiểu hình rõ ràng, khiến việc xác định đột biến trong lâm sàng trở nên khó khăn Dựa trên dữ liệu từ các nghiên cứu đã công bố, Satin và cộng sự đã chỉ ra những thách thức trong việc phát hiện các đột biến gen ở trẻ em mắc HCTH kháng thuốc steroid đơn độc.

Tình hình nghiên cứu trong nước về HCTHTP kháng thuốc steroid

Nguyễn Ngọc Sáng (1999) đã thực hiện nghiên cứu mang tên “Đánh giá hiệu quả điều trị bằng Methylprednisolon và những thay đổi miễn dịch trước và sau điều trị hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em” như một Luận án tiến sĩ Y học Nghiên cứu này là một thử nghiệm lâm sàng có định hướng, kéo dài trong 3,5 năm (từ tháng 6 năm 1994 đến tháng 12 năm 1997), với 130 trẻ bị HCTHTP nhập viện tại khoa Thận, bệnh viện Nhi Trung ương Kết quả cho thấy có 42 trẻ (chiếm 32,3%) bị kháng thuốc steroid.

Trong số 42 trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát kháng steroid, 52% có biểu hiện không đơn thuần Khi điều trị bằng methylprednisolone với liều 1000mg/1,73m² da/48 giờ theo phác đồ Murnaghan, chỉ có 33,33% trẻ đạt được thuyên giảm hoàn toàn, trong khi 35,7% không thấy tiến triển Sau 6 tháng theo dõi, có 3 trẻ (7,14%) đã tử vong.

Năm 2009, Trần Thanh Thúy và Vũ Huy Trụ đã thực hiện nghiên cứu hồi cứu về hội chứng thận hư nguyên phát kháng thuốc steroid ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng I, với 41 trường hợp được khảo sát trong khoảng thời gian từ 2006 đến 2007 Kết quả cho thấy tuổi mắc trung bình là 7,7 ± 3,3 tuổi, với triệu chứng lâm sàng phổ biến là phù và tỷ lệ tăng huyết áp cao (53,65%) Đặc biệt, 30,3% trẻ em trong nghiên cứu bị suy thận, và mặc dù được điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch, vẫn có 14,5% trường hợp không đáp ứng điều trị.

Nghiên cứu của Dương Thị Thúy Nga (2011) về “Nhận xét kết quả điều trị hội chứng thận hư tiên phát kháng corticosteroid” tại khoa Thận-Tiết niệu, bệnh viện Nhi Trung Ương, đã tiến hành trên 132 trẻ từ năm 2008 đến 2011 Trong đó, 64 trẻ mắc hội chứng thận hư kháng steroid và 68 trẻ nhạy cảm với steroid Kết quả cho thấy trẻ kháng steroid có triệu chứng lâm sàng nặng nề hơn, bao gồm phù, đái máu, cao huyết áp và suy thận Biến chứng cũng xuất hiện nhiều hơn và nghiêm trọng hơn ở nhóm kháng steroid, với tỷ lệ tử vong là 8,3%, trong khi nhóm nhạy cảm không có trường hợp tử vong nào.

Năm 2014, Trần Hữu Minh Quân, Huỳnh Thoại Loan và Nguyễn Đức Quang cùng cộng sự đã thực hiện nghiên cứu về hội chứng thận hư kháng thuốc steroid trên 67 bệnh nhân tại bệnh viện Nhi Đồng I trong giai đoạn 2011-2013 Kết quả cho thấy, chỉ 68,7% trẻ mắc hội chứng thận hư kháng thuốc steroid có biểu hiện phù, trong khi tổn thương mô bệnh học thể FSGS chỉ chiếm 28,4% Đặc biệt, không có trường hợp nào bị suy thận Sau 6 tháng điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch, 10,4% trẻ không đáp ứng với phương pháp điều trị này.

Các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam chủ yếu là hồi cứu, tập trung vào trẻ bị hội chứng thận hư tiên phát kháng thuốc steroid, với mục tiêu đánh giá các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng điều trị Đến nay, chưa có nghiên cứu nào trong nước về di truyền, đặc biệt là phát hiện đột biến gen NPHS2, trên trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát kháng thuốc steroid.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu này tập trung vào 140 trẻ em mắc hội chứng thận hư tiên phát (HCTHTP), trong đó có 94 trẻ được chẩn đoán là kháng steroid và 46 trẻ nhạy cảm với steroid Đối tượng nghiên cứu có độ tuổi khởi phát bệnh từ 4 tháng đến 14 tuổi, tất cả đều đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán và tự nguyện tham gia nghiên cứu.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Chẩn đoán HCTHTP theo tiêu chuẩn của KDIGO năm 2012: protein/creatinin niệu 1 mẫu bất kỳ buổi sáng ≥ 200 mg/mmol, albumin máu ≤

Nhóm nhạy cảm steroid có thể đạt được sự thuyên giảm hoàn toàn khi điều trị bằng prednisolon với liều 2 mg/kg/ngày trong 4 tuần, với các chỉ số protein niệu âm tính, albumin máu trên 25 g/l và protein máu trên 56 g/l.

Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn kháng thuốc steroid cho bệnh nhân điều trị bằng prednisolon liều 2 mg/kg/ngày trong 6 tuần Nếu sau thời gian này, bệnh nhân không đạt được sự thuyên giảm, với protein/creatinin niệu mẫu bất kỳ buổi sáng ≥ 200 mg/mmol, sẽ được xem xét là kháng thuốc steroid.

- Loại trừ bệnh nhân mắc HCTH thứ phát

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu Đề tài được tiến hành tại khoa Thận-Lọc máu, phòng xét nghiệm sinh hóa, huyết học, vi sinh và khoa Giải phẫu bệnh của Bệnh viện Nhi Trung ương là nơi chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh nhân

Các xét nghiệm sinh học phân tử thực hiện tại khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội

Thời gian 3 năm: từ tháng 11 năm 2014 đến 11 năm 2017.

Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu được thực hiện theo sơ đồ 2.1 Điều trị tấn công 4 tuần steroid (predniosolone 2mg/kg/ngày)

Khám lâm sàng trẻ mắc HCTHTP nhập viện (N0) protein/creatinin niệu > 200 mg/mmol

Protein niệu âm tính Điều trị tiếp 2 tuần prednisolon 2 mg/kg/24 giờ

Chẩn đoán HCTH kháng thuốc (Nhóm nghiên cứu) (n)

Mục tiêu 3: Đối chiếu lâm sàng, cận lâm sàng với đột biếngen

Mục tiêu 2: PCR-giải trình tự exon1-exon6 gen NPHS2 xác định đột biến

Bệnh nhân nhóm đối chứng (nF)

Chẩn đoán HCTH nhạy cảm thuốc protein/creatinin niệu > 200 mg/mmol

Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Phương pháp nghiên cứu mô tả hàng loạt ca bệnh theo dõi tiến cứu đã phát hiện đột biến trên 6 exon của gen NPHS2, từ exon 1 đến exon 6 Phân tích ADN được thực hiện từ mẫu máu ngoại vi của trẻ mắc HCTHTP, sử dụng kỹ thuật PCR và giải trình tự theo nguyên lý Sanger.

