(LUẬN án TIẾN sĩ) kết quả áp dụng phương pháp phẫu thuật phối hợp can thiệp nội mạch một thì điều trị bệnh thiếu máu mạn tính chi dưới

TỔNG QUAN

BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI

BĐMCD là tình trạng chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay (gọi tắt là ABI - Ankle Brachial Index) giảm so với giá trị bình thường

BĐMCD thường biểu hiện dưới hai hình thái:

• Thiếu máu chi dưới khi gắng sức, có biểu hiện triệu chứng lâm sàng hoặc chưa, diễn biến mạn tính

• Thiếu máu chi dưới thường xuyên (trầm trọng), có thể là mạn tính hoặc cấp tính (Critical Limb Ischemia - CLI)

Bệnh lý động mạch chi dưới do vữa xơ là nguyên nhân chính gây ra bệnh động mạch chi dưới mạn tính, chiếm tới 90% trường hợp Hầu hết bệnh nhân mắc bệnh này, khoảng 95%, đều có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch Ngoài vữa xơ, các bệnh lý động mạch khác như bệnh Buerger, bệnh Takayasu, viêm động mạch sau xạ trị và hẹp/tắc động mạch do chấn thương cũng cần được lưu ý.

Thiếu máu chi nếu không được điều trị kịp thời có thể dẫn đến teo cơ, loét và hoại tử, lan từ ngọn chi đến gốc chi Hệ quả nghiêm trọng nhất là phẫu thuật cắt bỏ phần chi hoại tử, bắt đầu từ cắt cụt tối thiểu và có thể mở rộng hơn, gây mất mát đáng kể cho bệnh nhân Điều này không chỉ làm giảm chất lượng cuộc sống mà còn gia tăng gánh nặng chi phí điều trị cho bản thân, gia đình và xã hội.

Bệnh động mạch vành mãn tính (BĐMCD) chủ yếu xuất phát từ vữa xơ động mạch Các yếu tố nguy cơ chính dẫn đến vữa xơ động mạch bao gồm hút thuốc lá, bệnh đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid, tăng huyết áp và nồng độ homocystein cao trong máu Những yếu tố này không chỉ gia tăng nguy cơ phát triển BĐMCD mà còn góp phần vào sự hình thành các bệnh lý động mạch khác liên quan đến vữa xơ.

- Tuổi BN càng cao thì nguy cơ mắc bệnh ĐM chi dưới càng cao [5]

Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ lớn đối với bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD), với các nghiên cứu dịch tễ cho thấy nguy cơ mắc bệnh này tăng từ 2 đến 6 lần và nguy cơ cắt cụt chi tăng từ 3 đến 10 lần Hơn 80% bệnh nhân mắc BĐMCD có thói quen hút thuốc lá.

Đái tháo đường (ĐTĐ) làm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) từ 2 đến 4 lần, với 12% đến 20% bệnh nhân BĐMCD đồng thời mắc ĐTĐ Nghiên cứu Framingham cho thấy ĐTĐ làm tăng nguy cơ đau cách hồi chi dưới gấp 3,5 lần ở nam và 8,6 lần ở nữ Mức độ nặng và thời gian mắc ĐTĐ tỷ lệ thuận với nguy cơ mắc BĐMCD, và bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ cao bị thiếu máu chi dưới nghiêm trọng hơn so với bệnh nhân BĐMCD không mắc ĐTĐ.

Rối loạn lipid máu là tình trạng cholesterol toàn phần tăng lên, mỗi 10mg/dl làm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch vành (BĐMCD) từ 5 - 10% Bệnh nhân đau cách hồi ở chi dưới thường có mức cholesterol toàn phần, LDL-cholesterol và HDL-cholesterol cao hơn.

- cholesterol thấp hơn so với người bình thường cùng lứa tuổi [17],[18]

Bệnh nhân BĐMCD có thể mắc tăng huyết áp (THA), mặc dù sự kết hợp này không rõ ràng như với bệnh động mạch vành hay động mạch não Nghiên cứu Framingham chỉ ra rằng THA làm tăng nguy cơ đau cách hồi lên 2,5 lần ở nam giới và 4 lần ở nữ giới, với mức độ tăng tỷ lệ thuận với mức độ nghiêm trọng của THA.

Tăng homocystein máu có thể làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lý động mạch do vữa xơ từ 2 đến 3 lần Nghiên cứu cho thấy mỗi khi homocystein máu tăng thêm 5 mmol/l, tỷ lệ mắc bệnh động mạch vành và đột quỵ tăng lên 1,5 lần Mặc dù homocystein máu tăng có liên quan đến nguy cơ tiến triển bệnh động mạch vành và đái tháo đường, nhưng cơ chế cụ thể vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ.

BĐMCD là hội chứng thường gặp với số lượng lớn trong đối tượng

Trong nghiên cứu Framingham, tần suất mới mắc đau cách hồi chi dưới ở độ tuổi 30 - 44 là 6/10.000 đối với nam và 3/10.000 đối với nữ Tuy nhiên, ở độ tuổi từ 65 - 74, tần suất này tăng đáng kể lên 61/10.000 cho nam và 54/10.000 cho nữ.

Nghiên cứu PARTNER tại Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ bệnh động mạch vành mạn tính (BĐMCD) lên tới 29% trong số 6979 bệnh nhân trên 70 tuổi hoặc trên 50 tuổi kèm theo tiền sử hút thuốc hoặc đái tháo đường Ngoài ra, nghiên cứu NHANES năm 2003 chỉ ra rằng tỷ lệ mắc BĐMCD ở quần thể trên 40 tuổi là 4,3%, trong đó tỷ lệ này tăng lên 14,5% ở nhóm có độ tuổi trung bình 66.

Một nghiên cứu tại Cộng hòa Pháp đã khảo sát 3.694 bệnh nhân trên 40 tuổi có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch hoặc đau chi dưới Sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán ABI < 0,9, tỷ lệ bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) trong quần thể này đạt 11%, trong đó tỷ lệ ở nam giới là 14,5% và ở nữ giới là 7,9%.

Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do bệnh động mạch vành (BĐMCD) đang gia tăng đáng kể, bên cạnh các bệnh động mạch khác như nhồi máu cơ tim và đột quỵ Theo thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân BĐMCD điều trị nội trú đã tăng từ 1,7% vào năm 2003 lên 2,5% vào năm 2006 và đạt 3,4% trong những năm tiếp theo.

(2007) [24] Tỷ lệ bệnh nhân BĐMCD trong một nghiên cứu tại Srilanka năm

1993 là 5,6%; tại Nam Ấn Độ là 3,9% (1995) [25]

Một tỷ lệ lớn bệnh nhân mắc bệnh không có triệu chứng lâm sàng và thường được phát hiện qua thăm khám sức khỏe định kỳ hoặc khi nhập viện vì lý do khác Đau cách hồi là triệu chứng đặc trưng của tắc động mạch chi dưới mãn tính Tình trạng thiếu máu chi ở bệnh nhân tắc nghẽn động mạch ngoại biên có thể được phân loại theo nhiều cách, nhưng phân loại triệu chứng lâm sàng theo Fontaine và Rutherford là phổ biến nhất.

Bảng 1.1 Phân giai đoạn lâm sàng BĐMCD

Phân loại Fontaine Phân loại Rutherford

Giai đoạn Triệu chứng Độ Mức Triệu chứng

I Không triệu chứng ↔ 0 0 Không triệu chứng

II Cơn đau cách hồi ↔

I 3 Đau cách hồi nặng III Đau do thiếu máu khi nghỉ ↔ II 4 Đau do thiếu máu khi nghỉ

IV Loét hoặc hoại tử ↔ III 5 Hoại tử tổ chức ít

III 6 Hoại tử tổ chức nhiều Khi thăm khám lâm sàng, phần chi bị thiếu máu mạn có các dấu hiệu sau: da và cơ bị teo, lông rụng, móng khô giòn dễ gãy, mạch giảm hay mất, nhiệt độ bề mặt thấp hơn chi bên đối diện, đầu các ngón bị tím hay hoại tử (thường hoại tử khô) Các ổ loét có thể hình thành ở phần xa của chi

Thiếu máu chi dưới trầm trọng được xác định khi bệnh nhân cảm thấy đau ở chi dưới ngay cả khi nghỉ ngơi, hoặc khi có vết thương, loét không lành, dẫn đến hoại tử, tương ứng với giai đoạn III và IV theo phân loại Fontaine.

PHỐI HỢP PHẪU THUẬT VÀ CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ BĐMCD

Vào năm 1973, Porter JM đã công bố trường hợp lâm sàng đầu tiên kết hợp giữa phẫu thuật bắc cầu đùi khoeo và can thiệp nong động mạch đùi nông bằng bóng, mang lại kết quả lâm sàng rất khả quan.

Sự phát triển của các phòng mổ Hybrid, được trang bị hệ thống máy chụp mạch và hệ thống gây mê hồi sức hiện đại trong vòng 10 năm qua, đã mở rộng khả năng thực hiện phối hợp phẫu thuật và can thiệp Tất cả các kỹ thuật phẫu thuật và can thiệp đã được đề cập đều có thể được thực hiện tại phòng mổ Hybrid.

Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tiên phong trong việc áp dụng kỹ thuật chụp mạch tại Việt Nam từ những năm 1980, thực hiện một số can thiệp mạch thô sơ và nhỏ lẻ, như nút mạch phế quản và thủ thuật Brook để điều trị.

Bệnh viện hiện có 17 máy chụp mạch tại khoa điện quang và máy C-arm tại phòng mổ từ năm 2009, tuy nhiên, việc can thiệp cho các thương tổn mạch ngoại vi và mạch tạng vẫn chưa đạt kết quả mong muốn do trang thiết bị đắt đỏ, chi phí cao và thiếu kinh nghiệm Đến năm 2011, với sự hỗ trợ từ chuyên gia Pháp (AIPCV-ADVASE), bệnh viện đã thực hiện nhiều can thiệp nội mạch Đặc biệt, từ cuối năm 2012, với sự ra mắt của đơn vị can thiệp - phẫu thuật tim mạch, bệnh viện đã có thể thực hiện các trường hợp Hybrid phẫu thuật-can thiệp cho các thương tổn phức tạp hơn.

Kỹ thuật Hybrid lần đầu tiên được thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội vào tháng 5/2016, mặc dù gặp nhiều khó khăn liên quan đến gây mê hồi sức, trang thiết bị phẫu thuật và nguồn nhân lực.

Trong thực tế lâm sàng, một số bệnh nhân gặp phải tổn thương mạch máu phức tạp ở cùng một vị trí, khiến cho phẫu thuật hoặc can thiệp đơn thuần không phải là lựa chọn ưu tiên theo tiêu chí TASC cho tất cả các vị trí thương tổn Ví dụ, có thể có trường hợp một động mạch chậu thuộc TASC A và động mạch chậu còn lại thuộc TASC D.

Việc áp dụng một biện pháp điều trị đơn thuần không cho phép xử lý tốt tất cả các tổn thương này [45]

Khi chia mạch nuôi chi dưới thành hai tầng: trên và dưới ĐM đùi chung, kết quả điều trị của mỗi tầng sẽ bị ảnh hưởng bởi tình trạng mạch của tầng còn lại Chẳng hạn, can thiệp vào ĐM đùi nông sẽ không hiệu quả nếu ĐM chậu cùng bên bị tổn thương, do không có máu đến Ngược lại, nếu chỉ can thiệp ở tầng trên mà không xử lý tầng dưới, sẽ không có dòng chảy máu cần thiết.

Các tác giả trên thế giới thường sử dụng tổn thương của động mạch đùi chung làm tiêu chí để xác định can thiệp nội mạch Để đạt được kết quả phục hồi lưu thông mạch tốt nhất, việc phối hợp các can thiệp cho cả tầng trên (inflow procedures) và tầng dưới (outflow procedures) là rất quan trọng Đây cũng là vị trí mà các tác giả quốc tế áp dụng phương pháp Hybrid nhiều nhất, bao gồm phẫu thuật cho động mạch đùi chung và can thiệp cho hai tầng tổn thương trên và dưới nó.

Nghiên cứu tổng hợp của Patel và cộng sự (2014) chỉ ra rằng trong những năm gần đây, việc áp dụng phương pháp Hybrid trong điều trị bệnh ĐM chi dưới giai đoạn thiếu máu trầm trọng và tổn thương nhiều tầng đã mang lại kết quả điều trị tích cực Phương pháp Hybrid hiện đang được ưu tiên hàng đầu cho các trường hợp thiếu máu chi trầm trọng với tổn thương nhiều tầng, đặc biệt là các tổn thương TASC II loại C và D.

