CT ĐÁNH GIÁ VIÊM RUỘT THỪA CẤP 27-10-2009 | admin | 1,350 views | phản hồi » TÓM TẮT Có thể gặp khó khắn khiđưa chẩn đốn lâm sàng viêm ruột thừa cấp Ở phụ nữ tiền mãn kinh người già, nhiều bệnh lý gồm phụ khoa, có triệu chứng lâm sàng giống viêm ruột thừa cấp Hiện nay, ngày có nhiều chẩn đoán viêm ruột thừa cấp dựa vào CT, với 88% bệnh nhân chụp CT trước cắt ruột thừa Trong này, chúng tơi bàn luận hình ảnh CT ruột thừa bình thường viêm ruột thừa, ý nghĩa ruột thừa khơng nhìn thấy vai trị CT xử trí Bài đề cập đến bệnh nhân người lớn Hình ảnh CT ruột thừa bình thường Ruột thừa bình thường nằm hố chậu phải đáy manh tràng có chiều dài từ 0.6 đến 33cm Thông thường nhất, ruột thừa nằm phía sau manh tràng, vị trí thay đổi Việc nhận van hồi manh tràng chứa mỡ bước giúp định vị ruột thừa (hình 1A) kế tiếp, theo manh tràng khoảng 2-3cm phía đến đáy thường xác định lỗ ruột thừa (hình 1B) Việc xác nhận ruột bị tịt đầu tận (vì khơng có mạch máu đoạn cuối hồi tràng) bước Ở người lớn khoẻ mạnh khơng bị viêm ruột thừa cấp, đường kính ruột thừa xẹp lên đến 7mm đường kính lúc chướng đến 10mm Hình Viêm ruột thừa cấp A B: A nam 61 tuổi đau hố chậu phải ngày buồn nôn CT cản quang tĩnh mạch đường uống thấy van hồi manh tràng chứa mỡ (A, mũi tên) lỗ ruột thừa phía chút (B, mũi tên) C, ruột thừa (mũi tên dài) dày thành chướng đường kinh 14mm Tăng đậm độ mỡ quanh ruột thừa (mũi tên ngắn) chứng tỏ viêm quanh ruột thừa Các dấu hiệu CT phù hợp với viêm ruột thừa, xác nhận lúc phẫu thuật bệnh học Hình ảnh CT viêm ruột thừa cấp Tiêu chuẩn để chẩn đốn viêm ruột thừa cấp CT ruột thừa chướng, thành dày biến đổi viêm quanh ruột thừa Ruột thừa chường CT định nghĩa khác Y văn đường kính >=6mm >=8mm Tuy nhiên nghiên cứu 244 bệnh nhân có chứng bệhn học viêm ruột thừa cấp chụp CT đa lát cắt trước phẫu thuật, Bixby cs thấy đường kính viêm ruột thừa cấp từ 4mm đến 22mm Vì có trùng lắp đáng kể đường kính rột thừa bình thường ruột thừa viêm, nên việc dựa vào đường kính mà khơng tính đến có mặt hay khơng có thay đổi viêm quanh ruột thừa dẫn đến đọc dương tính giả CT Việc đánh giá có hay khơng có viêm quanh ruột thừa thực cách so sánh đậm ộ mỡ quanh ruột thừa với đậm độ mỡ nơi vùng bụng chậu Việc xác định có hay khơng có viêm quanh ruột thừa tăng đậm độ mỡ quanh ruột thừa (hình 1C) gặp khó khăn bệnh nhân có mỡ ổ bụng Bắt buộc phải đánh giá toàn chiều dài ruột thừa viêm xảy đỉnh ruột thừa (viêm ruột thừa “đỉnh”, hình 2) Viêm phần cịn lại ruột thừa sau cắt ruột thừa không hồn tồn (viêm” mỏm sót” ruột thừa, hình ) Hình Viêm đỉnh ruột thừa Nam 23 tuổi đau bụng A CT không cản qaung tĩnh mạch đường uống thấy ruột thừa bình thường phẩn gần phần (mũi tên) C, tăng đậm độ mỡ quanh ruột thừa phần xa (mũi tên) phản ảnh viêm đỉnh ruột thừa Ruột thừa có đỉnh hoại thư thấy lúc phẫu thuật Hình Viêm mỏm sót ruột thừa A Bệnh nhân nam 51 tuổi đau hố chậu phải ngày năm trước đây, bệnh nhân phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi bệnh