Số lượng bệnh nhân theo phương pháp chọn mẫu tiện ích: lấy trong 1 năm

2.2.3 Các chỉ số, biến số nghiên cứu 2.2.3.1 Mục tiêu 1: Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid

Đặc điểm lâm sàng chung của đối tượng nghiên cứu bao gồm các yếu tố như tuổi, giới tính, lý do nhập viện, thời gian khởi phát bệnh, tính chất khởi phát, số lần tái phát, mức độ tái phát, thời gian từ khi phát bệnh đến thời điểm nghiên cứu, tiền sử bệnh lý liên quan và tiền sử gia đình.

Các phân loại và định nghĩa theo KDIGO-2012 [15],[20]

- Chẩn đoán HCTH: Phù, protein/creatinin niệu mẫu bất kỳ buối sáng >

200 mg/mmol; albumin máu < 25 g/l; protein máu < 56 g/l

- Thuyên giảm hoàn toàn (HCTH nhạy cảm steroid): Sau 4 tuần điều trị prednisolon liều 2 mg/ kg/ 24 giờ chỉ số protein/creatinin niệu < 20 mg/mmol

- Thuyên giảm một phần: chỉ số protein/creatinin niệu nằm trong khoảng từ 20 đến 200 mg/mmol

Bệnh nhân được chẩn đoán HCTH kháng thuốc steroid, điều trị bằng prednisolon với liều 2 mg/kg/ngày trong 6 tuần nhưng không đạt được sự thuyên giảm, với protein/creatinin niệu mẫu bất kỳ >200 mg/mmol.

- HCTH kháng thuốc steroid sớm: Kháng thuốc steroid ngay trong đợt điều trị steroid đầu tiên

- HCTH kháng thuốc steroid muộn: Bệnh nhân nhạy cảm steroid trong đợt điều trị steroid đầu tiên nhưng kháng thuốc steroid trong những đợt tái phát

- HCTH tái phát: Bệnh nhân đã đạt được thuyên giảm hoàn toàn nhưng sau đó protein/creatinin niệu mẫu bất kỳ buổi sáng ≥ 200 mg/mmol

HCTH tái phát thưa được định nghĩa là tình trạng tái phát không thường xuyên, bao gồm việc tái phát một lần trong vòng 6 tháng sau khi có đáp ứng lần đầu hoặc từ 1 đến 3 lần tái phát trong bất kỳ chu kỳ nào.

- HCTH tái phát dày (tái phát thường xuyên): Tái phát ≥ 2 lần trong 6 tháng sau đáp ứng lần đầu hoặc ≥ 4 lần tái phát trong bất kỳ chu kỳ 12 tháng nào

- HCTHTP đơn thuần: Bệnh nhân chỉ có HCTH không có đái máu, không có suy thận, không có tăng huyết áp

- HCTHTP không đơn thuần: Bệnh nhân có HCTH kết hợp hoặc đái máu hoặc suy thận hoặc tăng huyết áp

- HCTHTP trên bệnh nhân nhỏ tuổi: Khi trẻ mắc HCTHTP phát bệnh trong độ tuổi từ 4 tháng đến 12 tháng

- HCTHTP ở trẻ em: Khi trẻ mắc HCTHTP phát bệnh trong độ tuổi từ 12 tháng đến 14 tuổi

- HCTHTP ở trẻ lớn: Khi trẻ mắc HCTHTP khởi phát ở độ tuổi từ 14 đến

- Đánh giá mức độ phù khi vào viện: so sánh cân nặng khi vào viện với cân nặng lúc hết phù [2],[21]

+ Không phù: khám lâm sàng không thấy phù, cân nặng không thay đổi

+ Phù nhẹ: bệnh nhân phù mặt và chân, cân nặng tăng nhỏ hơn 10% trọng lượng cơ thể

+ Phù vừa: bệnh nhân phù rõ, thoạt nhìn đã thấy, cân nặng tăng từ 10 - 20% trọng lượng cơ thể

Phù nặng là tình trạng tăng cân trên 20% trọng lượng cơ thể, đi kèm với tràn dịch ở nhiều màng như màng bụng và màng phổi, cũng như phù hạ nang ở trẻ trai Cổ chướng có thể được xác định thông qua kết quả siêu âm ổ bụng hoặc qua các dấu hiệu lâm sàng.

Cách tính % phù = (Cân nặng phù khi to nhất - Cân nặng khi hết phù) x 100

Cân nặng khi hết phù

Đánh giá tăng huyết áp theo độ tuổi dựa trên bảng phân loại dành cho trẻ em cho phép chẩn đoán tình trạng này khi chỉ số huyết áp tâm thu hoặc tâm trương vượt ngưỡng bình thường.

99 bách phân vị so với tuổi [93]

+ Ngày nằm viện được tính từ khi bệnh nhân nhập viện đến khi ra viện

Chẩn đoán đái máu có thể được phân loại thành hai loại: đái máu đại thể, khi nước tiểu có màu đỏ như máu hoặc hồng như nước rửa thịt, và đái máu vi thể, khi soi tươi trên vật kính 40 thấy ≥ 2 lần hồng cầu niệu (++) [94],[95].

Clinical features include a range of biochemical and hematological tests such as complete blood count, D-Dimer, Fibrinogen, ATTP, AT3, urea, creatinine, total protein, albumin, cholesterol, triglycerides, LDL, HDL, sodium, potassium, calcium, chloride, GOT, and GPT.

Phân loại thiếu máu dựa vào bảng phân loại thiếu máu của Tổ chức Y tế Thế giới WHO (WHO: World Health Organization), bảng 2.1 dưới đây [96]

Bảng 2.1: Phân loại mức độ thiếu máu [96]

Tuổi Chẩn đoán thiếu máu Hb(g/l)

Thiếu máu mức độ nhẹ

Thiếu máu mức độ vừa

Thiếu máu mức độ nặng

Blood biochemical tests include measuring blood urea, total protein, serum albumin, calcium, phosphorus, and alkaline phosphatase These tests are performed using the colorimetric method with Greimer reagents on the Olympus AU-400-AU 2700 automated analyzer from Olympus, Tokyo, Japan.