1.2.3 Các phương pháp phẫu thuật có thể áp dụng trong Hybrid

1.2.3.1 Phẫu thuật cho tầng chủ chậu

Bệnh tắc nghẽn ngã ba ĐM chủ chậu, hay còn gọi là Hội chứng Leriche, có ba triệu chứng điển hình: cơn đau cách hồi ở mông, đùi hoặc cẳng chân, yếu sinh lý và không bắt được mạch đùi Mổ được chỉ định khi các triệu chứng này ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống Đặc biệt, đau liên tục khi nghỉ và tình trạng loét hoặc hoại tử là chỉ định phục hồi lưu thông mạch tuyệt đối.

Bệnh lý này được chia thành 3 nhóm liên quan đến tiến triển bệnh và lựa chọn phẫu thuật

Type I: Tổn thương khu trú ở ĐM chủ và ĐM chậu gốc chiếm 10%

Type II: Tổn thương chỉ gặp trong ổ bụng (chỉ đến ĐM chậu ngoài) chiếm 25%

Hình 1.4: Phân loại tổn thương trong bệnh tắc nghẽn ĐM chủ chậu [49]

* Lựa chọn phương pháp điều trị:

Bệnh nhân trẻ tuổi với nguy cơ phẫu thuật thấp nên xem xét phương pháp bắc cầu chủ đùi, được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị hội chứng Leriche.

Tổn thương khu trú có thể áp dụng nong mạch, bắc cầu đùi - đùi hoặc bắc cầu chậu đùi một bên

Bóc nội mạc động mạch chủ chậu hiện nay chỉ được áp dụng hạn chế cho một số bệnh nhân mắc tổn thương type I Kỹ thuật này đã dần được thay thế bởi phương pháp đặt stent, mang lại hiệu quả điều trị cao hơn.

Bệnh nhân phẫu thuật nguy cơ cao với tổn thương động mạch chậu hai bên hoặc có tổn thương xơ, nhiễm trùng sau phúc mạc có thể được áp dụng cầu nối nách đùi, tuy nhiên kết quả lâu dài thường không khả quan Bóc nội mạc động mạch chủ chậu, mặc dù hiện nay ít được phẫu thuật viên áp dụng cho tổn thương type I, vẫn có những ưu điểm như không cần sử dụng vật liệu nhân tạo, nguy cơ nhiễm trùng rất thấp và vẫn duy trì dòng chảy đến động mạch chậu trong.

Các vị trí của động mạch chủ bụng dưới thận và động mạch chậu gốc hai bên được mở ra để lấy mảng vữa xơ Sau khi thực hiện, có thể cần thiết phải tiến hành vá lại các vị trí này.

20 miêng vá mạch tự thân/ mạch nhân tạo một số trường hợp cần cố định nội mạc của động mạch chậu ngoài tránh lóc tách [50]

Hình 1.5: Kỹ thuật bóc nội mạc động mạch chủ - chậu [51] b Bắc cầu chủ đùi

Khi lựa chọn vật liệu, có thể sử dụng mạch nhân tạo từ Dacron hoặc poly-tetra-fluoro-éthylène (PTFE) Tuy nhiên, Dacron vẫn được nhiều phẫu thuật viên ưa chuộng hơn nhờ vào khả năng cầm máu hiệu quả và dễ sử dụng.

Hình 1.6: Bắc cầu chủ đùi với hai loại miệng nối ĐM chủ - mạch nhân tạo

A: Nối tận bên [48] B: Nối tận tận [52]

Trong trường hợp tổn thương khu trú của ĐM chậu một bên Ngày nay phương pháp này ít được áp dụng với vai trò của can thiệp nội mạch

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bài viết này đề cập đến tất cả bệnh nhân được chẩn đoán thiếu máu mạn tính chi dưới, đã được chỉ định và điều trị bằng phương pháp phối hợp phẫu thuật và can thiệp nội mạch trong cùng một đợt điều trị tại Khoa Phẫu thuật Tim mạch - Lồng ngực Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 08/2014 đến tháng 01/2018.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Các bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới

- Được chẩn đoán thiếu máu mạn tính chi dưới dựa vào khám lâm sàng, siêu âm và chụp phim dựng hình mạch máu hoặc chụp mạch

Được chỉ định phục hồi lưu thông mạch máu cho bệnh nhân thiếu máu giai đoạn II khi không đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, cũng như cho những trường hợp thiếu máu giai đoạn III và IV theo phân loại Fontaine.

Chỉ định của Hybrid áp dụng cho bệnh nhân có nhiều vị trí thương tổn, được phân loại theo TASC II loại C và D, tại ít nhất một trong hai khu vực chủ chậu hoặc đùi khoeo.

Phẫu thuật mạch máu và can thiệp nội mạch, bao gồm các kỹ thuật như nong mạch và đặt stent, có thể được thực hiện đồng thời trên nhiều tổn thương trong cùng một đợt điều trị Mục tiêu của các phương pháp này là tăng cường lưu thông máu đến chi, khắc phục tình trạng hẹp hoặc tắc mạch, và xử lý các biến chứng phát sinh.

- Có hồ sơ bệnh án với đầy đủ các thông số lâm sàng, cận lâm sàng phục vụ cho nghiên cứu

- Tất cả BN và gia đình được giải thích đầy đủ và chấp nhận được tiến hành phối hợp phẫu thuật và can thiệp mạch máu một thì

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân được phẫu thuật đơn thuần hoặc can thiệp nội mạch đơn thuần

- Bệnh nhân có chỉ định Hybrid nhưng không đồng ý hoặc có chống chỉ định của can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật mạch máu

BN trải qua phẫu thuật và can thiệp nội mạch trong cùng một đợt điều trị Tuy nhiên, mỗi phương pháp này riêng lẻ không cải thiện được dòng máu cung cấp cho chi, bao gồm cả cắt cụt và chụp mạch đơn thuần.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Là nghiên cứu can thiệp, theo dõi dọc (đánh giá kết quả trước và sau điều trị bằng tự đối chứng)

Công thức tính cỡ mẫu:

Là công thức mô tả tỷ lệ thành công (bảo tồn chi) của điều trị:

Với mức ý nghĩa  = 0,05 và độ tin cậy 95%, ta có Z 1 -  /2 = 1,96 Độ sai lệch mong muốn e được xác định là 0,05, tương đương với 5% Tỷ lệ thành công mong muốn cho phẫu thuật hoặc can thiệp là p, và theo nghiên cứu của Miyahara [86] và Matsagkas [87], tỷ lệ thành công của phương pháp Hybrid đạt 97%.

Thay vào ta sẽ có cỡ mẫu tối thiểu = 1,96 x , , , = 45 bệnh nhân Cỡ mẫu thực tế lấy được là 50 bệnh nhân

2.2.3 Các tiêu chí đánh giá cho mục tiêu nghiên cứu

2.2.3.1 Đánh giá mục tiêu 1 a Đặc điểm bệnh lý thiếu máu mạn tính chi dưới:

- Tuổi: chia nhóm < 60, 60-70 và > 70 tuổi

- Giới tính, tỷ lệ nam/ nữ

- Nơi cư trú của BN: thành thị và nông thôn

- Thời điểm vào viện: theo tháng

- Thời gian nhập viện từ khi khởi phát triệu chứng (đau cách hồi): chia nhóm dưới 1 tháng, 1 đến 2 tháng, 2 đến 6 tháng, 6 tháng đến 1 năm và trên 1 năm

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh lý mạch máu bao gồm hút thuốc lá, đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, rối loạn chuyển hóa và tiền sử bệnh mạch máu khác Những yếu tố này có thể làm tăng khả năng phát triển các vấn đề về mạch máu, ảnh hưởng đến sức khỏe tổng thể.

- Các bệnh lý kèm theo khác nếu có: Ghi rõ bệnh kèm theo

Giai đoạn thiếu máu chi trên lâm sàng được phân loại theo tiêu chuẩn Fontaine, mà không sử dụng phân loại Rutherford do sự tương đồng giữa hai phương pháp này Việc áp dụng phân loại Fontaine là thói quen lâu năm trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

- Chỉ định phẫu thuật và can thiệp nội mạch

- ABI ở các chi có giai đoạn thiếu máu trên lâm sàng khác nhau

- Vị trí tổn thương và mức độ hẹp ĐM

- Tầng tổn thương và mức độ theo phân loại TASC II b Vị trí đường vào và cách thức Hybrid:

- Số vị trí phẫu thuật/ can thiệp nội mạch

- Phương pháp can thiệp nội mạch được tiến hành: Vị trí và số lượng đường vào can thiệp nội mạch, vị trí và số lượng đường tiếp cận tổn

47 thương, vị trí và phương pháp can thiệp cũng như vật tư tiêu hao dùng cho vị trí đó (nếu có)

- Phương pháp phẫu thuật được tiến hành: Vị trí và số lượng mạch can thiệp, vật tư tiêu hao dùng cho vị trí đó (nếu có)

2.2.3.2 Đánh giá mục tiêu 2 a Kết quả thực hiện Hybrid

- Hình thức vô cảm: Tê tại chỗ, tê tủy sống, mê tĩnh mạch có mask thanh quản hay mê toàn thân

Thời gian can thiệp nội mạch và phẫu thuật được tính từ lúc bắt đầu rạch da hoặc chọc kim can thiệp cho đến khi hoàn tất tất cả các thủ thuật cho bệnh nhân Thời gian Hybrid bao gồm tổng thời gian của cả phẫu thuật và can thiệp nội mạch.

- Thời gian chiếu xạ trung bình: theo phút

- Liều phóng xạ áp dụng cho BN tính theo mGym 2 ghi nhận được trong suốt quá trình tiến hành Hybrid

- Lượng thuốc cản quang sử dụng cho bệnh nhân trong can thiệp nội mạch (theo ml) : chia thành < 50ml ; 50 - 100ml; 100 - 150mm và 150 - 200ml

Biến chứng liên quan đến phương pháp Hybrid có thể xảy ra tại vị trí chọc mạch và vị trí mạch can thiệp Các biến chứng này bao gồm chảy máu, lóc tách và thoát thuốc cản quang ra khỏi thành mạch.

- Phương pháp xử lý biến chứng (nếu có)

- Có cắt cụt kèm theo Hybrid không, cắt cụt lớn hay cắt cụt nhỏ, vị trí cắt cụt

Kết quả chụp mạch sau can thiệp Hybrid cho thấy mạch lưu thông tốt hoặc bị gián đoạn tại vị trí can thiệp Nguyên nhân gây gián đoạn lưu thông có thể bao gồm huyết khối, mảng vữa xơ và lóc tách thành mạch.

Lưu thông mạch máu ngoại vi sau can thiệp rất quan trọng, với mạch lưu thông tốt hay gián đoạn tại vị trí can thiệp Nguyên nhân gây gián đoạn thường là do huyết khối hoặc mảng vữa xơ Đánh giá kết quả sớm sau điều trị, đặc biệt là khi bệnh nhân ra viện, giúp xác định hiệu quả của can thiệp.

- Thời gian nằm viện sau Hybrid (theo ngày): được tính từ ngày mổ cho đến ngày BN được cho ra viện

- Thay đổi của triệu chứng lâm sàng so với trước điều trị: cơn đau, tiến triển của vị trí loét, hoại tử, giai đoạn Fontaine

- Cải thiện ABI so với trước điều trị

Cải thiện chẩn đoán hình ảnh, bao gồm siêu âm và chụp dựng hình mạch máu, giúp đánh giá tỷ lệ thông và tắc tại vị trí phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch Điều này cho phép xác định mức độ hẹp hoặc tắc nghẽn nếu có, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị.

- Biến chứng sớm: Mạch lưu thông tốt hay gián đoạn lưu thông tại vị trí đã xử lý

- Tỷ lệ cắt cụt chi, cắt cụt lớn của chi hay cắt cụt nhỏ c Kết quả tái khám sau ra viện 1 tháng:

- Giai đoạn thiếu máu chi theo phân loại Fontaine

- ABI so với ngay trước khi ra viện

Cải thiện chẩn đoán hình ảnh, bao gồm siêu âm và chụp dựng hình mạch máu, đã nâng cao tỷ lệ thông và tắc tại vị trí phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch Kết quả trung hạn cho thấy sự tiến bộ trong các phương pháp này, góp phần vào hiệu quả điều trị.

