Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain kết hợp với fentanyl sau phẫu thuật mở vùng bụng

Tóm tắt những đóng góp mới của luận án: Điểm mới của luận án là xác định nồng độ ropivacain phù hợp để giảm đau hiệu quả sau phẫu thuật mở vùng bụng với kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển. Nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của ropivacain 0,1%; 0,125% và 0,2% kết hợp với fentanyl 2mcg/ml. Kết quả cho thấy, ropivacain nồng độ 0,125% và 0,2% đều đem lại hiệu quả giảm đau tốt hơn nồng độ 1%, trong đó nồng độ 0,125% có tổng liều tiêu thụ ít hơn nhóm sử dụng nồng độ 0,2% mà vẫn có hiệu quả giảm đau tương đương. Chúng tôi khuyến nghị sử dụng ropivacaine 0,125% kết hợp fentanyl 2 mcg/ml đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển để giảm đau sau phẫu thuật mở ổ bụng.

BỘ GIÁO D ỤC VÀ ĐÀO T ẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN C ỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 TRẦN HOÀI NAM NGHIÊN C ỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG CỨNG NGỰC DO BỆNH NHÂN T Ự ĐIỀU KHIỂN BẰNG ROPIVACAIN KẾT HỢP FENTANYL SAU PHẪU THUẬT MỞ VÙNG B ỤNG LUẬN ÁN TI ẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2022 BỘ GIÁO D ỤC VÀ ĐÀO T ẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN C ỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 TRẦN HOÀI NAM NGHIÊN C ỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG CỨNG NGỰC DO BỆNH NHÂN T Ự ĐIỀU KHIỂN BẰNG ROPIVACAIN KẾT HỢP FENTANYL SAU PHẪU THUẬT MỞ VÙNG B ỤNG Chuyên ngành: GÂY MÊ H ỒI SỨC Mã s ố: 62.72.01.22 LUẬN ÁN TI ẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Hoàng V ăn Chương PGS.TS Nguyễn Minh Lý Hà N ội – 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan nghiên c ứu riêng tôi, t ất số liệu tơi thu thập, kết luận án trung th ực chưa có cơng b ố cơng trình nghiên cứu khác Tơi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực số liệu kết xử lý s ố liệu nghiên cứu Hà N ội, tháng 09 n ăm 2022 Tác gi ả Trần Hoài Nam LỜI CẢM ƠN Sau thời gian nỗ lực học tập nghiên c ứu tơi hồn thành lu ận án v ới giúp đỡ tận tình nhiều tập thể cá nhân Tr ước hết, xin gửi lời cảm ơn tới ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Phòng Sau đại học thuộc Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108; Bộ môn Gây mê - H ồi sức thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 tạo điều kiện thuận lợi cho tơi su ốt q trình học tập, nghiên cứu Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám đốc Bệnh viện Quân y 103; Ban Giám đốc Học viện Quân Y giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành lu ận án Tơi xin bày t ỏ lịng bi ết ơn sâu sắc, lời tri ân tới Thầy giáo, TS Hồng Văn Chương Cơ giáo, PGS.TS Nguy ễn Minh Lý; Th ầy Cô trực tiếp hướng dẫn, bảo tận tình, động viên tơi su ốt q trình nghiên cứu hồn thành lu ận án Tơi xin bày t ỏ lịng bi ết ơn chân thành t ới Thầy giáo, PGS TS Hoàng Mạnh An, TS Đặng Việt Dũng, Thầy t ận tình giúp đỡ, quan tâm t ạo điều kiện thuận lợi cho Tôi xin g ửi lời cám ơn chân thành PGS.TS Công Quy ết Thắng, PGS.TS Nguyễn Phương Đông, PGS.TS Lê Th ị Việt Hoa, PGS.TS Trần Đắc Tiệp, PGS.TS Nguyễn Ngọc Thạch, PGS TS Nguyễn Trung Kiên, TS Lê Lan Phương, TS Tống Xuân Hùng, TS Nguy ễn Mạnh Dũng, TS Lê Xuân Dương đóng góp nhi ều ý ki ến quý báu giúp tơi hồn Xin cảm ơn tập thể Bộ mơn - Khoa Gây mê; B ộ môn - Khoa Ph ẫu thuật tiêu hóa; B ộ mơn - Khoa Ph ẫu thuật lồng ngực; Bộ môn - Khoa H ồi sức cấp cứu - Bệnh viện Quân y 103 giúp đỡ tơi r ất nhiều q trình nghiên cứu Xin gửi lời cám ơn