- Dựa vào hằng số sinh học người Việt Nam đánh giá [97]

+ Ure máu: bình thường: < 8 mmol/l; Tăng vừa:10-20 mmol/l; Tăng nặng

+ Creatinin máu: Sử dụng phương pháp jaffe trên máy Olympus AU 400 – AU 2700 (Olympus, Tokyo, Nhật Bản) Đỏnh giỏ: bỡnh thường: 200 àmol/l

+ Protein máu toàn phần: giá trị bình thường là 60-80 g/l xác định là giảm khi protein máu 3 mmol/l; Giảm: 5 bạch cầu/vi trường (++), >10 bạch cầu/vi trường (+++), và >20 bạch cầu/vi trường (++++) Đối với đái máu vi thể, 1-2 hồng cầu/vi trường được coi là (+), >3 hồng cầu/vi trường (++) và 4-5 hồng cầu/vi trường (+++), trong khi 6-7 hồng cầu/vi trường là (++++) Nếu có nghi ngờ về nhiễm trùng đường tiểu, cần thực hiện cấy nước tiểu để xác định chính xác.

Sinh thiết thận chẩn đoán mô bệnh học được thực hiện cho bệnh nhân mắc hội chứng thận hư tiên phát kháng thuốc steroid, với các điều kiện như không có nguy cơ tắc mạch, sự đồng ý của cha mẹ và sự hợp tác của trẻ Quy trình sinh thiết thận diễn ra tại khoa Thận lọc máu, và mẫu bệnh phẩm sau đó được gửi đến khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Nhi Trung ương, nơi bác sĩ chuyên khoa sẽ phân loại mô bệnh học.

Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học và vi sinh nước tiểu, bao gồm protein/creatinin niệu, tế bào niệu, trụ niệu và cấy nước tiểu, được thực hiện nhằm đánh giá hiệu quả điều trị và chẩn đoán nhiễm trùng tiết niệu.

+ Các xét nghiệm về chẩn đoán hình ảnh: X quang tim phổi, siêu âm ổ bụng, siêu âm tim để đánh giá tràn dịch các màng, hình thái kích thước thận

Các xét nghiệm sinh hóa huyết học, nước tiểu, chẩn đoán hình ảnh, sinh thiết thận được thực hiện tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Dựa vào biểu hiện của đái máu, mức độ tổn thương thận theo RIFLE, giai đoạn suy thận mạn theo KDIGO và phân loại huyết áp, có thể phân loại thể lâm sàng thành hai loại: HCTHTP đơn thuần, không có tăng huyết áp, không đái máu và không suy thận; và HCTHTP không đơn thuần, khi có sự kết hợp với hội chứng thận hư, tăng huyết áp, suy thận hoặc đái máu.

+ Đánh giá một số biến chứng và tác dụng không mong muốn của thuốc và của bệnh: nhiễm trùng hô hấp, tiết niệu, phúc mạc, viêm mô tế bào

Công cụ thu thập thông tin và xử lý kết quả

Bệnh nhân được thu thập thông qua mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, được xây dựng dựa trên bộ câu hỏi và các bảng kê chỉ số cận lâm sàng.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện được áp dụng để thu thập dữ liệu từ bệnh nhân mắc HCTHTP nhập viện trong vòng 12 tháng Các kết quả thống kê và giải trình tự gen được xử lý bằng phần mềm SPSS phiên bản 16.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois).

NPHS2 được đọc bằng phần mềm BioEdit version 7.1.9

Bài viết trình bày các số liệu thông qua phân bố tần số và các tham số thống kê mô tả, với tỷ lệ phần trăm, trị số trung bình ± SD và trung vị Tuổi trung bình của bệnh nhân ở các nhóm kiểu hình được so sánh Giá trị trung bình hoặc trung vị của các biến liên tục như albumin, protein, ure, creatinin, protein nước tiểu, điện giải đồ và tế bào máu giữa các nhóm bệnh chứng và kiểu gen được phân tích bằng T-test So sánh giá trị trung bình sử dụng ANOVA cho nhiều giá trị hoặc T-test cho hai giá trị nếu phân bố chuẩn (kiểm định bằng BONFERRONI) Tỷ lệ phần trăm triệu chứng lâm sàng được so sánh giữa các nhóm bệnh nhân và nhóm nghiên cứu, cùng với tỷ suất chênh OR sử dụng test X² hoặc FISHER'S EXACT cho n nhỏ Tỷ lệ phần trăm suy thận, suy thận mạn giai đoạn cuối, tỷ lệ tử vong và tỷ suất chênh OR giữa các nhóm bệnh, nhóm chứng và kiểu gen cũng được phân tích bằng test X² hoặc FISHER'S EXACT Giá trị p ≤ 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

Đạo đức trong nghiên cứu

Lợi ích đối với người bệnh: được cung cấp thêm các thông tin về di truyền là cơ sở đề tư vấn, tiên lượng tiến triển bệnh

Nghiên cứu về đột biến gen NPHS2 ở người Việt Nam mắc HCTHTP sẽ cung cấp bằng chứng khoa học quan trọng, đồng thời góp phần làm phong phú thêm dữ liệu về đột biến này trong ngân hàng gen.

Nghiên cứu này mang lại giá trị quan trọng cho công tác đào tạo và thực hành lâm sàng, cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng những cơ sở vững chắc để tư vấn điều trị và dự đoán tình trạng bệnh Điều này cũng giúp các nhà lâm sàng cá nhân hóa phương pháp điều trị cho từng bệnh nhân, nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe.

Đề tài nghiên cứu đã được Hội đồng Y đức của Bệnh viện Nhi Trung ương phê duyệt theo quyết định số 796/BVNTW-VNCSKTE Tất cả các bậc phụ huynh và người chăm sóc của đối tượng nghiên cứu đã được thông tin, tư vấn và đồng ý ký cam kết tham gia nghiên cứu một cách tự nguyện.

Nghiên cứu này có mức độ rủi ro thấp, vì đây là một nghiên cứu không can thiệp Chi phí xét nghiệm để xác định các đột biến gen NPHS2 cho các đối tượng tham gia được tài trợ hoàn toàn từ kinh phí của đề tài cấp Đại học Quốc gia Hà Nội tại Khoa Y Dược.

Kết quả nghiên cứu phân tích gen trong đề tài cấp Đại học Quốc gia Hà Nội mã số QG16.23 đã được Hội đồng đánh giá phê duyệt Chủ nhiệm đề tài đã đồng ý sử dụng kết quả phân tích gen Người thực hiện nghiên cứu, đồng thời là thư ký khoa học của đề tài, đã tham gia vào quá trình phân tích gen, khám bệnh, thu thập số liệu, điều trị và theo dõi đối tượng nghiên cứu.

Các loại sai số và cách khắc phục

- Sai số trong quá trình lựa chọn bệnh nhân

Sai số trong quá trình xét nghiệm và thí nghiệm có thể xuất phát từ nhiều nguồn khác nhau, bao gồm sai số hệ thống do máy móc hoặc các loại test, kit Ngoài ra, sai số cũng có thể do con người thực hiện xét nghiệm hoặc thí nghiệm, cũng như do ảnh hưởng của môi trường tác động lên kết quả.

Sai số trong quá trình thu thập số liệu có thể xảy ra khi thăm khám bệnh nhân và ghi chép các biểu hiện lâm sàng Ngoài ra, sai số cũng có thể xuất hiện trong quá trình nhập liệu và phân tích số liệu.

2.5.2 Cách khắc phục sai số

Để giảm thiểu sai số trong việc lựa chọn bệnh nhân, cần chú ý đến việc chọn những bệnh nhân có đặc điểm tuổi và giới tính tương đồng Việc lấy mẫu nên được thực hiện một cách ngẫu nhiên để đảm bảo tính khách quan, đồng thời giới hạn trong một khoảng thời gian xác định, chẳng hạn như trong vòng một năm.

Để giảm thiểu sai số trong quá trình xét nghiệm, cần chuẩn hóa quy trình và các bộ test, kit trước khi thực hiện Đồng thời, việc đào tạo và tập huấn cán bộ phòng xét nghiệm để thành thạo các quy trình, cũng như chuẩn hóa máy móc và trang thiết bị là rất quan trọng trước khi tiến hành xét nghiệm.

- Đối với sai số trong quá trình thu thập số liệu: làm sạch số liệu trước khi nhập, phiếu thu thập thông tin và bệnh án thống nhất

- Nghiên cứu sinh trực tiếp thăm khám, điều trị, thu thập thông tin và theo dõi bệnh nhân nên hạn chế sai số này.

KẾT QUẢ

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi trung bình của bệnh nhân là 5,8 ± 3,6 tuổi, nhỏ nhất 4 tháng lớn nhất 16 tuổi

- Tuổi mắc (tuổi khởi phát bệnh) là 4,09 ± 2,87 (4 tháng-14 tuổi)

- Thời gian mắc bệnh trung bình là 2,5 ± 0,2 năm

- Thời gian từ khi khởi phát đến thời điểm nghiên cứu trung bình là 1,5 ± 0,3 năm Thời gian theo dõi trung bình là 1,2 ± 0,4 năm

- Có 100 trẻ trai chiếm 71,4%, 40 trẻ gái chiếm 28,6%, tỷ lệ trẻ trai/trẻ gái là 2,5

Cuộc nghiên cứu kết thúc với 9 bệnh nhân tử vong, trong đó 8 bệnh nhân qua đời do suy thận giai đoạn cuối và 1 bệnh nhân tử vong vì sốc nhiễm khuẩn Tất cả những trường hợp tử vong này đều thuộc nhóm kháng thuốc steroid.

Bảng 3.1: So sánh tuổi trung bình và tuổi khởi phát bệnh của đối tượng nghiên cứu khi bắt đầu nghiên cứu

Phân nhóm Tuổi trung bình

Tuổi khi nghiên cứu (năm) 5,32 ± 3,1 5,7 ± 3,8 0,53 Tuổi khởi phát bệnh (năm) 4,5 ± 2,7 3,9 ± 2,9 0,25

Hai nhóm bệnh nhân mắc hội chứng thận hư tiên phát (HCTHTP) nhạy cảm với steroid và kháng thuốc steroid không có sự khác biệt về độ tuổi cũng như độ tuổi khởi phát bệnh khi bắt đầu nghiên cứu, với giá trị p > 0,05.

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ở trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid Nhận xét: Bệnh nhân nhóm tuổi nhỏ chiếm 4,25%, 95,75% trong nhóm tuổi từ

Bảng 3.2: Phân bố về giới của của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Hai nhóm bệnh nhân mắc HCTHTP nhạy cảm steroid và kháng thuốc steroid không có sự khác biệt về phân bố giới với  2 = 0,003; p>0,05

Bảng 3.3: Liên quan tính chất phát bệnh tại thời điểm nghiên cứu của đối tượng nghiên cứu khi bắt đầu nghiên cứu

Tổng 46 94 140 ( 2 = 9,022; p=0,003) Nhận xét: Tại thời điểm nghiên cứu, nhóm HCTHTP kháng thuốc steroid số bệnh nhân tái phát cao hơn nhóm nhạy cảm steroid, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê  2 =27,49;pT (S96S)

Nhận xét: Đột biến đồng nghĩa 288C>T (S96S) dị hợp do thay thế nucleotid tại vị trí 16170 C>T làm cho bộ ba thứ 96 từ TCC thành TCT cùng mã hóa Serine

Kiểu hình Kiểu gen Nguyễn Vũ Ngọc K nam; 12 tuổi Chẩn đoán:

HCTHTP kháng thuốc muộn, thể không đơn thuần (tăng huyết áp), thời gian bị bệnh 7 năm

Lâm sàng: Phù vừa; Cushing; mô bệnh học trên sinh thiết thận thể FSGS

Hình 3.5: Kiểu hình bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid

Hình 3.6: Hình ảnh kiểu dại và dị hợp tử chứa đột biến 385G>T (Q128H)

Nhận xét: Đột biến sai nghĩa 387G>T (Q128H) dị hợp do thay thế nucleotid

G>T làm cho bộ ba thứ 128 từ CAG (mã hóa Glutamin) thành CAT (mã hóa Histamin)

HCTHTP kháng thuốc muộn, thời gian mắc 5 năm

Thể lâm sàng: không đơn thuần (đái máu)

Lâm sàng: phù nặng; mô bệnh học: FSGS Suy thận giai đoạn cuối, chờ ghép thận

Hình 3.7: Kiểu hình bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid

Hình ảnh kiểu gen bình thường và đột biến 507 C>T (L169F) dị hợp

Nhận xét: Đột biến sai nghĩa 507 C>T (L169F) tại exon 4 làm cho bộ ba thứ

169 là CTT mã hóa Leucin thành TTT mã hóa Phenylalanin

Hình 3.9: Hình ảnh kiểu gen bình thường và đột biến 452G>A trên bệnh nhân mang 2 đột biến tại exon 4

Nhận xét: Bệnh nhân có kiểu hình là trẻ nữ bị HCTHTP kháng thuốc steroid, mang hai đột biến sai nghĩa là 507C>T (L169F) và đột biến đồng nghĩa 452G>A (G150G )

Vương Ngọc Anh Đ Nam 4 tuổi

Chẩn đoán: HCTHTP nhạy cảm steroid

Thời gian mắc bệnh: 12 tháng

Hình 3.10: Kiểu hình bệnh nhân mắc HCTHTP nhạy cảm steroid

Hình 3.11: Hình ảnh đột biến 102 G>A (G34G)

Nhận xét: Đột biến đồng nghĩa 102G>A tại exon 1 do thay thế G>A làm bộ ba

GGG thành GGA cùng mã hóa Glycin ở trẻ bị HCTHTP nhạy cảm steroid.

Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đột biến gen

3.3.1 Liên quan đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu và đột biến gen NPHS2

Bảng 3.17: Liên quan về giới giữa nhóm có đột biến và không có đột biến gen NPHS2 trên đối tượng nghiên cứu

Phân nhóm Giới Có đột biến Không đột biến Tổng, p

Nhận xét: Không có sự liên quan về giới giữa hai nhóm có đột biến và không có đột biến gen NPHS2 với  2 = 0,28; p>0,05

Bảng 3.18: Liên quan về tuổi giữa hai nhóm bệnh nhân có đột biến và không có đột biến gen NPHS2

Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về độ tuổi giữa bệnh nhân có đột biến và không có đột biến gen NPHS2 trong nhóm trẻ nhỏ dưới 12 tháng mắc HCTHTP và nhóm trẻ từ 12 tháng đến 16 tuổi, với giá trị p > 0,05.

Bảng 3.19: Liên quan mức độ phù giữa hai nhóm có đột biến và không có đột biến gen NPHS2

Phân nhóm Mức độ Đột biến gen NPHS2 Tổng, p

Nhận xét: Không có sự liên quan về mức độ phù giữa nhóm có đột biến và không có đột biến gen NPHS2 với  2 = 2,61; p>0,05

Bảng 3.20: Liên quan mức độ tái phát và đột biến gen NPHS2 của đối tượng nghiên cứu

Phân nhóm Mức độ Đột biến gen NPHS2 Tổng, p

Nhận xét: Không có sự khác biệt về mức độ tái phát giữa hai nhóm bệnh nhân có đột biến gen và không có đột biến gen với  2 = 2,672; p>0,05

Bảng 3.21: Liên quan giữa đáp ứng thuốc và đột biến gen NPHS2 của đối tượng nghiên cứu

Phân nhóm Đáp ứng thuốc Đột biến gen NPHS2 Tổng, p

Nhận xét: 86,3% bệnh nhân có đột biến gen NPHS2 ở nhóm bệnh nhân mắc

HCTHTP kháng thuốc steroid, cao hơn hẳn nhóm nhạy cảm thuốc steroid (chỉ có 13,7%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với  2 = 14,1; p0,05

3.3.2 Tương quan đặc điểm cận lâm sàng và kiểu gen Bảng 3.24: So sánh một số chỉ số hóa sinh máu và nước tiểu trung bình khi nhập viện giữa nhóm có đột biến và nhóm không có đột biến gen NPHS2

Chỉ số Đột biến gen NPHS2 p

Protein niệu (g/l) 20,1 ± 15,1 15,1 ± 9,8 0,04 Protein/creatinin niệu(mg/mmol) 2509 ± 1432 1948 ± 991 0,001

Nghiên cứu cho thấy trẻ em có đột biến gen có nồng độ ure và creatinin máu cao hơn so với trẻ không mang đột biến Ngược lại, mức protein và albumin trong máu của nhóm trẻ có đột biến lại thấp hơn Đặc biệt, protein niệu và tỷ lệ protein/creatin niệu ở nhóm có đột biến cao hơn đáng kể so với nhóm không đột biến, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p 0,05).

Bảng 3.27: Liên quan giữa thể mô bệnh học và đột biến gen NPHS2

Mô bệnh học Đột biến gen NPHS2 Tổng p,Fisher ’ s Test

Xơ cứng từng phần và khu trú 14 (87,5%) 10 (55,6%) 24 Bệnh tổn thương tối thiểu 2 (12,5%) 7 (38,9%) 9

Nhận xét: Không có sự khác biệt về kết quả mô bệnh học giữa hai nhóm bệnh nhân có mang đột biến và không mang đột biến với p>0,05

Bảng 3.28: Liên quan giai đoạn suy thận và đột biến gen NPHS2 khi kết thúc nghiên cứu

Phân nhóm Giai đoạn Đột biến gen NPHS2 Tổng, p

Bệnh nhân mang đột biến có tỷ lệ suy thận giai đoạn 4 và 5 cao hơn so với bệnh nhân không mang đột biến, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p0,05) Tuy nhiên, sau 12 tháng và khi kết thúc nghiên cứu, bệnh nhân mang đột biến gen NPHS2 có mức lọc cầu thận thấp hơn đáng kể so với nhóm không có đột biến (pT tại nucleotid 16170 trên exon 2 của gen NPHS2 ở 37 bệnh nhân mắc HCTHTP, tất cả đều thuộc nhóm kháng thuốc steroid Đột biến này tạo ra 3 kiểu gen: đồng hợp kiểu dại (CC), dị hợp tử (CT) và đồng hợp tử đột biến (TT) Trong số đó, chỉ có một trường hợp mang đồng hợp tử đột biến với kiểu gen TT, trong khi có 36 trường hợp dị hợp tử CT.

Bảng 3.35: Liên quan giữa đột biến 288C>T (S96S) và biểu hiện mức độ phù ở trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid

Phân nhóm Mức độ phù Đột biến 288C>T (S96S) Tổng, p

Trong một nghiên cứu, 23 bệnh nhân (62,2%) mắc hội chứng HCTHTP kháng thuốc steroid được phát hiện có đột biến 288C>T (S96S), và họ biểu hiện triệu chứng phù mức độ nặng Tỷ lệ này cao hơn đáng kể so với nhóm không có đột biến 288C>T (S96S), với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.36: Liên quan và nguy cơ nhiễm trùng ở trẻ trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid có đột biến 288C>T (S96S)

Phân nhóm Nhiễm trùng Đột biến 288C>T (S96S) Tổng, p, OR (95%CI)

Có nhiễm trùng 15 (40,5%) 17 (16,5%) 32 (22,9%) Không nhiễm trùng 22 (59,5%) 86 (83,5%) 108 (77,1%)

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid có đột biến

Đột biến 288C>T (S96S) có liên quan đến tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn 40,5% so với nhóm không mang đột biến, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( 2 = 8,9; pT (S96S) mô bệnh học

Phân nhóm Thể mô bệnh học Đột biến 288C>T (S96S) Tổng, p ( Fisher ’ s

BÀN LUẬN

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của HCTHTP kháng thuốc steroid 93 1 Tuổi

Tuổi trung bình của bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu là 5,8 ± 3,6 tuổi, với độ tuổi dao động từ 4 tháng đến 16 tuổi Tuổi khởi phát bệnh là 4,09 ± 2,87, trong khoảng từ 4 tháng đến 14 tuổi Đáng chú ý, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất thuộc nhóm kháng thuốc steroid.