- Thời gian theo dõi (tính theo tháng): Là thời gian từ khi BN ra viện cho tới lần khám lại gần nhất

- Giai đoạn lâm sàng (theo phân loại Fontaine)

- ABI thời điểm khám lại gần nhất so với ngay trước khi ra viện

- Chẩn đoán hình ảnh (siêu âm và chụp dựng hình mạch máu/ chụp mạch): Tỷ lệ thông và tắc của vị trí được phẫu thuật/ can thiệp nội mạch

- Tỷ lệ phẫu thuật và can thiệp lại mạch máu, yếu tố ảnh hưởng

Bệnh nhân tử vong được ghi nhận cùng với nguyên nhân tử vong (nếu có), thời điểm xảy ra tử vong, và tình trạng thiếu máu chi trước khi tử vong.

- Tiên lượng sống theo thời gian, yếu tố ảnh hưởng

- Chất lượng cuộc sống liên quan đến triệu chứng đau

2.2.4 Một số tiêu chuẩn khái niệm sử dụng trong nghiên cứu a Chỉ số ABI

Chỉ số ABI được xác định bằng cách đo lường trên cả hai chân của bệnh nhân Đối với mỗi chân, chỉ số ABI sẽ được tính dựa trên hai chỉ số của động mạch chày trước và động mạch chày sau, trong đó chỉ số ABI lớn nhất sẽ được ghi nhận Mỗi chân sẽ có một chỉ số ABI riêng biệt.

Chỉ số ABI được xác định thông qua máy siêu âm Doppler mạch máu; nếu phương pháp này không cung cấp được kết quả, sẽ sử dụng máy đo phổ mạch Dopplex cầm tay để thực hiện đánh giá.

Hình 2.1 Đo ABI cho BN tại ĐM mu chân với máy Dopplex cầm tay

- ABI được chia thành 4 nhóm theo khuyến nghị của hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ [36]:

 Nhóm 4: ABI > 0,9 b Chẩn đoán hình ảnh trong quá trình đánh giá Hybrid

Các đặc điểm siêu âm mạch máu và phim chụp mạch được phân chia thành hai tầng tổn thương: tầng chủ chậu và tầng đùi khoeo, với việc đánh giá theo phân loại TASC II Các kỹ thuật như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính và chụp mạch được thực hiện tại các bệnh viện lớn như Bạch Mai, Việt Đức, Hữu Nghị và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Trong trường hợp kết quả đọc phim không rõ ràng, có sự hội chẩn với các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh của Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

Mức độ hẹp tắc mạch máu cung cấp máu cho hai chi dưới được phân chia theo các vị trí cụ thể, bao gồm động mạch chủ bụng (ĐMCB), động mạch chậu phải và trái, động mạch đùi chung phải và trái, động mạch đùi nông phải và trái, động mạch khoeo phải và trái, cùng với động mạch dưới gối phải và trái.

- Mỗi một vị trí mạch được chia thành các mức độ theo cắt lớp vi tính

0: Không có hẹp mạch 1: Hẹp nhẹ dưới 50%

3: Tắc ngắn dưới 5cm 4: Tắc dài trên 5cm 5: Phồng ĐM

Chỉ định phục hồi lưu thông mạch cho các tổn thương hẹp hoặc tắc nghẽn, trong khi phục hồi thành mạch được áp dụng cho tổn thương phồng mạch tại mỗi tầng Cần chú ý đến các biến chứng có thể xảy ra và tiêu chuẩn đánh giá những biến chứng này trong quy trình Hybrid.

- Chảy máu tại vị trí phẫu thuật/ can thiệp nội mạch: Máu mất trên 250ml tại vị trí phẫu thuật hoặc chọc mạch can thiệp trong quá trình Hybrid

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

Nam: 45 (90%) Nữ: 5 (10%) Tỷ lệ Nam/Nữ: 9/1

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới

3.1.2 Tuổi và vùng cư trú:

Trung bình: 71,76 ± 9,14 (tuổi) Nhỏ nhất - Lớn nhất: 51 - 90 (tuổi)

Biểu đồ 3.2: Phân chia bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi

Có 40 BN cư trú ở nông thôn và 10 BN ở thành thị, BN ở nông thôn

Dưới 60 tuổi Từ 60 - 70 tuổi Trên 70 tuổi

3.1.3 Thời điểm nhập viện theo tháng

Biểu đồ 3.3 Thời gian nhập viện theo tháng

Nhận xét: Mùa hè (tháng 5 đến tháng 7) ít có bệnh nhân nhập viện, tổng chỉ có 6 BN BN nhập viện từ tháng 8 đến tháng 4 chiếm 88%

3.1.4 Thời gian bệnh nhân đến viện từ khi khởi phát triệu chứng đau cách hồi (theo tháng):

Biểu đồ 3.4 Thời gian khởi phát triệu chứng Nhận xét: Đa phần bệnh nhân (70%) đến viện muộn hơn 2 tháng sau khi khởi phát triệu chứng

Dưới 1 tháng 1-2 tháng 2-6 tháng 6 tháng - 1 năm Trên 1 năm

Thời gian khởi phát triệu chứng

3.1.5 Yếu tố nguy cơ và bệnh kèm theo

* Bệnh lý/ tổn thương kèm theo:

Bảng 3.1 Các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân khai thác được (NP)

Hút thuốc lá/ thuốc lào* 41 82,0 Đái tháo đường 10 20,0

Rối loạn chuyển hóa mỡ 1 2,0

TBMN cũ Có di chứng 7 14,0

Can thiệp nội mạch cũ*** 4 8,0

Cả phẫu thuật và can thiệp cũ**** 5 10,0

Tiền sử cắt cụt Cắt cụt lớn (đùi) 4 8,0

*: Có 1 BN hút thuốc lá là nữ

**: Bao gồm bắc cầu chủ chậu phải đùi trái 1 BN, Bắc cầu đùi khoeo 3 BN (1BN bắc cầu

2 chân) và bắc cầu đùi đùi 1 BN

***: Bao gồm 1 BN đặt stent ĐM đùi chung 2 bên, 1 BN đặt stent ĐM chậu P, 1 BN đặt stent ĐM chậu T và 1 BN đặt stent ĐM chày trước

****: Bao gồm 2 BN làm Hybrid cũ

Bảng 3.2 Bệnh lý/ đặc điểm lâm sàng kèm theo (NP) Đặc điểm N Tỉ lệ %

Hẹp mạch vành (mới phát hiện) 7 14,0

Hẹp mạch cảnh (mới phát hiện) 4 8,0

Tăng men gan/ xơ gan 4 8,0 Điều trị thất bại của phẫu thuật 3 6,0 Điều trị thất bại của can thiệp 0 0

Hẹp van hai lá, rung nhĩ 1 2,0

Hở van hai lá, suy tim EF giảm 1 2,0

Ung thư vòm họng đã mở thông dạ dày 1 2,0

Bài viết đề cập đến 1 bệnh nhân bị tắc cầu đùi khoeo T sau khi thực hiện phẫu thuật bắc cầu đùi hai bên, 1 bệnh nhân bị tắc cầu nối mạch nhân tạo (prothese) sau khi mổ lấy huyết khối, và 1 bệnh nhân bị tắc cầu nối tĩnh mạch hiển sau phẫu thuật bắc cầu chậu khoeo.

T cùng một đợt điều trị

3.1.6 Giai đoạn lâm sàng theo phân loại Fontaine: (tính 2 chân, n = 96)

(Có 4 BN đã cắt cụt chân T nên n = 96.)

Biểu đồ 3.5 Giai đoạn thiếu máu chi của BN Nhận xét: Có 61 chi thiếu máu giai đoạn III và IV chiếm tổng tỷ lệ 63,54%

Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV

Giai đoạn I Giai đoạn IIGiai đoạn III Giai đoạn IV

3.1.7 Tổn thương mạch máu trước điều trị (NP)

Biểu đồ 3.6 Tổn thương ĐM chủ - chậu - đùi chung trước mổ Nhận xét: Chỉ có tổn thương phồng ĐM chậu T ở 1 BN

Tỷ lệ ĐM chậu có tổn thương hẹp > 50% và tắc chiếm 69,70%

Biểu đồ 3.7 Tổn thương ĐM đùi nông, khoeo và dưới gối trước mổ

Nhận xét: Không có tổn thương phồng ĐM, Tổn thương mạch máu gặp ở tất cả các tầng của cả hai chân

Tỷ lệ ĐM đùi nông có tổn thương hẹp > 50% và tắc chiếm

0 5 10 15 20 25 30 35 40 ĐM chủ bụng ĐM chậu P ĐM chậu T ĐM đùi chung

0 5 10 15 20 25 30 35 40 ĐM đùi nông P ĐM đùi nông T ĐM khoeo

T ĐM dưới gối P ĐM dưới gối T

3.1.8 Phân loại tổn thương các tầng theo TASC II (NP)

Biểu đồ 3.8: Phân loại tổn thương mạch theo TASC II

Nhận xét: Tổn thương TASC II loại C và D chiếm tỷ lệ 72,0% cho tầng chủ chậu và 80,0% cho tầng đùi khoeo Tỷ lệ chung cho cả 2 tầng là 76,0% Các

BN có ít nhất tổn thương TASC loại C hoặc D của 1 trong 2 tầng

3.1.9 Chỉ số huyết áp mắt cá cánh tay ABI và liên quan với giai đoạn lâm sàng

Bảng 3.3 Giai đoạn lâm sàng và ABI

ABI Giai đoạn lâm sàng n Trung bình Độ lệch chuẩn p

Giai đoạn II 8 0,45 0,09 Giai đoạn III 19 0,33 0,12 Giai đoạn IV 15 0,23 0,16

Giai đoạn II 9 0,45 0,22 Giai đoạn III 10 0,27 0,21 Giai đoạn IV 12 0,20 0,15

Giai đoạn II 17 0,45 0,17 Giai đoạn III 29 0,31 0,16 Giai đoạn IV 27 0,22 0,15

Nhận xét: Có sự khác biệt rõ ràng về chỉ số ABI giữa các giai đoạn thiếu máu của chi (Kiểm định so sánh đa biến ANOVA một phía)

TASC A TASC B TASC C TASC D Không cần can thiệpTầng chủ chậu Tầng đùi khoeo

PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH HYBRID

Biểu đồ 3.9: Phương pháp gây mê/ gây tê

Nhận xét: Có 15 BN được gây tê tại chỗ chiếm 30% Chỉ có 6% BN được gây mê nội khí quản

3.2.2 Thời gian phẫu thuật và liều lượng thuốc cản quang

Tổng thời gian phẫu thuật/ can thiệp trung bình là 158,90 ± 51,97phút, trong đó ngắn nhất là 30 phút và dài nhất là 330 phút

Lượng thuốc cản quang dùng cho các BN được thể hiện ở bảng sau:

Bảng 3.4 Liều thuốc cản quang sử dụng cho BN (n = 50)

Lượng thuốc cản quang Số lượng Tỷ lệ %

*: Có 6BN suy thận độ II với mức creatinin máu thay đổi từ 123 mmol/l đến 184 mmol/l

Liều cản quang của cả 6 BN này đều 20.000g/l; CRP tăng trên 207mg/l

BN được điều trị kháng sinh và toàn trạng ổn định lại sau 2 tuần điều trị

3.3.6 Cắt cụt và bảo tồn chi sau Hybrid

Bảng 3.13: Cắt cụt sau Hybrid (N = 9)

Loại và vị trí cắt cụt Số lượng Tỷ lệ %

Cắt cụt lớn của chi Đùi (1/3 dưới) 1 2,0

Cắt cụt nhỏ của chi

Áp dụng cho một bệnh nhân có hoại tử khô ở cả bàn chân trước Hybrid và một bệnh nhân bị nhiễm trùng ở mỏm cụt bàn chân sau khi đã cắt cụt tại bệnh viện tỉnh.

