T¹p chÝ

T¹p chÝ 68 TCYHTH&B số 2 2021 NHIỄM VIRUS Ở BỆNH NHÂN BỎNG Lược dịch Hoàng Văn Tú Jacek Baj, Izabela Korona Głowniak và cộng sự www mdpi com/Jounal/Viruses 2020 Nov; 12(11) 1315 TÓM TẮT Nhiễm khuẩn ở[.]

68 TCYHTH&B số - 2021 NHIỄM VIRUS Ở BỆNH NHÂN BỎNG Lược dịch: Hoàng Văn Tú Jacek Baj, Izabela Korona-Głowniak cộng www.mdpi.com/Jounal/Viruses 2020 Nov; 12(11): 1315 TÓM TẮT Nhiễm khuẩn bệnh nhân bỏng thường gây suy giảm miễn dịch độ tuổi Trên bệnh nhân bỏng, nhiễm khuẩn thường gặp trực khuẩn mủ xanh Klebsiella pneumonia, nấm với nguyên chủ yếu Candida spp Aspergillus spp Bên cạnh đó, bệnh nhân bỏng nhiễm virus suy giảm miễn dịch tồn thân thay đổi mơi trường chỗ vết thương Các loại virus phổ biến vết bỏng bao gồm Herpes simplex (HSV), Cytomegalo virus (CMV), virus gây u nhú người (HPV) varicella zoster (VZV); virus phổ biến Parapoxvirus virus Epstein - Barr (EBV) Nhiễm virus làm tăng thời gian nằm viện tỷ lệ tử vong bệnh nhân bị bỏng nặng Lâm sàng nhiễm virus có triệu chứng đa dạng từ nhẹ đến gây tử vong Chẩn đốn xác nhiễm virus giúp đưa phác đồ điều trị thích hợp, rút ngắn thời gian nằm viện Mục đích viết cung cấp thông tin virus bệnh nhân bỏng ĐẶT VẤN ĐỀ1 Tổn thương bỏng thường dễ bị nhiễm loại vi khuẩn, virus, nấm (ngoại sinh, nội sinh hội) Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trung bình năm có khoảng 265.000 người chết, 96% xảy nước có thu nhập thấp trung bình Tổn thương bỏng ảnh hưởng dến chức miễn dịch, gây suy giảm miễn dịch thứ phát làm cho diễn biến lâm sàng nặng thêm Các rối loạn bao gồm giảm hoạt động bạch cầu trung tính giải phóng q mức cytokine yếu tố phát triển dẫn đến tình trạng viêm kéo dài Bệnh nhân bỏng nặng thường gây suy giảm miễn dịch hay dẫn đến bệnh nhiễm trùng hội nhiễm virus, từ Ngày nhận bài: 06/4/2021 Ngày duyệt bài: 09/4/2021 gây triệu chứng toàn thân chỗ vết thương bỏng Nhiễm virus thường không gây nguy hiểm cho bệnh nhân không bị suy giảm miễn dịch Trong đầu vết bỏng, số lượng vi sinh vật vết bỏng ít; sau đó, xuất chủ yếu vi khuẩn Gram âm tăng lên theo thời gian, nguyên nhân bị cân hệ vi sinh, làm tăng khả bị nhiễm trùng hội Hơn nữa, bệnh nhân bỏng dễ bị nhiễm khuẩn suy giảm miễn dịch Nguyên nhân tử vong phổ biến suy đa tạng nhiễm khuẩn huyết, suy hơ hấp, cần hiểu rõ sinh lý bệnh bỏng trình điều trị; điều có tầm quan trọng lớn mặt lâm sàng hệ vi sinh vật vết bỏng khác Trong q trình điều trị, thay đổi cần làm xét nghiệm TCYHTH&B số - 2021 vi sinh vật để đánh giá, từ cho phép lựa chọn liệu pháp hiệu nhất, giúp bệnh nhân nhanh Một số vi sinh vật kháng thuốc làm chậm liền vết thương bệnh nhân bỏng hay gặp chủ yếu bao gồm vi khuẩn S.aureus kháng