viện khác CT cản quang tĩnh mạch đường uống thấy sỏi ruột thừa (mũi tên) lỗ ruột thừa (A), C, manh tràng B, phần lại ruột thừa ngắn, dày thành, xuất phát từ manh tràng (C) Ghi nhận đường kẹp ruột thừa (mũi tên) đáy mỏm sót ruột thừa bị dãn C: tăng đậm độ mỡ quanh ruột thừa (mũi tên dài) chứng tỏ viêm quanh ruột thừa Đường kẹp đáy ruột thừa nhìn thấy (mũi tên ngắn) Viêm ruột thừa ấp thấy lúc phẫu thuật bệnh học (Courtesy of Richard D Moreno, MD, Atlanta, Georgia.) Đặc điểm CT thủng ruột thừa Chẩn đốn thũng ruột thừa CT có tầm quan trọng lâm sàng Phẫu thuật viên chọn lựa điều trị không phẫu thuật kháng sinh (hình 4) với dẫn lưu qua da có abscess dẫn lưu Phẫu thuật loại bỏ viêm ruột thừa thủng gặp khó khăn giải phẫu bị xáo trộn khó đóng mỏm ruột thừa bị viêm Trong nghiên cứu phân tích tổng hợp (metaanalyse) đây, việc phẫu thuật loại bỏ ruột thừa thủng liên quan với tỉ lệ biến chứng cao (36.5%) so với điều trị không phẫu thuật (13.5%) Biến chứng xảy sau loại bỏ ruột thừa thủng tạo abscess ổ bụng (hình 5) Trên lâm sàng, phẫu thuật viên dựa vào thời gian triệu chứng (>3 ngày) có diện khối sờ để chẩn đoán viêm ruột thừa thủng Các dấu hiệu CT đặc hiệu cho viêm ruột thừa thủng gồm abscess quanh ruột thừa khí ngồi lịng ống Các dấu hiệu abscess quanh ruột thừa khí ngồi lịng ống cho thấy có độ đặc hiệu theo thứ tự 99% 98% viêm ruột thừa thủng Tuy nhiên, độ nhạy dấu hiệu thấp (34% 35%) Vì vậy, có khí ngồi lịng ống quanh ruột thừa abscess quanh ruột thừa, chẩn đoán cách tự tin thủng ruột thừa Tuy nhiên, khơng có dấu hiệu khơng loại trừ thủng dấu hiệu khác dịch tự khuyết bắt quang thành khu trú thấy nhạy thủng (theo thứ tự 37% 64% ) đặc hiệu (76% 80% ) theo Bixby cs nghiên cứu 62 bệnh nhân viêm ruột thừa thủng 182 bệnh nhân viêm ruột thừa khơng thủng Hình Viêm ruột thừa thủng, điều trị khơng phẫu thuật A: nam 19 tuổi có bệnh sử đau bụng ngày, sốt buồn nôn CT cản quang tĩnh mạch đường uống thấy ruột thừa (mũi tên dài) xuất phát từ manh tràng (C) Sỏi ruột thừa lớn phần gần ruột thừa Thành ruột thừa bị phá vỡ nhiều có abscess (*) B: abscess quai ruột lan lên đo khoảng 6.0 x 5.5 x 8.2cm Vì khơng dẫn lưu qua da an toàn, bệnh nhân điều trị kháng sinh tĩnh mạch (6 ngày) sau uống kháng sinh 1(4 ngày) C: CT chụp theo dõi tiêm cản qaung tĩnh mạch đường uống tháng sau cho thấy giảm abscess quai ruột Vẫn cịn sỏi ruột thừa (mũi tên) Hình Viêm ruột thừa thủng, biến chứng Nam 17 tuổi, sốt ngày, ớn lạnh, buồn nôn đau bụng hố chậu phải CT cản quang tĩnh mạch đường uống thấy sỏi ruột thừa (mũi tên dài) lỗ ruột thừa Ruột thừa (mũi tên ngắn) bị dãn dày thành, có biến đổi viêm quanh ruột thừa rõ rệt (*) chứng tỏ khả thủng Ruột thừa thủng mũ lan toả khắp khoang phúc mạc thấy lúc phẫu thuật Bệnh nhân có biến chứng diển tiến sau phẫu thuật gồm ngày phịng săn sóc đặc biệt hội chứng suy hô hấp cấp B: CT cản quang tĩnh mạch đường uống chụp ngày sau phẫu thuật thấy tụ dịch hình bầu dục (mũi tên) kích thước 3.6 x 1.6cm trước