Tỷ lệ bảo tồn chi chung cho Hybrid (không tính 2 BN có chỉ định cắt cụt từ trước theo *) là 47/48 hay 97,92%

KẾT QUẢ SAU ĐIỀU TRỊ 1 THÁNG

Biểu đồ 3.11 Giai đoạn thiếu máu chi sau điều trị 1 tháng Nhận xét: Sau điều trị 1 tháng kiểm tra lại được 44 BN chiếm tỷ lệ 88,0% Có

86 chi được kiểm tra, tất cả các BN đều có giai đoạn thiếu máu trở về giai đoạn I và II

3.4.2 Thay đổi của chỉ số ABI so với khi ra viện

Bảng 3.14: So sánh ABI khi ra viện và sau 1 tháng

Hai chân Khi ra viện

Sau một tháng theo dõi và điều trị, chỉ số ABI ở chân P và chân T của các bệnh nhân đã giảm với mức độ có ý nghĩa thống kê Dữ liệu tổng hợp cho cả hai chân cho thấy sự khác biệt rõ rệt ngay sau khi điều trị và trong lần khám lại sau một tháng.

Giai đoạn I Giai đoạn II

Giai đoạn I Giai đoạn II

3.4.3 Siêu âm mạch máu sau 1 tháng (N = 44)

Biểu đồ 3.12 Đánh giá sau 1 tháng

Có 2 BN hẹp tại stent ĐM chậu sau can thiệp mức độ nhẹ và không cần xử trí (hẹp < 50%).

KẾT QUẢ TRUNG HẠN SAU HYBRID

Có 5 BN mất liên lạc trong quá trình theo dõi BN, tỷ lệ BN theo dõi được là 90,0% Thời gian theo dõi ngắn nhất là 3 tháng, dài nhất là 39 tháng, trung bình 18,42 ± 12,63 tháng

Có 11 BN tử vong trong quá trình theo dõi sau điều trị, nguyên nhân tử vong được liệt kê ở bảng sau:

Bảng 3.15: Nguyên nhân tử vong của các BN (n = 45)

Nguyên nhân tử vong Số BN Tỷ lệ %

Bệnh lý ung thư giai đoạn cuối * 2 4,44

Già yếu, suy kiệt 2 4,44 Đau bụng, shock 3 6,67

Mạch thông tốt Hẹp vị trí can thiệp nội mạch

Tắc vị trí can thiệp nội mạch

Tắc cầu nối Tắc mạch ngoại vi Đánh giá sau 1 tháng

Mạch thông tốt Hẹp vị trí can thiệp nội mạch Tắc vị trí can thiệp nội mạch Tắc cầu nối

3.5.2 Tiên lượng sống thêm sau Hybrid Đường cong Kaplan Meier đánh giá tiên lượng sống chung của BN

Biểu đồ 3.13 Tiên lượng sống sau Hybrid

Bảng bách phân vị: Có 75% BN sống thêm trung bình trên 25,79 tháng

So sánh thời gian sống với giai đoạn thiếu máu của chi nặng nhất

Biểu đồ 3.14 cho thấy sự so sánh về tiên lượng sống ở các giai đoạn thiếu máu Đáng chú ý, trong suốt quá trình theo dõi, không có bệnh nhân nào ở giai đoạn II của thiếu máu tử vong.

BN thiếu máu chi giai đoạn III và IV có nguy cơ tử vong cao hơn nhóm

BN giai đoạn II tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê, Test Log-rank p = 0,59

3.5.3 Mổ và can thiệp lại mạch máu

Bảng 3.16: Phẫu thuật và can thiệp lại sau Hybrid (N = 45)

Sau Hybrid Số BN Tỷ lệ %

Tại vị trí đã Hybrid* 3 6,67

Ngoài vị trí đã Hybrid** 2 4,44

Can thiệp Tại vị trí đã Hybrid 1 2,22

Ngoài vị trí đã Hybrid**** 2 4,44

Hybrid lại cho tổn thương mạch máu 2 4,44

*: 2 BN làm lại cầu nối đùi khoeo, 1 BN tạo hình miệng nối prothese-khoeo

**: 1 BN Bắc cầu đùi khoeo chân đối bên, 1BN mổ bóc nội mạc ĐM cảnh P

Trong số 34 bệnh nhân, có 2 trường hợp phải cắt cụt chi do thiếu máu chi trầm trọng, và 1 bệnh nhân được phẫu thuật sửa mỏm cụt ở vị trí cao hơn (cắt từ cẳng chân lên 1/3 dưới đùi) Tỷ lệ bảo tồn chi đạt 88,23%, với 30 bệnh nhân còn sống.

****: 1 BN nong ĐM đùi đối bên, 1 BN đặt stent mạch vành

3.5.4 Triệu chứng lâm sàng khi khám lại trung hạn (18,42 ± 12,63 tháng)

(N = 34, gồm cả BN cắt cụt)

Biểu đồ 3.15 Giai đoạn thiếu máu chi khi khám lại

Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV

Giai đoạn I Giai đoạn IIGiai đoạn III Giai đoạn IV

3.5.5 Thay đổi của chỉ số ABI so với khi ra viện (sau 18,42 ± 12,63 tháng)

Bảng 3.17: So sánh ABI khi ra viện và khi khám lại

Chân P Sau điều trị Khi khám lại 33 0,67±0,25 0,61±0,24 < 0,05

Chân T Sau điều trị Khi khám lại 31 0,66±0,28 0,64±0,28 > 0,05

Hai chân Sau điều trị Khi khám lại 64 0,66±0,27 0,63±0,26 < 0,05

Khi tái khám, có sự giảm đáng kể chỉ số ABI so với thời điểm ra viện ở cả hai chân của bệnh nhân, mặc dù sự thay đổi này ở chân trái của bệnh nhân chưa đạt ý nghĩa thống kê.

3.5.6 Chẩn đoán hình ảnh khi khám lại (sau 18,42 ± 12,63 tháng)

Biểu đồ 3.16 Chẩn đoán hình ảnh khi khám lại

Nhận xét: Tỷ lệ cầu nối thông tốt trên 34 BN chiếm 82,35%

3.5.7 Chất lượng cuộc sống do ảnh hưởng của triệu chứng đau

Có 34 BN đánh giá được điểm chất lượng cuộc sống theo thang điểm của hiệp hội đau mạn tính Hoa kỳ [88], điểm thấp nhất là 1 điểm, cao nhất là

8 điểm Giá trị trung bình của chất lượng cuộc sống là 5,76 ± 1,58 điểm

Mạch thông tốt Hẹp vị trí can thiệp nội mạch

Tắc vị trí can thiệp nội mạch

Tắc cầu nối Tắc mạch ngoại vi Đánh giá khi khám lại

Mạch thông tốt Hẹp vị trí can thiệp nội mạch Tắc vị trí can thiệp nội mạch Tắc cầu nối

3.5.8 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tử vong và mổ/ can thiệp lại

Một số yếu tố ảnh hưởng đến tử vong của BN và mổ lại/ can thiệp lại mạch máu khi phân tích sống còn theo hồi quy Cox

Bảng 3.18 Các biến số ảnh hưởng đến tử vong

B SE Wald Df Sig (p) Exp(B)

Nhận xét: Các yếu tố ảnh hưởng đến từ vong của BN chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Bảng 3.19 Các biến số ảnh hưởng đến phẫu thuật/ can thiệp lại

B SE Wald Df Sig (p) Exp(B)

Nhận xét: Các yếu tố ảnh hưởng đến phẫu thuật/ can thiệp lại của BN chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

BÀN LUẬN

ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN

Hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều trên 60 tuổi, cho thấy rằng tuổi cao có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh ĐM chi dưới ngày càng tăng và mức độ nặng của bệnh cũng tăng theo Theo Michael H Criqui, bệnh ĐM chi dưới hiếm khi xuất hiện trước 50 tuổi, và từ độ tuổi 60 đến 70, tỷ lệ mắc bệnh tăng hơn 10% cho mỗi thập kỷ Nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là người cao tuổi, điều này làm cho việc chẩn đoán, điều trị và chăm sóc sau điều trị trở nên khó khăn hơn.

Bệnh nhân chủ yếu là nam giới, với tỷ lệ nam/nữ là 9/1, cho thấy sự khác biệt so với các nghiên cứu quốc tế Nghiên cứu Framingham chỉ ra tỷ suất chênh nam/nữ bị BĐMCD là 1,97, trong khi nghiên cứu Rotterdam cho thấy tỷ suất này chỉ là 0,82 Sự khác biệt này có thể được giải thích bởi thói quen hút thuốc của nam giới Việt Nam cao hơn nhiều so với nữ giới Theo nghiên cứu của Bui TV và cộng sự năm 2014, 74,9% nam giới từng hút thuốc, trong khi tỷ lệ này ở nữ chỉ là 2,6%.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 BN hút thuốc trong 5 BN nữ (bảng 3.1)

Đa số bệnh nhân nam giới có thói quen hút thuốc lá, và tác động tiêu cực của thuốc lá đối với bệnh đái tháo đường sẽ được phân tích chi tiết trong phần yếu tố nguy cơ (4.1.3).

4.1.2 Thời gian bệnh nhân tới bệnh viện

Bệnh nhân đến viện muộn chiếm 63,54% ở giai đoạn III và IV, với 70% bệnh nhân có triệu chứng kéo dài hơn 2 tháng Nguyên nhân chính dẫn đến việc đến viện muộn bao gồm tâm lý ngại ngần của bệnh nhân, đặc biệt là người già ở nông thôn, họ lo ngại về chi phí và làm phiền con cháu Thêm vào đó, khả năng chẩn đoán của các cơ sở y tế trước đó cũng góp phần không nhỏ, khi mà nhiều trường hợp đau chân của người già bị chẩn đoán sai thành các bệnh lý nội khoa không phù hợp, dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng như cắt cụt chi, với 7 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật này trước khi được điều trị phục hồi lưu thông mạch máu.

Nghiên cứu của Bernstein và cộng sự chỉ ra rằng 20% bệnh nhân trên 50 tuổi mắc đau cơ xương khớp có liên quan đến bệnh động mạch chi dưới Do đó, cần thiết phải tăng cường tuyên truyền cho cộng đồng và nhân viên y tế về mối liên hệ này.

Bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) ở bệnh nhân cao tuổi thường biểu hiện qua triệu chứng đau chân Đặc biệt, khi người già gặp phải tình trạng đau chân kèm theo các dấu hiệu đặc trưng như hoại tử khô và teo cơ ở một bên chân, việc đo chỉ số ABI và thực hiện siêu âm mạch máu là rất cần thiết để chẩn đoán chính xác.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, một đặc điểm lâm sàng đáng chú ý là số lượng bệnh nhân tăng cao vào mùa lạnh, đặc biệt là trước và sau các dịp lễ tết, với 39 bệnh nhân ghi nhận từ tháng 8 đến tháng 3, chiếm tỷ lệ 78,0% Phần lớn bệnh nhân là người già sống ở nông thôn và không sống cùng con cháu Mùa đông làm tăng nhu cầu chuyển hóa cơ bản, dẫn đến nhu cầu dinh dưỡng cho các chi bị bệnh gia tăng đột ngột, gây khởi phát và làm nặng triệu chứng Nhiều bệnh nhân tự chữa bệnh tại nhà hoặc tại các cơ sở đông y, tự mua thuốc mà không rõ nguồn gốc, và thường chỉ đi khám khi con cháu về trong các dịp lễ tết, dẫn đến việc nhiều bệnh nhân đến khám vào tháng 8, tháng 9 (tết độc lập) và trước - sau tết âm lịch.

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ lớn nhất gây bệnh ĐM chi dưới, làm tăng nguy cơ từ 2 đến 3 lần so với người không hút thuốc Hút thuốc thụ động cũng ảnh hưởng nghiêm trọng, với nghiên cứu cho thấy nguy cơ bệnh ĐM chi dưới tăng 1,67 lần ở phụ nữ Trung Quốc Việc cai thuốc lá được xem là ưu tiên hàng đầu trong điều trị và cần được nhấn mạnh trong hướng dẫn cho bệnh nhân Đồng thời, khuyến khích thanh thiếu niên không hút thuốc là rất cần thiết, vì thuốc lá không chỉ gây hại cho tim, phổi, và hệ tiêu hóa mà còn tác động tiêu cực đến hệ mạch máu toàn thân.

