HƯỚNG DẪN ISUOG

HƯỚNG DẪN ISUOG 1 HƯỚNG DẪN ISUOG ©2022 International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology Ultrsound Obstet Gynecol 2022 HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH ISUOG (CẬP NHẬT) SIÊU ÂM KHẢO SÁT THAI NHI TH[.]

HƯỚNG DẪN ISUOG HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH ISUOG (CẬP NHẬT): SIÊU ÂM KHẢO SÁT THAI NHI THƯỜNG QUY Ở QUÝ GIỚI THIỆU Siêu âm sử dụng rộng rãi khảo sát cấu trúc giải phẫu tăng trưởng thai giai đoạn trước sinh, vấn đề quản lý thai kỳ đa thai Siêu âm quý chủ yếu để đánh giá cấu trúc giải phẫu thai nhi Các chuyên gia phát phần lớn bất thường cấu trúc quan trọng Tuy nhiên, nhiều khác biệt tỉ lệ phát trung tâm bác sĩ siêu âm Siêu âm q II cịn đóng vai trò sở để so sánh với lần siêu âm sau trình đánh giá tăng trưởng thai Mặc dù nhiều quốc gia có hướng dẫn thực hành riêng siêu âm thai, nhiên nhiều khu vực giới chưa làm điều Đa số quốc gia đưa khuyến nghị tối thiểu lần siêu âm quý thai kỳ lịch chăm sóc trước sinh thường quy Tài liệu giới thiệu tiêu chuẩn cần đạt lần siêu âm hình thái học quý 2, cập nhật cho hướng dẫn trước Chi tiết mức độ khuyến cáo cấp độ chứng sử dụng hướng dẫn ISUOG phụ lục CÁC CÂN NHẮC CHUNG Trước bắt đầu thực siêu âm bác sĩ nên giải thích cho thai phụ chồng lợi ích hạn chế siêu âm thường quy quý Những nội dung khảo sát lần siêu âm bao gồm: - Hoạt động tim thai; ©2022 International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology - Số lượng thai (và số bánh nhau, buồng ối trường hợp đa thai); Tuổi thai / kích thước thai; Giải phẫu thai; Hình thái vị trí bánh nhau; Lượng nước ối Ở số trường hợp, đo chiều dài kênh cổ tử cung (cervical length: CL) thực siêu âm quý với mục đích dự đốn dự phịng sinh non Các khuyến nghị đo CL nên thực siêu âm ngả âm đạo, cần thêm yếu tố: đồng thuận thai phụ, người thực hành huấn luyện tốt kết cần kiểm chứng Khi đo CL thỏa mãn yếu tố trên, thực hành cân nhắc nội dung cần thiết siêu âm thường quy quý “Hướng dẫn thực hành ISUOG: vai trị siêu âm dự đốn sinh non tự nhiên” cung cấp nhiều nội dung hướng dẫn chi tiết Nên ghi nhận lại khối tử cung phần phụ quan sát trình siêu âm (như u xơ tử cung, u nang buồng trứng), nhiên việc đánh giá cấu trúc giải phẫu tử cung hai phần phụ phần siêu âm thường quy quý Mặc dù nhiều dị tật bất thường thai nhi phát siêu âm quý 2, nhiên có số bất thường bị bỏ sót thấy giai đoạn sau thai kỳ, người siêu âm có kĩ tốt thiết bị tốt Những nên siêu âm quý 2? Ultrsound Obstet Gynecol 2022 HƯỚNG DẪN ISUOG Khuyến cáo • Tất thai phụ nên khuyến nghị siêu âm quý phần trình khám thai thường quy (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: B) Tất thai phụ nên khuyến nghị siêu âm quý phần trình khám thai thường quy Tại nhiều nơi, siêu âm quý thường nhằm đánh giá sống vị trí thai, số lượng bánh trường hợp đa thai, bất thường tử cung phần phụ ảnh hưởng đến việc quản lý thai kỳ4 Nếu siêu âm quý bình thường nên đề nghị thực siêu âm quý nhằm kiểm tra bất thường chưa biểu rõ giai đoạn sớm thai kỳ Năm 2005, nghiên cứu phân tích chi phí-hiệu kết luận với kế hoạch khám thai bao gồm thêm siêu âm quý II phát nhiều bất thường với chi phí thấp Sau đó, sách trở nên hiệu hơn, với tỉ lệ phát bất thường tim bẩm sinh tăng lên6 Nếu bất thường phát nghi ngờ siêu âm quý 1, thai phụ nên chuyển đến bác sĩ chuyên khoa sâu để chẩn đốn tư vấn, khơng nên chờ đến thời điểm siêu âm quý Sau đó, thai phụ siêu âm chi tiết cần Khi siêu âm thai quý thực hiện? phương thức chẩn đốn khác có bất thường thai nhi Người thực siêu âm quý nên ai? Khuyến cáo • Nhân viên y tế thường xuyên thực hành siêu âm sản khoa nên đào tạo thực siêu âm chẩn đoán thai kỳ Các hoạt động đào tạo liên tục, đánh giá kỹ cấp giấy chứng nhận cần thực cách thường xuyên Các nội dung chưa thống mặt pháp luật7 Có thể sử dụng hình thức đào tạo mơ phỏng, siêu âm mơ hình8 Để đạt kết siêu âm sàng lọc tối ưu, người làm siêu âm cần đạt đủ tiêu chuẩn sau: - Khuyến cáo • Siêu âm thường quy quý thực khoảng từ 18 đến 24 tuần tuổi thai, tùy thuộc vào cân nhắc mặt kĩ thuật luật pháp địa phương (QUAN ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT) Siêu âm thường quy quý thực khoảng từ 18 đến 24 tuần tuổi thai Thời điểm thực điều chỉnh tùy thuộc vào cân nhắc mặt kĩ thuật, bao gồm số khối thể Các quốc gia có quy định giới hạn thời điểm đình thai nghén, cần lưu ý cân khả phát bất thường thời gian cần thiết để tư vấn, thực thêm ©2022 International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology Nhân viên y tế thực hành siêu âm sản khoa nên đào tạo thực siêu âm chẩn đoán thai kỳ (QUAN ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT) - Đã đào tạo siêu âm chẩn đốn vấn đề