T¹p chÝ 94 TCYHTH&B số 4 2020 TỔNG QUAN VỀ VẠT TĨNH MẠCH ĐƯỢC ĐỘNG MẠCH HÓA Lược dịch Đỗ Trung Quyết Theo Tạp chí Microsurgery, volume 30, issue 6, 9/2010 HEDE YAN, M D , DARRELL BROOKS, M D , Vạt tĩn[.]
94 TCYHTH&B số - 2020 TỔNG QUAN VỀ VẠT TĨNH MẠCH ĐƯỢC ĐỘNG MẠCH HÓA Lược dịch: Đỗ Trung Quyết Theo Tạp chí Microsurgery, volume 30, issue 6, 9/2010 HEDE YAN, M.D., DARRELL BROOKS, M.D., Vạt tĩnh mạch vạt mà có dịng máu ni vào khỏi vạt thơng qua hệ thống tĩnh mạch Vịng tuần hồn dịng máu chế sinh lý q trình ni dưỡng vạt cịn chưa rõ ràng Khi so sánh với vạt động mạch thơng thường, vạt tĩnh mạch có ưu điểm dễ dàng thiết kế nâng vạt, không cần phải hy sinh động mạch lớn nơi cho vạt, khơng có giới hạn vị trí cho vạt gây biến dạng vị trí cho với đường sẹo sau mổ thẩm mỹ so sánh với vạt tự khác Thatte cộng đề xuất hệ thống phân loại, chia loại vạt tĩnh mạch thành loại Hệ thống phân loại dựa tĩnh mạch vào khỏi vạt hướng dòng chảy tĩnh mạch Cụ thể sau: • Loại I: Vạt tĩnh mạch có cuống mạch • Loại II: Vạt tĩnh mạch có cuống mạch • Loại III: Vạt tĩnh mạch động mạch hoá (AVFs - arterialized venous flaps), vạt nuôi dưỡng động mạch phía gần nối thơng với tĩnh mạch dẫn lưu tĩnh mạch đầu xa Hệ thống phân loại miêu tả cách ngắn gọn dạng thông thường vạt tĩnh mạch, hệ thông phân loại sử dụng phổ biến lâm sàng nghiên cứu thực nghiệm Do kết sử dụng vạt tĩnh mạch loại I loại II không cao, nên báo cáo lâm sàng tập trung chủ yếu vạt tĩnh mạch loại III Mặc dù vậy, vạt tĩnh mạch chưa chấp nhận rộng rãi Để có nhìn tồn diện vạt tĩnh mạch y văn khó Bài viết nhằm đưa vấn đề tồn tại, chế sống vạt, nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng cách thức cải thiện tỷ lệ sống vạt tĩnh mạch loại III Phương pháp phẫu thuật Vị trí lấy vạt tĩnh mạch lâm sàng bao gồm: Phần xa mặt trước cẳng tay, mu bàn chân, phía phần cẳng chân, ô mô ô mô út Phần xa mặt cẳng tay vị trí cho vạt sử dụng nhiều che phủ tổn khuyết phần mềm mức độ trung bình, đó, mu chân mặt cẳng chân vị trí cho vạt sử dụng nhiều che phủ tổn khuyết phần mềm rộng, ô mô ô mô út thường sử trong che phủ tổn khuyết nhỏ ngón tay TCYHTH&B số - 2020 Hình Vạt tĩnh mạch động mạch hố với kiểu tưới máu trước dòng a: Kiểu van ngang với dòng máu thẳng, đường màu đỏ dòng máu vào đường màu xanh dòng máu b: Kiểu van ngang dịng dạng chữ Y 95 Hình Vạt với dòng máu chảy ngược a: Kiểu van ngược dạng chữ Y, đường màu đỏ dòng máu động mạch vào đường màu xanh dòng máu tĩnh mạch b: Kiểu van ngược dạng chữ H Hình 3: Vạt tĩnh mạch động mạch hố với kiểu tưới máu dạng trộn (mix) Vạt AVF nâng lên kỹ thuật nâng vạt thông thường có cuống tĩnh mạch Hai khuyến cáo áp dụng trường hợp sử dụng vạt tĩnh mạch để tạo hình ngón tay, thứ nhất, tĩnh mạch hướng tâm phải gần với động mạch nhận để tránh xoắn cuống, thứ hai, tĩnh mạch ly tâm phải dài để nối tới tĩnh mạch nhận Hình Thuật tốn vạt tĩnh mạch khả nuôi dưỡng 96 TCYHTH&B số - 2020 Hầu hết nghiên cứu AVF thực theo kiểu tưới máu xi dịng Woo cộng báo cáo ba kiểu tưới máu vạt AVF, bao gồm: Xi dịng, ngược dịng phối hợp xi dịng ngược dịng; khơng có khác biệt đáng kể sống vạt ba kiểu tưới máu để che phủ tổn khuyết khác Bốn năm vạt sống toàn bộ, vạt xuất hoại tử phần 30% Tuy