Hình 4.1: Tổn thương mạch của BN đái đường (BN số 35)

Tổn thương hẹp và tắc lan tỏa của động mạch đùi nông, khoeo và dưới gối ở bệnh nhân đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ quan trọng trong bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD), với tỷ suất chênh từ 1,89 đến 4,05 lần theo nhiều nghiên cứu Trong nghiên cứu của chúng tôi, 20% bệnh nhân có đái tháo đường, cho thấy tổn thương mạch máu lan tỏa ở tất cả các mạch chi dưới, với mức độ tổn thương nặng nề Các tác giả như Jude và Haltmayer đã chỉ ra rằng bệnh đái tháo đường không làm tăng tần suất mắc bệnh, nhưng tổn thương mạch máu thường tập trung ở khu vực dưới gối, làm gia tăng nguy cơ cắt cụt chi ở bệnh nhân đái tháo đường.

Bệnh nhân mắc đái tháo đường có nguy cơ tử vong cao gấp 3 lần so với những bệnh nhân khác, với tỷ lệ mắc bệnh cao gấp 5 lần Tình trạng này làm giảm ngưỡng đau, tăng nguy cơ nhiễm trùng và khiến việc kiểm soát các nhiễm trùng trở nên khó khăn hơn.

Tăng huyết áp có liên quan chặt chẽ đến bệnh động mạch vành (BĐMCD), với nghiên cứu Rotterdam cho thấy tỷ suất chênh bị BĐMCD ở bệnh nhân tăng huyết áp tăng lên 1,32 lần Các nghiên cứu khác chỉ ra rằng tỷ suất chênh này có thể dao động từ 1,5 đến 2,2 lần Điều quan trọng là xác định liệu tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ hay là hậu quả của BĐMCD Trong bệnh lý này, sự tổn thương và vôi hóa thành mạch dẫn đến tăng sức cản và giảm khả năng chun giãn, từ đó làm tăng huyết áp tâm thu mà không ảnh hưởng nhiều đến huyết áp tâm trương Kết luận này được củng cố bởi các nghiên cứu của Newman và Smith về mối tương quan giữa huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương ở bệnh nhân BĐMCD.

Mặc dù nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận các yếu tố nguy cơ như béo phì, tăng homocystein máu và rối loạn mỡ máu ở các bệnh nhân, nhưng những yếu tố này đã được chứng minh là làm tăng tỷ lệ mắc bệnh.

4.1.4 Các bệnh lý đi kèm

Bệnh lý mạch vành có sự xuất hiện của 3 bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch vành cũ và 7 bệnh nhân mới phát hiện, chiếm tổng tỷ lệ 20,0% Bệnh nhân hẹp mạch cảnh chiếm 8,0% Tỷ lệ cao các bệnh lý mạch máu nhiều vị trí cho thấy bệnh động mạch cảnh ngoại biên (BĐMCD) là một bệnh toàn thân, ảnh hưởng đến mạch máu không chỉ ở chi dưới mà còn ở các vị trí khác Nghiên cứu của Paul L Allan và cộng sự chỉ ra rằng sự dày lên của nội mạc động mạch cảnh là yếu tố quan trọng trong việc mô tả sự tiến triển của BĐMCD cũng như sự dày lên nội mạc mạch máu khác.

Nghiên cứu của Zhi-Jie Zheng và cộng sự chỉ ra rằng bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường (BĐMCD) có nguy cơ mắc bệnh mạch vành cao gấp đôi, trong khi nguy cơ bị tai biến mạch não, đột quỵ và tai biến mạch não thoáng qua ở nam giới tăng từ 4 đến 4,9 lần, và ở nữ giới là 1,5 đến 2,2 lần, bất kể màu da.

Nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ chặt chẽ giữa chỉ số ABI (Ankle-Brachial Index) và nguy cơ tử vong ở bệnh nhân Cụ thể, khi chỉ số ABI giảm xuống dưới 0,9, nguy cơ xảy ra các biến cố nguy hiểm như nhồi máu cơ tim và tai biến mạch não tăng gấp 2 đến 3 lần Hơn nữa, mỗi khi chỉ số ABI giảm nhanh 0,15, nguy cơ tử vong chung tăng lên 2,4 lần, trong khi nguy cơ tử vong do các biến cố tim mạch tăng lên 2,8 lần.

LỰA CHỌN CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT HAY CAN THIỆP

* Lựa chọn chỉ định chung

Nhiều tác giả quốc tế nhấn mạnh rằng trong can thiệp bệnh động mạch chi dưới, cần đảm bảo dòng máu nuôi chi qua hai yếu tố chính: đầu tiên là đảm bảo đủ máu đến các vị trí trước khi xuất phát của động mạch đùi nông và động mạch đùi sâu, hay còn gọi là Inflow Thứ hai, cần đảm bảo máu có thể lưu thông ra khỏi các vị trí của động mạch đùi nông hoặc động mạch đùi sâu, được gọi là Outflow.

Việc lựa chọn giữa phẫu thuật và can thiệp nội mạch vẫn chưa có khuyến nghị chung từ các tác giả Tuy nhiên, mỗi loại tổn thương mạch máu đều có phương pháp điều trị ưu tiên khác nhau.

Với tổn thương TASC II A và B, việc can thiệp nội mạch là ưu tiên hàng đầu để đảm bảo Inflow [34]

TASC II C và D: các phẫu thuật bắc cầu chủ chậu, chủ đùi là những phẫu thuật nặng nề, cần gây mê nội khí quản, sử dụng thuốc giãn cơ Vấn đề gây mê hồi sức ở BN già yếu, có bệnh lý mạch vành, mạch cảnh, tăng huyết áp và đái tháo đường là thách thức cho các nhà thực hành lâm sàng Nghiên cứu tổng hợp của Anthony Rodgers và cộng sự cho thấy trong 141 nghiên cứu trên 9559 BN, việc áp dụng gây tê tại chỗ/ tê vùng giảm tỷ lệ tử vong 33% so với gây mê toàn thân[108] Như vậy với tổn thương TASC II C và D, biện pháp phẫu thuật bắc

Cầu đùi đùi sử dụng gây tê tại chỗ là phương pháp hiệu quả để tăng cường tưới máu cho động mạch đùi chung khi cần thiết.

Tuổi thọ của cầu nối sau 5 năm thường không cao, đặc biệt đối với bệnh nhân trẻ tuổi Do đó, để đảm bảo cầu nối có tuổi thọ lâu hơn và tiên lượng tốt hơn, nên lựa chọn các phương pháp phẫu thuật như bắc cầu chủ - chậu, bắc cầu chủ - đùi hoặc cầu nối chậu - đùi.

Động mạch đùi chung chịu tác động từ các chuyển động như gập, dạng, xoay trong và xoay ngoài của khớp háng, điều này làm cho việc can thiệp nội mạch trở nên rất hạn chế.

Khi tổn thương xảy ra ở động mạch đùi chung, nhiều tác giả quốc tế đã áp dụng phương pháp bóc nội mạc và tạo hình ngã ba động mạch đùi nhằm đảm bảo dòng chảy trong bệnh lý động mạch chi dưới phức tạp Phẫu thuật này cũng chiếm 40% tổng số ca phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi.

Tổn thương của động mạch đùi nông thường gặp do mạch máu này phải chịu nhiều lực tác động từ các động tác của đùi Việc sử dụng vật liệu can thiệp nội mạch hoặc mạch nhân tạo trong phẫu thuật có thể gây ảnh hưởng nặng nề đến mạch máu Nếu tình trạng bệnh nhân cho phép, phẫu thuật bắc cầu đùi khoeo bằng tĩnh mạch hiển vẫn là giải pháp tối ưu, mang lại kết quả điều trị lâu dài tốt nhất.

Tổn thương động mạch khoeo gây khó khăn trong việc gập gối, vì vậy không thể sử dụng stent Các biện pháp điều trị hẹp tắc động mạch khoeo bao gồm nong bóng và phẫu thuật bắc cầu Đối với tổn thương hẹp tắc ngắn, nong bóng được khuyến nghị, trong khi tổn thương dài nên áp dụng phẫu thuật bắc cầu nối ngoại biên.

4.2.3 Tổn thương mạch dưới gối Ưu điểm của can thiệp nội mạch với tổn thương mạch dưới gối là ít xâm lấn, có thể làm đi làm lại nhiều lần Tuổi thọ của cầu nối ngoại vi (distal bypass) mặc dù tốt hơn và được đưa vào TASC II loại D [34] tuy nhiên kỹ thuật tiến hành khó, phải sử dụng TM tự thân mới có kết quả tốt, cần thời gian phẫu thuật kéo dài để lấy TM tự thân nên trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các BN có tổn thương mạch dưới gối đều được chọn phương pháp can thiệp nội mạch (bảng 3.6).

KỸ THUẬT TIẾN HÀNH HYBRID

ĐM đùi chung và ĐM quay là hai vị trí chọc mạch phổ biến trong can thiệp tim mạch nhờ vào tính dễ tiếp cận và khả năng xử trí biến chứng hiệu quả ĐM quay là lựa chọn tối ưu cho can thiệp mạch vành do kích thước thiết bị can thiệp nhỏ, trong khi ĐM đùi chung lại lý tưởng cho can thiệp ĐM chi dưới với khẩu kính đủ lớn Các lựa chọn thay thế cho ĐM đùi bao gồm ĐM cánh tay, ĐM nách, ĐM cảnh và ĐM khoeo Nghiên cứu cho thấy ĐM đùi chung và mạch nhân tạo sau phẫu thuật là hai vị trí chọc mạch được sử dụng nhiều nhất (30,65% và 33,87%), trong khi ĐM cánh tay chỉ chiếm 5,88%, thường được sử dụng khi không thể tiếp cận bằng ĐM đùi chung.

Trong kỹ thuật Hybrid, việc áp dụng phẫu thuật giúp cải tiến quy trình can thiệp bằng cách lựa chọn vị trí chọc mạch trên mạch máu đã được bộc lộ hoặc trên mạch nhân tạo Cách tiếp cận này không chỉ nâng cao độ chính xác về vị trí, góc và hướng chọc mà còn giảm thiểu nguy cơ đâm xuyên, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho việc xử lý các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình can thiệp.

Hình 4.3: Đường vào qua mạch nhân tạo (prothese) (BN số 13)

Hình 4.4: Đường vào qua mạch máu đã được bộc lộ (BN số 9)

Theo bảng 3.5, tỷ lệ bệnh nhân có nhiều đường vào can thiệp nội mạch đạt 14% Điều này cho thấy việc áp dụng nhiều đường vào trong can thiệp là cần thiết đối với các tổn thương mạch phức tạp có chỉ định Hybrid Phương pháp này cho phép linh hoạt thay đổi cách tiếp cận và biện pháp xử trí tùy theo tiến trình của can thiệp hoặc phẫu thuật.

4.3.2 Cách tiếp cận vị trí ĐM tổn thương cần can thiệp nội mạch

Tổn thương cần can thiệp nội mạch phổ biến nhất ở bệnh nhân của chúng tôi là tổn thương ĐM chậu, với phương pháp tiếp cận chủ yếu là ngược dòng từ ĐM đùi chung cùng bên, chiếm 51,47% Phương pháp này cho phép sử dụng guidewire ngắn, giảm thiểu biến chứng và tiết kiệm thời gian can thiệp Số bệnh nhân can thiệp từ ĐM đùi đối bên chỉ chiếm 13,23%, và chúng tôi áp dụng cách tiếp cận này cho các tổn thương nhiều vị trí hoặc khi can thiệp ngược dòng cùng bên không thành công, phù hợp với khuyến nghị của Schneider về can thiệp nội mạch.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ can thiệp thành công với động mạch đùi nông và dưới gối thấp hơn so với can thiệp ở tầng chủ chậu Các bệnh nhân được lựa chọn phương pháp tiếp cận xuôi dòng hoặc từ đối bên Theo Tadros, có ba phương pháp tiếp cận chính cho động mạch đùi nông: xuôi dòng từ động mạch đùi chung, đối bên từ động mạch đùi chung bên đối diện, và ngược dòng từ động mạch khoeo Tuy nhiên, không có bệnh nhân nào trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng phương pháp tiếp cận ngược dòng, vì việc tiếp cận từ động mạch đùi chung hai bên đã đủ để thực hiện can thiệp.