an tồn liên quan; Thường xuyên thực khảo sát siêu âm thai; Tham gia hoạt động đào tạo y khoa liên tục; Xây dựng quy trình hội chẩn thích hợp xử trí kết nghi ngờ bất thường; Thường xuyên đảm bảo chất lượng kiểm soát phạm vi hoạt động chuyên môn Thiết bị siêu âm nên sử dụng? Thiết bị sử dụng siêu âm hình thái học thai nhi thường quy nên có đặc điểm sau: - Tính siêu âm thang xám, theo thời gian thực; Đầu dò bụng có độ phân giải độ xun thấu thích hợp (thường khoảng 2-9 MHz); Thay đổi độ mạnh sóng âm đầu ra, hiển thị kết hình; Có thể dừng khung hình; Có thước đo điện tử; Có thể in lưu trữ hình ảnh; Ultrsound Obstet Gynecol 2022 HƯỚNG DẪN ISUOG - Bảo trì, bảo dưỡng định kỳ để thiết bị hoạt động tối ưu; Có quy trình dụng cụ vệ sinh máy phù hợp; Cần có chế độ Doppler màu Doppler xung; Cần có đầu dị ngả âm đạo Tài liệu nên lưu trữ/in gởi đến bác sĩ hội chẩn ? Khuyến cáo • Kết siêu âm nên ghi nhận thảo luận đầy đủ với thai phụ; kết hình ảnh cần lưu giữ cho lần siêu âm (QUAN ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT) Trường hợp có bất thường,kết siêu âm nên lưu trữ chuyển đến bác sĩ chuyên khoa Các nội dung kết phải tuân theo quy định thực hành sở y tế Biểu mẫu siêu âm đính kèm tài liệu (phụ lục 2) điều chỉnh cho phù hợp với thực tế địa phương Các quy chuẩn thực hành giao tiếp với thai phụ trước, lúc siêu âm cách thức trao đổi kết siêu âm đề cập đến tài liệu Nhìn chung, có nghi ngờ bất thường, thai phụ cần trao đổi cách chi tiết kết siêu âm đảm bảo riêng tư Trong giới hạn cho phép, người làm siêu âm đề xuất bước xử trí yêu cầu hội chẩn cần thiết Kết siêu âm dạng điện tử giấy Số lượng hình ảnh trích xuất tùy thuộc vào quy định nơi Phần kết hình ảnh phải lưu trữ theo quy định nơi nhằm mục đích hồi cứu để gửi cách nhanh chóng dễ dàng Siêu âm trước sinh có an tồn? Khuyến cáo • Siêu âm trước sinh cho an toàn thực hành lâm sàng Tuy nhiên, thực hành siêu âm cần tuân theo nguyên tắc sử dụng lượng sóng âm tối thiểu để đạt thơng tin phục vụ chẩn đoán (ALARA -as low as reasonably achievable) khơng sử dụng cho mục đích ngồi y khoa làm ©2022 International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology thỏa mãn hiếu kỳ bố mẹ (QUAN ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT) Siêu âm trước sinh cho an toàn thực hành lâm sàng Cho đến tại, chưa có chứng cho thấy siêu âm gây ảnh hưởng xấu lên thai nhi Tuy nhiên, thời gian tiếp xúc sóng âm thai nên hạn chế có thể, sử dụng lượng sóng âm thấp đủ để đạt thơng tin phục vụ chẩn đốn (tn theo ngun tắc ALARA)9 Chi tiết xin xem phần tuyên bố an tồn ISUOG10 Các thiết bị, đầu dị gel nên bảo quản phù hợp nhằm đem lại mơi trường an tồn cho người bệnh nhân viên y tế Mặc dù siêu âm trước sinh cho ảnh đẹp (ví dụ: mặt thai nhi) mang tính lưu niệm, nhiên khơng nên thực điều hiếu kỳ đơn thuần10 Trường hợp q trình siêu âm khơng thể thực theo hướng dẫn này? Khuyến cáo • Nếu q trình siêu âm khơng thể thực theo hướng dẫn này, siêu âm nhiều lần để đảm bảo trình khảo sát cách đầy đủ, chuyển thai phụ đến người siêu âm khác (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: C) Các khuyến cáo đưa mức gợi ý thực hành tối thiểu siêu âm sàng lọc quý Nếu yếu tố thời gian, thiết bị kĩ cho phép, khuyến khích đánh giá cách toàn diện Việc cân nhắc quy định thực hành chuẩn nên đưa tùy thuộc vào hồn cảnh địa phương Nếu q trình siêu âm khơng thực hồn tồn giống hướng dẫn, việc sàng lọc nên lặp lại để đảm bảo trình đánh giá cách đầy đủ, thai phụ nên gửi đến người siêu âm khác, trường hợp có tỷ lệ phát bất thường khoảng 0,5-5%11,12 Nên làm việc sớm tốt nhằm giảm bớt lo lắng thai phụ tránh tình trạng trì hỗn khơng cần thiết việc chẩn đoán bất thường bẩm sinh hay rối loạn tăng trưởng Ultrsound Obstet Gynecol 2022 HƯỚNG DẪN ISUOG Vai trò siêu âm siêu âm hình thái quý gì? Các hướng dẫn hướng đến việc khảo sát siêu âm thường quy thai phụ khơng có yếu tố nguy mẹ, thai yếu tố sản khoa Nếu thai phụ có yếu tố nguy cơ, việc theo dõi thai kỳ quý dựa theo hướng dẫn Tuy nhiên, cần siêu âm đánh giá toàn diện, chi tiết tùy thuộc hồn cảnh lâm sàng cụ thể Việc đánh giá tốt nên thực chuyên gia nhiều kinh nghiệm vấn đề nằm nội dung hướng dẫn chung Các phòng khám, cá nhân thực siêu âm sàng lọc thai kỳ phải có quy trình hội chẩn phát nghi ngờ xác định bất thường Trước chuyển thai phụ đến người hội chẩn, nên thực buổi siêu âm sàng lọc hoàn chỉnh theo hướng dẫn này, trừ trường hợp giới hạn mặt kĩ thuật HƯỚNG DẪN CHO QUÁ TRÌNH KHÁM Sinh trắc sức khỏe thai Khuyến cáo • • Đường kính lưỡng đỉnh (biparietal diameter: BPD), chu vi đầu (head circunference: HC), chu vi bụng (abdominal circumference: AC) chiều dài xương đùi (femur length: FL) đo thường quy nhằm đánh giá