NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG CỨNG NGỰC DO BỆNH NHÂN tự điều KHIỂN BẰNG ROPIVACAIN kết hợp FENTANYL SAU PHẪU THUẬT mở VÙNG BỤNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 TRẦN HOÀI NAM NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG CỨNG NGỰC DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN BẰNG ROPIVACAIN KẾT HỢP FENTANYL SAU PHẪU THUẬT MỞ VÙNG BỤNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2022 TRẦN HOÀI NAM NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG CỨNG NGỰC DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN BẰNG ROPIVACAIN KẾT HỢP FENTANYL SAU PHẪU THUẬT MỞ VÙNG BỤNG Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC Mã số: 62.72.01.22 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Hoàng Văn Chương PGS.TS Nguyễn Minh Lý Hà Nội – 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan nghiên cứu riêng tôi, tất số liệu tơi thu thập, kết luận án trung thực chưa có cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Tơi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực số liệu kết xử lý số liệu nghiên cứu Hà Nội, tháng 09 năm 2022 Tác giả Trần Hoài Nam LỜI CẢM ƠN Sau thời gian nỗ lực học tập nghiên cứu tơi hồn thành luận án với giúp đỡ tận tình nhiều tập thể cá nhân Trước hết, xin gửi lời cảm ơn tới ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Phòng Sau đại học thuộc Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108; Bộ môn Gây mê - Hồi sức thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình học tập, nghiên cứu Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám đốc Bệnh viện Quân y 103; Ban Giám đốc Học viện Quân Y giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc, lời tri ân tới Thầy giáo, TS Hồng Văn Chương Cơ giáo, PGS.TS Nguyễn Minh Lý; Thầy Cô trực tiếp hướng dẫn, bảo tận tình, động viên tơi suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới Thầy giáo, PGS TS Hoàng Mạnh An, TS Đặng Việt Dũng, Thầy ln tận tình giúp đỡ, quan tâm tạo điều kiện thuận lợi cho Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành PGS.TS Công Quyết Thắng, PGS.TS Nguyễn Phương Đông, PGS.TS Lê Thị Việt Hoa, PGS.TS Trần Đắc Tiệp, PGS.TS Nguyễn Ngọc Thạch, PGS TS Nguyễn Trung Kiên, TS Lê Lan Phương, TS Tống Xuân Hùng, TS Nguyễn Mạnh Dũng, TS Lê Xuân Dương đóng góp nhiều ý kiến q báu giúp tơi hồn Xin cảm ơn tập thể Bộ mơn - Khoa Gây mê; Bộ mơn - Khoa Phẫu thuật tiêu hóa; Bộ môn - Khoa Phẫu thuật lồng ngực; Bộ môn - Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Quân y 103 giúp đỡ nhiều trình nghiên cứu Xin gửi lời cám ơn chân thành tới bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu để tơi hồn thành cơng trình nghiên cứu Cuối cùng, xin dành lời tri ân đặc biệt gửi tới tồn thể gia đình hai bên nội ngoại, anh em bạn bè, vợ động viên giúp đỡ suốt q trình thực luận án Trần Hồi Nam MỤC LỤC MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đau sau phẫu thuật mở vùng bụng 1.1.1 Đại cương đau sau mổ 1.1.2 Cơ chế gây đau sau phẫu thuật mở vùng bụng 1.1.3 Ảnh hưởng đau sau phẫu thuật mở vùng bụng 1.2 Các phương pháp giảm đau sau mổ mở vùng bụng 11 1.2.1 Giảm đau toàn thân 11 1.2.2 Giảm đau gây tê vùng tê thần kinh ngoại biên 13 1.2.3 Giảm đau đa mô thức 16 1.3 Giảm đau sau mổ đường màng cứng 1.3.1 Sự phân bố hấp thu thuốc khoang màng cứng 16 16 1.3.2 Phương pháp giảm đau màng cứng bệnh nhân tự điều khiển 20 1.3.3 Các thông số cài đặt PCEA 23 1.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới hiệu giảm đau màng cứng 27 1.4 Dược lý thuốc sử dụng đường màng cứng 29 1.4.1 Ropivacain 29 1.4.2 Fentanyl 34 1.5 Các nghiên cứu giảm đau đường màng cứng bệnh nhân tự điều khiển phẫu thuật bụng 35 1.5.1 Trên giới 1.5.2 Tại Việt Nam CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 35 40 42 42 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 42 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 42 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu 42 2.2 Phương pháp nghiên cứu 43 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 43 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu chọn mẫu nghiên cứu 43 2.2.3 Thuốc phương tiện nghiên cứu 45 2.2.4 Các phương tiện theo dõi đánh giá 