Mãu B.II.1a: Chấp thuận xây dựng cơng trình thiết yếu; Chấp thuận xây dựng thời điểm với cấp phép thi công xây dựng; Cấp phép thi công xây dựng cơng trình thiết yếu phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường địa phương Mã hồ sơ số: B-BGT-BPC-285767-TT (Ban hành kèm theo Thông tư số 50/2015/TT-BGTVT ngày 23/9/2015 Bộ Giao thông Vận tải) (1) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM (2) Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số: ……./…… …., ngày … tháng … năm 201… ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÂY DỰNG CƠNG TRÌNH THIẾT YẾU TRONG PHẠM VI BẢO VỆ KẾT CẤU HẠ TẦNG GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ Chấp thuận xây dựng ( ) Kính gửi ……………………… (4) - Căn Nghị định số 11/2010/NĐ-CP ngày 24 tháng 02 năm 2010 Chính phủ quy định quản lý bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ; Nghị định số 100/2013/NĐ-CP ngày 03 tháng năm 2013 Chính phủ sửa đổi, bổ sung số điều Nghị định số 11/2010/NĐ-CP; - Căn Thông tư 50/2015/TT-BGTVT ngày 23/9/2015 Bộ Giao thông Vận tải việc hướng dẫn thực số điều Nghị định số 11/2010/NĐCP ngày 24 tháng 02 năm 2010 Chính phủ quy định quản lý bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ; - (…5… ) ( …2 ) đề nghị chấp thuận xây dựng cơng trình ( ) phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường (… 7… ) Gửi kèm theo tài liệu sau: Hồ sơ thiết kế ( ); Bản ( ) Báo cáo kết thẩm tra Hồ sơ thiết kế ( ) ( ) thực - ( 10 ) ( ) cam kết tự di chuyển cải tạo công trình thiết yếu khơng địi bồi thường quan có thẩm quyền yêu cầu di chuyển cải tạo; đồng thời, hoàn chỉnh thủ tục theo quy định pháp luật có liên quan để cơng trình thiết yếu triển khai xây dựng thời hạn có hiệu lực Văn chấp thuận Địa liên hệ: … Số điện thoại: …… Nơi nhận: -Như trên; ………….; - Lưu VT (….2…) QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) Hướng dẫn nội dung ghi Đơn đề nghị (1) Tên tổ chức quan cấp đơn vị tổ chức đứng Đơn đề nghị (nếu có) (2) Tên đơn vị tổ chức đứng Đơn đề nghị chấp thuận xây dựng cơng trình thiết yếu (3) Ghi vắn tắt tên cơng trình, quốc lộ, địa phương; ví dụ “Chấp thuận xây dựng đường ống cấp nước sinh hoạt phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường QL5, địa phận tỉnh Hưng Yên” (4) Tên quan chấp thuận cho phép xây dựng cơng trình thiết yếu quy định Điều 13 Thông tư (5) Văn cho phép chuẩn bị đầu tư phê duyệt đầu tư cơng trình thiết yếu cấp có thẩm quyền (6) Ghi rõ, đầy đủ tên, nhóm dự án cơng trình thiết yếu (7) Ghi rõ tên quốc lộ, cấp kỹ thuật đường theo quy hoạch, lý trình, phía bên trái bên phải quốc lộ, vị trí cắt ngang qua quốc lộ (nếu có) (8) Bản có xác nhận chủ cơng trình (nếu cơng trình thiết yếu xây lắp qua cầu, hầm cơng trình đường phức tạp khác) (9) Tổ chức tư vấn (độc lập với tổ chức tư vấn lập Hồ sơ thiết kế) phép hành nghề lĩnh vực cơng trình đường (10) Các tài liệu khác ( ) thấy cần thiết./ ... đề nghị chấp thuận xây dựng cơng trình thiết yếu (3) Ghi vắn tắt tên cơng trình, quốc lộ, địa phương; ví dụ “Chấp thuận xây dựng đường ống cấp nước sinh hoạt phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng giao. .. chủ cơng trình (nếu cơng trình thiết yếu xây lắp qua cầu, hầm công trình đường phức tạp khác) (9) Tổ chức tư vấn (độc lập với tổ chức tư vấn lập Hồ sơ thiết kế) phép hành nghề lĩnh vực cơng trình. .. giao thông đường QL5, địa phận tỉnh Hưng Yên” (4) Tên quan chấp thuận cho phép xây dựng cơng trình thiết yếu quy định Điều 13 Thông tư (5) Văn cho phép chuẩn bị đầu tư phê duyệt đầu tư cơng trình