kích thước thai (QUAN ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT) Nếu chưa xác định tuổi thai trước đó, sử dụng HC HC kết hợp FL để định tuổi thai sau 14 tuần (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: B) Việc đánh giá kích thước thai sử dụng thơng số siêu âm sau: - Đường kính lưỡng đỉnh Chu vi đầu Chu vi bụng Chiều dài xương đùi ©2022 International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology Q trình đo nên chuẩn hóa tiêu chuẩn chặt chẽ15-17 phù hợp với hướng dẫn thực hành ISUOG13 Mỗi số đo cần lưu hình ảnh vào hồ sơ Các ví dụ hình ảnh sinh trắc thai minh họa hình Việc kiểm tra lại kết giúp đảm bảo độ xác kĩ thuật đo16,18 Siêu âm quý nên định thường quy4, nhằm đánh giá xác tuổi thai Nếu tuổi thai chưa xác định thời điểm siêu âm quý 1, cần thực điều siêu âm quý II Trước thường sử dụng số đo đầu (BPD HC) chiều dài xương đùi, chứng gần từ nghiên cứu INTERGROWTH-2121 cho thấy việc sử dụng HC đơn độc HC kết hợp FL dường số dự báo xác cho tuổi thai từ sau thời điểm 14 tuần Các lần siêu âm sau không nên đưa ngày dự sinh trước có siêu âm tính tuổi thai đạt tiêu chuẩn Đường kính lưỡng đỉnh (BPD) Khuyến cáo • Nên sử dụng phương pháp đo ngoài-ngoài để đo BPD (QUAN ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT) Giải phẫu: Các mốc giải phẫu cần đạt để tối ưu hóa mặt phẳng đo BPD: Mặt cắt ngang qua đồi thị đầu thai nhi Lý tưởng mặt cắt vng góc với đường giữa, nhiên chấp nhận mặt cắt chếch nhẹ Hai bán cầu não đối xứng Đường bị gián đoạn phía trước hộp vách suốt Khơng thấy tiểu não Vị trí đặt trỏ: Nên theo phương pháp cụ thể có nhiều phương pháp đo BPD mơ tả (ví dụ đo ngồi-trong đo ngồi-ngồi) vị trí rộng sọ, vng góc với đường phải giống phương pháp sử dụng để thiết lập biểu đồ tham chiếu Chỉ số đầu tỷ số BPD OFD (đường kính chẩm - trán), tỷ số dùng để mơ tả hình dạng đầu thai nhi Hình dạng đầu bất thường (ví dụ đầu phẳng đầu dài) thiểu ối, Ultrsound Obstet Gynecol 2022 HƯỚNG DẪN ISUOG Hình 1: Hình ảnh siêu âm chuẩn số đo sinh trắc học thai nhi: (a) chu vi đầu (HC), (b) chu vi bụng (AC), (c) chiều dài xương đùi (FL) mông liên quan tới số hội chứng Những bất thường dẫn đến ước tính sai tuổi thai sử dụng BPD tốt tình nên dùng HC20,21 Các chứng gần cho thấy Chu vi đầu (HC) sử dụng phương pháp đo ngoài-ngoài giúp dễ dàng đo đạc, tiêu chuẩn tối ưu hóa chất lượng hình ảnh thu được22 Khuyến cáo Khuyến cáo • • Có thể đo HC cách vẽ hình elip tính tốn từ số đo BPD OFD (QUAN ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT) Nên sử dụng phương pháp đo ngoài-ngoài để đo BPD (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: C) Giải phẫu: sử dụng mốc giải phẫu mặt cắt đo BPD Vị trí đặt trỏ: Tương tự đo BPD, điều quan trọng sử dụng phương pháp đo sử dụng để thiết lập biểu đồ tham chiếu HC đo trực tiếp cách vẽ hình elip bao quanh xương sọ thai nhi (hình 1a) Bên cạnh đó, HC tính từ số đo BPD OFD sau: BPD đo theo phương pháp ngồi–trong (đã mơ tả phần đường kính lưỡng đỉnh phía trên, OFD đo cách đặt trỏ qua đường vị trí xương trán xương chẩm HC tính tốn theo cơng thức HC=1.62×(BPD+OFD) Các chứng gần cho thấy sử dụng phương pháp đo – giúp dễ dàng đo đạc, tiêu chuẩn tối ưu hóa chất lượng hình ảnh thu được22 ©2022 International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology Chu vi bụng (AC) • • Mặt cắt ngang qua bụng thai nhi dùng để đo AC nên trịn cột sống tốt vị trí (QUAN ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT) AC đo cách vẽ hình elip tính từ đường kính trước – sau đường kính ngang bụng thai nhi (QUAN ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT) Giải phẫu: Các mốc giải phẫu cần đạt để tối ưu hóa mặt phẳng đo AC: - Mặt cắt ngang qua bụng thai nhi trịn - Tĩnh mạch rốn ngang vị trí xoang tĩnh mạch cửa - Ngang qua dày - Không thấy thận Vị trí đặt trỏ: AC đo trực tiếp cách vẽ hình elip bao quanh bề mặt da bụng thai nhi (hình 1b), tính từ số đo chiều dài vng góc với đường kính trước sau (APADAnteroposterior abdominal diameter) đường kính Ultrsound Obstet Gynecol 2022 HƯỚNG DẪN ISUOG ngang bụng (TAD- Transverse abdominal diameter) Để đo APAD, trỏ đặt đường viền ngồi thể từ phía sau (da che phủ cột sống) đến thành bụng phía trước Để đo TAD, trỏ đặt đường viền thể qua phần lớn bụng thai nhi Sau AC tính theo cơng thức AC = 1.57 × (APAD + TAD) Chiều dài xương đùi (FL) Giải phẫu: Hình ảnh xương đùi cần thấy hai đầu cốt hóa thân xương Đo trục dài thân xương cốt hóa Kỹ thuật đo cần giống với kỹ thuật dùng để thiết lập biểu đồ tham chiếu liên quan tới góc xương đùi chùm tia siêu âm Thường góc dao động từ 45 - 900 Các kỹ thuật cải tiến máy siêu âm giúp giảm độ rộng chùm tia, từ giảm xảo ảnh trường hợp hướng tia siêu