T¹p chÝ 42 TCYHTH&B số 2 2021 NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA LASER FRACTIONAL TRONG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG Ở CÁC KHỚP LỚN VỚI BỆNH NHÂN CÓ SẸO CO KÉO SAU BỎNG Phan Thị Thục Trang, Tống Thanh Hả[.]
42 TCYHTH&B số - 2021 NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA LASER FRACTIONAL TRONG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG Ở CÁC KHỚP LỚN VỚI BỆNH NHÂN CÓ SẸO CO KÉO SAU BỎNG Phan Thị Thục Trang, Tống Thanh Hải, Lê Quốc Vương, Nguyễn Thị Vân Anh Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu laser Fractional phục hồi chức vận động khớp lớn có sẹo co kéo sau bỏng Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu 20 bệnh nhân (10 nam 10 nữ, tuổi từ 13 đến 52), có sẹo co kéo di chứng sau bỏng khớp lớn kết hợp sử dụng liệu pháp laser Fractional tuần/lần, thời gian tháng, đo tầm vận động đánh giá hiệu cải thiện bệnh nhân Sinh thiết, đánh giá biến đổi cấu trúc mô học sẹo Kết quả: Có cải thiện rõ rệt tầm vận động khớp, số độ sẹo theo Vancouver (VSS) POSAS cho người bệnh trước sau điều trị laser Fractional giảm có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Cấu trúc mơ sẹo thấy có giảm tăng sinh nguyên bào sợi tế bào sợi trưởng thành, sợi tạo keo xuất nhiều Kết luận: Sử dụng liệu pháp laser Fractional phục hồi chức an toàn, mang lại hiệu cho người bệnh Từ khóa: Sẹo co kéo, laser Fractional ABSTRACT1 Aims: The purpose of this study was to evaluate the efficacy of fractional carbon dioxide laser in the rehabilitation of motor function in large joints with contracture scars in post-burn patients Histological evaluation to change fibroblast of biopsy specimen scar before and after the laser procedure Subjects and methods: A prospective research study conducted on 20 patients, regardless of age, with mild contracture scars at large joints after a burn at the National Burn Hospital, patients receive laser Fractional therapy every weeks to assess the patient's effectiveness in improving motor function Biopsy, evaluation of changes in the histological structure of the scar before and after treatment Chịu trách nhiệm chính: Phan Thị Thục Trang, Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác Email: thuctrangvb@gmail.com Ngày nhận bài: 20/1/2021 Ngày phản biện: 26/2/2021 Ngày duyệt bài: 03/4/2021 TCYHTH&B số - 2021 43 Results: There was an improvement in the mobility of the joints, the scarring index according to Vancouver (VSS) and POSAS showed significant reduction following treatment (p < 0.001) Changes in the histological structure of the scar after the treatment showed a decrease in fibroblasts and mature fibroblasts, more collagen fibers appear Conclusion: Fractional laser therapy in rehabilitation of motor functions after burns is safe and effective for patients Keywords: Contracture scar, Fractional Carbon Dioxide Laser ĐẶT VẤN ĐỀ Bỏng chấn thương hay gặp thời bình thời chiến Diễn biến bệnh bỏng phức tạp, điều trị cịn gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ tử vong cao chi phí điều trị tốn Trong năm gần với hiểu biết sâu chế liền vết thương hình thành sẹo tích lũy nhiều kinh nghiệm điều trị có cách nhiều liệu pháp phát triển đặc biệt hệ Laser CO2 Với phản ứng quang nhiệt phân đoạn, laser Fractional kết hợp tác dụng laser thông thường làm giảm tác dụng phụ hệ laser cũ laser Fractional cho phương pháp điều trị tối ưu dựa khả giải phóng co kéo sẹo kích thích sản sinh