BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM TỜ KHAI BẢO HIỂM Y TẾ HỌC SINH 2020 2021 (chỉ dành cho học sinh đã có mã số thẻ bảo hiểm y tế) Họ và tên học sinh (có dấu) Số thẻ BHYT Ngày tháng năm sinh (dd/mm/yyyy) Giới tí[.]
Mẫu 01 (dành cho học sinh có mã số bảo hiểm y tế) TỜ KHAI BẢO HIỂM Y TẾ HỌC SINH 2020-2021 (chỉ dành cho học sinh có mã số thẻ bảo hiểm y tế) Họ tên học sinh (có dấu) Số thẻ BHYT Ngày tháng năm sinh (dd/mm/yyyy) Giới tính Lớp NƠI ĐĂNG KÝ KHÁM CHỮA BỆNH (Xem danh sách nơi KCB link http://www.emasi.edu.vn/bhyt2020/) Số điện thoại phụ huynh Địa hộ [Số nhà, Phường (xã), Quận (huyện), Tỉnh (TP)] Ngày hết hạn thẻ BHYT hành Lưu ý: - Phụ huynh tham khảo danh sách nơi khám chữa bệnh quý IV năm 2020 địa chỉ: http://www.emasi.edu.vn/bhyt2020/ - Nếu danh sách nơi khám chữa bệnh vào thời điểm hiệu lực có cập nhật so với thời điểm nộp tờ khai, trường liên hệ phụ huynh để thay đổi đăng ký - Xác nhận hình thức tốn: 1, chuyển khoản 2, Tiền mặt Ngày toán:…………………… Người kê khai (Ký, ghi rõ họ tên) (Đăng ký BHYT học sinh có hiệu lực nhà trường nhận đủ tờ khai đăng ký & toán thời hạn) Mẫu TK1-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 BHXH Việt Nam) BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc TỜ KHAI BẢO HIỂM Y TẾ HỌC SINH 2020-2021 (dành cho học sinh chưa có mã số thẻ bảo hiểm y tế) Kính gửi: BHXH Quận I Phần kê khai thông tin học sinh: [01] Họ tên học sinh (viết chữ in hoa): ……………………… ……………Lớp: ……… [02] Ngày, tháng, năm sinh: ….…/…….…/…….…… [03] Giới tính: …………………… [04] Quốc tịch ……………… ……… [05] Dân tộc …………………………………… … [06] Nơi đăng ký giấy khai sinh: [06.1] Xã (phường, thị trấn):…………… ………………… [06.2] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……… ………… [06.3] Tỉnh (Tp): ……………… [07] Địa tạm trú: [07.1] Số nhà, đường phố, thơn xóm: …….… ……………………… [07.2] Xã (phường, thị trấn): …… ……………… [07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……… …………………………… [07.4].Tỉnh (Tp): …… ……….……………………… [08] Số CMND/ Hộ chiếu/ Thẻ cước (học sinh từ 14 tuổi trở lên): …… …….………… [09] Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh: ………………… …………….……………… (không bỏ trống mục 09) Phụ huynh tham khảo danh sách nơi khám chữa bệnh quý IV năm 2020: http://www.emasi.edu.vn/bhyt2020/ Nếu danh sách nơi khám chữa bệnh vào thời điểm hiệu lực có cập nhật so với thời điểm nộp tờ khai, trường liên hệ phụ huynh để thay đổi đăng ký [10] Số điện thoại liên hệ:………………… ……………………………………………… II Phần kê khai chung: [11] Họ tên chủ hộ theo hộ thường trú: ………………… …… ……Giới tính:… [12] Ngày tháng năm sinh chủ hộ: …………………… ……Số CMND:…… … [13] Quan hệ học sinh với chủ hộ: ……………………………… ………… ………… [14] Số sổ hộ (hoặc sổ tạm trú): ………………………… ………………… ……… [15] Địa hộ khẩu: Số nhà, đường, tổ dân phố:… ………… … …Xã (phường):…… [16] Huyện (quận, thị xã, Tp Thuộc tỉnh):…………… … ……Tỉnh (TP): ……………… [17] Xác nhận hình thức tốn: 1, chuyển khoản 2, Tiền mặt Ngày toán:……………… , ngày tháng năm Người kê khai (Ký, ghi rõ họ tên) (Đăng ký BHYT học sinh có hiệu lực nhà trường nhận đủ tờ khai đăng ký & toán thời hạn.) ... 14/4/2017 BHXH Việt Nam) BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc TỜ KHAI BẢO HIỂM Y TẾ HỌC SINH 2020-2021 (dành cho học sinh chưa có mã số thẻ bảo hiểm y... Xã (phường, thị trấn):…………… ………………… [06.2] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……… ………… [06.3] Tỉnh (Tp): ……………… [07] Địa tạm trú: [07.1] Số nhà, đường phố, thơn xóm: …….… ……………………… [07.2] Xã. .. ………………………… ………………… ……… [15] Địa hộ khẩu: Số nhà, đường, tổ dân phố:… ………… … ? ?Xã (phường):…… [16] Huyện (quận, thị xã, Tp Thuộc tỉnh):…………… … ……Tỉnh (TP): ……………… [17] Xác nhận hình thức tốn: 1,