âm từ mặt bên23 Những tiến kết hợp với việc sử dụng biểu đồ tham chiếu gần giúp giảm sai số đo chiều dài xương đùi24 Vị trí đặt trỏ: Mỗi trỏ đặt điểm cuối cốt hóa thân xương đùi, khơng bao gồm đầu xa mấu xương đùi (hình 1c) Khơng nên đo phần xảo ảnh hình tam giác nhọn làm dài giả tạo chiều dài xương đùi Cân nặng ước tính thai nhi (EFW) Khuyến cáo: • • • Cơng thức Hadlock-3 (HC, AC, FL) cơng thức ổn định mặt tốn học khuyến cáo sử dụng hầu hết tình lâm sàng (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: C) Nên sử dụng bách phân vị (hoặc số Zscore) để tính tốn chệnh lệch cân nặng ước tính thai nhi cân nặng trung bình mong đợi theo tuổi thai Bên cạnh tiêu chuẩn tham chiếu cần đưa kết siêu âm (QUAN ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT) Nên sử dụng biểu đồ sinh trắc học thai nhi đưa dựa cộng đồng dân số chung xuất phát từ nghiên cứu với độ sai lệch ©2022 International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology • phương pháp luận thấp (QUAN ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT) Sử dụng tiêu chuẩn Delphi 2016 để định nghĩa thai giới hạn tăng trưởng (FGR- fetal growth restriction) (QUAN ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT) Các số đo sinh trắc học quý sử dụng để đánh giá bất thường kích thước thai nhi25 EFW AC sử dụng thông số để phát vấn đề rối loạn tăng trưởng26 Mặc dù nhà nghiên cứu cố gắng xây dựng mơ hình để tính EFW, nhiên thông số (HC, AC, FL) Hadlock cộng đưa nghiên cứu tập lớn trước cung cấp cách tính EFW tốt nhất27 Hiện khuyến cáo sử dụng công thức Hadlock để đánh giá cân nặng tất thai nhi bao gồm thai lớn thai nhỏ13 Có thể sử dụng nhiều cách tiếp cận khác để tối ưu hóa khả phát bất thường tăng trưởng thai nhi14 Tuy nhiên, việc đánh giá mức độ chênh lệch cân nặng so với bình thường giai đoạn đầu thai kỳ để đưa phương pháp giải chưa đề cập đến (ví dụ: siêu âm theo dõi để đánh giá phát triển phân tích nhiễm sắc thể thai nhi) Các nghiên cứu gần cho tính tốn EFW từ quý thai kỳ sử dụng mơ hình nguy cạnh tranh để dự báo nguy thai nhỏ so với tuổi thai xảy sau đó28 Các số đo thêm vào để đánh giá tăng trưởng thai nhi cần siêu âm cách tuần thường báo cáo dạng độ chênh lệch so với kích thước mong đợi theo tuổi thai29 Thông tin nên đưa theo bách phân vị, Z-score, dạng biểu đồ Sử dụng Z-score giúp theo dõi bất thường nặng dễ dàng kiểm soát số liệu Nên ghi tiêu chuẩn tham chiếu sử dụng vào kết siêu âm30,31 Nên sử dụng biểu đồ sinh trắc học thai nhi đưa dựa cộng đồng dân số chung xuất phát từ nghiên cứu với độ sai lệch thấp phương pháp luận, nhiên nhà thực hành lâm sàng nên phối hợp với sử dụng biểu đồ khuyến cáo khu vực mình13 Khi Ultrsound Obstet Gynecol 2022 HƯỚNG DẪN ISUOG nghi ngờ có bất thường, sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán thai giới hạn tăng trưởng (FGR) theo đồng thuận Delphi 13,14,32,33 Cần chuyển cấp cứu thai phụ số Doppler động mạch rốn bất thường và/hoặc mẹ có triệu chứng tăng huyết áp, tiền sản giật - (ii) Xác định ranh giới rõ ràng cạnh túi ối; - (iii) Đo khoang ối lớn không chứa dây rốn phần thai nhi; - (iv) Sử dụng Doppler màu cho vùng khơng xác định chắn có dây rốn hay khơng Đánh giá thể tích nước ối Màng ối Khuyến cáo Từ thời điểm 16 tuần trở đi, màng ối sát nhập với màng đệm Vách ngăn buồng ối (tử cung dính phần dính bao quanh màng ối màng đệm) phát bình thường cần chẩn đốn phân biệt với hội chứng dải sợi ối, bất thường gây dị tật thai nhi nặng40-42 • Chỉ số ối (AFI-Amniotic fluid index) thích hợp để đánh giá đa ối khoang ối lớn (DVP-Deepest vertical pocket) thích hợp để đánh giá thiểu ối (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: C) Lượng nước ối nên đánh giá chủ quan 'bình thường' 'bất thường' (giảm tăng), bán định lượng cách đo khoang ối lớn (DVP) số ối (AFI) Đối với DVP, đo chiều sâu lớn khoang ối không chứa dây rốn phận thai nhi Giảm thể tích ối DVP≤2.0 cm, lượng ối bình thường DVP>2 cm ≤8,0 cm, tăng thể tích ối DVP>8 cm34 Có thể sử dụng biểu đồ tham chiếu theo tuổi thai35 Có thể đo AFI từ tuổi thai 18 tuần cách đo bốn khoang ối đứng dọc khơng có dây rốn và/hoặc phận thai nhi góc phần tư tử cung36 Cả AFI DVP tương quan với thể tích nước ối thực đo cách nhuộm màu khơng có phương pháp thực tốt hơn37 Tuy nhiên AFI dường tăng tỷ lệ phát thiểu ối so với DVP, làm tăng tỷ lệ khởi phát chuyển không cải thiện kết cục lâm sàng37,38 Các chứng quan sát so sánh siêu âm với xác định thể tích nước ối màu nhuộm cho thấy DVP vượt trội AFI việc chẩn đoán trường hợp thiểu ối AFI vượt trội chẩn đoán trường hợp đa ối39 Khuyến cáo thực hành sử dụng phương pháp bán định lượng để đánh giá thể tích nước ối sau: - (i) Giữ đầu dị siêu âm vng góc với vị trí thai