Số 215 + 216 Ngày 08 tháng 3 năm 2007 Phụ lục MỘT SỐ BIỂU MẪU TRONG XỬ PHẠT VI PHẠM HÀNH CHÍNH (Ban hành kèm theo Nghị định số /2021/NĐ CP ngày tháng năm 2021 của Chính phủ) Mã số Mẫu biểu I MẪU QUYẾT[.]
Phụ lục MỘT SỐ BIỂU MẪU TRONG XỬ PHẠT VI PHẠM HÀNH CHÍNH (Ban hành kèm theo Nghị định số: /2021/NĐ-CP ngày tháng năm 2021 Chính phủ) Mã số Mẫu biểu I MẪU QUYẾT ĐỊNH MQĐ01 Quyết định xử phạt vi phạm hành theo thủ tục xử phạt không lập biên MQĐ02 Quyết định xử phạt vi phạm hành (dùng cho trường hợp nhiều cá nhân/tổ chức thực nhiều hành vi vi phạm hành chính) MQĐ03 Quyết định hỗn thi hành định phạt tiền MQĐ04 Quyết định giảm/miễn phần cịn lại (tồn bộ) tiền phạt vi phạm hành MQĐ05 Quyết định việc nộp tiền phạt nhiều lần MQĐ06 Quyết định cưỡng chế khấu trừ phần lương phần thu nhập MQĐ07 Quyết định cưỡng chế khấu trừ tiền từ tài khoản MQĐ08 Quyết định cưỡng chế kê biên tài sản có giá trị tương ứng với số tiền phạt MQĐ09 Quyết định cưỡng chế thu tiền, tài sản để thi hành định xử phạt vi phạm hành MQĐ10 Quyết định cưỡng chế buộc thực biện pháp khắc phục hậu MQĐ11 Quyết định tịch thu tang vật vi phạm hành (trường hợp không định xử phạt vi phạm hành MQĐ12 Quyết định tịch thu tang vật, phương tiện vi phạm hành khơng xác định đối tượng vi phạm hành chính/người vi phạm khơng đến nhận) MQĐ13 Quyết định áp dụng biện pháp khắc phục hậu (trường hợp không định xử phạt vi phạm hành chính) MQĐ14 Quyết định tiêu hủy tang vật, phương tiện vi phạm hành MQĐ15 Quyết định thi hành phần định xử phạt vi phạm hành Mã số Mẫu biểu (trường hợp người bị xử phạt chết/mất tích; tổ chức bị giải thể/phá sản) MQĐ16 Quyết định tạm giữ người theo thủ tục hành MQĐ17 Quyết định kéo dài thời hạn tạm giữ người theo thủ tục hành MQĐ18 Quyết định chấm dứt việc tạm giữ người theo thủ tục hành MQĐ19 Quyết định tạm giữ tang vật, phương tiện vi phạm hành chính, giấy phép, chứng hành nghề MQĐ20 Quyết định kéo dài thời hạn tạm giữ tang vật, phương tiện vi phạm hành chính, giấy phép, chứng hành nghề MQĐ21 Quyết định trả lại tang vật, phương tiện vi phạm hành chính, giấy phép, chứng hành nghề bị tạm giữ MQĐ22 Quyết định khám người theo thủ tục hành MQĐ 23 Quyết định khám phương tiện vận tải, đồ vật theo thủ tục hành MQĐ24 Quyết định khám nơi cất giấu tang vật, phương tiện vi phạm hành MQĐ25 Quyết định khám nơi cất giấu tang vật, phương tiện vi phạm hành chỗ MQĐ26 Quyết định chuyển hồ sơ vụ vi phạm hành có dấu hiệu tội phạm để truy cứu trách nhiệm hình MQĐ27 Quyết định tạm đình thi hành định xử phạt vi phạm hành MQĐ28 Quyết định chấm dứt việc tạm đình thi hành định xử phạt vi phạm hành MQĐ29 Quyết định việc giao quyền xử phạt vi phạm hành MQĐ30 Quyết định việc giao quyền cưỡng chế thi hành định xử phạt vi phạm hành MQĐ31 Quyết định việc giao quyền