- Thời gian mắc bệnh trung bình là 2,5 ± 0,2 năm

- Thời gian từ khi khởi phát đến thời điểm nghiên cứu trung bình là 1,5 ± 0,3 năm Thời gian theo dõi trung bình là 1,2 ± 0,4 năm

- Có hai gia đình có hai anh em ruột cùng mắc HCTHTP thuộc nhóm kháng thuốc steroid

Khi so sánh tuổi mắc và tuổi khởi phát trung bình giữa hai nhóm nhạy cảm và kháng thuốc steroid, nhóm kháng thuốc có tuổi trung bình tại thời điểm nghiên cứu là 5,7 ± 3,8 và tuổi khởi phát là 3,9 ± 2,9 Trong khi đó, nhóm nhạy cảm có tuổi trung bình là 5,32 ± 3,1 và tuổi khởi phát là 4,5 ± 2,7 Mặc dù nhóm nhạy cảm có tuổi trung bình cao hơn và tuổi mắc thấp hơn so với nhóm kháng thuốc, nhưng sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với p0,05, nhưng tỷ lệ trẻ trai vẫn cao hơn trẻ gái ở cả hai nhóm Nhiều nghiên cứu y văn cũng đã chỉ ra rằng tỷ lệ trẻ trai mắc HCTHTP luôn cao hơn trẻ gái Tỷ lệ mắc ở trẻ trai được tổng hợp trong bảng 4.2 dưới đây.

Bảng 4.2: Bảng thống kê tỷ lệ trẻ trai mắc HCTHTP trong 10 năm qua các nghiên cứu trên từng quần thể khác nhau [22]

Tác giả Năm nghiên cứu Số bệnh nhân Chủng tộc % Nam

Bhimma 2006 816 Da đen và Ấn Độ 60,4%

Banaszak 2002 76 Da Trắng (Hà Lan) 54,5%

Theo thống kê, tỷ lệ trẻ trai mắc hội chứng HCTHTP luôn cao hơn trẻ gái Nghiên cứu của Trần Hữu Minh Quân và cộng sự tại bệnh viện Nhi đồng trên 67 bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid cho thấy tình trạng này tại Việt Nam.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam giới chiếm 67.2% với tỷ lệ nam: nữ là 2:1 (45 trường hợp nam và 22 trường hợp nữ) Kết quả phân bố giới tính này không có sự khác biệt so với các nghiên cứu trước đây trong y văn.

Kết quả từ bảng 3.3 cho thấy, trong thời điểm nghiên cứu, nhóm HCTHTP kháng thuốc steroid có tỷ lệ bệnh nhân nhập viện trong đợt tái phát là 57,4%, cao hơn so với nhóm nhạy cảm steroid chỉ 30,4% Ngược lại, nhóm nhạy cảm steroid ghi nhận 69,6% bệnh nhân nhập viện trong lần khởi phát bệnh Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.

Chúng tôi đã theo dõi 139 bệnh nhân mắc HCTHTP trong ít nhất 12 tháng, trong đó có 1 bệnh nhân tử vong trước 12 tháng, để đánh giá mức độ tái phát Kết quả cho thấy chỉ có 7 bệnh nhân (15,2%) trong nhóm nhạy cảm steroid tái phát dày, trong khi nhóm kháng thuốc steroid có 58 bệnh nhân (62,4%) tái phát dày, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (pT trên exon 7) cùng với một đột biến vô nghĩa (412 C>T trên exon 3) Đáng chú ý, tất cả các bệnh nhân liên quan đều kháng với các thuốc ức chế miễn dịch khác Tác giả Hinkes và cộng sự đã tiến hành phân tích bốn gen NPHS1 và NPHS2.

Nghiên cứu trên 89 trẻ em mắc hội chứng thận hư tiên phát kháng steroid từ 80 gia đình ở châu Âu cho thấy 66,3% gia đình có sự xuất hiện đột biến gen Trong số đó, gen NPHS2 có tỷ lệ phát hiện đột biến cao nhất, chiếm 37,5%.

Trong một nghiên cứu về các đột biến gen liên quan đến hội chứng thận hư (HCTH), tỷ lệ phát hiện gen NPHS1 là 22.5%, gen WT1 là 3.8%, và gen LAMB2 chỉ đạt 2.2% Một nghiên cứu khác trên 430 trẻ em mắc HCTH kháng thuốc steroid từ 404 gia đình tại một số quốc gia châu Âu cho thấy 18.1% gia đình có đột biến R138Q của gen NPHS2, đây là đột biến có tỷ lệ phát hiện cao nhất, chiếm tới 69.9% tổng số đột biến được phát hiện của gen này.

NPHS2 là một gen quan trọng liên quan đến bệnh hội chứng thận hư tiên phát (HCTHTP) ở trẻ em, đặc biệt là trước 6 tuổi Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phát hiện đột biến gen NPHS2 là 39,1% ở trẻ mắc hội chứng thận hư không đáp ứng steroid (HCTHBS) và 35,3% ở trẻ nhỏ tuổi Một nghiên cứu của Carini và cộng sự (2001) tại Italy trên 44 bệnh nhân HCTHTP kháng steroid đã phát hiện 9 bệnh nhân mang đột biến, trong đó có 7 đột biến dịch khung.

Trong nghiên cứu về đột biến gen, đã phát hiện 6 trường hợp 419delG trên exon 3 và 1 trường hợp 467/8insT trên exon 2 Ngoài ra, có 7 đột biến sai nghĩa R138Q (413G>A), 2 đột biến sai nghĩa V180M (538G>A), 1 đột biến vô nghĩa R138X (412C>T), cùng 2 đột biến sai nghĩa mới trên exon 8 (c.951T>C, c.1038A>G) Nghiên cứu của Yaacov và cộng sự (2002) cho thấy trong số 27 trẻ mắc HCTH kháng thuốc steroid ở Israel, đột biến gen NPHS2 chỉ xuất hiện ở trẻ em gốc Ảrập với tỷ lệ 55%, trong khi trẻ gốc Do Thái không có bất kỳ thay đổi di truyền nào Tương tự, nghiên cứu của Ruf và cộng sự (2004) tại Mỹ đã giải trình tự gen NHPS2 trên 190 trẻ mắc bệnh này.

