Phụ lục VI

Phụ lục VI Phụ lục VI MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP, CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN AN TOÀN THỰC PHẨM (Ban hành kèm theo Thông tư số 45/2014/TT BNNPTNT ngày 03/12/2014 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp v[.]

Phụ lục VI MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP, CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN AN TOÀN THỰC PHẨM (Ban hành kèm theo Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT ngày 03/12/2014 Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp Phát triển nơng thơn) CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ……., ngày…… tháng… năm…… ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP/CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN AN TOÀN THỰC PHẨM Kính gửi: (Tên quan kiểm tra) Tên sở sản xuất, kinh doanh: ………………………………………………… Mã số (nếu có): ………………………………………………………………… Địa sở sản xuất, kinh doanh: ……………………………………………… Điện thoại………………… Fax………………… Email………………………… Giấy đăng ký kinh doanh Quyết định thành lập: …………………………… Mặt hàng sản xuất, kinh doanh: Đề nghị ……………(tên quan kiểm tra) ………… cấp/cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện an toàn thực phẩm cho sở Lý cấp lại:……………………………………………………………………… Đại diện sở (Ký tên, đóng dấu) Hồ sơ gửi kèm: - Phụ lục VII BẢN THUYẾT MINH ĐIỀU KIỆN BẢO ĐẢM AN TOÀN THỰC PHẨM CỦA CƠ SỞ (Ban hành kèm theo Thông tư số 45/2014/TT-BNNPTNT ngày 03/12/2014 Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp Phát triển nơng thơn) CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ……., ngày…… tháng… năm…… BẢN THUYẾT MINH Điều kiện bảo đảm an toàn thực phẩm sở I- THÔNG TIN CHUNG Tên sở sản xuất, kinh doanh: …………………………………………………… Mã số (nếu có): ………………………………………………………………… Địa chỉ: ………………………………………………………………………… Điện thoại:………………….Fax: ………………… Email: ………… Loại hình sản xuất, kinh doanh DN nhà nước  DN 100% vốn nước  DN liên doanh với nước  DN cổ phần  DN tư nhân  Khác  (ghi rõ loại hình) Năm bắt đầu hoạt động: ………………………………………………………… Số đăng ký, ngày cấp, quan cấp đăng ký kinh doanh: ……………………… Công suất thiết kế: ……………………………………………………………… Sản lượng sản xuất, kinh doanh (thống kê năm trở lại đây): ………………… 10 Thị trường tiêu thụ chính: ……………………………………………………… II MÔ TẢ VỀ SẢN PHẨM Nguyên liệu/sản phẩm đưa Cách thức đóng gói vào sản xuất, kinh doanh Tên sản phẩm sản TT thông tin ghi bao xuất, kinh doanh Tên nguyên liệu/ Nguồn gốc/ bì sản phẩm xuất xứ III TĨM TẮT HIỆN TRẠNG ĐIỀU KIỆN CƠ SỞ SẢN XUẤT, KINH DOANH Nhà xưởng, trang thiết bị - Tổng diện tích khu vực sản xuất, kinh doanh m2, đó: + Khu vực tiếp nhận nguyên liệu/ sản phẩm: m2 + Khu vực sản xuất, kinh doanh: m2 + Khu vực đóng gói thành phẩm: m2 + Khu vực/kho bảo quản thành phẩm: m2 + Khu vực sản xuất, kinh doanh khác: m2 - Sơ đồ bố trí mặt sản xuất, kinh doanh: Trang thiết bị chính: Tên thiết bị Số lượng Nước sản xuất