Gây mê lưu lượng thấp Definition of low-flow Định nghĩa The suggestion of Simionescu as: Metabolic flow = 250ml/min ( Lưu lượng chuyển hóa ) Minimal flow = 250-500 ml/min ( Lưu lượng tối thiểu ) Low flow = 500-1000 ml/min ( Lưu lượng thấp ) Medium flow = 1-2 L/min ( Lưu lượng trung bình ) High flow = 2-4 L/min ( Lưu lượng cao ) Super-high flow ≥ L/min ( Lưu lượng siêu cao ) Low-flow anesthesia can be defined as a technique which, using a rebreathing system, results in at least 50% of the exhaled air being returned to the lungs after CO absorption Gây mê lưu lượng thấp định nghĩa kĩ thuật, sử dụng hệ thống thở lại, kết 50% khí thở trả lại cho phổi sau hấp thụ CO2 Via the observation that anaesthetic vapours are excreted unchanged with the expired air and serial experiments, John Snow concluded In 1850 that: “ It follows as a necessary consequence of this mode of excretion of a vapour that, if its exhalation by the breath could in any way be stopped, its narcotic effects ought to be much prolonged Thơng qua việc quan sát khí gây mê tiết khơng đổi khí thở John Snow kết luận: Kết tất yếu trình khí thở ko bị mát tác dụng gây mê kéo dài The recognition of the functional residual capacity as deadspace or extension of the circuit The recognition of the alveolar membrane as a barrier of anesthetic uptake Anesthesia machine breathing circuit Nguyễn Sỹ Linh Fick’s principle of alveolar membrane penetration: Nguyên tắc khuếch tán qua màng phế nang Fick (DAk/x) (CI-CB) D= diffusion constant ( Hằng số khuếch tán ) A= area of membrane (area is proportional to pulmonary capillary flow or cardiac output) Diện tích màng tế bào ( tỉ lệ thuận với lưu lượng mao mạch phổi cung lượng tim ) k= solubility coefficient ( Hệ số hòa tan ) x= thickness of membrane ( Độ dày màng ) CI= inspired anaesthetic concentration at alveoli ( Nồng độ khí mê phế nang ) CB= mixed venous anaesthetic concentration ( Nồng độ khí mê tĩnh mạch ) The uptake can be simplified as: Sự hấp thu đơn giản hóa Inspired concentration(%) × Fraction of uptake (1-FA/FI) × Alveolar ventilation (ml/min) Nguyễn Sỹ Linh Nồng độ khí thở vào x Phân suất khí thở vào x Thể tích thơng khí Thus, the uptake of an inhalation anaesthetic is concentration-dependent Respiration or alveolar ventilation per se does not directly participate in the process of uptake or play an indirect or supporting role in uptake Is the concept of “MAC” wrong? Như vậy, hấp thu gây mê hô hấp phụ thuộc nồng độ Hô hấp thơng khí phổi khơng trực tiếp tham gia vào q trình hấp thu đóng vai trị gián tiếp hỗ trợ hấp thu Khái niệm "MAC" sai? The time required for the brain to equilibrate with the alveolar concentration (including wash in, uptake through alveolar membrane and uptake of brain) requires more than 15 minutes Thời gian cần thiết cho não để cân với nồng độ phế nang (bao gồm làm đầy phế nang, hấp thu qua màng phế nang hấp thu não) đòi hỏi nhiều 15 phút For example, under 1.5-2% isoflurane in L/min oxygen, it took about 25 mins for mask ventilation to achieve a stability of haemodynamics suitable for tracheal intubation Ví dụ, 1,5-2% isoflurane lít / phút oxy, phải khoảng 25 phút thơng khí qua mặt nạ để đạt ổn định thích hợp cho việc đặt ống nội khí quản Nguyễn Sỹ Linh In the very beginning, using MAC as a standard measure of potency of anaesthetics and of the depth of anaesthesia is one kind of misjudgment because we use the partial pressure of an anaesthetic in the alveoli instead of the partial pressure in the brain as a measure Trong bắt đầu, sử dụng MAC biện