47 2.3 Quy trình tiến hành nghiên cứu 2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân 48 48 2.3 Thực kỹ thuật đặt catheter vào khoang màng cứng ngực 49 2.3.3 Pha hỗn hợp thuốc tê để giảm đau sau mổ 51 2.3.4 Gây mê 52 2.3.5 Tiến hành giảm đau sau mổ 53 2.3.6 Theo dõi giảm đau xử lý tình 54 2.3.7 Xét nghiệm khí máu động mạch 56 2.4 Các tiêu phương pháp đánh giá 56 2.4.1 Các tiêu chung 56 2.4.2 Mục tiêu 56 2.4.3 Mục tiêu 57 2.4.4 Các thời điểm thu thập số liệu 58 2.5 Một số tiêu chuẩn định nghĩa sử dụng nghiên cứu 59 2.5.1 Các tiêu chung 59 2.5.2 Các tiêu theo dõi hiệu giảm đau 60 2.5.3 Các tiêu ảnh hưởng tuần hồn, hơ hấp tác dụng không mong muốn 62 2.6 Xử lý số liệu nghiên cứu 64 2.7 Đạo đức y học 67 2.8 Sơ đồ nghiên cứu 68 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Các tiêu chung 69 69 3.1 Đặc điểm giới, tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI bệnh kèm theo 69 3.1.2 Đặc điểm phẫu thuật 71 3.1.3 Đặc điểm gây tê 74 3.2 Hiệu giảm đau sau phẫu thuật 3.2.1.Thể tích tiêm liều khởi đầu khoang NMC ngực 74 74 3.2.2 Số phân đốt bị ức chế thời gian khởi phát tác dụng giảm đau 75 3.2.3 Lượng thuốc dùng để giảm đau sau mổ đường NMC ngực 76 3.2.4 Điểm VAS trung bình thời điểm sau mổ 77 3.2.5 Các số liên quan đến PCEA 81 3.2.6 Độ an thần 83 3.2.7 Mức độ hài lòng 84 3.3 Các tiêu đánh giá ảnh hưởng tuần hồn, hơ hấp 85 3.3.1.Ảnh hưởng tuần hồn 85 3.3.2.Ảnh hưởng hơ hấp 91 3.3.3.Kết số khí máu động mạch 94 3.3.4.Đánh giá tác dụng không mong muốn 96 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung 97 97 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân 97 4.1.2 Đặc điểm phẫu thuật 99 4.1.3 Đặc điểm gây tê 102 4.2 Hiệu giảm đau sau phẫu thuật 4.2.1 Thể tích tiêm liều khởi đầu khoang NMC 105 105 4.2.2 Số phân đốt bị ức chế thời gian khởi phát tác dụng giảm đau 105 4.2.3 Lượng thuốc dùng đường NMC ngực để giảm đau sau mổ 107 4.2.4 Điểm VAS theo dõi thời điểm sau mổ 109 4.2.5 Đánh giá phương pháp PCTEA 113 4.2.6 Độ an thần 116 4.2.7 Mức độ hài lòng bệnh nhân 117 4.3 Ảnh hưởng tuần hồn, hơ hấp tác dụng không mong muốn 118 4.3.1 Ảnh hưởng tuần hồn 118 4.3.2 Ảnh hưởng hơ hấp 121 4.3.3 Kết số khí máu động mạch 123 4.3.4 Đánh giá tác dụng không mong muốn 126 KẾT LUẬN 130 KIẾN NGHỊ 132 DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt ASA Phần viết đầy đủ American Society of anesthesiologists Continu ous epidural CEI infusion (Hiệp (truyền hội nhà gây màng mê Hoa cứng Kỳ) liên tục) COX Enzyme cyclooxygenase ES FVC Effect size (hệ số ảnh hưởng) Force Vital Capacity (Dung tích sống thở gắng sức) HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HATB Huyết áp trung bình IASP International Association for the Study of Pain (Hiệp hội nghiên cứu đau Quốc Tế) 10 IV Intravenous (tĩnh mạch) 11 IV-PCA Intravenous- Patient Controlled Analgesia (Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch) 12 Max Tối đa 13 Min Tối thiểu 14 n Số bệnh nhân NSAID Non-steroidal anti-inflammatory dugs (Thuốc giảm đau chống viêm không steroid) 15 16 PaO2 Partial pressure of oxygen (Áp lực riêng phần oxy máu động 17 PaCO2 mạch) Partial pressure of carbon dioxide Benzodiazepin lựa chọn đieu trị co giật thuốc gây tê thuốc gây suy tim Nếu co giật dù sử dụng benzodiazepin, cần đặt ống n i khí quản với sử dụng thuốc giãn lieu nhỏ succinylcholin loại thuốc ức chế thần kinh tương tự đe giảm thieu tối đa tình trạng toan hoá thiếu oxy máu Tiêm tĩnh mạch 1mg/kg propofol (Diprivan) 2mg/kg thiopental (Pentothal) thành công vi c cắt giật sau gây tê Tuy nhiên sử dụng lieu thấp có hi u chúng có khả làm hạ huyết áp ngừng tim Đặc bi t, propofol không nên sử dụng b nh nhân huyết đ ng không ổn định có the làm chậm nhịp tim 3.2 Trên tuần hồn Các sóng PR, QRS QT kéo dài gây nhịp nhanh vòng vào lại với đường dẫn truyen bất thường có the báo trước đ c tính tim mạch Hoi sức tim b nh nhân khó kéo dài (30-45 phút) m t số loại thuốc gây tê tan nhieu lipid đòi hỏi thời gian phân bố lại dài Tuy nhiên m t số b nh nhân đieu trị thành cơng với quy trình hoi sức tim phổi (CPR) Nếu có ngừng tim, ASRA khuyến cáo sử dụng phương pháp hỗ trợ tim nâng cao chuẩn hoá với thay đổi sau: - Ép tim long ngực có ngừng tim - Epinephrine khuyến cáo lieu thấp (