phụ nằm; ©2022 International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology Cử động thai Thai nhi bình thường tư trung lập cử động thường xuyên Thai nhi không cử động giảm cử động trình siêu âm xem yếu tố nguy cơ43 Tư thai nhi bất thường, thai hạn chế cử động giảm cử động liên tục gợi ý thai bất thường, ví dụ cứng khớp, thai phụ nên giới thiệu tới trung tâm chuyên sâu44 Trắc đồ sinh vật lý không xem yêu cầu thường quy siêu âm quý thai kỳ45 Dây rốn Khuyến cáo • • Mặc dù đánh giá vị trí cắm vào bánh dây rốn yêu cầu siêu âm thường quy quý 3, nhiên nên ghi nhận tình trạng dây rốn bám rìa bám màng (QUAN ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT) Nếu dây rốn có động mạch khơng có bất thường cấu trúc khác FGR kèm theo, tư vấn cho gia đình khơng nên q lo lắng tình trạng (QUAN ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT) Vị trí cắm dây rốn thường trung tâm bánh 80% trường hợp, cạnh trung tâm 12% trường hợp bám rìa (cách rìa bánh ≤ 2cm) - 8% trường hợp Rốn bám màng thường gặp 1% trường hợp, dây rốn cắm vào màng ối Ultrsound Obstet Gynecol 2022 HƯỚNG DẪN ISUOG thay cắm vào bánh nhau46 Dây rốn bám màng liên quan với mạch máu tiền đạo FGR Khi phát rốn bám rìa bám màng, nên ghi nhận vào phiếu siêu âm việc đánh giá vị trí cắm dây rốn khơng phải u cầu siêu âm thường quy quý 347 Số lượng mạch máu: Dây rốn động mạch (SUA) kết tắc teo hai động mạch rốn thường bên trái48, thường gặp song thai Chẩn đốn cách nhìn trực tiếp vào dây rốn lần theo vị trí dây rốn chạy quanh bàng quang siêu âm Doppler màu SUA liên quan tới FGR bất thường bẩm sinh khác49 SUA xuất đơn độc không xem bất thường không nên gây lo lắng cho gia đình thai phụ trường hợp Tuy nhiên, chưa có đồng thuận tác động tiềm ẩn SUA lên kết cục thai kỳ50,51 Sự cuộn xoắn dây rốn: động mạch tĩnh mạch rốn cuộn xoắn theo trục Nghiên cứu cho thấy tăng giảm số vịng xoắn khơng ảnh hưởng tới kết cục thai kỳ không cần ghi nhận vào kết siêu âm52 • • Siêu âm đánh giá đa thai cần theo hướng dẫn cụ thể54 thêm yếu tố sau: - Quyết định số lượng bánh (và số lượng màng ối trường hợp có bánh nhau) khả thi quý 2, ví dụ thấy rõ hai bánh riêng biệt giới tính thai khác (ngoại trừ số trường hợp); nhiên đánh giá số lượng bánh tốt nên giai đoạn tuổi thai từ 14 -15 tuần, dấu hiệu Lamda sign T-sign dễ dàng quan sát - Khảo sát vị trí bám dây rốn - Ghi nhận đặc điểm khác biệt hai thai (giới tính, dấu hiệu có thai, vị trí thai tử cung) điều quan trọng để xác định thai song thai55 Siêu âm Doppler Khuyến cáo • Hiện khơng đủ chứng ủng hộ việc sử dụng siêu âm Doppler xung động mạch rốn động mạch tử cung để sàng lọc cho thai phụ nguy thấp (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: C) Không khuyến cáo sử dụng siêu âm Doppler xung phần siêu âm thường quy quý thai kỳ Không đủ chứng ủng hộ việc sử dụng rộng rãi siêu âm Doppler xung động mạch rốn động mạch tử cung để sàng lọc cho thai phụ nguy thấp53 Khuyến cáo sử dụng siêu âm Doppler màu để hỗ trợ đánh giá tim thai, dây rốn lượng nước ối Đa thai Khuyến cáo ©2022 International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology Nên xác định số lượng bánh quý (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: C) Khi thai phụ không siêu âm thai quý xác định hai bánh riêng biệt, giới tính thai nhi giống nên xem song thai bánh (QUAN ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT) Khi thai phụ không siêu âm thai quý xác định hai bánh riêng biệt, giới tính thai nhi giống nên xem song thai bánh chuyển sản phụ đến trung tâm chuyên sâu theo dõi thai kỳ nguy cao Cần tuân thủ theo khuyến cáo thực hành lâm sàng địa phương Khảo sát hình thái Các yêu cầu khảo sát hình thai học thai nhi ba tháng thai kỳ tóm tắt bảng Nếu nghi ngờ có bất thường, cần siêu âm đánh giá chi tiết giới thiệu thai phụ đến trung tâm chuyên sâu Đầu Khuyến cáo Ultrsound Obstet Gynecol 2022 HƯỚNG DẪN ISUOG • • Đánh giá đầu thai nhi bao gồm đánh giá kích thước, hình dạng, tính tồn vẹn mật độ xương (QUAN ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT) Đánh giá bao gồm hai mặt cắt ngang (qua não thất qua đồi thị) để khảo sát hình thái đầu thai nhi thêm mặt cắt ngang qua tiểu não để khảo sát hố sau (QUAN ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT) Hộp sọ: tính chất hộp sọ nên dánh giá thường quy bao gồm: kích thước, hình dạng, tính tồn vẹn đậm độ xương Tất đặc điểm với việc khảo sát cấu trúc giải phẫu não đánh giá lúc đo kích thước đầu thai nhi (hình 2)56 - Kích thước: phép đo thực giải thích phần sinh trắc học - Hình dạng: hộp sọ bình thường có hình bầu dục, khơng có khuyết hay lồi khu trú bị gián đoạn đường khớp hẹp, thấu âm Hình thái hộp sọ thay đổi (ví dụ hình trái