nhiên, tranh luận đưa để cố gắng chứng minh kiểu tưới máu ngược dịng làm tăng tưới máu vạt Koch cộng thành cơng sử dụng vạt AVF có kiểu tưới máu ngược dòng để che phủ tổn khuyết da mô mềm Kết nghiên cứu họ gợi ý kiểu tưới máu ngược dòng làm tăng cường dòng chảy vạt đưa đến kết tốt, đặc biệt chi Vạt AVF thử nghiệm vài trường hợp đặc biệt với khó khăn lâm sàng Chúng tơi thành cơng che phủ phần cịn lại chi bị cắt cụt với vạt tĩnh mạch lấy từ phần bị cắt dời Chúng sử dụng vạt AVF để tạo hình tổn khuyết mặt mu ngón tay riêng biệt kết thu thành công thẩm mỹ chức Những chấn thương gây đứt dời bàn tay lóc phần mềm ngón tay vài trường hợp lâm sàng khó khăn nhất, trường hợp việc sử dụng vạt AVF cho kết tốt Bên cạnh đó, cịn sử dụng vạt phức hợp không cho che phủ khuyết hổng da mà cho tái tạo tổn khuyết gân thần kinh Chỉ định chống định lâm sàng Trong thập kỷ qua, nhiều thử nghiệm lâm sàng sử dụng vạt tĩnh mạch loại III thực Năm 1987, vạt AVF lần sử dụng lâm sàng Yoshimura cộng sự, họ báo cáo vạt AVF hiệu tốt vạt loại I II Được coi phương pháp thay cho vạt thông thường, vạt AVF sử dụng chủ yếu che phủ tổn khuyết nhỏ Năm 1988 1990, Inoue Maeda báo cáo hầu hết trường hợp có khuyết hổng nhỏ tay (1.0 x 1.0 cm 3.0 x 12.0 cm) nghiên cứu họ có tỉ lệ thành cơng 95 - 100%, kết tương tự ghi nhận nghiên cứu Galumbeck, Freeman, Iwasawa cộng Yilmaz cộng thiết kế vạt AVF với kích thước từ x 8cm đến 10 x 12cm Woo cộng báo cáo 12 vạt AVF với kích thước thay đổi từ x 6cm đến 14 x 9cm để che phủ tổn khuyết bàn tay Tất vạt sống, có vạt bị hoại tử khoảng 10% Tuy nhiên, có nhiều vấn đề gặp phải sử dụng vạt lâm sàng Ngoại trừ báo cáo Woo cộng sự, Inoue Maeda báo cáo tỉ lệ thất bại nghiên cứu họ từ 20 - 50 % De Lorenzi cộng đề cập tượng sung huyết sau phẫu thuật xuất tất vạt tỉ lệ hoại tử phần tương đối cao khoảng 42,5% tỉ lệ hoại tử toàn vạt khoảng 7,5% trường hợp nghiên cứu họ TCYHTH&B số - 2020 Nghiên cứu thực nghiệm Do tỉ lệ hoại tử phần vạt xẩy cao trình lành thương kéo dài cần thực thêm can thiệp khác, cần nhiều nghiên cứu loại vạt khác biệt Nhiều mơ hình nghiên cứu thực nghiệm động vật phát triển Mô hình nghiên cứu động vật vạt tĩnh mạch nghiên cứu thỏ, thực Nakayama cộng vào năm 1981 Vạt thiết kế có sử dụng tĩnh mạch thượng vị nơng phía xa nhánh tĩnh mạch ngực bên phía gần Mơ hình vạt AVF thiết lập việc nối tĩnh mạch thượng vị vạt động mạch đùi Lenoble cộng miêu tả vạt tĩnh mạch khác, nằm ngang hệ thống tĩnh mạch trái phải Thỏ động vật phổ biến sử dụng cho nghiên cứu vạt tĩnh mạch Ngồi ra, cịn có vài động vật khác sử dụng nghiên cứu vạt tĩnh mạch khơng phổ biến, bao gồm chó (các vạt tĩnh mạch đầu tĩnh mạch nông) lợn (vạt tĩnh mạch có cuống mơng) Cơ chế ni dưỡng vạt Khác với loại vạt kinh điển theo mơ hình dịng máu động mạch - dịng vào vào mao mạch tĩnh mạch, vạt tĩnh mạch có chế dịng theo kiểu dịng vào tĩnh mạch - vào hệ thống mao mạch tĩnh mạch Các nghiên cứu huyết động vạt tĩnh mạch chủ yếu tập trung vào vạt tĩnh mạch loại I loại II 97 Các nghiên cứu Noreldin cộng sự, Shalaby Saad rằng, mô liên kết quanh tĩnh mạch có động mạch nhỏ liên quan đến khả sống vạt tĩnh mạch loại I chuột thực nghiệm Nghiên cứu Xiu Chen cho thấy mô liên kết