Can thiệp ngược dòng từ ĐM khoeo yêu cầu kỹ năng chọc mạch xuất sắc và sự hỗ trợ từ siêu âm mạch máu Đồng thời, người thực hiện can thiệp cần được đào tạo bài bản để đảm bảo hiệu quả và an toàn trong quá trình thực hiện.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có bốn bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp can thiệp mạch chi dưới qua ĐM cánh tay Hai trong số đó gặp biến chứng lóc tách ĐM, dẫn đến thiếu máu chi và không thể tiếp cận lòng thật ĐM qua các đường chọc ĐM đùi chung Chúng tôi đã thực hiện can thiệp bằng cách đặt stent phủ tại vị trí tách thành mạch Việc tiếp cận từ ĐM chi trên cho phép luồn dây dẫn vào đúng lòng thật của mạch máu, mặc dù đây là phương pháp cuối cùng với nhiều khó khăn, bao gồm đường can thiệp dài qua ĐM chủ ngực và bụng, cũng như thời gian can thiệp kéo dài và khó khăn trong việc tiếp cận các tổn thương dưới gối do dây dẫn không đủ dài.

4.3.3 Về lựa chọn phương pháp can thiệp ĐM a Hướng dẫn lựa chọn phương pháp can thiệp ĐM trên thế giới

Can thiệp trên tầng chủ chậu

Mặc dù nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc đặt stent ĐM chậu mang lại kết quả lâu dài tốt hơn so với phương pháp nong bóng đơn thuần, trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn có 2 bệnh nhân (3,17%) được can thiệp bằng phương pháp nong bóng Chúng tôi áp dụng phương pháp này cho một bệnh nhân có tổn thương ngắn theo hướng dẫn của tác giả Schneider, và trong một trường hợp khác nhằm tiết kiệm chi phí điều trị do chi phí của stent Tất cả các bệnh nhân còn lại có tổn thương ĐM chậu đều được thực hiện nong và đặt stent để đạt được kết quả lâu dài tối ưu nhất.

Hình 4.5: Nong và đặt stent ĐM chậu P (BN số 7) Can thiệp trên ĐM đùi nông

Nong ĐM đùi đơn thuần cho các tổn thương ĐM đùi - khoeo ngắn mang lại kết quả tương đối khả quan, với nghiên cứu STAR cho thấy tỷ lệ thành công sau 1, 2 và 3 năm lần lượt đạt 87%, 80% và 69% cho các tổn thương có kích thước trung bình 3,8cm Nghiên cứu FAST đã so sánh hiệu quả giữa phương pháp nong ĐM đùi bằng bóng đơn thuần và đặt stent tự nở (không phủ thuốc) cho các tổn thương ĐM đùi dưới 10cm, kết quả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa hai phương pháp sau 1 năm.

Nghiên cứu ABSOLUTE năm 2004 cho thấy việc sử dụng stent nitinol tự nở cho các tổn thương dài trên 10cm với nhiều stent chồng lên nhau có hiệu quả hơn so với phương pháp nong bóng đơn thuần, khi tỷ lệ tái hẹp ở nhóm nong bóng cao hơn so với nhóm đặt stent Điều này chỉ ra rằng việc đặt stent là cần thiết và có ý nghĩa trong điều trị các tổn thương dài.

Chúng tôi sử dụng nong bóng cho các trường hợp tổn thương mạch máu ngắn dưới 10cm, cũng như trong một số tình huống có tổn thương dài hơn nhưng nhằm tiết kiệm chi phí điều trị cho bệnh nhân.

Can thiệp mạch dưới gối

Tổn thương mạch máu nhỏ ở cẳng chân trong bệnh ĐM chi dưới thường có đặc điểm vôi hóa lan tỏa, gây khó khăn cho can thiệp nội mạch do nguy cơ biến chứng và tỷ lệ tái hẹp cao Mặc dù phẫu thuật là phương pháp điều trị ưu tiên cho tổn thương mạch dưới gối nhờ hiệu quả lâu dài, can thiệp nội mạch vẫn có vai trò quan trọng cho những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao nhờ tỷ lệ tử vong và nằm viện thấp Chúng tôi tiếp tục áp dụng can thiệp nội mạch cho các tổn thương dưới gối, đặc biệt khi kỹ thuật phẫu thuật bắc cầu mạch ngoại biên phức tạp và bệnh nhân thường có tuổi cao cùng nhiều vị trí mạch tổn thương khác cần xử lý.

Chúng tôi cung cấp phương pháp điều trị đa dạng cho bệnh nhân, bao gồm nong bóng đơn thuần, nong và đặt stent, cũng như nong miệng nối mạch máu Tuy nhiên, hiện tại chưa có bệnh nhân nào được điều trị bằng thiết bị cắt nội mạc mạch máu (atherectomy) và thiết bị bơm thuốc tiêu sợi huyết tại chỗ do thiếu trang thiết bị Trong tương lai, việc mở rộng đầu tư vào trang thiết bị và xây dựng bảo hiểm y tế sẽ giúp chúng tôi áp dụng nhiều kỹ thuật tiên tiến hơn cho bệnh nhân.

Kim chọc và vỏ bọc có nhiều kích thước cho phép sử dụng đa dạng các loại dây dẫn và vật tư can thiệp Vỏ bọc lớn hơn cho phép đưa vào vật tư lớn hơn, nhưng cũng tăng nguy cơ chảy máu và phồng mạch sau mổ Trong quá trình lựa chọn kích thước stent và bóng nong cho các tổn thương, chúng tôi thường bắt đầu với vỏ bọc nhỏ và sau đó dần thay thế bằng vỏ bọc lớn hơn, nhằm đảm bảo lựa chọn vật tư chính xác dựa trên các thông số đo đạc từ hình ảnh chụp mạch của bệnh nhân.

4.3.4 Các biến chứng liên quan đến quá trình can thiệp nội mạch a Biến chứng liên quan đến vị trí chọc ĐM

Theo nghiên cứu tổng hợp của Ricci và cộng sự, trên 7,690 bệnh nhân can thiệp mạch, tỷ lệ biến chứng khi chọc động mạch là 1%, tương đương với 111 bệnh nhân Trong số này, có 41 bệnh nhân cần phẫu thuật, 10 bệnh nhân gặp tình trạng giả phình, 4 bệnh nhân gặp vấn đề thông động mạch - tĩnh mạch, 9 bệnh nhân bị tắc mạch và 5 bệnh nhân bị nhiễm trùng.

AN TOÀN CHO BỆNH NHÂN VÀ CHO NHÂN VIÊN Y TẾ

Tia phóng xạ có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng, bao gồm nguy cơ ung thư, tổn thương loét da, đục thủy tinh thể, và tổn thương tuyến giáp Ngoài ra, cả bệnh nhân và nhân viên y tế đều có nguy cơ tích lũy phóng xạ.

4.4.1 An toàn phóng xạ cho BN Để hạn chế các biến chứng trên cho BN, khi điều trị thời gian chiếu tia cho BN không nên quá 60 phút, tổng liều phóng xạ không quá 500gy.cm2

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian chiếu tia thấp do việc chiếu tia không liên tục, với mỗi lần chiếu chỉ kéo dài vài phút Đơn vị chiếu tia được tính là mGY.m2 = 100 gy.cm2, thấp hơn nhiều lần so với hướng dẫn an toàn cho bệnh nhân của Michael S Stecker và các cộng sự trong tạp chí can thiệp mạch máu.

Để giảm liều lượng phóng xạ tập trung ở bệnh nhân, có thể thực hiện các biện pháp như: giảm khoảng cách từ bệnh nhân đến màn chiếu tia X dưới 15cm, tập trung tia vào khu vực cần can thiệp bằng cách thu hẹp trường tia với màn chắn, và rút ngắn thời gian chiếu tia tối đa có thể.

4.4.2 An toàn phóng xạ cho nhân viên y tế

Hệ thống C-arm phát ra liều phóng xạ cao hơn so với hệ thống cathlab, tuy nhiên, tia tán xạ lại cao hơn ở hệ thống cathlab do hiện tượng tích lũy phóng xạ.

Tất cả các liều phóng xạ đều nằm trong mức an toàn cho bệnh nhân và nhân viên y tế, nhưng nhân viên y tế có nguy cơ bị ảnh hưởng nhiều hơn do sự tồn dư phóng xạ trong phòng can thiệp và số lượng bệnh nhân gia tăng.

Theo Bordoli và cộng sự, để đảm bảo an toàn cho nhân viên y tế, cần thực hiện các biện pháp như mặc áo chì và thường xuyên thay đổi áo để tránh vết nứt, sử dụng kính chì bảo vệ thủy tinh thể, đeo vòng cổ bảo vệ tuyến giáp, áp dụng các tấm chắn trong hệ thống can thiệp và sử dụng găng tay chì.

Theo nghiên cứu của Melissa Kirkwood và cộng sự, trong quá trình can thiệp, cần áp dụng các biện pháp như phóng đại hình ảnh, giảm số khung hình trên giây, sử dụng chụp cách quãng và tăng khoảng cách an toàn từ người can thiệp tới màn chiếu (trên 1m) Ngoài ra, nên rời xa hệ thống máy chiếu khi có thể để giảm liều phóng xạ cho cả bệnh nhân và nhân viên y tế.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả nhân viên y tế được trang bị đầy đủ bảo hộ trong phòng can thiệp, bao gồm áo chì, collar cổ chắn tia xạ và tấm chắn tia trong quá trình chiếu liên tục Các biện pháp hạn chế nhiễm xạ này được áp dụng nhằm đảm bảo an toàn phóng xạ cho nhân viên.

4.4.3 Liều lượng thuốc cản quang sử dụng cho BN

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 6 bệnh nhân suy thận độ II (bảng 3.2) Việc sử dụng thuốc cản quang đã được xem xét kỹ lưỡng do nguy cơ tổn thương mạch máu phức tạp và khả năng phải dùng nhiều thuốc cản quang Theo Philip Ching Yat Wong và cộng sự, thuốc cản quang có thể gây tổn thương thận qua nhiều cơ chế như co thắt mạch thận, ức chế enzym trong ti thể và tăng nồng độ adenosine tại thận do tăng thoái hóa ATP Peter A McCullough và cộng sự đã chỉ ra rằng các yếu tố nguy cơ dẫn đến ngộ độc thuốc cản quang bao gồm suy thận mạn, đái tháo đường và bệnh động mạch chi dưới, với nguy cơ chạy thận ở bệnh nhân có nguy cơ cao có thể lên đến 15%.

Liều cản quang tối đa cho bệnh nhân, theo nghiên cứu của Rosario V Freeman, được tính bằng công thức 5ml x cân nặng bệnh nhân chia cho nồng độ creatinin máu (mg/dl) Đối với bệnh nhân suy thận độ II nặng 50kg và có nồng độ creatinin máu là 200µmol/l (tương đương 2,26mg/dl), liều thuốc cản quang tối đa sẽ được tính là 5 x 50 / 2,26.

= 110 ml BN không được sử dụng quá 2 lọ thuốc cản quang 50ml

Bệnh nhân có chức năng thận bình thường có thể sử dụng tối đa 220ml thuốc cản quang, tương ứng với bệnh nhân nặng khoảng 50kg Do đó, một bệnh nhân khoảng 50kg có thể sử dụng lên đến 4 lọ thuốc cản quang.

Các tác giả khuyến nghị giảm thiểu biến chứng thận do thuốc cản quang bằng cách pha loãng thuốc theo tỷ lệ 1:1, sử dụng bơm tay để kiểm soát liều lượng, và truyền dịch nhằm tăng mức lọc của thận từ 3 đến 12 giờ trước khi can thiệp.

ƯU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA KỸ THUẬT HYBRID

Cho phép lựa chọn biện pháp gây mê có nguy cơ thấp nhất

Chỉ có 3 bệnh nhân (BN) chiếm 6,0% được gây mê toàn thân cho phương pháp Hybrid, theo biểu đồ 3.9 Phần lớn bệnh nhân sử dụng các biện pháp gây tê vùng như tê tủy sống và tê tại chỗ nhằm hạn chế các tai biến có thể xảy ra từ việc gây mê nội khí quản.

Sự linh hoạt trong chỉ định và phương pháp điều trị

Phương pháp Hybrid có thể được chỉ định cho nhiều loại tổn thương mạch máu khác nhau, linh hoạt áp dụng cho bệnh nhân cấp cứu hoặc có kế hoạch Tổn thương mạch có thể bao gồm hẹp, tắc hoàn toàn hoặc huyết khối mới gây tắc cầu nối cũ, và phương pháp này có thể áp dụng cho tất cả các tầng tổn thương của bệnh động mạch chi dưới Nghiên cứu của Argyriou C và cộng sự cho thấy kết quả khả quan khi áp dụng Hybrid cho 28 bệnh nhân (31 chi) bị thiếu máu chi cấp tính Chúng tôi cũng thực hiện phẫu thuật lấy huyết khối và chụp mạch cho 8 bệnh nhân, trong đó có 7 bệnh nhân có tổn thương hẹp hoặc tắc ở mạch máu ở tầng trên hoặc dưới thương tổn.

