BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM TỜ KHAI BẢO HIỂM Y TẾ HỌC SINH 2020 2021 (chỉ dành cho học sinh đã có mã số thẻ bảo hiểm y tế) Lưu ý Phụ huynh tham khảo danh sách nơi khám chữa bệnh quý IV năm 2020 tại địa c[.]
Mẫu 01 (dành cho học sinh có mã số bảo hiểm y tế) TỜ KHAI BẢO HIỂM Y TẾ HỌC SINH 2020-2021 (chỉ dành cho học sinh có mã số thẻ bảo hiểm y tế) Họ tên học sinh (có dấu) Số thẻ BHYT Ngày tháng năm sinh (dd/mm/yyyy) Giới tính Lớp Nơi đăng ký khám chữa bệnh Số điện thoại phụ huynh Ngày hết hạn thẻ BHYT hành (nếu có) Lưu ý: - Phụ huynh tham khảo danh sách nơi khám chữa bệnh quý IV năm 2020 địa https://www.renaissance.edu.vn/bao-hiem-y-te-hoc-sinh-2019 - Xác nhận hình thức toán: 1, chuyển khoản 2, Tiền mặt Ngày toán:…………………… Người kê khai (Ký, ghi rõ họ tên) (Đăng ký BHYT học sinh có hiệu lực nhà trường nhận đủ form đăng ký & toán thời hạn) Mẫu TK1-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 BHXH Việt Nam) BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc TỜ KHAI BẢO HIỂM Y TẾ HỌC SINH 2020-2021 (chỉ dành cho học sinh chưa có mã số thẻ bảo hiểm y tế) Kính gửi: BHXH Quận I Phần kê khai thông tin học sinh: [01] Họ tên học sinh (viết chữ in hoa): ……………………… ……………Lớp: ……… [02] Ngày, tháng, năm sinh: ….…/…….…/…….…… [03] Giới tính: …………………… [04] Quốc tịch ……………… ……… [05] Dân tộc …………………………………… … [06] Nơi đăng ký giấy khai sinh: [06.1] Xã (phường, thị trấn):…………… ………………… [06.2] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……… ………… [06.3] Tỉnh (Tp): ……………… [07] Địa tạm trú: [07.1] Số nhà, đường phố, thơn xóm: …….… ……………………… [07.2] Xã (phường, thị trấn): …… ……………… [07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……… …………………………… [07.4].Tỉnh (Tp): …… ……….……………………… [08] Số CMND/ Hộ chiếu/ Thẻ cước (học sinh từ 14 tuổi trở lên): …… …….………… [09] Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh: ………………… …………….……………… (không bỏ trống mục 09) [10] Số điện thoại liên hệ: ………………… …………… ………………………………… II Phần kê khai chung: [11] Họ tên chủ hộ theo hộ thường trú: ………………… …… ……Giới tính:… [12] Ngày tháng năm sinh chủ hộ: …………………… ……Số CMND:…… … [13] Quan hệ học sinh với chủ hộ: ……………………………… ………… ………… [14] Số sổ hộ (hoặc sổ tạm trú): ………………………… ………………… ……… [15] Địa hộ khẩu: Số nhà, đường, tổ dân phố:… ………… … …Xã (phường):…… [16] Huyện (quận, thị xã, Tp Thuộc tỉnh):…………… … ……Tỉnh (TP): ……………… [17] Xác nhận hình thức tốn: 1, chuyển khoản 2, Tiền mặt Ngày toán:……………… , ngày tháng năm Người kê khai (Ký, ghi rõ họ tên) (Đăng ký BHYT học sinh có hiệu lực nhà trường nhận đủ form đăng ký & toán thời hạn) ... BHXH Việt Nam) BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc TỜ KHAI BẢO HIỂM Y TẾ HỌC SINH 2020-2021 (chỉ dành cho học sinh chưa có mã số thẻ bảo hiểm. .. Xã (phường, thị trấn):…………… ………………… [06.2] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……… ………… [06.3] Tỉnh (Tp): ……………… [07] Địa tạm trú: [07.1] Số nhà, đường phố, thơn xóm: …….… ……………………… [07.2] Xã. .. ………………………… ………………… ……… [15] Địa hộ khẩu: Số nhà, đường, tổ dân phố:… ………… … ? ?Xã (phường):…… [16] Huyện (quận, thị xã, Tp Thuộc tỉnh):…………… … ……Tỉnh (TP): ……………… [17] Xác nhận hình thức toán: