Mẫu 1a Mẫu 1a CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc BẢN KHAI CÁ NHÂN Đề nghị hưởng chế độ BHYT theo Nghị định số 150/2006/NĐ CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ Họ và tên B[.]
Mẫu 1a CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc BẢN KHAI CÁ NHÂN Đề nghị hưởng chế độ BHYT theo Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 Chính phủ Họ tên: …………………………… Bí danh: ……………… Nam, nữ Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………… Quê quán: …………………………………………………………………… Nơi đăng ký hộ thường trú: …………………………………………… ……………………………………………………………………………… Vào Đảng:…………………………… Chính thức: ……………………… Ngày nhập ngũ (hoặc tham gia kháng chiến) ngày … tháng … năm …… Đơn vị quan: ……………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Về gia đình từ ngày …… tháng …… năm ………………………………… Khen thưởng (Huân chương, huy chương, khen, giấy khen ………….): ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Lý chưa hưởng chế độ hảo hiểm y tế ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến (Lý lịch quân nhân, lý lịch đảng viên, định phục viên, xuất ngũ ….) ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Tôi xin cam đoan lời khai đúng, sai tơi hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật ………, Ngày … tháng … năm …… Xác nhận Hội CCB xã, phường, thị trấn Người khai (Ký tên đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ, tên) - Công văn UBND xã, thị trấn (mẫu 2a) Mẫu 2a UBND xã (phường)…………… CỘNG HOÀ XÃ HỘi CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Số: /CV- UB Độc lập - Tự - Hạnh phúc ………, ngày … tháng … năm … V/v đề nghị đối tượng hưởng BHYT theo Nghị định số 150/2006/NĐ-CP Kính gửi: ……………………………………… Thực Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 Chính phủ; Thơng tư liên tịch số ……………………… ngày …… tháng …… năm …… Bộ Lao động –Thương binh xã hội - Hội Cựu chiến binh Việt Nam – Bộ Tài – Bộ Quốc phịng; Xét đề nghị Hội Cựu chiến binh xã (phường) thông qua kết xét duyệt hồ sơ UBND …………………… đề nghị Phòng ………………………… thẩm định tổng hợp danh sách đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế trình UBND huyện (quận) duyệt danh sách ……………………… trường hợp (Có danh sách kèm theo) Nơi nhận: - nt; - Lưu …… T.M UBND …………… CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu) Mẫu số 3B CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc BẢN KHAI Quá trình tham gia kháng chiến Họ tên: …………………………………… Năm sinh: ………………………… Nghề nghiệp: ……………………………………………………………………… Nguyên quán: …………………………………………………………………… Trú quán: ……………………………………………………………………… Quá trình tham gia kháng chiến Từ tháng, năm đến tháng, năm Cấp bậc, chức vụ, công tác qua Ghi Hai người làm chứng: 1) Họ tên: ………………………………… Năm sinh: ………………………… Nguyên quán: ……………………………………………………………………… Trú quán: ………………………………………………………………………… Hai người làm chứng: 2) Họ tên: ………………………………… Năm sinh: ………………………… Nguyên quán: ……………………………………………………………………… Trú quán: ………………………………………………………………………… Ngày …… tháng …… năm ……… TM UBND xã, phường, thị trấn Người khai (Ký ghi rõ họ tên) Mẫu số 3D CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc GIẤY XÁC NHẬN (Để làm sở xét hưởng chế độ BHYT mai táng phí sau này) Họ tên: …………………………………… Năm sinh: ………………………… Nguyên quán: …………………………………………………………………… Trú quán: ……………………………………………………………………… Ngày nhập ngũ: ……………… xuất ngũ: …………… tái ngũ: ……………… Đơn vị: ………………………………………………………………………… Cấp bậc, chức vụ: ………………………………………………………………… Xác nhận cho: ……………………………………………………………… Họ tên: …………………………………… Năm sinh: ………………………… Nguyên quán: …………………………………………………………………… Trú quán: ……………………………………………………………………… Nội dung xác nhận: …………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Lời cam đoan: Tôi xin cam đoan lời khai đúng, sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật./ Ngày …… tháng …… năm ……… TM UBND xã, phường, thị trấn Người khai (Ký ghi rõ họ tên) UBND XÃ ………… HỘI ĐỒNG XÁC NHẬN Mẫu 3C CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc BIÊN BẢN XÁC NHẬN Người tham gia kháng chiến khơng cịn giấy tờ Hơm nay, vào lúc …… giờ, ngày ……… tháng ……… năm …………… Đại diện cho quyền địa, quan, đồn thể xã, phường, thị trấn: ……………… huyện Duy Tiên tỉnh Hà Nam gồm có: 1/ Đ/c: ………………………………… TM Đảng uỷ 2/ Đ/c: ………………………………… TM UBND xã 3/ Đ/c: ………………………………… Chủ tịch MTTQ 4/ Đ/c: ………………………………… Chủ tịch Hội Cựu chiến binh 5/ Đ/c: ………………………………… Phó Ban Thương binh xã hội 6/ Đ/c: ………………………………… Xã đội trưởng 7/ Đ/c: ………………………………… Chủ tịch Hội phụ nữ xã Đã họp để xem xét trường hợp người tham gia cách mạng ông (bà): ……………………………… sinh ngày ………… tháng ……năm ……………… Nguyên quán: ……………………………………………………………………… Trú quán: …………………………………………………………………………… Ngày tham gia cách mạng(nhập ngũ): ………………………………………… Ngày, tháng, năm phục viên, xuất ngũ: ………………………………………… Đề nghị quý quan giải chế độ Bảo hiểm y tế chế độ mai táng phí sau ông (bà): ……………………………………………………………………… Nếu sai xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật hội nghị kết thúc hồi ……… ……… phút ……… ngày./ TM ĐẢNG UỶ TM UBND XÃ TM HỘI CỰU CHIẾN BINH TM MTTQ TM HỘI PHỤ NỮ TM BAN TBXH XÃ ĐỘI TRƯỞNG ...- Công văn UBND xã, thị trấn (mẫu 2a) Mẫu 2a UBND xã (phường)…………… CỘNG HOÀ XÃ HỘi CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Số: /CV- UB Độc lập - Tự - Hạnh... hợp (Có danh sách kèm theo) Nơi nhận: - nt; - Lưu …… T.M UBND …………… CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu) Mẫu số 3B CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc BẢN KHAI Quá trình tham gia... ………………………………………………………………………… Ngày …… tháng …… năm ……… TM UBND xã, phường, thị trấn Người khai (Ký ghi rõ họ tên) Mẫu số 3D CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc GIẤY XÁC NHẬN (Để làm sở xét