hoạt chất đóng góp cho q trình liền thương nhanh [1], [5] Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác đơn vị tuyến cuối điều trị bỏng Đã có nhiều đề tài nghiên cứu đánh giá hiệu phục hồi chức sớm cho bệnh nhân sau bỏng tập vận động sớm, băng ép, nẹp kéo giãn, nhằm phục hồi chức tầm vận động khớp Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu laser Fractional điều trị cho bệnh nhân có sẹo co kéo sau bỏng Vì đưa nhận xét bước đầu kinh nghiệm sử dụng liệu pháp lâm sàng qua 20 trường hợp điều trị Khoa Phục hồi chức - Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu 20 bệnh nhân gồm 10 nam 10 nữ, tuổi từ 13 đến 52, điều trị nội trú Khoa Phục hồi chức - Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác thời gian từ tháng 6/2019 - 6/2020 2.2 Phương pháp nghiên cứu Dụng cụ - Máy laser Fractional hãng MixelTM, thông số dùng laser có bước sóng 10600nm, chiếu chồng lớp, thời gian nghỉ 60µsec khoảng cách 200µm - Dụng cụ đo: Thước đo góc, thước Palmer Tiến hành - Bệnh nhân vào viện khám toàn thân, đánh giá tổn thương chỗ, kiểm tra biên độ vận động khớp lớn có hạn chế vận động so với số sinh lý chung Sau tiến hành laser - Bơi tê chỗ: Lidocain 2,5% bơi vào vị trí sẹo thời gian 15- 30 phút trước bắt đầu liệu trình sau rửa lau khô trước tiến hành laser Sau chiếu laser xong đo đánh giá lại tầm vận động khớp - Thời gian tiến hành: tuần/1 lần chiếu, tháng - Bôi Biafin vào vùng chiếu, theo dõi tác dụng phụ tai biến có bệnh nhân tiến hành liệu pháp 44 TCYHTH&B số - 2021 phục hồi chức khác kéo giãn, băng ép, massage, - Sinh thiết bệnh nhân đánh giá cấu trúc nguyên bào sợi, sợi tạo keo, tế bào sợi trưởng thành, trước tiến hành laser sau chiếu laser tháng - Ghi chép số liệu, chụp ảnh tư liệu xử lí theo thuật tốn thống kê phần mềm Epi Info 2.3 Đánh giá kết - Đánh giá số sẹo Vancouver (VSS: Vancouver Scar Scale) gồm số Bảng Độ sẹo theo Vancouver (VSS) Sắc tố Mạch máu = tương đương da lành = Giảm sắc tố = Tăng sắc tố = Bình thường = Hồng = Đỏ = Tím Độ mềm dẻo Chiều cao (mm) = Bình thường = Sẹo mềm mại = cảm giác cứng ép xuống = Cảm giác cứng, độ di động = Cứng dây thừng chưa gây hạn chế vận động = Co kéo, biến dạng, hạn chế tầm vận động = Bình thường (sẹo phẳng) = < 2mm = - 5mm = > 5mm - Đánh giá theo độ sẹo bệnh nhân nhà nghiên cứu (POSAS: Patient and Observer Scar Assessment Scale) thời điểm trước sau tháng sau điều trị Mức độ đánh giá sẹo nhà nghiên cứu Da bình thường 10 sẹo xấu Mạch máu oo o ooooooo Tăng sắc tố o o o o o o o o o o Cao Trung bình Thấp Độ dày o oo ooooooo Mức độ giảm o oo ooooooo Tính mềm dẻo o oo ooooooo Tổng điểm nhà nghiên cứu Mức độ đánh giá sẹo bệnh nhân Không, không phàn nàn 10 có, sẹo xấu Có đau sẹo khơng o oo ooooooo Có ngứa sẹo không o oo ooooooo Không, da thường 10 có, khác Màu sắc sẹo o oo ooooooo Độ cứng sẹo o oo ooooooo Độ dày sẹo o oo ooooooo Sẹo có bất thường o oo ooooooo Tổng điểm bệnh nhân TCYHTH&B số - 2021 45 - Đánh giá chức vận động: Đo tầm vận động khớp trước sau lần laser, sau tuần, tuần tháng điều trị so sánh với số trung bình Nhận xét: Chỉ số POSAS nhà nghiên cứu bệnh nhân thấy cải thiện trước sau điều trị với p < 0,001 Tốt: Tầm vận động đạt số sinh lý Khá: Tầm vận động giảm 10 - 200 so với số sinh lý Bảng 3.3 Tầm vận động động tác gấp, duỗi, nghiêng quay, nghiêng trụ, quay sấp, quay ngữa khớp trước sau NC, sau tuần sau tháng Trung bình: Tầm vận động giảm 20 300 so với số sinh lý Kém: Tầm vận động khơng có cải thiện - Mẫu sinh thiết