Nghiên cứu về hội chứng HCTHTP kháng thuốc steroid đã phân tích 165 gia đình khác nhau, trong đó 124 trẻ mắc HCTHTP nhạy cảm steroid được sử dụng làm nhóm chứng Kết quả nghiên cứu của Ruf và cộng sự cho thấy đột biến gen NPHS2 chỉ xuất hiện ở bệnh nhân HCTHTP kháng thuốc steroid, trong khi nhóm nhạy cảm không có phát hiện nào Tỷ lệ phát hiện đột biến gen này là 26% Đặc biệt, ở những bệnh nhân HCTH kháng thuốc steroid có đột biến gen, tỷ lệ tái phát sau ghép thận chỉ là 8%, so với 35% ở nhóm không có đột biến gen.

Nghiên cứu năm 2004 trên 338 bệnh nhân mắc hội chứng thận hư nguyên phát kháng steroid tại châu Âu và Bắc Phi cho thấy tỷ lệ đột biến gen NPHS2 tại vị trí R138Q là 32% Bệnh nhân mang đột biến đồng hợp tử thường có biểu hiện protein niệu sớm trong năm đầu đời Mặc dù nhiều nghiên cứu trước đây đã ghi nhận sự phổ biến của đột biến R138Q ở trẻ em bị hội chứng thận hư kháng steroid, nhưng trong nghiên cứu này, chúng tôi không phát hiện các thể đột biến R138Q trên exon.

3 hay R229Q trên exon 5 của gen NPHS2, có thể đây lad điều khác biệt về kiểu gen của trẻ bị HCTHTP kháng steroid tại Việt Nam

Tại châu Á, nhiều nghiên cứu cũng thông báo phát hiện thấy đột biến gen

Nghiên cứu về gen NPHS2 trên trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid cho thấy tỷ lệ đột biến khác nhau giữa các khu vực Basiratnia và cộng sự (2013) đã phân tích gen NPHS2 trên 99 trẻ em mắc HCTHTP tại Iran, bao gồm 44 bệnh nhân kháng thuốc steroid và 50 bệnh nhân nhạy cảm steroid Kết quả cho thấy tỷ lệ đột biến ở nhóm bệnh là 31%, với 57% bệnh nhân có tiền sử gia đình và 26% bệnh nhân ngẫu nhiên Đáng lưu ý, 4% bệnh nhân trong nhóm chứng cũng phát hiện thay đổi di truyền trong gen NPHS2 Tại Ấn Độ, Dhandapani và cộng sự (2017) tiếp tục nghiên cứu về vấn đề này.

Nghiên cứu trên 200 trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát (HCTHTP) cho thấy 18% bệnh nhân kháng thuốc steroid có đột biến gen NPHS2, trong khi nhóm nhạy cảm và nhóm trẻ khỏe mạnh không có sự thay đổi nào Phân tích từ Behnam và cộng sự (2016) cho thấy tỷ lệ đột biến gen NPHS2 là 43% ở bệnh nhân HCTH kháng thuốc có tính chất gia đình và 10,5% ở bệnh nhân không có tính chất gia đình Những bệnh nhân này thường không đáp ứng với thuốc ức chế miễn dịch Ngược lại, nghiên cứu của Maruyama và cộng sự tại Nhật Bản không phát hiện đột biến gen NPHS2 ở trẻ em mắc HCTH kháng steroid, ngay cả trong các trường hợp được chẩn đoán là FSGS Tại Indonesia, Rachmadi và cộng sự (2016) phát hiện 7 trong số 28 trẻ mắc HCTH kháng thuốc steroid có đột biến chủ yếu trên exon 2 của gen NPHS2.

Tại Trung Quốc tác giả Wang và cs (2017) khi giải trình tự 5 gen (NPHS1,

NPHS2, PLCE1, WT1 và TRPC6) trên 38 bệnh nhân và giải trình tự thế hệ mới

17 gen trên 33 bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid tại miền Trung của Trung Quốc chỉ thấy 1 bệnh nhân mang đột biến gen NPHS2 trong tổng số

Trong một nghiên cứu, 19 bệnh nhân (31,7%) đã phát hiện các đột biến gen Một nghiên cứu khác của tác giả Wang và cộng sự (2017) trên 110 trẻ em mắc hội chứng thận hư kháng steroid tại Trung Quốc cho thấy chỉ có 2 bệnh nhân (3,3%) có đột biến gen NPHS2.

Azocar và cs (2016) cũng phát hiện thấy 7/34 (21%) bệnh nhi mắc HCTHTP kháng thuốc steroid có mang đột biến trên gen NPHS2 tại Chile, trong khi đó

233 người khỏe mạnh thì không phát hiện thấy đột biến nào trên gen này [80]

Nghiên cứu về tần số đột biến gen NPHS2 ở bệnh nhân HCTHTP kháng thuốc steroid cho thấy chủng tộc ảnh hưởng đến phát hiện các thay đổi di truyền Dữ liệu về tần suất và vị trí đột biến của gen NPHS2 vẫn còn thiếu, nhưng các nghiên cứu đã chứng minh rằng những đột biến này ảnh hưởng đến tiến triển và kết quả điều trị Tại châu Âu, đột biến R138Q (413G>A) ở exon 3 của gen NPHS2 có tỷ lệ phát hiện cao hơn so với các exon khác Năm 2004, Ruf và cộng sự đã phát hiện gần 50% số đột biến mất nucleotide nằm ở exon 3 của gen này.

NPHS2 trên tổng số 43 trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid có mang đột biến trên gen này [9] Bouchireb và cs (2014) thống kê trong thời gian từ 1999 đến

Tính đến năm 2013, các phòng xét nghiệm gen học toàn cầu đã ghi nhận 101 đột biến của gen NPHS2, trong đó có 53 đột biến sai nghĩa được báo cáo trong cơ sở dữ liệu.

Mối tương quan giữa kiểu hình và kiểu gen của bệnh nhân mắc

Kết quả từ bảng 3.17 cho thấy không có sự khác biệt về phân bố giới giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có đột biến gen NPHS2, với giá trị  2 = 0,28 và p > 0,05 Điều này cho thấy yếu tố giới độc lập với những thay đổi di truyền do gen NPHS2 có tính chất di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường Các nghiên cứu quốc tế cũng không phát hiện sự khác biệt về giới liên quan đến đột biến của gen này.

Chúng tôi phân chia bệnh nhân thành hai nhóm tuổi theo KDIGO: nhóm trẻ nhỏ (0,05 Nghiên cứu của Satin và cộng sự trên 110 trẻ mắc HCTHTP tại Tây Ban Nha cho thấy 100% trẻ mắc HCTH bẩm sinh (0-3 tháng) có đột biến gen, 57% trẻ nhỏ (3-12 tháng) mang đột biến, trong khi tỷ lệ phát hiện đột biến ở nhóm trẻ lớn hơn chỉ khoảng 20% Hinkes và cộng sự cũng đã thực hiện trình tự 4 gen NPHS1, NPHS2.