tạm giữ người theo thủ tục hành MQĐ32 Quyết định sửa đổi, bổ sung định xử phạt vi phạm hành MQĐ33 Quyết định đính định xử phạt vi phạm hành Mã số Mẫu biểu MQĐ34 Quyết định hủy bỏ định xử phạt vi phạm hành MQĐ35 Quyết định trưng cầu giám định II MẪU BIÊN BẢN MBB01 Biên vi phạm hành MBB02 Biên phiên giải trình trực tiếp MBB03 Biên làm việc MBB04 Biên cưỡng chế kê biên tài sản có giá trị tương ứng với số tiền phạt MBB05 Biên cưỡng chế thu tiền, tài sản để thi hành định xử phạt vi phạm hành MBB06 Biên cưỡng chế buộc thực biện pháp khắc phục hậu MBB07 Biên tạm giữ tang vật, phương tiện vi phạm hành chính, giấy phép, chứng hành nghề MBB08 Biên trả lại tang vật, phương tiện, giấy phép, chứng hành nghề bị tạm giữ MBB09 Biên tịch thu tang vật, phương tiện vi phạm hành MBB10 Biên tiêu hủy tang vật, phương tiện vi phạm hành MBB11 Biên bàn giao người bị tạm giữ theo thủ tục hành MBB12 Biên khám người theo thủ tục hành MBB13 Biên khám phương tiện vận tải, đồ vật theo thủ tục hành MBB14 Biên khám nơi cất giấu tang vật, phương tiện vi phạm hành MBB15 Biên xác minh tình tiết vụ việc vi phạm hành MBB16 Biên niêm phong tang vật, phương tiện vi phạm hành bị tạm giữ theo thủ tục hành MBB17 Biên mở niêm phong tang vật, phương tiện vi phạm hành bị tạm giữ theo thủ tục hành Mẫu định số 01 Ban hành kèm theo Nghị định số /2021/NĐ-CP ngày / /2021 CƠ QUAN (1) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số: /QĐ-XPVPHC (2) , ngày tháng năm QUYẾT ĐỊNH Xử phạt vi phạm hành theo thủ tục xử phạt không lập biên bản* Căn Điều 56 Luật Xử lý vi phạm hành (sửa đổi, bổ sung năm 2020); Căn (3) ; Căn Quyết định việc giao quyền xử phạt vi phạm hành số: /QĐGQXP ngày / / (nếu có), Tơi: Chức vụ: (4) QUYẾT ĐỊNH: Điều Xử phạt vi phạm hành theo thủ tục khơng lập biên (*) có tên sau đây: (*): Giới tính: Ngày, tháng, năm sinh: / / Quốc tịch: Nghề nghiệp: Nơi tại: Số định danh cá nhân/CMND/Hộ chiếu: .; ngày cấp: / / ; nơi cấp: (*): Địa trụ sở chính: Mã số doanh nghiệp: Số GCN đăng ký đầu tư/doanh nghiệp GP thành lập/đăng ký hoạt động: ; ngày cấp: / / ; nơi cấp: Người đại diện theo pháp luật: (5) Giới tính: Chức danh: (6) Đã thực hành vi vi phạm hành chính: (7) Quy định tại: (8) Địa điểm xảy vi phạm: Các tình tiết liên quan đến việc giải vi phạm (nếu có): Điều Các hình thức xử phạt biện pháp khắc phục hậu áp dụng: Hình thức xử phạt chính: (9) Mức tiền phạt: (10) (Bằng chữ: ) Hình thức xử phạt bổ sung (nếu có): (11) Biện pháp khắc phục hậu (nếu có): (12) Điều Quyết định có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký Điều Quyết định được: Giao cho ông (bà) (13) .là (*) bị xử phạt có tên Điều Quyết định để chấp hành a) Trong trường hợp bị xử phạt tiền, (*) có tên Điều nộp tiền phạt chỗ cho người định xử phạt Trường hợp không