Tam Huynh va Carlos Bechara đã thống kê 5 nhóm chỉ định thường gặp nhất trong tổng hợp các nghiên cứu về Hybrid, bao gồm:

1 Đặt stent ĐM chậu và bóc nội mạc ĐM đùi chung một bên cho tổn thương ĐM chậu lan xuống ĐM đùi chung

2 Đặt stent ĐM chậu một bên và bắc cầu mạch máu dưới bẹn cho tổn thương nhiều tầng cùng một chi, ĐM đùi chung còn tốt

3 Bóc nội mạc ĐM đùi chung và can thiệp nội mạch các tổn thương phía dưới: Áp dụng tốt cho các tổn thương thiếu máu chi trầm trọng nhiều tầng mà vị trí tổn thương tầng cao nhất là ĐM đùi chung

4 Đặt stent ĐM chậu và bắc cầu đùi đùi: Cho tổn thương ĐM chậu 2 bên mà một bên có tắc hoàn toàn mạn tính CTO

5 Can thiệp ĐM đùi nông và bắc cầu ngoại vi: Cho các tổn thương mạch máu đa tầng dưới ĐM đùi chung [145]

Tất cả các tầng tổn thương đều có thể lựa chọn giữa phẫu thuật và can thiệp nội mạch Việc lựa chọn chỉ định phù hợp đã được phân tích chi tiết trong các phần 4.3.3 và 4.3.5.

Sự linh hoạt trong trình tự điều trị

Lựa chọn phẫu thuật hoặc can thiệp trong Hybrid có thể rất thay đổi:

Phẫu thuật trước hoặc can thiệp trước có thể được thực hiện luân phiên, và nếu kỹ thuật này thất bại, có thể thay thế bằng phương pháp khác Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân có đường vào là mạch nhân tạo có thể tiến hành phẫu thuật trước để tạo đường vào cho can thiệp, sau đó hoàn thành các quy trình phẫu thuật còn lại Khi phẫu thuật hoặc can thiệp gặp thất bại hoặc có biến chứng, bệnh nhân có thể lựa chọn thay đổi phương pháp điều trị ngay trong quy trình Hybrid, như trường hợp của hai bệnh nhân tách thành động mạch theo bảng 3.9.

Tận dụng tối đa vai trò của chụp mạch trong Hybrid

Theo nghiên cứu của Dominik Fleischmann và cộng sự, siêu âm và chụp cắt lớp vi tính mạch máu thường gặp khó khăn trong việc chẩn đoán các tổn thương, đặc biệt là khi có sự hiện diện của mảng vữa xơ vôi hóa và stent kim loại Hình ảnh chụp có thể bị nhiễu (artefact), và mặc dù có thể hạn chế nhiễu bằng cách sử dụng phim dựng hình dọc, nhưng không thể loại trừ hoàn toàn yếu tố này Siêu âm cũng gặp khó khăn trong việc đánh giá thành mạch tại các vị trí có vôi hóa hoặc kim loại, đặc biệt là ở những khu vực có stent.

Chúng tôi đã lựa chọn kích thước vật tư cụ thể trong nghiên cứu dựa trên chụp mạch Hybrid, đây là phương pháp có tính khách quan cao và được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán mạch máu.

Hybrid không chỉ tiết kiệm thời gian chẩn đoán mà còn cho phép đánh giá kết quả điều trị ngay sau phẫu thuật Kết quả được xác định dựa trên sự thay đổi của khẩu kích thành mạch, lưu thông và tốc độ dòng máu tại vị trí can thiệp Thêm vào đó, Hybrid đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá tuần hoàn ngoại biên, giúp phân tích các mạch máu nhỏ, tuần hoàn vi mạch và thời gian máu trở về tĩnh mạch, những thông số mà các phương pháp như siêu âm Doppler, chụp cắt lớp hay chụp cộng hưởng từ không thể cung cấp.

Hình 4.8: Chụp kiểm tra kết quả sau Hybrid (BN số 6)

Stent ĐM chậu P thông tốt, cầu nối đùi đùi thông tốt

Chụp mạch không chỉ giúp đánh giá chức năng thận mà còn cho phép quan sát quá trình đào thải thuốc cản quang qua bể thận, niệu quản và bàng quang.

Hình 4.9: Đánh giá tưới máu bàn chân sau Hybrid (BN số 23) ĐM chày sau thông tốt, các mạch máu bang hệ hiện hình tốt

Balaz và cộng sự [45] đã thống kê 7 ưu điểm của điều trị Hybrid bao gồm:

1 Không có trì hoãn trong phục hồi lưu thông mạch máu cho toàn bộ chi

2 Phẫu thuật có thể thay thế ngay lập tức phương pháp can thiệp nội mạch không phù hợp và ngược lại

3 Biến chứng liên quan đến tạo hình mạch máu được hạn chế

4 Biến chứng nhiễm trùng liên quan đến hai biện pháp điều trị riêng rẽ được hạn chế

5 Không cần thay đổi liệu trình thuốc giữa các biện pháp điều trị

6 Thời gian nằm viện ngắn hơn, chi phí có khả năng thấp hơn

7 Việc sử dụng chụp mạch và các đo đạc dòng chảy sau Hybrid cho phép bác sĩ đánh giá và điều chỉnh lưu thông dòng máu tại tất cả các tầng tổn thương

Về trang thiết bị dụng cụ

Tiến hành Hybrid tại Việt Nam đối mặt với nhiều thách thức trong nghiên cứu, bao gồm thiếu trang thiết bị và dụng cụ phẫu thuật, hệ thống máy C-arm cỡ nhỏ phát nhiều tia phóng xạ, và chi phí vật tư cao chưa được bảo hiểm chi trả Từ khi bắt đầu nghiên cứu đến cuối năm 2017, toàn bộ vật tư cho can thiệp nội mạch không được bảo hiểm y tế chi trả, buộc chúng tôi phải áp dụng các biện pháp như nong ĐM đơn thuần cho ĐM chậu và ĐM đùi nông nhằm tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân Hạn chế trong việc sử dụng các biện pháp điều trị không tối ưu này có thể ảnh hưởng đến kết quả lâu dài của quá trình điều trị.

Đặc điểm của bệnh nhân (BN) thường là đến muộn, với tổn thương lan tỏa khiến việc điều trị triệt để gặp khó khăn Sự đồng thuận từ gia đình cũng là một thách thức, do chi phí điều trị cao và tình trạng bệnh tái phát Chăm sóc BN ở tuyến cơ sở gặp nhiều trở ngại, đặc biệt là với BN cao tuổi, dẫn đến tâm lý ngại điều trị Đối với BN thiếu máu giai đoạn IV có hoại tử cần cắt cụt, ngay cả những ca cắt cụt nhỏ cũng gặp khó khăn do tâm lý bảo toàn cơ thể của BN và gia đình, làm trì hoãn và kéo dài thời gian điều trị.

Về nhân lực và sự đào tạo

Kinh nghiệm điều trị của người tham gia phương pháp Hybrid tại Việt Nam vẫn còn hạn chế, do phương pháp này mới chỉ được áp dụng từ năm 2011 với cỡ mẫu nhỏ Để nâng cao chất lượng điều trị, cần có thời gian đào tạo dài hơn tại các cơ sở y tế có nhiều kinh nghiệm.

HIỆU QUẢ SỚM SAU ĐIỀU TRỊ SAU HYBRID

4.6 HIỆU QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ SAU HYBRID 4.6.1 Thời gian nằm viện

Thời gian nằm viện trung bình là 17,42 ± 8,33 ngày, trong đó thời gian nằm viện sau Hybrid là 10,96 ± 6,78 ngày Điều này cho thấy có khoảng gần 7 ngày để thực hiện chẩn đoán và các thủ tục trước Hybrid cho bệnh nhân Như đã đề cập ở phần 4.1, bệnh nhân của chúng tôi thường có độ tuổi cao và nhiều bệnh lý phối hợp, do đó các thăm dò trước mổ được tiến hành đầy đủ nhằm đánh giá nguy cơ điều trị và lựa chọn biện pháp điều trị phù hợp nhất.

Bảng 4.1 So sánh thời gian nằm viện sau Hybrid

Tác giả Năm công bố Cỡ mẫu Thời gian nằm viện sau Hybrid trung bình (ngày)

Thời gian nằm viện của chúng tôi sau Hybrid cao hơn so với các tác giả khác, chủ yếu do bệnh nhân đến viện muộn Mặc dù đạt tỷ lệ thành công kỹ thuật 100%, nhưng việc xử lý các vấn đề tồn tại trước đó như loét, hoại tử chi, teo cơ, giảm hoặc mất chức năng vận động do tai biến mạch não và nhiễm trùng mỏm cụt đã kéo dài thời gian điều trị.

Nghiên cứu của chúng tôi không có nhóm chứng để so sánh giữa bệnh nhân điều trị Hybrid và bệnh nhân phẫu thuật Tuy nhiên, nghiên cứu của Dosluoglu cho thấy thời gian nằm viện sau phẫu thuật Hybrid thấp hơn đáng kể so với nhóm mổ mở, với thời gian trung bình là 6,9 ± 7,3 ngày so với 9,2 ± 10,1 ngày cho mổ mở Tương tự, Min Zhou và cộng sự cũng ghi nhận thời gian nằm viện trung bình là 7,6 ± 12,0 ngày cho Hybrid và 15,5 ± 17,3 ngày cho phẫu thuật mở.

4.6.2 Hiệu quả giảm đau, liền vết thương và vết loét

Trong giai đoạn III của thiếu máu, 93,1% bệnh nhân của chúng tôi đã hết đau sau phẫu thuật, và không có bệnh nhân nào phải cắt cụt Điều này cho thấy rằng ở giai đoạn này, bệnh nhân chưa có loét hay hoại tử, do đó không có nguy cơ nhiễm trùng Việc cải thiện lưu lượng máu đến chi sẽ ngay lập tức giúp cải thiện các triệu chứng lâm sàng.

Trong giai đoạn IV của thiếu máu, chỉ có 66,67% bệnh nhân cải thiện tình trạng loét hoại tử chi Việc nhiều bệnh nhân đến muộn với tình trạng loét, hoại tử và nhiễm trùng không cải thiện triệu chứng cho thấy tầm quan trọng của việc chẩn đoán và điều trị bệnh di truyền máu ở các giai đoạn sớm hơn.

BN này sau đó đều cần cắt cụt từ cắt cụt nhỏ cho đến cắt cụt lớn

4.6.3 Tình trạng nhiễm trùng cho chi thiếu máu giai đoạn IV

Kummer và cộng sự đã phát hiện rằng trong trường hợp thiếu máu chi trầm trọng, tỷ lệ cắt cụt nhỏ và lớn tăng đáng kể khi có nhiễm trùng, ngay cả khi lưu thông mạch máu được phục hồi tốt Tất cả ba bệnh nhân của chúng tôi đều có điểm chung là tình trạng nhiễm trùng rõ rệt sau phẫu thuật, nhưng tình trạng này đã được cải thiện sau khi thực hiện cắt cụt.

Hạn chế nhiễm trùng là yếu tố quan trọng giúp tăng tỷ lệ bảo tồn chi, thông qua các biện pháp như tuyên truyền để phát hiện sớm bệnh từ giai đoạn đau cách hồi, sử dụng kháng sinh chống nhiễm khuẩn, chăm sóc tốt vùng mổ và theo dõi tình trạng nhiễm trùng ở bệnh nhân thiếu máu giai đoạn IV bằng lâm sàng và xét nghiệm để có biện pháp xử trí kịp thời.

4.6.4 Thay đổi của ABI, so sánh với các tác giả trên thế giới

Bảng 4.2 So sánh thay đổi ABI sau Hybrid

Tác giả Năm công bố

Mức thay đổi chỉ số ABI giữa các tác giả có sự khác biệt do lựa chọn bệnh nhân đầu vào không giống nhau Argyriou [144] đã chọn những bệnh nhân mắc thiếu máu chi cấp tính trên nền mạch vữa xơ làm đối tượng nghiên cứu Trong trường hợp này, do hiện tượng tắc cấp tính, chỉ số ABI trước phẫu thuật thường rất thấp.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chỉ số ABI trước mổ tương đồng với các nghiên cứu của Dosluoglu và Antoniou, nhưng họ ghi nhận sự thay đổi ABI lớn hơn, chứng tỏ hiệu quả phục hồi lưu thông mạch máu tốt hơn Một số nguyên nhân có thể gây ra tình trạng này bao gồm hạn chế trong việc sử dụng vật tư tiêu hao, kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật, tâm lý ngại can thiệp dưới gối và các khó khăn kỹ thuật trong can thiệp mạch dưới gối Cải thiện những yếu tố này là cần thiết để nâng cao hiệu quả điều trị lưu thông mạch máu cho bệnh nhân.

