Nghiên cứu hiệu quả của thông khí cơ học với mức áp lực đường thở dương cuối thì thở ra tối ưu dựa trên áp lực thực quản ở bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển

Tóm tắt những đóng góp mới của luận án: Luận án đã đưa ra một cơ sở lý luận mới, một cách tiếp cận mới cho việc cá thể hóa tìm áp lực đường thở dương cuối thì thở ra PEEP (positive end-expiratory pressure) tối ưu trong thông khí cơ học ở bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển người lớn ARDS (acute respiratory distress syndrome), đó là dựa trên áp lực xuyên phổi Ptp (transpulmonary pressure). Cơ sở cốt lõi của lý thuyết này đó là: Áp lực xuyên phổi là đại lượng quan trọng quyết định nở phổi. Thông khí lý tưởng cần phải cá thể hóa trong chỉnh PEEP sao cho giữ được áp lực xuyên phổi cuối thì thở ra Ptp PEEP (end-expiratory transpulmonary pressure) ≥ 0 cm H2O để giữ cho phổi không bị xẹp tại cuối thì thở ra. Và áp lực xuyên phổi cao nguyên Ptp plat (plateau transpulmonary pressure) ≤ 25 cmH2O để tránh phổi bị căng quá mức. - Kết quả nghiên cứu và khảo sát của luận án đã tìm ra những điểm mới: 1) Kỹ thuật đo áp lực thực quản dễ thực hiện, an toàn và cho kết quả đáng tin cậy. Đo áp lực thực quản có tính thực hành cao, dễ dàng áp dụng trên lâm sàng trong chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu. 2) Áp lực thực quản rất thay đổi giữa các bệnh nhân ARDS với nhau và trên cùng một bệnh nhân ARDS khi đo ở các thời điểm khác nhau và không thể tiên đoán được. 3) Chỉnh PEEP dựa theo áp lực thực quản giúp cải thiện tốt tỉ lệ PaO2/FiO2 trong thông khí cơ học ở bệnh nhân ARDS so với chỉnh PEEP theo bảng PEEP thấp của ARDSnet. Kết quả nghiên cứu của luận án có ý nghĩa khoa học trong điều trị thông khí cơ học cho bệnh nhân

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌCY DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGÔ TRỌNG TỒN NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA THƠNG KHÍ CƠ HỌC VỚI MỨC ÁP LỰC ĐƯỜNG THỞ DƯƠNG CUỐI THÌ THỞ RA TỐI ƯU DỰA TRÊN ÁP LỰC THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGƠ TRỌNG TỒN NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA THƠNG KHÍ CƠ HỌC VỚI MỨC ÁP LỰC ĐƯỜNG THỞ DƯƠNG CUỐI THÌ THỞ RA TỐI ƯU DỰA TRÊN ÁP LỰC THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN Chuyên ngành : GÂY MÊ - HỒI SỨC Mã số : 62.72.33.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thầy hướng dẫn khoa học GS.TS Nguyễn Thị Dụ PGS.TS Đào Xuân Cơ HÀ NỘI - 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, tất số liệu tơi thu thập, kết luận án trung thực chưa có cơng bố cơng trình nghiên cứu khoa học khác Tơi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực số liệu kết xử lý số liệu nghiên cứu Tác giả Ngơ Trọng Tồn LỜI CẢM ƠN Tơi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy; Ban Giám đốc; Phòng Sau đại học, Viện Nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108, Bệnh viện TWQĐ 108 tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận án Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin trân trọng gửi lời cảm ơn đến GS.TS Nguyễn Thị Dụ, nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Hồi sức-Cấp cứu Chống độc, Trường Đại Học Y Hà Nội; PGS.TS Đào Xuân Cơ, giám đốc Bệnh viện Bạch Mai hai người Thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tơi hồn thành luận án Xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Minh Lý - chủ nhiệm Bộ môn Gây mê - Hồi sức, Viện Nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108; TS Lê Lan Phương - phó chủ nhiệm Bộ môn Gây mê - Hồi sức, Viện Nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108; PGS.TS Lê Việt Hoa - nguyên chủ nhiệm Bộ môn Gây mê - Hồi sức, Viện Nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108, giáo viên Bộ môn tạo điều kiện cho tơi hồn thành luận án Xin chân thành cảm ơn tập thể cán nhân viên khoa Điều trị tích cực khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai, khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Lão khoa Trung ương, Phòng Sau đại học Bệnh viện TWQĐ 108 tạo điều kiện cho trình thu thập số liệu hồn thành luận án Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Thầy Cô Hội đồng chấm luận án dành nhiều thời gian q báu để góp ý cho tơi hồn thành luận án Tơi xin chân thành cảm ơn bạn bè đồng nghiệp ln động viên, khích lệ tận tình giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Xin gửi lời tri ân chân thành đến cha mẹ, anh chị em động viên giúp đỡ sống cơng tác Xin bày tỏ lịng biết ơn đến người vợ u q, người ln điểm tựa, động lực cho đường nghiên cứu khoa học Một lần xin trân trọng cảm ơn tất cả! Hà Nội, năm 2022 Ngơ Trọng Tồn MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Ký hiệu viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình Danh mục sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN 1.1.1 Tỉ lệ mắc tử vong 1.1.2 Yếu tố nguy 1.1.3 Cơ chế đặc điểm tổn thương phổi ARDS 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán ARDS .8 1.1.5 Những biện pháp điều trị chung ARDS 11 1.1.6 Thơng khí học 14 1.1.7 Các phương pháp chỉnh PEEP bệnh nhân ARDS 20 1.2 KỸ THUẬT ĐO VÀ THEO DÕI ÁP LỰC THỰC QUẢN .26 1.2.1 Cơ sở sinh lý kỹ thuật đo Pes 26 1.2.2 Kỹ thuật 27 1.2.3 Mối tương quan Pes Ppl 28 1.3 PHƯƠNG PHÁP TÌM PEEP TỐI ƯU DỰA VÀO ĐO ÁP LỰC THỰC QUẢN (EPVENT) 29 1.3.1 Cơ sở lý luận phát triển phương pháp 29 1.3.2 Những nghiên cứu tiến hành kết 32 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .36 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu .36 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 36 2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 36 2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 36 2.1.5 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu 37 2.1.6 Tiêu chuẩn định nghĩa sử dụng nghiên cứu 37 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 38 2.2.2 Tiêu chí đánh giá 38 2.2.3 Cỡ mẫu 40 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 41 2.2.5 Phương pháp tiến hành nghiên cứu 42 2.2.6 Các số nghiên cứu thu thập số liệu nghiên cứu 52 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60 3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU .60 3.1.1 Phân bố tuổi BMI 60 3.1.2 Phân bố giới 62 3.1.3 Bệnh mạn tính .62 3.1.4 Yếu tố nguy dẫn đến ARDS 63 3.1.5 Đặc điểm lâm sàng thời điểm 64 3.1.6 Khí máu động mạch 65 3.1.7 Độ nặng bệnh thời điểm 66 3.1.8 Mức độ nặng ARDS thời điểm 66 3.1.9 Tình trạng nhiễm khuẫn suy đa tạng thời điểm 67 3.1.10 Đặc điểm học phổi thời điểm .68 3.2 SỰ THAY ĐỔI Pes VÀ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA Pes VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ CƠ HỌC PHỔI 69 3.2.1 Sự thay đổi PesENDin PesENDex 69 3.2.2 Mối tương quan Pes với số số học phổi 71 3.3 HIỆU QUẢ CẢI THIỆN OXY HĨA MÁU CỦA PHƯƠNG PHÁP THƠNG KHÍ CƠ HỌC EPVENT2 SO VỚI ARDSnet .73 3.3.1 Hiệu cải thiện oxy hóa máu 73 3.3.2 Ảnh hưởng lên số số khí máu khác 78 3.4 THAY ĐỔI CƠ HỌC PHỔI VÀ CÁC THÔNG SỐ HÔ HẤP 79 3.4.1 Thay đổi áp lực xuyên phổi (Ptp) 79 3.4.2 Mức PEEP sử dụng .81 3.4.3 Thay đổi áp lực đường thở 82 3.4.4 Thay đổi thể tích khí thở (Vte) Vte/kg lý tưởng (Vtekg) .84 3.4.5 Thay đổi độ giãn nở tĩnh phổi (Compliancestatic)/Thay đổi CRS (ml/ cmH2O) 85 3.4.6 Tần số thở cài đặt 85 3.5 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 86 3.5.1 Tỉ lệ tử vong 86 3.5.2 Thời điểm tử vong 86 3.5.3 Nguyên nhân tử vong 87 3.5.4 Thời gian thở máy (ngày) 88 3.6 MỘT SỐ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA PHƯƠNG PHÁP THƠNG KHÍ CƠ HỌC EPVent2 88 3.6.1 Các tác dụng không mong muốn liên quan tới đặt ống thông thực quản vào thực quản 88 3.6.2 Chấn thương áp lực .88 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 90 4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 90 4.1.1 Đặc điểm tuổi 90 4.1.2 Đặc điểm giới 91 4.1.3 Đặc điểm BMI (BMI=thể trọng (kg)/(chiều cao)2 (m2) 92 4.1.4 Đặc điểm bệnh mạn tính .93 4.1.5 Yếu tố nguy dẫn đến ARDS 94 4.1.6 