Methicillin, Enterococcus kháng Vancomycin, trực khuẩn mủ xanh, K pneumonia, loại nấm Candida spp, Aspergillus Fusarium spp Vết thương bỏng dễ bị nhiễm khuẩn, tình trạng nhiễm virus phổ biến Khi vết bỏng nhiễm khuẩn kèm theo nhiễm virus làm cho diễn biến lâm sàng xấu Theo nghiên cứu D'Avignon cộng năm 2009, khám nghiệm 97 tử thi, xác định tử thi nhiễm virus, không chẩn đoán nhiễm virus thời gian điều trị Các loại virus phổ biến vết bỏng bao gồm Herpes Simplex Cytomegalo, phổ biến Parapox Epstein-Barr VIRUS HERPES 2.1 Virus Herpes Simplex (HSV) 2.1.1 Đặc điểm HSV Virus Herpes simplex loại (HSV1 HSV-2) thuộc họ Herpesviridae, chứa gen ADN tương đối lớn chu kỳ sinh sản ngắn Tuổi cao tỷ lệ nhiễm HSV-1 HSV-2 tăng HSV xâm nhập vào hạch cảm giác hệ thần kinh tự chủ trú ẩn nên tái phát Nhiễm trùng nguyên phát HSV hay gặp trẻ em, HSV-1 chủ yếu liên quan đến nhiễm trùng miệng, HSV-2 liên quan đến nhiễm trùng da (đặc biệt vùng sinh dục) chủ yếu tình trạng giảm khả miễn dịch, ví dụ bệnh nhân bị bỏng làm giảm khả miễn dịch chỗ vết thương 69 2.1.2 Tình trạng nhiễm HSV Thơng thường nhiễm HSV phổ biến vùng lấy da vết thương bỏng Nhiễm HSV vết bỏng nông liền Khi bị nhiễm HSV vết thương bỏng làm cho vết thương chậm liền Vị trí nhiễm HSV thường xảy bỏng ngực chi trên, khả nhiễm virus nội tạng Các nghiên cứu nhiễm HSV nguyên phát, tái phát thường gặp nam giới, nhiễm HSV chiếm 25% số bệnh nhân bỏng Khi suy giảm miễn dịch, xuất tế bào lympho T ức chế, tạo điều kiện thuận lợi nhiễm HSV; tế bào lympho ức chế xuất khoảng - tuần sau bị bỏng, thời điểm dễ bị nhiễm HSV Nhiễm HSV chủ yếu xảy vết thương bỏng rộng, theo nghiên cứu Wurzer 2017, nhiễm HSV phổ biến trường hợp tổng diện tích bề mặt vết bỏng (TBSA) lớn 53% Tuy nhiên, có trường hợp nhiễm HSV vết bỏng có diện tích nhỏ 2.1.3 Biểu lâm sàng nhiễm HSV bệnh nhân bỏng Nhiễm HSV biểu triệu chứng chỗ mụn nước vùng bỏng triệu chứng tồn thân, khơng triệu chứng phổ biến xác định xét nghiệm vi sinh vật Bỏng vùng mặt cổ thường dẫn đến tái phát nhiễm HSV virus trú ẩn hạch dây thần kinh V Các bệnh nhân thường bị viêm khí quản, viêm phổi, bị nhiễm trùng da khơng phổ biến Theo nghiên cứu Kagan cho thấy 52% bệnh nhân bị bỏng nặng có gia 70 tăng đáng kể hiệu giá globulin miễn dịch kháng HSV (IgG) Năm 2002, nghiên cứu Fidler cho thấy sau khoảng tuần bỏng vùng đầu cổ, 15% bệnh nhân đặt nội khí quản có biểu mẩn ngứa mặt nhiễm HSV Năm 2017, nghiên cứu Cook báo cáo trường hợp phụ nữ 58 tuổi với vết thương bỏng chết viêm gan lan tỏa liên quan đến HSV, bị gan mắc tử vong Năm 1996, nghiên cứu Byers có 50% bệnh nhân bỏng cho thấy diện HSV mô phổi 16 bệnh nhân bị hội chứng suy hơ hấp cấp tiến triển (ARDS) có 13 người bị nhiễm HSV Các biến chứng nguy hiểm nhiễm HSV bệnh nhân bỏng viêm gan, hoại tử gan, viêm phổi, viêm khí quản, viêm não ARDS, nhiễm HSV tái phát 2.1.4 Phát điều trị HSV Các triệu chứng lâm sàng nhiễm HSV thường khó khăn có triệu chứng Các xét nghiệm vi sinh vật có hiệu trường hợp nghi ngờ nhiễm virus, xét nghiệm sử dụng phân tích huyết thanh, cấy virus qua đường hô hấp, qua da niêm mạc PCR Hiện PCR tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm HSV Điều trị nhiễm HSV thường dùng Acyclovir, thay thuốc khác Ganciclovir Foscarnet 2.2 Virus Cytomegalo (CMV) 2.2.1 Đặc điểm CMV CMV loại virus thuộc họ Herpesviridae Hiện phát tám lồi, người khỉ đóng vai trò TCYHTH&B số - 2021 vật chủ tự nhiên virus, có loại Human Betaherpesvirus (CMV HCMV) có xu hướng lây nhiễm sang người, dẫn đến bệnh tăng bạch cầu đơn nhân viêm phổi CMV lây nhiễm qua cho bú, hầu hết trường hợp nhiễm CMV bị mắc phải thời kỳ thơ ấu Lâm sàng nhiễm CMV từ triệu chứng nhẹ khơng có triệu chứng đến bệnh nặng bao gồm viêm phổi, viêm não, viêm gan, viêm đại tràng viêm võng mạc 2.2.2 Nhiễm CMV vết thương bỏng Tổn thương bỏng làm giảm đáng kể phản ứng miễn dịch bệnh nhân từ làm tăng khả nhiễm CMV Bệnh nhân bỏng người lớn bị nhiễm CMV nguyên phát ngoại lai Thời gian ủ bệnh CMV xảy tủy xương, chủ yếu tế bào tiền thân bạch cầu đơn nhân bạch cầu hạt Tỷ lệ tái phát CMV bệnh nhân bỏng từ 55% đến 71% nên ảnh hưởng đáng kể đến trình điều trị Chúng ta phân biệt nhiễm CMV nguyên phát tái phát cách sử dụng xét nghiệm kháng thể IgG CMV xét nghiệm kháng thể trung hịa Hiện chưa thấy có liên quan nhiễm CMV nhiễm khuẩn huyết, nhiên, nhiễm CMV làm tăng tính nhạy cảm với bệnh nhiễm khuẩn khuẩn Theo nghiên cứu Bordes năm 2011, cho thấy bệnh nhân có huyết có kháng thể CMV có 71% bị nhiễm CMV, bệnh nhân bỏng huyết âm tính với kháng thể CMV tỷ lệ nhiễm 12,5% Bệnh nhân nhiễm khuaanr có tỷ lệ nhiễm CMV cao gấp lần Theo nghiên cứu công bố, TCYHTH&B số - 2021 mối tương quan diện CMV nguy tử vong Nhiễm CMV phổ biến bệnh nhân bị bỏng 15% TBSA 2.2.3 Chẩn đoán điều trị nhiễm CMV Các kỹ thuật chẩn đoán phát CMV bao gồm xét nghiệm miễn dịch để xác định nhiễm CMV trước đó, xét nghiệm phát nhiễm virus hoạt động PCR, nuôi cấy tế bào thông thường, xét nghiệm định lượng axit nucleic (QNAT) hóa mơ miễn dịch PCR phương pháp hiệu để phát nhiễm CMV từ đưa liệu pháp điều trị thích hợp Hiện nay, xét nghiệm huyết sử dụng phổ biến để xác định kháng thể CMV xét nghiệm ELISA Điều trị kháng virus CMV nên điều chỉnh liều bệnh nhân, đặc biệt người bị rối loạn chức thận, dùng liều điều trị thích hợp, khơng dùng liều thấp gây kháng thuốc thất bại Thơng thường dùng