Tổng công suất Năm bắt đầu sử dụng Hệ thống phụ trợ - Nguồn nước sử dụng: Nước máy công cộng  Nước giếng khoan  Hệ thống xử lý: Có  Khơng  Phương pháp xử lý: ………………………………………………………………… - Nguồn nước đá sử dụng (nếu có sử dụng): Tự sản xuất  Mua ngồi  Phương pháp kiểm sốt chất lượng nước đá: ……………………………………… Hệ thống xử lý chất thải Cách thức thu gom, vận chuyển, xử lý:……………………………………………… Người sản xuất, kinh doanh: - Tổng số: ……………………………… người, đó: + Lao động trực tiếp: ………………người + Lao động gián tiếp: ………………người - Kiểm tra sức khỏe người trực tiếp sản xuất, kinh doanh: - Tập huấn kiến thức ATTP: Vệ sinh nhà xưởng, trang thiết bị -Tần suất làm vệ sinh: - Nhân công làm vệ sinh: ……… người; ………… sở ………… th ngồi 7 Danh mục loại hóa chất, phụ gia/chất bổ sung, chất tẩy rửa - khử trùng sử dụng: Tên hóa chất Thành phần Nước sản xuất Mục đích sử dụng Nồng độ Hệ thống quản lý chất lượng áp dụng (HACCP, ISO,… ) Phòng kiểm nghiệm - Của sở  Các tiêu PKN sở phân tích: ……… ………………………………………………………………………………………… - Th ngồi  Tên PKN gửi phân tích:……………………… ………………………………………………………………………………………… 10 Những thơng tin khác Chúng cam kết thông tin nêu thật./ ĐẠI DIỆN CƠ SỞ (Ký tên, đóng dấu) Biểu mẫu 01 UBND HUYỆN … PHỊNG NƠNG NGHIỆP/KINH TẾ… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số …………… …., ngày tháng năm 20… BÁO CÁO TÌNH HÌNH NI CHIM YẾN VÀ SƠ CHẾ, CHẾ BIẾN TỔ YẾN Quý …… Loại hình TT Họ tên chủ sở Ni Sơ chế, chế biến Địa Số lượng chim yến ước tính (con) Số lượng tổ yến khai thác (kg) Sơ chế, chế biến tổ yến Số lượng sở Ghi chú: Tích dấu X vào loại hình; Nơi nhận: - Chi cục Chăn nuôi Thú y; - Chi cục QLCL NLS-TS; - ……; - Lưu: … TRƯỞNG PHÒNG Số lượng tổ yến sơ chế, chế biến (kg) Biểu mẫu 02 BÁO CÁO TÌNH HÌNH NI CHIM YẾN (Quý … ) (Áp dụng cho sở nuôi chim yến sơ chế, chế biến sở nuôi) Họ tên chủ sở: Địa thường trú: Điện thoại liên lạc: Ngày báo cáo: TT Địa điểm nuôi … Chủ sở (Ký ghi rõ họ tên) Số lượng chim Số lượng tổ yến ước tính yến khai (con) thác (cái) Số lượng sơ Giám sát bệnh cúm gia cầm chế biến có Ngày giám sát Kết (kg) Ghi Biểu mẫu 03 BÁO CÁO TÌNH HÌNH SƠ CHẾ, CHẾ BIẾN TỔ YẾN (Quý ……) (Áp dụng cho sở sơ chế, chế biến) Họ tên chủ sở: Địa sơ chế, chế biến: Điện thoại liên lạc: Ngày báo cáo: TT Số lượng tổ yến mua (cái) … Chủ sở (Ký ghi rõ họ tên) Nguồn gốc (cơ sở nuôi): Tên, địa Số lượng sơ chế biến (kg) Ghi .. .Phụ lục VII BẢN THUYẾT MINH ĐIỀU KIỆN BẢO ĐẢM AN TOÀN THỰC PHẨM CỦA CƠ SỞ (Ban hành kèm theo Thông tư... 45/2014/TT-BNNPTNT ngày 03/12/2014 Bộ trưởng Bộ Nơng nghiệp Phát triển nơng thơn) CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VI? ??T NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ……., ngày…… tháng… năm…… BẢN THUYẾT MINH Điều kiện bảo đảm an... thiết bị chính: Tên thiết bị Số lượng Nước sản xuất Tổng công suất Năm bắt đầu sử dụng Hệ thống phụ trợ - Nguồn nước sử dụng: Nước máy công cộng  Nước giếng khoan  Hệ thống xử lý: Có  Không