chanh, trái dâu, hình chuồn) nên ghi nhận đánh giá chi tiết57,58 - Tính tồn vẹn: Hộp sọ bình thường khơng có khuyết Một số bất thường thấy nhu mô não lồi qua lỗ khuyết xương trán xương chẩm - Đậm độ xương: thông thường, mật độ xương sọ cao hiển thị đường hồi âm liên tục bị gián đoạn đường khớp vị trí giải phẫu đặc biệt Nên nghi ngờ có bất thường giảm đậm độ xương hiển thị khơng rõ hình ảnh hộp sọ (bệnh lý tạo xương bất toàn giảm phosphate máu)59 Não: Các mặt cắt tiêu chuẩn để đánh giá não thai nhi mô tả hướng dẫn thực hành cập nhật ©2022 International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology ISUOG20 Hai mặt cắt ngang (qua đồi thị qua não thất) cho phép hiển thị hình ảnh cấu trúc qua đánh giá tính tồn vẹn mặt giải phẫu não thai nhi (hình 2) Xảo ảnh làm mờ cấu Bảng 1: Gợi ý nội dung khảo sát giải phẫu thai nhi q Đầu Xương sọ tồn vẹn Hình dạng đầu bình thường Khoang vách suốt bình thường Đám rối mạch mạc bình thường Đường bình thường Đồi thị bình thường Các não thất bên bình thường Tiểu não bình thường Hố sau bình thường Nếp gấp da gáy bình thường* Mặt Hai hốc mắt nhãn cầu bình thường Xương hàm bình thường Xương mũi bình thường Mơi tồn vẹn Cổ Khơng có khối u (ví dụ: nang bạch huyết) Ngực/tim Ngực phổi có hình dạng/kích thước bình thường Có hoạt động tim thai Mặt cắt buồng có vị trí bình thường (các buồng tim trái bên trái) Các đường động mạch chủ động mạch phổi bình thường Mặt cắt đường thất trái; mặt cắt mạch máu mạch máu-khí quản bình thường Khơng có chứng vị hồnh Bụng Dạ dày bên trái Ruột bình thường (khơng dãn hay có khối tăng âm) Túi mật bên phải* Hai thận bình thường, khơng có dãn bể thận Bàng quang bình thường Vị trí cắm dây rốn vào bụng thai bình thường Xương Khơng có khiếm khuyết hay khối u vùng cột sống (mặt cắt dọc ngang) Hai tay, bàn tay, vị trí khớp bình thường Hai chân, bàn chân, vị trí khớp bình thường Bánh Vị trí bánh tương quan với cổ tử cung Khơng có khối bất thường Dây rốn Có mạch máu rốn* Khơng có khối bất thường Sinh dục Cơ quan sinh dục nam nữ bình thường* Cổ tử Đo chiều dài kênh cổ tử cung bình thường* cung *có thể đánh giá người siêu âm thực tùy theo thực hành địa phương Ultrsound Obstet Gynecol 2022 HƯỚNG DẪN ISUOG 10 Hình 2: Các mặt cắt ngang qua đầu thai nhi: a, mặt cắt ngang qua não thất; b, Mặt cắt ngang qua tiểu não; c, mặt cắt ngang qua đồi thị Mặt cắt ngang qua não thất qua đồi thị cho phép đánh giá cấu trúc giải phẫu hai bán cầu đại não Mặt cắt ngang tiểu não cho phép đánh giá tiểu não bể lớn (CM) hố sau CP, đám rối màng mạch; CSP, khoang vách suốt; Th, đồi thị trúc nửa bán cầu não phía gần đầu dị Mặt cắt ngang thứ qua tiểu não để đánh giá hố sau nên thực Khảo sát cấu trúc giải phẫu não thai nhi bao gồm: Mặt Hai não thất bên (gồm đám rối mạch mạc) Khoang vách suốt Đường Đồi thị Tiểu não Bể lớn Khuyến cáo Khảo sát mặt thai nhi bao gồm hiển thị môi trên, đánh giá diện vị trí hốc mắt/mắt, khảo sát xương hàm (QUAN ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT) ©2022 International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology Cổ Khuyến cáo • Ghi nhận diện khối bất thường cổ thai nhi (QUAN ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT) Cổ thai nhi bình thường có dạng hình trụ, khơng có khối chốn chỗ, khơng sưng khơng tích dịch Sự diện khối cổ nang bạch huyết, bướu giáp u quái nên ghi nhận66 Ngực Khuyến cáo • Khảo sát ngực thai nhi nên bao gồm đánh giá hình dạng lồng ngực, ranh giới ngực – bụng, hình dạng xương sườn, kết cấu phổi đánh giá hồnh (QUAN ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT) Ultrsound Obstet Gynecol 2022 HƯỚNG DẪN ISUOG 11 Hình 3: Hình ảnh siêu âm mặt thai nhi (a) Miệng, môi mũi thường đánh giá qua mặt cắt vành (b) Nếu sử dụng mặt cắt dọc để đánh giá xương hàm qua phát dị tật sứt môi hai bên, trán nhô, cằm nhỏ bất thường xương mũi (việc khảo sát xương mũi không bắt buộc) (c) Nên đánh giá cân xứng toàn vẹn hai hốc mắt, khoảng cách hai hốc mắt bình thường đường kính hốc mắt Lồng ngực bình thường cân đối, ranh giới ngực – bụng liên tục67 Các xương sườn có độ cong bình thường, khơng biến dạng Cả hai phổi đồng nhất, khơng có khối choán chỗ đẩy lệch trung thất68 Giao diện hồnh bình thường hiển thị đường giảm âm phân chia quan lồng ngực ổ bụng (ví dụ tim dày, phổi gan)69,70 Tim Khuyến cáo • • Khảo sát tim nên bắt đầu đánh giá vị trí, trục nhịp tim (QUAN ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT) Đánh giá giải phẫu tim bao gồm mặt cắt bốn buồng, đường thoát mặt cắt ba mạch máu (QUAN ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT) Khảo sát tim thai siêu âm quý để phát dị tật tim bẩm sinh (hình 4)71 Thu hẹp trường khảo sát điều chỉnh vùng tiêu điểm giúp