Ganciclovir để điều trị, nhiên, thay Valganciclovir 2.3 Virus Varicella zoster (VSV) 2.3.1 Đặc điểm VZV VZV loài Alphaherpesvirus người thuộc họ Herpesviridae, 90% dân số bị nhiễm nguyên phát, biểu bệnh thủy đậu bệnh zona VZV tái phát xảy khoảng phần ba số người bị nhiễm VSV tiên phát thường dẫn đến bệnh zona; VZV tái phát kích hoạt số yếu tố căng thẳng, nhiễm khuẩn, virus khác, nấm, chấn thương, giảm khả miễn dịch 71 2.3.2 Nhiễm VZV vết thương bỏng Nhiễm VZV vết thương bỏng hiếm; nhiên, bị nhiễm có biến chứng nguy hiểm tăng tỷ lệ tử vong Sự tái phát nhiễm VZV liên quan đến tổn thương bỏng rộng gây suy giảm miễn dịch vị trí vùng lấy da làm tăng khả nhiễm VZV Sheridan quan sát thấy bệnh nhân bỏng trẻ em bị nhiễm VZV có tiền sử bị bệnh thủy đậu viêm phổi Nhiễm VZV phổ biến bệnh nhi, đặc biệt trẻ chưa bị VZV chưa tiêm chủng Miễn dịch VZV hình thành nhiễm VSV trước tiêm vắc xin VZV từ làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm VZV bệnh nhân bỏng 2.3.3 Chẩn đốn điều trị VZV Các xét nghiệm có vai trò quan trọng để phân biệt nhiễm VZV HSV triệu chứng lâm sàng nhiễm VZV so với biểu điển hình nhiễm HSV PCR kỹ thuật xác định xác nhiễm VZV Theo nghiên cứu Sauerbrei, PCR phát tỷ lệ nhiễm VZV cao (95%) so với nuôi cấy (20%), huyết học (48%), miễn dịch huỳnh quang (82%) Lựa chọn Acyclovir để điều trị nhiễm VZV, ngồi sử dụng Valacyclovir, Famciclovir, Brivudin 2.3.4 Nhiễm Epstein-Barr virus (EBV) vết thương bỏng Theo nghiên cứu Linnemann MacMillan năm 1981, EBV họ Herpesviridae, số 27 bệnh nhân xét nghiệm, có ba trẻ em có kháng thể EBV khơng có biểu 72 lâm sàng Tuy nhiên, khơng có nghiên cứu khác nhiễm EBV bệnh nhân bỏng NHIỄM PARAPOXVIRUS VẾT THƯƠNG BỎNG VÀ SỰ TỒN TẠI CỦA DA GHÉP Parapoxvirus loại virus thuộc họ Poxviridae, nhóm virus tương đối lớn chứa DNA nguyên nhân gây bệnh truyền nhiễm từ động vật sang người Các bệnh lây nhiễm người virus parapox chủ yếu tiếp xúc với động vật nhiễm bệnh vật trung gian truyền bệnh Có số báo cáo nhiễm virus parapox qua vật trung gian truyền bệnh bệnh nhân bỏng bệnh nhân ghép da tăng nguy nhiễm virus Theo nghiên cứu Hsu năm 2016, báo cáo trường hợp bệnh nhân bị bỏng diện tích 35% ghép da, có tiền sử tiếp xúc trực tiếp động vật trang trại, phương pháp nhuộm hóa mơ miễn dịch cho kết dương tính với virus Parapox âm tính với virus Orthopox Sự tồn mảnh da ghép với tổn thương bỏng gây ảnh hưởng đáng kể đến nhạy cảm thể bệnh nhân nhiễm virus Virus Parapox tác động đến tế bào sừng vùng da bị tổn thương, khơng cịn ngun ven Khả gây bệnh virus Parapox liên quan đến yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) thúc đẩy trình hình thành mạch, tạo điều kiện cho