trực tràng Hình ảnh giống viêm ruột thừa CT Ruột thừa dãn mucolcele ruột thừa, nhìn giống viêm ruột thừa CT thuật ngữ mơ hồ, dùng để biểu thị tụ chất nhầy ruột thừa bị tắc, tụ dịch nhầy cystadenoma tụ dịch nhầy cystadenocarcinoma Trên CT, mucocele ruột thừa ruột thừa dãn lấp đầy chất đậm độ thấp (hình 6) Khơng có thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa điểm phân biệt Trong y văn ngoại khoa, người ta khuyên cần phải cắt bỏ tất mucocele ruột thừa, đặc biệt lớn 2cm, để loại trừ hội tiến triển ác tính, loại trừ hội tạo u giả nhầy phúc mạc (pseudomyxoma peritonei) Các bệnh lý khác giống viêm ruột thừa cấp CT gồm viêm u, thường ảnh hưởng đến ruột thừa Các bệnh lý viêm bệnh Crohn, tổn thương thêm đoạn kế cận không kế cận ruột, điều giúp phân biệt Các nguyên nhân u gây lớn ruột thừa gồm u ruột thừa nguyên phát di U ruột thừa báo cáo gây dãn rột thừa lớn ngun nhân khơng u (hình 7) Trong nghiên cứu 22 bệnh nhân u ruột thừa CT trước phẫu thuật, Pickhardt cs báo cáo 95% trường hợp có đường kính lớn 15mm và/hoặc bất thường hình thái khối mô mềm dãn ruột thừa dạng nang Nút đặc chất nhầy bệnh xơ nang gây lớn ruột thừa, việc khơng có viêm quanh ruột thừa giúp phân biệt (hình 8) Hình Cystadenoma tiếc nhầy A B: nữ 34 tuổi CT tiêm cản quang tĩnh mạch đường uống thấy ruột thừa dãn (mũi tên) đường kính đến 15mm chứa chất đậm độ thấp bên lịng Khơng có tăng đậm độ mơ mỡ quanh ruột thừa, khơng giống với viêm ruột thừa Bệnh nhân phẫu thuật cắt ruột thừa kết giãi phẫu bệnh cystadenoma tiết nhầy lành tính C, manh tràng Hình Ruột thừa dãn Adenocarcinoma ruột thừa Nam 68 tuổi đau bụng kho6ng rõ rệt ngày CT cản quang đường uống thấy dãn ruột thừa (A) đường kính 4.1cm kèm thay đổi viêm quanh ruột thừa (mũi tên) Adenocarcinoma ruột thừa kết hợp với cystadenoma tiết nhầy ruột thừa thấy giải phẫu bệnh C, manh tràng Hình Ruột thừa dãn, bệnh xơ nang A B, bệhn nhân nam trẻ bị xơ nang Vào năm 2002 (A) 2003 (B), CT cản quang tĩnh mạch đường uống thấy ruột thừa dãn (mũi tên) đường kính 13mm 14mm Khơng có thay đổi viêm quanh ruột thừa, chứng tỏ viêm ruột thừa cấp C: vào năm 2008, CT khơng có cản quang tĩnh mạch hay đường uống thấy ruột thừa (mũi tên) đờng kính 6mm với chất đậm độ cao giống chất nhầy bị nén chặt lại bên lịng Ruột thừa khơng nhìn thấy Trong số trường hợp khảo sát CT, xác định ruột thừa Xác định ruột thừa khó bệnh nhân mỡ ổ bụng và/hoặc manh tràng vị trí thấp Tuy nhiên, không xác định ruột thừa không loại khả có viêm ruột thừa Bixby cs thấy không thấy ruột thừa CT đa lát cắt trước phẫu thuật 10 bệnh nhân số 224 bệnh nhân (4.1%) có chứng bệnh học viêm ruột thừa cấp Không xác định ruột thừa phần lớn trường hợp mỡ ổ bụng Nikolaidis cs báo cáo không thấy ruột thừa 46 số 336 cases (13%) Trên thực tế, 46 bệnh nhân (2%) có viêm ruột thừa cấp lúc phẫu thuật; bệnh nhân có mỡ quanh ruột thừa Nikolaidis cs kết luận ruột thừa khơng nhận thấy CT, khơng có biến đổi viêm quanh ruột thừa vùng bụng 1/4 phải, khả viêm ruột thừa thấp Vai trò CT điều trị viêm ruột thừa cấp Trước kỷ nguyên CT, tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính khoảng 20% khoảng 40% phụ nữ tuổi sinh đẻ đợc xem chấp nhận Vì chẩn đốn viêm ruột thừa khơng phải ln ln rõ ràng lâm sàng, tỉ lệ biến chứng tử vòng tăng lên xảy thủng, nên ngời ta chấp nhận sai sót theo hướng cắt ruột thừa bình thuờng (tức là, cắt ruột thừa âm tính) nguy thủng cách theo dõi bệnh nhân khoảng thời gian Khả CT việc 10 xác định ruột thừa bình thường ruột thừa bệnh lý gợi ý chẩn đoán khác bệnh nhân đau bụng có ảnh hưởng đến tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính nhiều bệnh viện Chẳng hạn, Rhea cs báo cáo tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính giảm từ 20% xuống đến % bệnh viện họ có chụp CT trước phẫu thuật Điều quan trọng là, tỉ lệ thủng khơng tăng lên có tăng chụp CT trước phẫu thuật CT xét nghiệm có độ xác cao chẩn đoán viêm ruột thừa cấp Trong báo, Paulson cs báo cáo CT xoắn ốc có độ nhạy 90% đến 100%, độ đặc hiệu 91% đến 99%, độ xác 94% đến 100%, giá trị dự báo dương 95% đến 97% chẩn đoán viêm ruột thừa cấp CT Một nghiên cứu phân tích tổng hợp ( meta-analysis) y văn đề cập đến loại thuốc cản quang tối ưu cho CT, nhiên, nằm vấn đề xem xét Phải nói rằng, protocol riêng biệt theo bệnh viện, có tài liệu ủng hộ việc sử dụng thuốc tương phản dương đường uống, thuốc tương phản âm đường uống, cản quang đường trực tràng, dùng đường cản quang tĩnh mạch không dùng cản quang Ở bệnh viện chúng tôi, bệnh nhân nghi viêm ruột thừa dùng cản quang tĩnh mạch thuốc tương phản dương đường uống hình tái tạo coronal Khơng bỏ qua liều tia xạ hấp thụ bệnh nhân chụp CT Liều tìa xạ hiệu dụng CT bụng chậu khoảng 10 mSv, tương đương với khoảng năm xạ trung bình Có thể chẩn đán viêm ruột thừa siêu âm Ưu điểm siêu âm bệnh nhân không bị phơi nhiễm xạ ion hố Siêu âm gợi ý chẩn đoán khác xoắn buồng trứng Nhược điểm siêu âm phụ thuộc vào người vận hành Việc xác định ruột thừa bình thường siêu âm gặp khó khăn với ruột thừa bình thường nhìn thấy 5% bệnh nhân vài nghiên cứu Ở bệnh viện chúng tôi, siêu âm dùng khảo 11 sát ban đầu có đau bụng hố chậu phải nghi ngờ viêm ruột thừa cấp MRI chẩn đốn viêm ruột thừa Khơng có xạ ion hố ưu điểm MRI Ở bệnh viêệ chúng tôi, MRI không tiêm Gd sử dụng khảo sát hàng thứ hai bệnh nhân có thai nghi ngờ viêm ruột thừa siêu âm không rõ Kết luận Khi thấy ruột thừa dãn, dày thành với thay đổi viêm quanh ruột thừa, chẩn đốn viêm ruột thừa với độ tin cậy cao Sự diện khí ngồi lịng ống quanh ruột thừa abscess chứng tỏ thủng ruột thừa Tuy nhiên, dấu hiệu khơng nhạy với thủng, khơng có khơng loại trừ thủng Một số nghiên cứu cho thấy khơng nhìn thấy ruột thừa khơng loại trừ hồn toàn viêm ruột thừa cấp, đặc biệt bệhn nhân mỡ ổ bụng Tăng sử dụng CT trước phẫu thuật liên quan với việc giảm tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính nhiều bệnh viện CAO THIÊN TƯỢNG Nguồn: CT Evaluation of Acute Appendicitis