tối ưu hóa tốc độ khung hình Nên phóng đại hình ảnh cho tim thai nhi chiếm 1/2 - 1/3 ©2022 International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology hình Nên bắt đầu mặt cắt buồng, bình thường nhịp tim thai dao động từ 120 -160 lần/phút tim định vị bên trái lồng ngực (cùng phía với dày) Kích thước tim thai khơng lớn 1/3 diện tích lồng ngực khơng có tràn dịch màng tim, trục tim xấp xỉ 45 ± 20◦ (2 SD) hướng phía bên trái72 Sàng lọc tim thai thường quy nên bao gồm đánh giá đường thoát động mạch chủ động mạch phổi để phát dị tật tim khác dị tật phát qua mặt cắt bốn buồng (hình 4a) Các mạch máu lớn bình thường có kích thước gần bắt chéo từ buồng thất tương ứng (hình 4b,c) Đánh giá thêm đường thoát động mạch lớn giúp tăng khả phát thêm bất thường liên quan đến conotruncal (bất thường nón đại động mạch) tứ chứng Fallot, chuyển vị đại động mạch, thất phải hai đường thân chung động mạch Mặt cắt ba mạch máu mặt cắt ba mạch máu – khí quản giúp phát thêm bất thường đường thoát, cung động mạch chủ bất thường tĩnh mạch hệ thống (hình 4d,e)73-77 Để biết thêm thông tin chi tiết, xem phần đánh giá tim thai hướng dẫn thực hành ISUOG71 Ultrsound Obstet Gynecol 2022 HƯỚNG DẪN ISUOG 12 Hình 4: Các mặt cắt siêu âm khảo sát tim thai quý Bình thường tim thai dày nằm phía bên trái thai nhi Mặt cắt buồng (4VC) bao gồm hai tâm nhĩ phải trái (LA RA), hai tâm thất phải trái (LV RV), hai van nhĩ thất vách liên thất liên tục Đường thất trái (b) (mũi tên) đường thất phải (c) (mũi tên) nên khảo sát thường quy Hai động mạch lớn có kích thước gần nhau, từ tâm thất tương ứng bắt chéo Mặt cắt mạch máu (d) (động mạch phổi (Pa), động mạch chủ lên (Ao) tĩnh mạch chủ phải (SVC)) mặt cắt ba mạch máu – khí quản (e) (ống động mạch (Da), cung động mạch chủ (AA), tĩnh mạch chủ phải (SVC) khí quản (Tr)) mặt cắt bổ sung bên cạnh mặt cắt buồng • Bụng Khuyến cáo • • • • Nên đánh giá diện, hình dạng vị trí dày (QUAN ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT) Hiển thị theo thứ tự từ trái sang phải: dày, tĩnh mạch rốn túi mật Đánh giá hình ảnh túi mật khơng phải yêu cầu bắt buộc Nên đánh giá vị trí dây rốn cắm vào thành bụng thai nhi (QUAN ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT) Nên ghi nhận trường hợp có dịch bất thường quanh quai ruột (QUAN ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT) ©2022 International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology Nếu quai ruột tăng âm (bằng xương), nên chuyển thai phụ tới trung tâm chuyên sâu (QUAN ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT) Cần xác định vị trí quan ổ bụng78 Bình thường dày thai nhi hiển thị rõ ràng bên trái chiếm khoảng 1/3 nửa bên trái mặt cắt ngang qua bụng dùng để đo AC Nếu có bất thường vị trí sai lệch đáng kể kích thước dày, thai phụ nên chuyển đến trung tâm chuyên sâu (ví dụ khơng thấy khơng thấy hình ảnh dày liên tục khoảng thời gian định, dày to vượt đường diện hình ảnh bóng đơi hẹp tắc tá tràng) Ba cấu trúc giảm âm nửa bụng thai nhi theo thứ tự từ trái sang phải nên ghi nhận: dày, tĩnh mạch rốn, túi mật (khảo sát túi mật không bắt Ultrsound Obstet Gynecol 2022 HƯỚNG DẪN ISUOG 13 • buộc) Bất kỳ bất thường vị trí cấu trúc liên quan tới dị tật thai nhi (ví dụ: tồn tĩnh mạch rốn bên phải, hội chứng đồng dạng, thông nối cửa – chủ) Ruột thai nhi bình thường nằm ổ bụng Cần khảo sát vị trí dây rốn cắm vào thành bụng thai nhi (hình 5a) để đánh giá khiếm khuyết thành bụng thoát vị rốn dị tật hở thành bụng Nên ghi nhận tụ dịch bất thường quanh quai ruột (ví dụ tràn dịch màng bụng, nang ruột giãn quai ruột) Các trường hợp quai ruột tăng hồi âm (gần xương) nên chuyển đến trung tâm chuyên sâu Cần giảm thang xám trường hợp để xem quai ruột nghi ngờ tăng âm với xương kế cận hay khơng (ví dụ mào chậu) để tránh tượng dương tính giả79 Cột sống thai nhi cần đánh giá tỉ mỉ, đòi hỏi chun mơn kết cịn phụ thuộc vào vị trí thai nhi Đánh giá tồn diện cột sống thai nhi tất mặt cắt phần siêu âm thai mặt cắt ngang (hình 5c) mặt cắt dọc (hình 5d) mặt cắt đưa lại nhiều thông tin quan trọng Chẻ đôi đốt sống thể hở bất thường cột sống nghiêm trọng thường gặp thường liên quan với đặc điểm khác dị dạng tiểu não bất thường hố sau83 Các mặt cắt cột sống khác giúp phát thêm bất thường bao gồm bất thường đốt sống bất sản xương cùng20 Thận bàng quang Các chi khuyến cáo • • Siêu âm cần hiển thị hình ảnh hai thận bàng quang (QUAN ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT) Nếu bàng quang bể thận giãn, cần siêu âm đánh giá chi tiết (QUAN ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT) Siêu âm cần hiển thị hình ảnh hai thận bàng quang (hình 5b,c) Nếu bàng quang bể thận giãn, cần đo kích thước