quanh tĩnh mạch thỏ hồn tồn khơng có động mạch mơ vừa có tác dụng bảo vệ, vừa ni dưỡng cho tĩnh mạch Một giả thuyết khác cho vạt tĩnh mạch kênh tĩnh mạch đơn thuần, vừa đảm bảo việc ni dưỡng, vừa đảm bảo dẫn lưu dịng máu vạt Các tác giả nhận thấy xâm lấn sớm mạch máu yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến sống vạt tĩnh mạch Với chế sống vạt tĩnh mạch đưa sở tự thân tĩnh mạch đảm bảo việc ni dưỡng cho nguồn giai đoạn sớm vạt tĩnh mạch loại I, II Theo quan điểm thông thường, máu tĩnh mạch có nồng độ oxy thấp khơng tốt cho việc ni dưỡng đảm bảo chuyển hóa mơ Chính vậy, chế tồn vạt tĩnh mạch loại III đơn dựa lý giải dịng loại I, II Có ba giải thuyết cơng nhận sinh lý bệnh vạt tĩnh mạch giả thuyết nối thơng động mạchtĩnh mạch để dịng máu tĩnh mạch theo đường động mạch Giả thuyết “dòng nghịch đảo” từ tiểu tĩnh mạch vào hệ mao mạch giả thuyết bắc cầu mao mạch- dòng máu qua hệ thống tĩnh mạch mà khơng vào từ phía động mạch mạch tân tạo thành lập Vạt tĩnh mạch sống dựa kết hợp chế tạo mạch tân tạo ngoại vi 98 TCYHTH&B số - 2020 Cải thiện tưới máu cho vạt Những thay đổi lâm sàng Một vấn đề chưa giải có liên quan đến vạt tĩnh mạch dịng vào ni dưỡng cho vạt qua hệ thống tĩnh mạch, gây tình trạng tăng tích máu qua shunt động - tĩnh mạch, điều làm cho vạt không nuôi dưỡng đầy đủ Nghiên cứu Moshammer cộng cho thấy, tuần hoàn vùng ngoại vi vạt tĩnh mạch tăng lên cách động mạch hóa dịng máu tĩnh mạch Trên sở nghiên cứu thực nghiệm, Kamei Ide thiết kế nhiều vạt tĩnh mạch có cuống động mạch hóa dịng máu động mạch vào tĩnh mạch trở theo hệ tĩnh mạch cuống Kỹ thuật tạo vạt che phủ diện lớn hơn, không tạo shunt nối tỉ lệ sống cao Tăng sinh tân mạch cách giãn tổ chức Các nghiên cứu Shin cộng thực thỏ rằng, phương pháp giãn tổ chức thực vạt tĩnh mạch làm tăng gấp lần diện tích vạt so sánh với nhóm khơng tiến hành giãn mơ Cơ chế tượng là: Hệ thống tĩnh mạch sau tiến hành giãn mô giãn mang đến khả dẫn lưu dòng máu tốt cho vạt tĩnh mạch Giãn tổ chức làm tăng số lượng tiểu động mạch mô liên kết quanh tĩnh mạch Điều làm tăng khả sống vạt tĩnh mạch Phương pháp trì hỗn vạt Byun cộng tiến hành trì hỗn vạt tĩnh mạch 14 ngày nhận thấy có gia tăng diện tích sống vạt tĩnh mạch thỏ thực nghiệm Cho cộng chứng minh kết hợp trì hỗn vạt phẫu thuật hóa chất (Doxazosin mesylate) có hiệu cao với thời gian ngắn so với trì hỗn phẫu thuật đơn Đối với phương pháp giãn tổ chức, Woo Seul nhận thấy kỹ thuật cần trải qua lần phẫu thuật, kéo dài thời gian điều trị tăng nguy xảy biến chứng kỹ thuật nâng cao đáng kể sức sống vạt tĩnh mạch so với vạt không tiến hành giãn mơ Phương pháp trì hỗn vạt tĩnh mạch Cho cộng áp dụng 15 vạt nhận thấy ngoại trừ phải tiến hành lần phẫu thuật, kỹ thuật trì hỗn tạo vạt lớn đáng kể tăng tỉ lệ sống vạt tĩnh mạch, cho phép sử dụng dạng vạt tĩnh mạch phức hợp bên cạnh việc sử dụng vạt đơn KẾT LUẬN Trên sở nguyên cứu thực nghiệm lâm sàng, vạt tĩnh mạch động mạch hóa mang lại cho phẫu thuật viên lựa chọn hữu hiệu tạo hình tổn khuyết khác Có thể cải thiện tình trạng tưới máu vạt thông qua phương pháp kỹ thuật giãn tổ chức, kỹ thuật trì hỗn vạt Cần thiết phải có nghiên cứu sâu để lý giải bí ẩn vạt tĩnh mạch động mạch hóa