Các đặc điểm lâm sàng thời điểm 96 4.1.7 Khí máu động mạch thời điểm 97 4.1.8 Đặc điểm mức độ nặng bệnh thời điểm 98 4.1.9 Mức độ nặng ARDS thời điểm (ARDS grade) 99 4.1.10 Tình trạng nhiễm khuẫn suy đa tạng thời điểm 100 4.1.11 Đặc điểm học phổi thời điểm 102 4.2 SỰ THAY ĐỔI CỦA Pes VÀ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA SỰ THAY ĐỔI Pes VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ CƠ HỌC PHỔI 103 4.2.1 Sự thay đổi PesENDin PesENDex 103 4.2.2 Mối tương quan Pes với số số học phổi 104 4.3 HIỆU QUẢ CẢI THIỆN OXY HÓA MÁU CỦA PHƯƠNG PHÁP TKCH EPVENT2 SO VỚI PHƯƠNG PHÁP TKCH VỚI CHỈNH PEEP THEO BẢNG PEEP THẤP CỦA NHÓM ARDSnet 106 4.3.1 Hiệu cải thiện oxy hóa máu 106 4.3.2 Thay đổi PaCO2 pH máu 116 4.4 THAY ĐỔI CƠ HỌC PHỔI VÀ CÁC THÔNG SỐ HÔ HẤP KHÁC 117 4.4.1 Thay đổi áp lực xuyên phổi (Ptp) 117 4.4.2 Mức PEEP sử dụng .117 4.4.3 Thay đổi áp lực đường thở 121 4.4.4 Thay đổi thể tích khí thở (Vte) 121 4.4.5 Thay đổi độ giãn nở tĩnh phổi (Compliancestatic)/Thay đổi CRS 122 4.4.6 Tần số thở cài đặt 122 4.5.1 Tỉ lệ tử vong 122 4.5.2 Thời điểm tử vong 125 4.5.3 Nguyên nhân tử vong 126 4.5.4 Thời gian thở máy (ngày) 126 4.6 MỘT SỐ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA PHƯƠNG PHÁP TKCH EPVent2 127 KẾT LUẬN 128 KIẾN NGHỊ .130 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC KÝ HIỆU VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT HA HATB NKQ To T1 T2 T3 T4 TKCH TIẾNG ANH AECC ALI APACHE II ARDS BMI CCW CL CPAP CRS CT ECCO2R ECMO Huyết áp Huyết áp trung bình Nội khí quản Thời điểm (trước can thiệp nghiên cứu) Thời điểm ngày thứ can thiệp nghiên cứu Thời điểm ngày thứ hai can thiệp nghiên cứu Thời điểm ngày thứ ba can thiệp nghiên cứu Thời điểm ngày thứ tư can thiệp nghiên cứu Thơng khí học The American - European Consensus Conference on ARDS (Hội nghị thống Âu - Mỹ ARDS) Acute lung injury (Tổn thương phổi cấp) Acute physiology and chronic health evaluation ii (Hệ thống bảng điểm đánh giá sinh lý cấp tính sức khoẻ mạn tính) Acute respiratory distress syndrome (Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển) Body mass index (Chỉ số khối thể) Chest wall compliance (Độ giãn nở thành ngực) Lung compliance (Độ đàn hồi phổi) Continuous positive airway pressure (Áp lực đường thở dương liên tục) Compliance of respiratory system (Độ giãn nở hệ hô hấp) Computed tomography (Chụp cắt lớp vi tính) Extracorporeal CO2 removal (Thải CO2 tuần hoàn thể) Extracorporeal membrane oxygenation (Trao đổi oxy qua màng thể) C Điểm bệnh mạn tính Nếu bệnh nhân có tiền sử suy giảm chức tạng nặng có tình trạng tổn thương miễn dịch tính điểm sau: Bệnh nhân phẫu thuật hay sau mổ cấp cứu: + điểm Bệnh nhân sau mổ có chuẩn bị: + điểm Chú ý: Tình trạng suy giảm tạng tổn thương miễn dịch phải có chứng từ trước nhập viện lần phù hợp với tiêu chuẩn sau: GAN: Xơ gan chứng minh sinh thiết có tăng áp lực tĩnh mạch cửa; tiền sử có chảy máu đường tiêu hóa tăng áp lực tĩnh mạch cửa; trước có đợt suy gan/bệnh não gan/hơn mê TIM MẠCH: Suy tim độ IV theo tiêu chuẩn Hiệp hội Tim mạch New York HÔ HẤP: Bệnh phổi hạn chế mạn tính, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh mạch máu dẫn đến hạn chế hoạt động nặng, ví dụ khơng thể leo cầu thang làm việc nhà; thiếu ơxy mạn tính, tăng CO2, chứng tăng hồng cầu thứ phát, tăng áp động mạch phổi nặng (> 40 mmHg), lệ thuộc vào máy thở THẬN: Chạy thận chu kỳ TỔN THƯƠNG MIỄN DỊCH: Bệnh nhân nhận liệu pháp điều trị mà ức chế đề kháng nhiễm trùng, ví dụ thuốc ức chế miễn dịch, liệu pháp hóa chất, phóng xạ, dùng thuốc corticoid kéo dài corticoid liều cao gần đây, mắc bệnh gây ức chế đáng kể đề kháng thể nhiễm trùng, ví dụ chứng giảm bạch cầu hạt, u lympho, AIDS Tổng điểm tính tổng mục A + B + C PHỤ LỤC C BẢNG ĐIỂM SOFA Hô hấp PaO2/FiO2 204 Tim mạch HA trung bình < 70 mmHg Dopa Dobu ≤ 5µg/kg/ph Dopa > 5µg/kg/ph Noradrelanin Adrenilin ≤ 0,1µg/kg/ph Dopa > 15µg/kg/ph Noradrelanin Adrenilin > 0,1µg/kg/ph Thần kinh TW Glasgow 13-14 10-12 6-9