pháp tiêu chuẩn hiệu lực thuốc mê độ sâu gây mê loại sai lầm sử dụng áp suất riêng phần chất gây mê phế nang thay áp suất riêng phần não During induction of anaesthesia with inhalation anaesthetics, unstable haemodynamic changes are often encountered because of misunderstandings about uptake Trong trình gây mê với thuốc mê hô hấp, huyết động không ổn định thường gặp phải hiểu lầm hấp thu After intubation, keep high flow (about 2-3L/min) for three time constants to complete the wash in of FRC with anesthetics Then turn to low flow with increased dial settings to keep constant anesthetic concentration for anesthesia maintenance Sau đặt nội khí quản, giữ cho lưu lượng cao (khoảng 2-3L/min) khoảng phút để đuổi khí cặn chức với khí mê Sau chuyển sang lưu lượng thấp với cài đặt số bình bốc tăng để giữ cho nồng độ thuốc mê liên tục để trì gây mê ( Những máy gây mê hệ có đo nồng độ khí mê theo dõi điều chỉnh nồng độ khí mê dễ dàng Bệnh nhân trì số huyết động tốt với MAC 0.8 – 1.2 ( C e Isoflurane : 0.8 1.2 , Sevoflurane: 1.6 – 2.4 ) For example, if 6% of desflurane inspired concentration is desired, 0.15×6/100×3000=27ml desflurane vapor/min would be uptaked When the flow was reduced to 300ml/min, a vaporizer setting should become 27÷300=9% Ví dụ muốn đạt nồng độ 6% Desflurane 27ml/phút hấp thu Khi lưu lượng giảm xuống 300ml nồng độ 9% Despite the continuous uptake of inhalation anesthetic and the increased anesthetic concentration in the patient’s body, the haemodynamic status usually is well maintained throughout the course of closed-circuit anesthesia A high concentration of inhalation anesthetics in the blood provides good muscle relaxation without too much muscle relaxants Mặc dù có hấp thu liên tục gia tăng nồng độ thuốc gây mê thể bệnh nhân, tình trạng huyết động thường trì tốt suốt trình gây mê mạch kín Nồng độ cao thuốc mê hơ hấp máu giúp giãn tốt mà không cần giãn nhiều Nguyễn Sỹ Linh As a result, nearing the end of surgery, when the inhalation anesthetic’s concentration is highest, we can reverse the muscle relaxant about 10-20 minutes before the end of surgery At this time, we can also shut off the vaporizer and reduce the rate of ventilation in order to raise the CO2 level in the blood After the surgery ends, it only requires 5~10 minutes of high-flow oxygen to wake up the patient Kết là, gần cuối phẫu thuật, nồng độ thuốc gây mê đường hô hấp cao nhất, đảo ngược giãn khoảng 10-20 phút trước kết thúc phẫu thuật Tại thời điểm này, tắt thuốc mê giảm thơng khí để nâng cao CO2 máu Sau phẫu thuật kết thúc, địi hỏi - 10 phút oxy lưu lượng cao để đánh thức bệnh nhân Relatively stable haemodynamic conditions during the process of surgery With inhalation anesthetics, our response to a patient’s haemodynamic change is far from prompt because of the existence of the large circuit volume and FRC The benefit of closedcircuit anesthesia is that, once a certain anesthetic concentration is reached in the brain, then, without surgical stimulation, the patient will be able to maintain reasonable Nguyễn Sỹ Linh haemodynamic stability With surgical stimulation, the patients is able instantly to increase the anesthetic uptake with the increase in cardiac output Điều kiện huyết động tương đối ổn định suốt q trình phẫu thuật Với thuốc mê hơ hấp, tác động để thay đổi huyết động bệnh nhân nhanh chóng tồn thể tích vịng kín Dung tích cặn chức Lợi ích việc gây mê mạch kín là, một nồng độ thuốc mê định đạt não, sau đó, khơng có kích thích phẫu thuật, bệnh nhân trì ổn định huyết động Với