chân thành t ới bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu để tơi có th ể hồn thành cơng trình nghiên c ứu Cuối cùng, xin dành lời tri ân đặc biệt gửi tới tồn thể gia đình hai bên nội ngoại, anh em bạn bè, vợ động viên giúp đỡ su ốt q trình thực luận án Trần Hồi Nam MỤC LỤC MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƯƠNG TỔNG QUAN .3 1.1 Đau sau phẫu thuật mở vùng b ụng 1.1.1 Đại cương đau sau mổ 1.1.2 Cơ chế gây đau sau phẫu thuật mở vùng b ụng 1.1.3 Ảnh hưởng đau sau phẫu thuật mở vùng b ụng 1.2 Các phương pháp giảm đau sau mổ mở vùng b ụng .11 1.2.1 Giảm đau toàn thân 11 1.2.2 Giảm đau gây tê vùng tê th ần kinh ngoại biên 13 1.2.3 Giảm đau đa mô th ức .16 1.3 Giảm đau sau mổ đường màng c ứng .16 1.3.1 Sự phân bố hấp thu thuốc khoang màng cứng 16 1.3.2 Phương pháp giảm đau màng c ứng bệnh nhân tự điều khiển 20 1.3.3 Các thông s ố cài đặt PCEA 23 1.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới hiệu giảm đau màng c ứng 27 1.4 Dược lý thu ốc sử dụng đường màng c ứng 29 1.4.1 Ropivacain 29 1.4.2 Fentanyl 34 1.5 Các nghiên c ứu giảm đau đường màng c ứng bệnh nhân tự điều khiển phẫu thuật bụng 35 1.5.1 Trên giới 35 1.5.2 Tại Việt Nam 40 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PH ƯƠNG PHÁP NGHIÊN C ỨU .42 2.1 Đối tượng nghiên cứu 42 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 42 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 42 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu 42 2.2 Phương pháp nghiên c ứu 43 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 43 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu chọn mẫu nghiên cứu 43 2.2.3 Thuốc phương tiện nghiên cứu 45 2.2.4 Các phương tiện theo dõi đánh giá 47 2.3 Quy trình tiến hành nghiên c ứu 48 2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân 48 2.3.2 Thực kỹ thuật đặt catheter vào khoang màng c ứng ngực 49 2.3.3 Pha hỗn hợp thuốc tê để giảm đau sau mổ 51 2.3.4 Gây mê 52 2.3.5 Tiến hành giảm đau sau mổ 53 2.3.6 Theo dõi gi ảm đau xử lý tình 54 2.3.7 Xét nghiệm khí máu động mạch .56 2.4 Các tiêu ph ương pháp đánh giá 56 2.4.1 Các tiêu chung .56 2.4.2 Mục tiêu .56 2.4.3 Mục tiêu .57 2.4.4 Các thời điểm thu thập số liệu 58 2.5 Một số tiêu chuẩn định nghĩa sử dụng nghiên cứu .59 2.5.1 Các tiêu chung .59 2.5.2 Các tiêu theo dõi hi ệu giảm đau .60 2.5.3 Các tiêu ảnh hưởng tuần hồn, hơ h ấp tác d ụng không mong mu ốn 62 2.6 Xử lý s ố liệu nghiên cứu .64 2.7 Đạo đức y học .67 2.8 Sơ đồ nghiên cứu 68 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN C ỨU 69 3.1 Các tiêu chung 69 3.1.1 Đặc điểm giới, tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI bệnh kèm theo 69 3.1.2 Đặc điểm phẫu thuật 71 3.1.3 Đặc điểm gây tê 74 3.2 Hiệu giảm đau sau phẫu thuật 74 3.2.1 Thể tích tiêm liều khởi đầu khoang NMC ngực 74 3.2.2 Số phân đốt bị ức chế thời gian khởi phát tác d ụng giảm đau 75 3.2.3 Lượng thuốc dùng để giảm đau sau mổ đường NMC ngực .76 3.2.4 Điểm VAS trung bình thời điểm sau mổ 77 3.2.5 Các số liên quan đến PCEA 81 3.2.6 Độ an thần .83 3.2.7 Mức độ hài lòng 84 3.3 Các tiêu đánh giá ảnh hưởng tuần hồn, hơ h ấp 85 3.3.1 Ảnh hưởng tuần hoàn 85 3.3.2 Ảnh hưởng hô h ấp 91 3.3.3 Kết số khí máu động mạch 94 3.3.4 Đánh giá tác d ụng không mong mu ốn .96 CHƯƠNG BÀN LU ẬN 97 4.1 Đặc điểm chung 97 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân 97 4.1.2 Đặc điểm phẫu thuật 99 4.1.3 Đặc điểm gây tê 102 4.2 Hiệu giảm đau sau phẫu thuật 105 4.2.1 Thể tích tiêm liều khởi đầu khoang NMC 105 4.2.2 Số phân đốt bị ức chế thời gian khởi phát tác d ụng giảm đau 105 4.2.3 Lượng thuốc dùng đường NMC ngực để giảm đau sau mổ 107 4.2.4 Điểm VAS theo dõi thời điểm sau mổ 109 4.2.5 Đánh giá v ề phương pháp PCTEA 113 4.2.6 Độ an thần 116 4.2.7 Mức độ hài lòng c bệnh nhân 117 4.3 Ảnh hưởng tuần hồn, hơ h ấp tác d ụng không mong muốn 118 4.3.1 Ảnh hưởng tuần hoàn 118 4.3.2 Ảnh hưởng hô h ấp .121 4.3.3 Kết số khí máu động mạch 123 4.3.4 Đánh giá tác d ụng không mong mu ốn 126 KẾT LUẬN 130 KIẾN NGHỊ 132 DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN C ỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG B Ố TÀI LI ỆU THAM KHẢO DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắtPhần viết đầy đủ ASA American Society of anesthesiologists (Hiệp hội nhà gây mê Hoa K ỳ) CEI Continuous epidural infusion (truyền màng c ứng liên tục) COX Enzyme cyclooxygenase ES Effect size (hệ số ảnh hưởng) FVC Force Vital Capacity (Dung tích sống thở gắng sức) HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm tr ương HATB Huyết áp trung bình IASP International Association for the Study of Pain (Hiệp hội nghiên cứu đau Quốc Tế) 10 IV Intravenous (tĩnh mạch) 11 IV-PCA Intravenous- Patient Controlled Analgesia (Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch) 12 Max Tối đa 13 Min Tối thiểu 14 n Số bệnh nhân 15 NSAID Non-steroidal anti-inflammatory dugs (Thuốc giảm đau chống viêm không steroid) 16 PaO2 Partial pressure of oxygen (Áp l ực riêng phần oxy máu động mạch) 17 PaCO2 Partial pressure of carbon dioxide TT Phần viết tắtPhần viết đầy đủ 18 NMC (Áp l ực riêng phần cacbondioxit máu động mạch) Ngoài màng c ứng 19 OAA/S The observer Assessment of Alertness/Sedation 20 PCA Patient Controlled Analgesia (Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển) Patient Controlled Epidural Analgesia 21 PCEA (Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường màng cứng) 22 PGE Prostaglandin E 23 SaO2 Độ bão hòa oxy máu động mạch 24 SpO2 Độ bão hòa oxy mao m ạch 25 TAP block Transversus abdominis plane block (Gây tê m ặt phẳng ngang bụng) 26 ƯCVĐ Ức chế vận động 27 VAS Visual Analogue Scale (Thang điểm cường độ đau dạng nhìn) Hình 1: Hướng dẫn xử trí ngộ độc thuốc tê tồn thân Đối với nh nh n ổn ịnh huyết ng với h ạt ng ơn , ó th nhỏ pr p f sử ụng thuố ượ x ng inh L xét ởi ó th huyết nh nh n ất với áu giầu xy v h ti ỳ nh nh n n ị ngưng thở, rối ng, h ặ ngừng ti , ần ph i hỗ trợ tuần h n Mụ tiêu i z pin tiê tĩnh tránh nhiễ t 3.1 Trên thần kinh trung ương ó th ạn nhịp ti i u trị ng y ập t uy trì thơng trị nhũ tương ipi h M t số i u t s th y hấp nhận ượ rối ạn ST Bổ sung xy thí h hợp h ối với nz hí phổi, tưới n tiến tri n h giật i phát tri n với ó ấu hi u L hơng ổn , tí h s át ST, ịnh v h ặ áu qu n ến hi ầu ầy ủ iu B nz i z pin họn ầu tiên i u trị giật thuố g y tê thuố n y g y suy ti Nếu òn giật ù ã sử ụng benzodiazepin, ần i u nhỏ su gi ặt ống n i iny h in h ặ thi u tối Tiê h g/ g pr p f P nt th ) th nh ông tr ng vi ụng i u thấp ng ại thuố hế thần tình trạng t n h v thiếu tĩnh ngừng ti Đặ hí qu n ùng với sử ụng thuố ó hi u qu Dipriv n) v g/ g thi p nt ơn giật s u g y tê Tuy nhiên hơng nên sử hơng ổn ịnh ởi ó th tương t xy áu ởi húng ó i t, pr p f inh giãn hậ h hỉ sử hạ huyết áp h ặ ụng nh nh n huyết nhịp ti 3.2 Trên tuần hoàn sóng PR, QRS v QT ng ẫn truy n s ti ất thư ng ó th nh nh n n y thuố g y tê t n nhi u tr ng nhiên ti t số phổi hỗ trợ ti nh nh n n ng ipi v ượ ượ é tính ti h H i i 30-45 phút) t số ại ịi hỏi th , SR rn huyến tr ng i u trị rối - Tránh sử xi tin, t hông sử ụng i ini ) in sử ụng th nh i Tuy ụng phương pháp th y ổi s u: i u thấp