quan Các trường hợp bể thận ≥ mm siêu âm quý cần đánh giá lại80,81 Bàng quang thai nhi không lên tới vị trí cắm dây rốn Ở tuổi thai từ 18 đến 22 tuần, bách phân vị 95 đường kính dọc bàng quang thai nhi từ 14 tới 23mm82 Các trường hợp bàng quang dãn lớn không thấy hình ảnh bàng quang khoảng thời gian định cần chuyển tới trung tâm chuyên sâu để đánh giá chi tiết Cột sống Khuyến cáo ©2022 International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology Khảo sát cột sống thai nhi bao gồm mặt cắt ngang mặt cắt dọc (QUAN ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT) Khuyến cáo • • • Khảo sát diện hai tay hai chân thai nhi (QUAN ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT) Đánh giá diện, tính cân xứng, chiều dài, thẳng hàng, hình dạng, vị trí chuyển động tất xương dài (QUAN ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT) Đếm ngón tay ngón chân khơng phải u cầu bắt buộc siêu âm thường quy quý (QUAN ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT) Sử dụng cách tiếp cận có hệ thống ghi nhận diện thiếu cánh tay, cẳng tay bàn tay (hình 6a), đùi, cẳng chân bàn chân (hình 6b)84 Khảo sát chi, ghi nhận diện hình dạng, chiều dài, tính cân xứng, thẳng hàng chuyển động tất xương dài Đếm ngón tay ngón chân khơng phải u cầu bắt buộc siêu âm thường quy quý Thông thường cần đo chiều dài xương đùi đủ, nhiên có nghi ngờ nên đánh giá tất xương dài so sánh với biểu đồ chuẩn hóa85 Nếu có chênh lệch so với số đo bình thường, nên tiến hành siêu âm đánh giá chi tiết86 cần tư vấn từ chuyên Ultrsound Obstet Gynecol 2022 HƯỚNG DẪN ISUOG 14 Hình 5: Hình ảnh siêu âm hiển thị vị trí dây rốn cắm vào thành bụng thai nhi bàng quang, với động mạch rốn, thận cột sống Khảo sát vị trí dây rốn cắm vào thành bụng thai nhi (a, mũi tên) giúp phát khiếm khuyết thành bụng thai nhi thoát vị rốn hay hở thành bụng Cần đánh giá bàng quang (b, dấu hoa thị) hai thận (c, mũi tên) Mặt cắt ngang dọc qua cột sống (c,d) cho thấy nếp da bao phủ liên tục, qua giúp phát dị tật quan trọng chẻ đôi đốt sống, đặc biệt trường hợp có bất thường xương trán (đầu hình trái dâu) xóa bể lớn kèm theo gia bệnh lý loạn sản xương hội chứng liên quan đến di truyền khơng liên quan đến di truyền mắc phải Cơ quan sinh dục Khuyến cáo • Mặc dù việc khảo sát phận sinh dục để đánh giá giới tính thai nhi khơng phải u cầu siêu âm thường quy quý 2, nhiên hình dạng bình thường bất thường ©2022 International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology chúng nên ghi nhận (QUAN ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT) Khảo sát hình thái quan sinh dục ngồi để định giới tính thai nhi khơng phải u cầu siêu âm thường quy quý Cân nhắc xác định giới tính có u cầu từ phía gia đình phải phù hợp với hồn cảnh quy định địa phương Tuy nhiên hình dạng bình thường bất thường chúng nên ghi nhận Ultrsound Obstet Gynecol 2022 HƯỚNG DẪN ISUOG 15 Hình 6: Siêu âm chi (a) chi (b) Khảo sát thường quy diện vắng mặt chi trừ khơng thể khó hiển thị yếu tố kỹ thuật Bánh Khuyến cáo • • • Nên đánh giá mối tương quan bánh với lỗ cổ tử cung (QUAN ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT) Nếu khoảng cách từ bờ bánh tới lỗ cổ tử cung ≤15mm qua siêu âm ngả âm đạo, cần theo dõi lần siêu âm quý (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: C) Nếu nghi ngờ cài lược siêu âm quý 2, cần tiến hành siêu âm đánh giá chi tiết (QUAN ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT) Nên đánh giá mơ tả vị trí, hình thái bánh (hình 7) mối tương quan với lỗ cổ tử cung (thường sử dụng siêu âm qua ngả bụng) Các bất thường bánh gặp gồm xuất huyết nhau, đa nang hồi âm trống thể tam bội (cần chẩn đoán phân biệt với xoang mạch máu bánh nhau), khối chốn chỗ bánh u máu Thơng thường mối tương quan bánh lỗ cổ tử cung xác định qua siêu âm ngã bụng hầu hết trường hợp Nếu bờ bánh chạm đến che lấp lỗ trong, cần siêu âm theo dõi lần q 387-89 Mặc dù có chứng ngưỡng cắt tối ưu qua cần đánh giá lại trường hợp bám thấp90, nhiên hầu hết tác giả đề nghị sử dụng ngưỡng cắt 5mm 15.5mm tới lỗ trường hợp bám ©2022 International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology mặt trước mặt sau tương ứng siêu âm qua ngả âm đạo quý 291 Hiện tượng dịch chuyển (đi lên) trường hợp bám thấp (do phát triển thành tử cung bờ bánh lỗ cổ tử cung) suốt thai kỳ thường xuyên xảy việc theo dõi tiếp tục siêu âm quý giúp xác nhận lại vị trí bánh hầu hết trường hợp92 Có thể có nguy cài lược thai phụ có tiền sử mổ lấy thai có bám thấp tiền đạo Nên khảo sát hình thái bánh kĩ trường hợp tìm thêm dấu hiệu như: Mất đường giảm âm tử cung bánh nhau, xoang mạch máu lớn đa hình dạng, đường ranh giới tăng âm mạc tử cung bàng quang, giảm độ dày