kích thích phẫu thuật, bệnh nhân để tăng hấp thu thuốc gây mê với gia tăng cung lượng tim The beauty of closed circuit anesthesia is: with fixed amounts of anesthetic supply and a large circuit volume, the inspired concentration does not change much, but after surgical stimulation, self-feed-back control by the patient will take hold to a certain extent, providing a prompt and effective defense mechanism Ưu điểm gây mê mạch kín là: với lượng thuốc gây mê cố định thể tích lớn, nồng độ khí hít vào khơng thay đổi nhiều, sau kích thích phẫu thuật, điều khiển tự phản hồi bệnh nhân tổ chức đến mức độ định, cung cấp chế bảo vệ kịp thời hiệu Reduced consumption of anaesthetic gases and vapours Giảm tiêu thụ khí thuốc gây mê Cost savings Tiết kiệm chi phí Reduced environmental pollution Giảm ô nhiễm môi trường Improved “climate” of anesthetic gases Cải thiện độ ẩm khí gây mê The humidity of anesthetic gases is significantly higher in low-flow than in high-flow anesthesia, and although the specific heat of gas is low, significant reductions in heat loss by the patient can be achieved by delivering humidified gas appropriate humidification and warming of anesthetic gases have a significant influence on the function and the morphological integrity of the ciliated epithelium of the respiratory tract Nguyễn Sỹ Linh Độ ẩm khí gây mê gm lưu lượng thấp cao đáng kể so với gây mê lưu lượng cao, nhiệt dung riêng khí thấp, giảm đáng kể nhiệt bệnh nhân đạt cách cung cấp khí ẩm Độ ẩm khí gây mê thích hợp có ảnh hưởng đáng kể đến chức tồn vẹn hình thái học biểu mơ đường hơ hấp Possible problems Vấn đề gặp Accumulation of CO2 Tích tụ CO2 CO production comes from the contact of anesthetics with dry soda lime and gradual accumulation is due to difficult elimination under low-flow Sản xuất CO xuất phát từ tiếp xúc thuốc gây mê với Soda tích lũy loại bỏ khí khó khăn theo lưu lượng thấp However, even in long-tem closed system anesthesia, generally, the increase in CO concentration remains negligibly low and is of no risk to the patient Tuy nhiên, sử dụng hệ thống vịng kín kéo dài, nói chung gia tăng nồng độ CO không đáng kể khơng có nguy cho bệnh nhân Accumulation of compound A Tích lũy hợp chất A Compound A is derived from the contact of sevoflurane with soda lime However, the highest value lies within the range determined to cause histological renal tubular damage in rats Một hợp chất có nguồn gốc từ tiếp xúc Sevoflurane với Vôi Soda Tuy nhiên, tổn thương mô ống thận gây chuột Difficulty in changing the inspired anesthetic concentration rapidly due to the limited dial settings Khó khăn thay đổi nồng độ khí gây mê khí thở vào hạn chế cài đặt quay số bình bốc CLOSED-CIRCUIT ANESTHESIA, Chung-Yuan Lin, M.D.May, 2000 Uptake of Anaesthetic Gases and Vapours, C Y LIN, Anaesth Intens Care 1994; 22:363-373 Low-flow anaesthesia, J.A BAUM and A R AITKENHEAD, Anaesthesia, 1995, volume 50 (Supplement), pages 37-44 Nguyễn Sỹ Linh ... Linh Độ ẩm khí gây mê gm lưu lượng thấp cao đáng kể so với gây mê lưu lượng cao, nhiệt dung riêng khí thấp, giảm đáng kể nhiệt bệnh nhân đạt cách cung cấp khí ẩm Độ ẩm khí gây mê thích hợp có... cho lưu lượng cao (khoảng 2-3L/min) khoảng phút để đuổi khí cặn chức với khí mê Sau chuyển sang lưu lượng thấp với cài đặt số bình bốc tăng để giữ cho nồng độ thuốc mê liên tục để trì gây mê (... có hấp thu liên tục gia tăng nồng độ thuốc gây mê thể bệnh nhân, tình trạng huyết động thường trì tốt suốt q trình gây mê mạch kín Nồng độ cao thuốc mê hô hấp máu giúp giãn tốt mà không cần giãn