nhiễm virus Yếu tố VEGF virus cho có vai trò tạo vảy yếu tố quan trọng lây truyền nhân lên virus Parapox TCYHTH&B số - 2021 Chẩn đoán điều trị nhiễm virus Parapox: Các xét nghiệm vi sinh vật dùng bao gồm phân lập ni cấy tế bào, ELISA, kính hiển vi điện tử PCR, PCR kỹ thuật phổ biến sử dụng để phát virus Parapox với độ nhạy 100% độ đặc hiệu 93% Điều trị nhiễm Parapox phương pháp liệu pháp áp lạnh, đốt điện, thuốc Imiquimod, Cidofovir Tổn thương lớn nhiễm virus Parapox thường hay sử dụng phẫu thuật cắt bỏ hoại tử ghép da TRƯỜNG HỢP HIẾM GẶP CỦA NHIỄM VIRUS PAPILLOMA (HPV) HPV thuộc họ Papovaviridae Hiện có 174 phân nhóm HPV, nhiên phân nhóm tiếp tục phát HPV gây tổn thương da niêm mạc HPV lây truyền chủ yếu qua quan hệ tình dục, HPV nhân lên thể giảm đáp ứng miễn dịch Năm 1996, nghiên cứu Camilleri Milner báo cáo trường hợp cậu bé tuổi bị bỏng diện tích nhỏ ngón tay bên trái, bốn tuần sau khỏi, xuất u nhú HPV nhầm lẫn với sẹo bỏng, làm cho chẩn đốn nhiễm HPV bị nhầm số trường hợp VIRUS GÂY SUY GIẢM MIỄN DỊCH Ở NGƯỜI (HIV) HIV thuộc chi Lentivirus họ Retroviridae HIV chia thành hai loại HIV loại HIV loại Trên giới, chủ yếu nhiễm HIV loại 1, nhiễm HIV loại số vùng giới ví dụ Châu Phi, loại HIV gây AIDS TCYHTH&B số - 2021 73 Nhiễm HIV gây tăng bạch cầu đơn nhân khoảng 28 ngày đầu sau nhiễm bệnh, sau giảm số lượng tế bào CD4 tăng số lượng virus máu bệnh nhân không điều trị Cuối cùng, suy giảm đáp ứng miễn dịch dẫn đến mắc bệnh mãn tính thời gian tiềm ẩn kéo dài vong nhóm bệnh nhân truyền máu cao hai lần so với nhóm khơng điều trị thành phần máu Hiện nay, cách để ngăn chặn triệt để lây truyền HIV trình truyền máu Theo nghiên cứu Edge năm 2001, bệnh nhân bỏng dương tính với HIV mà khơng có dấu hiệu AIDS nên điều trị tương tự bệnh nhân âm tính với HIV Giai đoạn suy giảm đáp ứng miễn dịch (AIDS) suy giảm chức quan làm tăng tỷ lệ tử vong Bệnh nhân bỏng khơng có nguy cao với nhiễm khuẩn, nấm mà nguy nhiễm virus Nguyên nhân chủ yếu suy giảm miễn dịch, giảm giải phóng cytokine, Tại chỗ tổn thương bỏng có tổn thương mạch máu, tình trạng hoại tử làm tăng nguy nhiễm mầm bệnh Nhiễm virus bệnh nhân bỏng nguyên phát tái phát Sự suy giảm miễn dịch thời gian nằm viện kéo dài làm tái phát bệnh nhiễm virus Ở bệnh nhân bỏng, loại virus phổ biến HSV CMV, gặp nhiễm virus Parapox EBV Cần chẩn đoán nhiễm virus nhanh chóng xác đưa liệu pháp điều trị thích hợp Bệnh nhân bị bỏng nặng thường cần phải truyền máu bệnh nhân thường bị thiếu máu suốt thời gian nằm viện Truyền máu nguồn lây nhiễm virus, bao gồm virus viêm gan B (HBV), virus viêm gan C (HCV) HIV loại Theo nghiên cứu Tavousi cho thấy, 701 bệnh nhân bỏng, tỷ lệ tử KẾT LUẬN