Trong một nghiên cứu so sánh sự thay đổi chỉ số ABI giữa các nhóm bệnh nhân phẫu thuật mạch máu, can thiệp nội mạch và Hybrid, Dosluoglu [104] phát hiện rằng nhóm bệnh nhân Hybrid có sự tăng chỉ số ABI ít hơn so với hai nhóm còn lại Nguyên nhân được cho là do tổn thương mạch ở nhóm bệnh nhân Hybrid có tính chất ngoại vi hơn.

Nhóm mổ mở tăng từ 0,40 ± 0,25 lên 0,84 ± 0,18; nhóm can thiệp nội mạch tăng từ 0,50 ± 0,22 lên 0,86 ± 0,18 và nhóm Hybrid tăng từ 0,35 ± 0,25 lên

Chúng tôi ghi nhận giá trị trung bình là 0,77 ± 0,23 Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi ít nhận được can thiệp ngoại vi do chi phí và kinh nghiệm điều trị hạn chế Yếu tố này đã ảnh hưởng đến kết quả điều trị, khiến việc tăng tưới máu của chúng tôi không thể so sánh với các tác giả khác.

4.6.5 Cắt cụt sau Hybrid, thành công về bảo tồn chi

Cắt cụt ở bệnh nhân thiếu máu giai đoạn IV là cần thiết khi có vùng hoại tử rộng và hoại tử nhiễm trùng Trong số 9 bệnh nhân phải cắt cụt, có 3 bệnh nhân cắt cụt lớn Việc không phải cắt cụt ở nhóm bệnh nhân này cho thấy hiệu quả của điều trị trong việc ngăn chặn tiến triển của hoại tử chi Một bệnh nhân phải cắt cụt 1/3 dưới cẳng chân do hoại tử nhiễm trùng bàn chân, và nếu không phục hồi lưu thông mạch, bệnh nhân có thể phải cắt cụt đến đùi Do đó, phương pháp Hybrid không chỉ giảm đau mà còn giúp bảo tồn chi hiệu quả, giảm mức độ cắt cụt.

[104] trong nghiên cứu của mình cũng nhận thấy BN cắt cụt sớm sau mổ gắn liền với nhiễm trùng sâu và nhiễm trùng vật liệu nhân tạo.

THEO DÕI TRUNG HẠN SAU HYBRID

Thay đổi của triệu chứng lâm sàng

Tất cả bệnh nhân đều trải qua giai đoạn thiếu máu I và II theo Fontaine sau một tháng điều trị, cho thấy không cần chỉ định phục hồi lưu thông mạch máu Kết quả này phản ánh thành công ban đầu tốt của phương pháp điều trị và tương ứng với kết quả sớm của một số nghiên cứu trước đây.

Thay đổi ABI và tiến triển của bệnh

Sau 1 tháng ABI thay đổi theo chiều hướng giảm ở mức có ý nghĩa thống kê theo bảng 3.14 tuy nhiên mức thay đổi không nhiều Như vậy các

Kết quả sớm của 118 cầu nối mạch máu và can thiệp nội mạch đều tích cực, không ghi nhận hiện tượng tái hẹp hay tắc sớm sau khi phục hồi lưu thông Tuy nhiên, cần theo dõi sự tiến triển của tái hẹp và tắc ở các tổn thương đã được can thiệp hoặc phẫu thuật trong thời gian dài, vấn đề này sẽ được thảo luận thêm ở mục 4.7.2.

4.7.2 Theo dõi lâu dài (Sau 18,42 ± 12,63 tháng) Bảo tồn cầu nối và bảo tồn chi sau Hybrid

Sau điều trị Hybrid, hai tiêu chí quan trọng cần chú ý là bảo tồn cầu nối (graft patency) và bảo tồn chi (limb salvage) Chúng tôi đã so sánh kết quả nghiên cứu của đề tài với một số nghiên cứu khác có thời gian theo dõi tương đương, như được trình bày trong bảng 4.3 và 4.4.

Bảng 4.3 So sánh bảo tồn cầu nối sau Hybrid

Tác giả Năm công bố Cỡ mẫu Thời gian theo dõi

Kết quả bảo tồn cầu nối giữa các tác giả rất khác nhau, như thể hiện trong bảng 4.3 Sự khác biệt này chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm việc loại bỏ không hoàn toàn các yếu tố nguy cơ, đặc biệt là thói quen hút thuốc Ngoài ra, việc duy trì đều đặn phác đồ statin và chống ngưng tập tiểu cầu sau phẫu thuật cũng đóng vai trò quan trọng trong quá trình bảo tồn cầu nối.

Việc tăng cường thực hành và sử dụng vật tư y tế phù hợp cho các vị trí phẫu thuật và can thiệp, cùng với việc nhắc nhở bệnh nhân tuân thủ điều trị, sẽ góp phần nâng cao tỷ lệ bảo tồn cầu nối.

Bảng 4.4 So sánh bảo tồn chi sau Hybrid

Tác giả Năm Cỡ mẫu Thời gian theo dõi

Tỷ lệ bảo tồn chi

Tỷ lệ bảo tồn chi của chúng tôi tương đương với tác giả Nishibe của Nhật và thấp hơn hầu hết các tác giả khác, do tác giả này chỉ nghiên cứu trên các bệnh nhân có tổn thương mạch máu loại TASC D với thời gian theo dõi lên đến 24 tháng Mặc dù chúng tôi có thời gian theo dõi ngắn hơn và tổn thương mạch máu không hoàn toàn là TASC D, tỷ lệ bảo tồn chi vẫn thấp, có thể do nhiều nguyên nhân Một trong những nguyên nhân chính là khả năng tái can thiệp cho bệnh nhân tại Việt Nam gặp khó khăn do chi phí cao Thêm vào đó, quan niệm của bệnh nhân và người nhà về việc chấp nhận cắt cụt nhiều lần để bảo tồn chi vẫn còn hạn chế Chúng tôi đã ghi nhận có 2 bệnh nhân được cắt cụt ở các cơ sở y tế khác ngoài Bệnh viện Việt Đức.

120 học Y và chỉ định cắt cụt cũng như vị trí cắt cụt có lẽ không tương xứng với mức độ thiếu máu của BN

Hình 4.10: Phim chụp khi khám lại (BN số 14)

Stent ĐM chậu trái thông tốt, cầu nối đùi đùi thông tốt

Các dấu hiệu tiến triển tiếp tục của BĐMCD

Thay đổi của triệu chứng lâm sàng

Sau một tháng ra viện, tất cả bệnh nhân đều mắc thiếu máu giai đoạn I và II Sự xuất hiện của các bệnh nhân đau liên tục và những trường hợp cần phải cắt cụt chi cho thấy sự tiến triển lâm sàng của bệnh Trong đó, có 2 bệnh nhân thiếu máu giai đoạn III và 3 bệnh nhân phải cắt cụt lớn chi.

Thay đổi ABI theo xu hướng giảm dần

Chỉ số ABI giảm đáng kể khi so sánh giữa lần khám lại và lúc ra viện, như thể hiện trong bảng 3.17 Chúng tôi cũng đã đánh giá chỉ số ABI sau các can thiệp Hybrid, bao gồm cả phẫu thuật và can thiệp nội mạch Điều này cho thấy bệnh động mạch chi dưới là một bệnh lý có xu hướng tiến triển, ngay cả khi bệnh nhân tuân thủ điều trị bằng thuốc.

Can thiệp lại của các BN

Có 2 BN làm lại Hybrid, số BN can thiệp nội mạch lại tại vị trí Hybrid là 6,67% và can thiệp tại các mạch máu khác là 4,44% theo bảng 3.16 Như vậy BĐMCD là một bệnh sẽ tiếp tục tiến triển với các đặc điểm chung là ABI giảm, chân đau lại, tiến triển hoại tử và xuất hiện các mạch máu khác bị tắc cần can thiệp Hậu quả cuối cùng là tử vong và tỷ lệ cắt cụt tăng dần theo thời gian Năm 2016 Hiệp hội tim mạch Hoa kỳ đưa vào Guidelines mới nhất khuyến nghị tất cả các BN có BĐMCD đã được phục hồi lưu thông mạch máu phải được theo dõi định kỳ bằng khám lâm sàng, đo ABI, đánh giá các vấn đề tim mạch và siêu âm Doppler kiểm tra để có can thiệp sớm và phù hợp nhất

Nghiên cứu của chúng tôi cần một cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến can thiệp lại của bệnh nhân, như đã trình bày trong bảng 3.19 Tuy nhiên, nghiên cứu hiện tại chưa ghi nhận các yếu tố như tuân thủ điều trị, việc áp dụng tập luyện đi lại sau phẫu thuật, và các vấn đề liên quan đến liệu pháp cho bệnh nhân sau phục hồi lưu thông mạch máu Những yếu tố này cần được cải thiện và xem xét trong các nghiên cứu tiếp theo.

Tử vong và tiên lượng sống thêm của BN

Tiên lượng bệnh nhân bị bệnh động mạch vành (BĐMCD) cho thấy họ có nguy cơ tử vong cao chủ yếu do các nguyên nhân tim mạch ngoài chi Theo Welten GM và cộng sự, việc đánh giá và điều trị các yếu tố nguy cơ liên quan đến mạch vành là rất quan trọng Một nghiên cứu của Jaime Caro trên 16.440 bệnh nhân tại Canada cho thấy tỷ lệ tử vong hàng năm ở bệnh nhân mắc BĐMCD là 8,2%, với hai nguyên nhân chính là nhồi máu cơ tim (6,3%) và tai biến mạch não (11,3%).

[153] Thomas Mueller nghiên cứu trên 487 BN tại Áo năm 2014 và theo dõi

Trong một nghiên cứu kéo dài 5 năm, tỷ lệ tử vong được ghi nhận là 10% ở bệnh nhân không mắc bệnh đái tháo đường, trong khi con số này là 23% ở những bệnh nhân có bệnh đái tháo đường.

Có 122 nguyên nhân tử vong đa dạng, bao gồm ung thư, tuổi già và các bệnh lý liên quan đến mạch máu như tắc mạch não (TBMN) và đau bụng nghi do thiếu máu mạc treo ruột Đặc biệt, TBMN có thể liên quan đến việc sử dụng thuốc chống đông Tuy nhiên, với cỡ mẫu còn nhỏ, cần thực hiện các nghiên cứu lớn hơn và dài hạn hơn để đánh giá ảnh hưởng của những yếu tố này đối với tiên lượng sống của bệnh nhân.

Tiên lượng sống thêm cho BN là 75% sống thêm được 25,97 tháng

Nghiên cứu của Jaime Caro cho thấy nguy cơ tử vong của bệnh nhân ở Canada là 36 tháng, trong khi nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ tử vong theo đường cong Kaplan Meier chưa đạt 50% Điều này cho thấy cần có thời gian theo dõi lâu dài hơn để đánh giá tiên lượng sống thêm với các mức 50% và 25%.

Chất lượng cuộc sống sau điều trị

Thang điểm chất lượng cuộc sống trung bình của bệnh nhân là 5,76 ± 1,58, cho thấy mức điểm tương đối thấp, với một số bệnh nhân chỉ đạt 1 điểm Những bệnh nhân này thường là những người cao tuổi, đã cắt cụt chi và mất khả năng lao động, trở thành gánh nặng cho gia đình Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 71,76 ± 9,14 tuổi, cho thấy rằng việc giảm hoặc mất khả năng lao động ảnh hưởng nghiêm trọng đến điểm số chất lượng cuộc sống, đặc biệt khi đau đớn vượt quá ngưỡng 7 Do đó, việc đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cao tuổi cần xem xét yếu tố này, đồng thời nghiên cứu cũng chỉ ra ảnh hưởng của bệnh lý đến chất lượng cuộc sống và gánh nặng cho gia đình cũng như xã hội.