Coursey, Courtney A MD; Thompson, William M MD Contemporary Diagnostic Radiology Issue: Volume 32(20), 30 September 2009, p 1–6 Copyright: © 2009 Lippincott Williams & Wilkins, Inc Trắc nghiệm Tỉ lệ phần trăm ruột thừa khơng nhìn thấy CT là: A Nhỏ 15 B 16-20 12 C 21-25 D 26-30 E 31-35 Dấu hiệu CT sau đặc hiệu cao (>95%) cho viêm ruột thừa thủng A Dịch tự ổ bụng B Hạch quanh ruột thừa lớn C Abscess quanh ruột thừa D Dịch quanh ruột thừa E Khuyết bắt quang thành ruột thừa khu trú Câu sau sai đề cập đến khảo sát CT ruột thừa? A Khơng thấy ruột thừa loại trừ chẩn đốn viêm ruột thừa cấp B Bác sĩ X quang nhận mucocele ruột thừa tình cờ C Vị trí ruột thừa thay đổi D Xác định mỡ van hồi manh tràng bước giúp định vị ruột thừa E Bắt buộc phải đánh giá toàn chiều dài ruột thừa để loại trừ viêm ruột thừa cấp Câu sau phù hợp cho việc tăng sử dụng CT trước phẫu thuật nghi ngờ viêm ruột thừa cấp? A Tăng tỉ lệ viêm ruột thừa thủng 13 B Làm tăng kèm theo việc yêu cầu siêu âm trước phẫu thuật C Làm tăng kèm theo việc yêu cầu MRI trước phẫu thuật D Giảm việc cắt ruột thừa âm tính 10% nhiều bệnh viện E Khơng phải câu Các bệnh lý sau gây chướng ruột thừa mạn tính? A Nhược giáp B Suy dinh dưỡng C Bệnh xơ nang D Bệnh hồng cầu hình liềm E Hen Bệnh lý sau giống với viêm ruột thừa CT? A Cystadenoma B Bệnh Crohn C Cystadenocarcinoma D Nút đặc chất nhầy bệnh xơ nang E Tất bệnh Dấu hiệu CT sau thủng ruột thừa? A Abcess quanhg ruột thừa B Khí ngồi lịng ống quanh ruột thừa C Dịch tự quanh ruột thừa 14 D Khuyết bắt quang thành ruột thừa khu trú E Tất dấu hiệu Câu sau sai đề cập đến điều trị viêm ruột thừa thủng? A Phẫu thuật cấp cứu cho tất trường hợp B Can thiệp phẫu thuật liên quan với việc tăng tỉ lệ tử vong so với điều trị khơng phẫu thuật C CĨ thể gặp khó khăn việc khâu mỏm ruột thừa bị viêm D Dẫn lưu qua da abscess quanh ruột thừa thay cho phẫu thuật E Có thể phát sinh abscess ổ bụng tăng lên sau phẫu thuật Dấu hiệu CT sau viêm ruột thừa cấp? A Chướng ruột thừa B Dày thành ruột thừa C Tăng đậm độ mô mỡ quanh ruột thừa D Tất các dấu hiệu E Không phải tất dấu hiệu 10 Tất đặc điểm sau ruột thừa bình thường, ngoại trừ: A Vị trí đáy manh tràng B Chiều dài có phạm vi rộng C Đường kính đến 10mm lúc xẹp 15 D Vị trí sau manh tràng thường gặp E Cấu trúc đầu tịt hình ảnh Từ khóa: CT · ruột thừa · viêm ruột thừa 16 ... với viêm ruột thừa, xác nhận lúc phẫu thuật bệnh học Hình ảnh CT viêm ruột thừa cấp Tiêu chuẩn để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp CT ruột thừa chướng, thành dày biến đổi viêm quanh ruột thừa Ruột thừa. .. quanh ruột thừa (hình 1C) gặp khó khăn bệnh nhân có mỡ ổ bụng Bắt buộc phải đánh giá toàn chiều dài ruột thừa viêm xảy đỉnh ruột thừa (viêm ruột thừa “đỉnh”, hình 2) Viêm phần lại ruột thừa sau... quanh ruột thừa D Dịch quanh ruột thừa E Khuyết bắt quang thành ruột thừa khu trú Câu sau sai đề cập đến khảo sát CT ruột thừa? A Khơng thấy ruột thừa loại trừ chẩn đoán viêm ruột thừa cấp B