WT1, và LAMB2 trên 89 trẻ từ 80 gia đình mắc HCTHTP tại châu Âu có độ tuổi từ 0-12 tháng Kết quả cho thấy 84,6% trẻ mắc HCTH bẩm sinh (từ 0 đến

Trong nghiên cứu, 44,1% trẻ từ 4 đến 12 tháng được phát hiện có đột biến gen, trong đó gen NPHS2 chiếm 37,5% Tất cả bệnh nhân mang đột biến gen đều không đáp ứng với điều trị steroid Mặc dù các nghiên cứu toàn cầu cho thấy trẻ nhỏ mắc hội chứng thận hư nguyên phát kháng steroid có nguy cơ cao hơn về các đột biến gen, nghiên cứu này không tìm thấy mối liên quan giữa độ tuổi mắc bệnh và sự xuất hiện đột biến, có thể do chỉ tập trung vào gen NPHS2 và số lượng bệnh nhân nhỏ (4 bệnh nhân), dẫn đến sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Kết quả so sánh mức độ phù giữa nhóm có đột biến và không có đột biến cho thấy 52,9% đối tượng mang đột biến bị phù nặng, cao hơn nhóm không mang đột biến (39,3%), nhưng không có sự khác biệt thống kê ( 2 = 2,61; p>0,05) Tương tự, tỷ lệ tái phát ở nhóm mang đột biến là 56,0%, cũng cao hơn nhóm không mang đột biến (41,6%), nhưng sự khác biệt này cũng không có ý nghĩa thống kê ( 2 = 2,672; p>0,05) Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới ít đề cập đến sự khác biệt triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân mang đột biến gen NPHS2, do đó, chúng tôi không có đủ thông tin để so sánh với kết quả nghiên cứu của mình.

Kết quả từ bảng 3.20 cho thấy có mối liên hệ rõ rệt giữa đột biến và đáp ứng với thuốc steroid ở trẻ mắc HCTHTP Cụ thể, tỷ lệ phát hiện đột biến ở nhóm bệnh nhân kháng thuốc steroid đạt 46,8%, cao hơn đáng kể so với nhóm nhạy cảm với thuốc steroid chỉ 15,25% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê rõ ràng.

Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân mang đột biến gen NPHS2 có nguy cơ kháng thuốc steroid cao hơn, với tỷ lệ kháng thuốc lên tới 46,8% so với chỉ 15,2% ở nhóm nhạy cảm (p < 0.001) Tỷ suất chênh (OR) cho thấy nguy cơ kháng thuốc tăng gấp 4,903 lần ở nhóm có đột biến (95%CI; 1,92-12,069) Các nghiên cứu toàn cầu đã chỉ ra rằng những thay đổi di truyền này chủ yếu xuất hiện ở bệnh nhân mắc hội chứng thận hư tiên phát (HCTHTP) kháng thuốc steroid Mặc dù đã có nghiên cứu trước đó về giải trình tự gen NPHS2 ở trẻ em mắc HCTHTP nhạy cảm steroid, tỷ lệ phát hiện đột biến ở nhóm này rất thấp hoặc không có, như trong nghiên cứu của Basiratnia và cộng sự (2013) khi giải trình tự gen NPHS2 trên 99 trẻ em.

Nghiên cứu về HCTHTP tại Iran cho thấy trong số 49 bệnh nhân mắc HCTHTP kháng thuốc steroid, tỷ lệ đột biến gen NPHS2 đạt 31%, với 57% bệnh nhân có tiền sử gia đình và 26% là bệnh nhân ngẫu nhiên; trong khi đó, 4% bệnh nhân nhóm chứng cũng có biến đổi di truyền Tại Ấn Độ, nghiên cứu của Dhandapani và cộng sự trên 200 trẻ em cho thấy chỉ có 18% bệnh nhân kháng thuốc steroid có đột biến gen NPHS2, trong khi nhóm nhạy cảm và nhóm trẻ khỏe mạnh không phát hiện sự thay đổi nào trên gen này.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ đột biến ở trẻ mắc HCTHTP nhạy cảm steroid tại Việt Nam khá cao, nhưng nhóm bệnh nhân kháng thuốc steroid có tỷ lệ đột biến cao hơn, với nguy cơ tăng gần 5 lần so với nhóm nhạy cảm Mặc dù Bảng 3.23 chỉ ra rằng tỷ lệ nhiễm trùng giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có đột biến không có ý nghĩa thống kê (2 = 1,95; p>0,05), nhưng các nghiên cứu quốc tế cũng cho thấy bệnh nhân HCTHTP kháng thuốc steroid mang đột biến gen NPHS2 không có sự khác biệt rõ ràng về biểu hiện lâm sàng.

Kết quả sinh hóa máu khi trẻ nhập viện cho thấy sự khác biệt rõ rệt giữa bệnh nhân mang đột biến và không mang đột biến Cụ thể, bệnh nhân có đột biến có nồng độ ure và creatinin máu cao hơn, trong khi protein và albumin máu lại thấp hơn, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p0,05 Bảng 3.27 cũng xác nhận không có sự khác biệt về kết quả mô bệnh học giữa hai nhóm với p>0,05, đồng thời phù hợp với các nghiên cứu quốc tế Tuy nhiên, bảng 3.28 chỉ ra rằng bệnh nhân có đột biến có tỷ lệ suy thận giai đoạn 4 và 5 cao hơn với p0,05) Bảng 3.36 cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng ở bệnh nhân HCTHTP mang đột biến 288C>T (S96S) là 40,5%, trong khi nhóm không mang chỉ là 16,5%, với nguy cơ nhiễm trùng tăng 3,45 lần (95%CI: 1,51-7,79) Biểu hiện lâm sàng của đột biến này chủ yếu là phù nề nặng và tỷ lệ nhiễm trùng cao Kết quả từ bảng 3.37 cho thấy 92,3% bệnh nhân mắc HCTHTP mang đột biến 288C>T (S96S) có mô bệnh học là FSGS, mặc dù sự khác biệt so với nhóm không mang không đạt ý nghĩa thống kê (p>0,05) do số lượng bệnh nhân được sinh thiết còn hạn chế.

Theo kết quả nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân mắc hội chứng thận hư tiến triển (HCTHTP) có mang đột biến 288C>T (S96S) tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối cao hơn rõ rệt so với nhóm không mang đột biến, với giá trị  2 = 13,9; pT (S96S) có tỷ lệ suy thận giai đoạn cuối đạt 27,0%, trong khi nhóm không có đột biến chỉ ghi nhận 4,9% Điều này cho thấy đột biến 288C>T (S96S) làm tăng nguy cơ tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối với tỷ số chênh OR là 7,26 (95%CI).