nhuộm HE (Hematoxylin - eosin), quan sát kinh hiển vi quang học vật kính 10X, 20X, 40X để đánh giá biến đổi cấu trúc mô học Thời điểm Trước nghiên cứu Sau NC lần KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Hiệu laser Fractional phục hồi chức vận động khớp Bảng 3.1 Đánh giá độ sẹo theo Vancouver (VSS) Chỉ số VSS Thay đổi Mean ± SD Trước điều trị - 11 7,75 ± 2,06 Sau điều trị 2,4 - 7,2 5,14 ± 1,15 P < 0,0 01 Nhận xét: Có cải thiện rõ rệt tình trạng sẹo sau tháng điều trị kết hợp laser thơng qua số VSS giảm có ý nghĩ thống kê với p < 0,001 Bảng 3.2 Đánh giá số sẹo POSAS theo đánh giá theo nghiên cứu theo bệnh nhân POSAS theo nghiên cứu Trước điều trị 52 - 85 64,71 ± 11,23 Sau điều trị 26 - 56 37,35 ± 9,92 P value < 0,001 POSAS theo bệnh nhân Trước điều trị - 10 3- Sau điều trị 9,15 ± 1,26 5,13 ± 1,16 P value < 0,001 Sau NC tuần Sau tháng Mức độ Nhóm nghiên cứu (n = 20) Tốt Khá Trung bình 14 (70%) Kém (30%) Tốt Khá 10 (50%) Trung bình (25%) Kém (25%) Tốt (15%) Khá 14 (70%) Trung bình (5%) Kém (10%) Tốt 15 (75%) Khá (15%) Trung bình (5%) Kém (5%) Nhận xét: Tầm vận động bệnh nhân cải thiện rõ rệt sau nghiên cứu, sau tuần sau tháng 3.2 Biến đổi cấu trúc mô sẹo trước sau laser Kết sinh thiết cho thấy có thay đổi khác biệt cấu trúc mô học mô sẹo trước sau tiến hành sử dụng laser, lớp chân bì có vùng xơ hóa dày (mũi tên xanh) trước điều trị nguyên bào sợi tế bào sợi trưởng thành tăng sinh mạnh mẽ sau tăng sinh (mũi tên vàng) sợi tạo keo xơ cứng, thay đổi bất thường sau xuất nhiều (mũi tên đỏ) làm cho sẹo mềm mại 46 TCYHTH&B số - 2021 Mẫu 1: Trước Laser H.E x 400 H.E x 100 H.E x 200 H.E x 400 Sinh thiết mơ sẹo lớp biểu bì mỏng gồm chủ yếu lớp gai, có nơi màng đáy gần đường thẳng (Mũi tên đen) Lớp chân bì có vùng xơ hóa dày (mũi tên xanh) với nguyên bào sợi tế bào sợi trưởng thành tăng sinh (Mũi tên vàng) sợi tạo keo (mũi tên đỏ) Mơ đệm chân bì xâm nhiễm tế bào viêm lympho (mũi tên tím) Không thấy thành phần phụ da nang lông, tuyến bã hay tuyến mồ hôi Mẫu 2: Sau laser tháng H.E x 100 H.E x 400 TCYHTH&B số - 2021 H.E x 200 Sinh thiết mô sẹo lớp biểu bì mỏng gồm chủ yếu lớp gai, có nơi màng đáy gần đường thẳng (Mũi tên đen) Lớp chân bì có vùng xơ hóa dày (mũi tên xanh) với nguyên bào sợi tế bào sợi trưởng thành tăng sinh (Mũi tên vàng) sợi tạo keo xuất nhiều hơn(mũi tên đỏ) Mơ đệm chân bì xâm nhiễm tế bào viêm lympho (mũi tên tím) Khơng thấy thành phần phụ da nang lông, tuyến bã hay tuyến mồ hôi BÀN LUẬN 4.1 Hiệu cải thiện tầm vận động khớp Mục đích tập vận động điều trị bỏng kéo giãn da liền, lấy lại chức bình thường khớp, trì lấy lại sức mạnh chống teo Tập vận động góp phần kiểm sốt phù nề, giảm căng cứng mơ tổ chức hình thành sẹo sau [2] Như bên cạnh bệnh nhân tập vận động hiệu cải thiện tầm vận động mang lại sau chiếu tia laser Factional có dựa nguyên lý hoạt động laser CO2 sử dụng bước sóng ánh sáng 10.600nm với kích thước điểm siêu nhỏ 47 H.E x 400 70 - 80 micromet có độ xuyên sâu tia laser, lượng cao tia laser cắt đứt nguồn mạch nuôi sẹo, làm hạn chế phát triển mô sẹo thay đổi hướng xếp sợi collagen để mềm mại, vận động linh hoạt Bên cạnh hiệu mà laser Fractional mang lại việc kết hợp tập vận động cần áp dụng giai đoạn bệnh Mức độ cải thiện tầm vận động nghiên cứu sau tháng điều trị kết hợp laser Fractional kết qủa tốt chiếm tỷ lệ cao (75%) Trong nghiên cứu có bệnh nhân (5%) khơng thấy cải thiện rõ rệt hiệu qủa điều trị, theo nguyên nhân phần tổn thương bỏng sâu, diên rộng