nộp tiền phạt chỗ, (*) có tên Điều phải nộp tiền phạt (14) nộp tiền phạt vào tài khoản số: (15) (16) thời hạn 10 ngày, kể từ ngày nhận Quyết định b) Thời hạn thực hình thức xử phạt bổ sung (*), kể từ ngày nhận Quyết định Thời hạn thực biện pháp khắc phục hậu ngày, kể từ ngày nhận Quyết định Nếu thời hạn mà (*) (17) không tự nguyện chấp hành bị cưỡng chế thi hành c) (*) có tên Điều bị tạm giữ (18) để bảo đảm thi hành định xử phạt d) (*) (17) .có quyền khiếu nại khởi kiện hành Quyết định theo quy định pháp luật Gửi cho (16) để thu tiền phạt Gửi cho (19) để tổ chức thực Gửi cho (20) .để biết./ Nơi nhận: - Như Điều 4; - Lưu: Hồ sơ CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (21) (Ký, đóng dấu (nếu có); ghi rõ họ tên) (**) Quyết định giao trực tiếp cho (*) bị xử phạt vào hồi phút, ngày / / NGƯỜI NHẬN QUYẾT ĐỊNH (Ký, ghi rõ họ tên) * Mẫu sử dụng để xử phạt vi phạm hành theo thủ tục không lập biên quy định Điều 56 Luật Xử lý vi phạm hành (sửa đổi, bổ sung năm 2020) (*) Lưu ý lựa chọn ghi thông tin cho phù hợp với thực tế vụ việc (**) Áp dụng trường hợp định giao trực tiếp cho cá nhân/người đại diện tổ chức bị xử phạt (1) Ghi tên quan người có thẩm quyền xử phạt vi phạm hành theo hướng dẫn thể thức Chính phủ (2) Ghi địa danh theo hướng dẫn thể thức Chính phủ (3) Ghi đầy đủ tên loại văn bản; số, ký hiệu văn bản; ngày, tháng, năm, ban hành văn bản; tên quan ban hành tên gọi văn (tên nghị định quy định xử phạt vi phạm hành lĩnh vực cụ thể) (4) Ghi chức danh quan người định xử phạt vi phạm hành (5) Ghi họ tên người đại diện theo pháp luật doanh nghiệp; ghi họ tên người đứng đầu tổ chức doanh nghiệp (6) Ghi chức danh người đại diện theo pháp luật doanh nghiệp; ghi chức danh người đứng đầu tổ chức doanh nghiệp (7) Mô tả cụ thể hành vi vi phạm (8) Ghi cụ thể điểm, khoản, điều nghị định quy định xử phạt vi phạm hành lĩnh vực cụ thể (9) Ghi cụ thể hình thức xử phạt quy định khoản Điều 56 Luật Xử lý vi phạm hành theo trường hợp: Cảnh cáo/Phạt tiền (10) Ghi rõ mức tiền phạt số chữ trường hợp phạt tiền (11) Ghi cụ thể, chi tiết hình thức xử phạt bổ sung áp dụng theo trường hợp: - Trường hợp tước quyền sử dụng giấy phép, chứng hành nghề đình hoạt động có thời hạn, ghi rõ thời hạn, thời điểm tước đình - Trường hợp tịch thu tang vật, phương tiện vi phạm hành chính, ghi rõ tên tang vật, phương tiện vi phạm hành bị tịch thu, đơn vị tính, số lượng, chủng loại, tình trạng, chất lượng số tiền (ghi số chữ) tương đương với trị giá tang vật, phương tiện vi phạm bị tạm giữ bị chiếm đoạt, sử dụng trái phép để vi phạm hành thuộc trường hợp bị tịch thu, có biên kèm theo phải ghi rõ - Trường hợp khơng áp dụng hình thức xử phạt bổ sung phải ghi rõ lý khơng áp dụng (12) Ghi cụ thể biện pháp khắc phục hậu mà cá nhân/tổ chức bị xử phạt phải thực Trường hợp không áp dụng biện pháp khắc phục hậu phải ghi rõ lý khơng áp dụng (13) Ghi họ tên cá nhân bị xử phạt/người đại diện tổ chức bị xử phạt (14) Ghi đầy đủ tên, địa Kho bạc nhà nước/tên, địa Ngân hàng thương mại Kho bạc nhà nước ủy nhiệm thu tiền phạt (15) Ghi số tài khoản mà cá nhân/tổ chức bị xử phạt phải nộp tiền phạt trực tiếp chuyển khoản (16) Ghi tên Kho bạc nhà nước (17) Ghi họ tên cá nhân/tên tổ chức bị xử phạt (18) Ghi cụ thể theo trường hợp: Tên loại giấy tờ/tên, chủng loại tang vật, phương tiện vi phạm hành tạm giữ theo quy định khoản Điều 125 Luật Xử lý vi phạm hành trường hợp định xử phạt áp dụng hình thức phạt tiền mà cá nhân/tổ chức bị xử phạt khơng có tiền nộp phạt chỗ (19) Ghi họ tên cá nhân/tên tổ chức có trách nhiệm chủ trì tổ chức thi hành Quyết định (20) Ghi họ tên cha/mẹ người giám hộ người chưa thành niên trường hợp người chưa thành niên bị xử phạt cảnh cáo theo quy định khoản Điều 69 Luật Xử lý vi phạm hành (21) Ghi chức vụ người ký theo hướng dẫn thể thức Chính phủ Mẫu định số 02 Ban hành kèm theo Nghị định số /2021/NĐ-CP ngày / /2021 CƠ QUAN (1) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số: /QĐ-XPVPHC (2) , ngày tháng năm QUYẾT ĐỊNH Xử phạt vi phạm hành chính* Căn Điều 57, Điều 68, Điều 70 Luật Xử lý vi phạm hành (sửa đổi, bổ sung năm 2020); Căn (3) ; Căn Biên vi phạm hành số: /BB-VPHC lập ngày / / ; Căn Biên phiên giải trình trực tiếp số: /BB-GTTT lập ngày / / (nếu có); Căn Biên xác minh tình tiết vụ việc vi phạm hành số: /BB-XM lập ngày / / (nếu có); Căn Quyết định việc giao quyền xử phạt vi phạm hành số: /QĐGQXP ngày / / (nếu có), Tơi: Chức vụ: (4) QUYẾT ĐỊNH: Điều Xử phạt vi phạm hành (*) có tên sau đây: (*): Giới tính: Ngày, tháng, năm sinh: / / Quốc tịch: Nghề nghiệp: Nơi tại: Số định danh cá nhân/CMND/Hộ chiếu: .; ngày cấp: / / ; nơi cấp: (*): Địa trụ sở chính: Mã số doanh nghiệp: Số GCN đăng ký đầu tư/doanh nghiệp GP thành lập/đăng ký hoạt động: ; ngày cấp: / / ; nơi cấp: Người đại diện theo pháp luật: (5) Giới tính: Chức danh: (6) Đã thực hành vi vi phạm hành chính: (7) Quy định tại: (8) Các tình tiết tăng nặng (nếu có): Các tình tiết giảm nhẹ (nếu có): Bị áp dụng hình thức xử phạt, biện pháp khắc phục hậu sau: a) Hình thức xử phạt chính: (9) Cụ thể: (10) b) Hình thức xử phạt bổ sung (nếu có): Cụ thể: (11) c) Các biện pháp khắc phục hậu (nếu có): Cụ thể: (12) Thời hạn thực biện pháp khắc phục hậu (13) ngày, kể từ ngày nhận Quyết định Mọi chi phí tổ chức thi hành biện pháp khắc phục hậu (*) bị xử phạt có tên Điều chi trả (*) có tên Điều phải hồn trả số kinh phí là: (Bằng chữ: ) cho: (14) quan thực biện pháp khắc phục hậu theo quy định khoản Điều 85 Luật Xử lý vi phạm hành Điều Quyết định có hiệu lực thi hành kể từ (15) Điều Quyết định được: Giao cho ông (bà) (16) .là (*) bị xử phạt có tên Điều Quyết định để chấp hành (*) có tên Điều phải nghiêm chỉnh chấp hành định xử phạt Nếu thời hạn mà (*) (17) khơng tự nguyện chấp hành bị cưỡng chế thi hành theo quy định pháp luật a) (*) có tên Điều phải nộp tiền phạt (18) nộp tiền phạt vào tài khoản số: (19) (20) thời hạn ngày, kể từ ngày nhận Quyết định Hoặc (*) có tên Điều nộp tiền phạt chỗ cho người định xử phạt theo quy định khoản Điều 78 Luật Xử lý vi phạm hành b) Thời hạn thực hình thức xử phạt bổ sung (*), kể từ ngày nhận Quyết định Thời hạn thực biện pháp khắc phục hậu ngày, kể từ ngày nhận Quyết định Nếu thời hạn mà (*) (17) không tự nguyện chấp hành bị cưỡng chế thi hành c) (*) có tên Điều bị tạm giữ (21) để bảo đảm thi hành định xử phạt d) (*) (17) có quyền khiếu nại khởi kiện hành Quyết định theo quy định pháp luật Gửi cho (20) để thu tiền phạt Gửi cho (22) để tổ chức thực hiện./ Nơi nhận: - Như Điều 3; - Lưu: Hồ sơ CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (23) (Ký, đóng dấu (nếu có); ghi rõ họ tên) (**) Quyết định giao trực tiếp cho (*) bị xử phạt vào hồi phút, ngày / / NGƯỜI NHẬN QUYẾT ĐỊNH (Ký, ghi rõ họ tên) * Mẫu sử dụng để xử phạt vi phạm hành theo thủ tục có lập biên bản, hồ sơ xử phạt vi phạm hành quy định Điều 57 Luật Xử lý vi phạm hành (sửa đổi, bổ sung năm 2020) (*) Lưu ý lựa chọn ghi thông tin cho phù hợp với thực tế vụ việc (**) Áp dụng trường hợp định giao trực tiếp cho cá nhân/người đại diện tổ chức bị xử phạt (1) Ghi tên quan người có thẩm quyền xử phạt vi phạm hành theo hướng dẫn thể thức Chính phủ (2) Ghi địa danh theo hướng dẫn thể thức Chính phủ (3) Ghi đầy đủ tên loại văn bản; số, ký hiệu văn bản; ngày tháng năm ban hành văn bản; tên quan ban hành tên gọi văn (tên nghị định quy định xử phạt vi phạm hành lĩnh vực cụ thể) (4) Ghi chức danh quan người định xử phạt vi phạm hành (5) Ghi họ tên người đại diện theo pháp luật doanh nghiệp; ghi họ tên người đứng đầu tổ chức doanh nghiệp (6) Ghi chức danh người đại diện theo pháp luật doanh nghiệp; ghi chức danh người đứng đầu tổ chức doanh nghiệp (7) Mô tả cụ thể hành vi vi phạm (8) Ghi cụ thể điểm, khoản, điều nghị định quy định xử phạt vi phạm hành lĩnh vực cụ thể (9) Ghi cụ thể hình thức xử phạt áp dụng theo trường hợp: Cảnh cáo/Phạt tiền/Tước quyền sử dụng giấy phép, chứng hành nghề có thời hạn/Đình hoạt động có thời hạn/Tịch thu tang vật, phương tiện vi phạm hành chính/Trục xuất (10) Ghi cụ thể, chi tiết theo hình thức xử phạt áp dụng: - Trường hợp phạt tiền, ghi rõ mức tiền phạt số chữ - Trường hợp tước quyền sử dụng giấy phép, chứng hành nghề đình hoạt động có thời hạn, ghi rõ thời hạn, thời điểm tước đình - Trường hợp tịch thu tang vật, phương tiện vi phạm hành chính, ghi rõ số lượng, giá trị tang vật, phương tiện vi phạm bị tịch thu, có biên kèm theo phải ghi rõ (11) Ghi cụ thể, chi tiết hình thức xử phạt bổ sung áp dụng theo trường hợp: - Trường hợp tước quyền sử dụng giấy phép, chứng hành nghề đình hoạt động có thời hạn, ghi rõ thời hạn, thời điểm tước đình - Trường hợp tịch thu tang vật, phương tiện vi phạm hành chính, ghi rõ tên tang vật, phương tiện vi phạm hành bị tịch thu, đơn vị tính, số lượng, chủng loại, tình trạng, chất lượng số tiền (ghi số 10 chữ) tương đương với trị giá tang vật, phương tiện vi phạm bị tạm giữ bị chiếm đoạt, sử dụng trái phép để vi phạm hành thuộc trường hợp bị tịch thu, có biên kèm theo phải ghi rõ - Trường hợp khơng áp dụng hình thức xử phạt bổ sung phải ghi rõ lý khơng áp dụng (12) Ghi cụ thể biện pháp khắc phục hậu mà cá nhân/tổ chức bị xử phạt phải thực Trường hợp không áp dụng biện pháp khắc phục hậu phải ghi rõ lý không áp dụng (13) Ghi cụ thể thời gian phù hợp để thực biện pháp khắc phục hậu (14) Ghi tên quan nhà nước tổ chức thi hành biện pháp khắc phục hậu trường hợp khẩn cấp, cần khắc phục hậu để kịp thời bảo vệ môi trường, bảo đảm giao thông theo quy định khoản Điều 85 Luật Xử lý vi phạm hành (15) Ghi cụ thể theo trường hợp: - Trường hợp thông thường ghi: «ngày ký» - Trường hợp khác ghi cụ thể: «ngày, tháng, năm» - Trường hợp định có áp dụng hình thức xử phạt tước quyền sử dụng giấy phép, chứng hành nghề có thời hạn ghi: «ngày cá nhân/tổ chức bị xử phạt có tên Điều bàn giao giấy phép, chứng hành nghề cho người có thẩm quyền» (16) Ghi họ tên cá nhân bị xử phạt/người đại diện tổ chức bị xử phạt (17) Ghi họ tên cá nhân/tên tổ chức bị xử phạt (18) Ghi đầy đủ tên, địa Kho bạc nhà nước/tên, địa Ngân hàng thương mại Kho bạc nhà nước ủy nhiệm thu tiền phạt (19) Ghi số tài khoản mà cá nhân/tổ chức bị xử phạt phải nộp tiền phạt trực tiếp chuyển khoản (20) Ghi tên Kho bạc nhà nước (21) Ghi cụ thể theo trường hợp: Tên loại giấy tờ/tên, chủng loại tang vật, phương tiện vi phạm hành tạm giữ theo quy định khoản Điều 125 Luật Xử lý vi phạm hành (22) Ghi họ tên cá nhân/tên tổ chức có trách nhiệm chủ trì tổ chức thi hành Quyết định (23) Ghi chức vụ người ký theo hướng dẫn thể thức Chính phủ ... phủ 13 Mẫu định số 04 Ban hành kèm theo Nghị định số /2021/NĐ-CP ngày / /2021 CƠ QUAN (1) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số: /QĐ- (2) (3) , ngày tháng năm ... 7 Mẫu định số 02 Ban hành kèm theo Nghị định số /2021/NĐ-CP ngày / /2021 CƠ QUAN (1) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số: /QĐ-XPVPHC (2) , ngày tháng năm QUYẾT ĐỊNH... hành Mẫu định số 01 Ban hành kèm theo Nghị định số /2021/NĐ-CP ngày / /2021 CƠ QUAN (1) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số: /QĐ-XPVPHC (2) , ngày tháng năm QUYẾT ĐỊNH