việc phối hợp tập phục hồi bênh nhân không tốt Do để đạt kết cao người bệnh cần điều trị sớm, chủ động tối đa, kiên trì, mục đích cuối giúp người bệnh lấy lại chức cách tối ưu tự tin hình thể Tình trạng cải thiện mạch máu Laser Fractional xảy hầu hết trường hợp nghiên cứu chúng tơi giải thích laser có tác dụng cắt đứt nguồn mạch ni sẹo, mạch máu phần trung bì trở nên 48 TCYHTH&B số - 2021 đan xen lên thẳng góc lên lớp biểu bì dẫn đến kết sợi collagen tái xếp lại Quan sát báo cáo bới Ozog DM, Makboul M cộng [7], [9] Mức độ cải thiện đáng kể độ dày, mềm dẻo, giảm đau laser fractional nghiên cứu rõ qua đánh giá cấu trúc mô bệnh học nhằm đánh giá hiệu sợi collagen, elastic Một ưu điểm sử dụng laser Fractional mạch máu có đường kính lên tới 0,5mm bít lại nên có tác dụng việc cầm máu Các đầu mút thần kinh nhỏ bạch mạch bịt kín giúp giảm đau giảm sưng sau chiếu Mức độ sợi collagen lúc đầu xơ cứng, xếp bất thường sau tiến hành Laser thấy có thay đổi, sẹo trở nên mềm phẳng Nhận xét tương tự với Ozog, Makboul El-Zawahry [4], [7], [9] Mặt khác thông qua số đánh giá mức độ sẹo theo Vancouver (Vancouver Scar Scale) số đánh giá sẹo dựa bệnh nhâu nhà nghiên cứu (Patient and Observer Scar Assessment Scale) cho thấy hiệu giảm rõ rệt sau điều trị (p < 0,001) Kết nghiên cứu cải thiện đáng kể tình trạng sẹo bỏng sau điều trị laser Fractional Điều phù hợp với nhà nghiên cứu khác [9], [11] Laser Fractional giúp loại bỏ collagen bị hư hỏng, cho phép tái tạo collagen với với hình thành collagen khỏe mạnh Hiệu báo cáo tương tự sau sử dụng laser YAG để điều trị tổn thương da [4] 4.2 Biến đổi cấu trúc mô sẹo trước sau tiến hành lần laser Khi bị bỏng, chỗ vết bỏng xảy tựơng viêm cấp với triệu chứng điển sưng, nóng, đỏ, đau, xuất tiết Dịch phù khoang khe kẽ phần mềm vùng tổn thương bỏng vùng lân cận dung môi chứa hoạt chất trung gian, sản phẩm chuyển hóa chất gây cảm giác đau Histamin, Brandykinine, chúng cảm ứng kích thích thụ thể thần kinh gây nên cảm giác đau Phù viêm mức gây chèn ép thụ thể thần kinh góp phần gây đau bỏng Theo Cailliet R (1977) chấn thương, bỏng cảm giác đau tiến triển trình viêm, tình trạng bất động kéo dài căng chỗ vết thương gây nên [12] Tình trạng cải thiện mạch máu laser Fractional xảy trường hợp nghiên cứu chúng tơi giải thích mạch máu phần trung bì trở nên đan xen lên thẳng góc lên lớp biểu bì kết tái xếp sợi collagen Thay đổi cấu trúc mô học tiến hành số lượng bệnh nhân nên chưa thể khẳng định có mối liên quan lâm sàng mô bệnh học Trong mẫu sinh thiết mẫu nhìn rõ thay đổi cấu trúc mơ sẹo, có giảm tăng sinh nguyên bào sợi tế bào sợi trưởng thành, sợi tạo keo xuất nhiều trước sau laser Điều cải thiện lâm sàng vị trí sẹo không phụ thuộc nhiều vào số lượng sợi collagen, elastin mà cho phức hợp hoạt chất sản sinh sau Laser Fractional bao gồm thay đổi mức độ cytokine, đóng góp vào cải thiện sắc tố sẹo, tình trạng mạch máu, TCYHTH&B số - 2021 49 Hơn để đánh giá hiệu biến đổi rõ rệt cấu trúc mô sẹo bên cạnh nhuộm tiêu theo phương pháp nhuộm HE (hematoxylin - eosin), cần phải nhuộm tiêu Masson để đánh giá cấu trúc sợ collagen nhuộm acid để đánh giá sợi elastic cấp độ siêu vi thể Laser Fractional dự phòng sẹo bỏng đặc biệt sẹo gây co kéo từ giai đoạn sớm, song hành tập phục hồi chức nhằm lấy lại chức thẩm mỹ cho người bệnh Chúng tơi nhận thấy bệnh nhân có sẹo điều trị Laser Fractional giai đoạn sớm có hiệu tốt Điều trùng khớp với báo cáo Niwa cho thấy tuổi sẹo 01 năm có cải thiện rõ rệt nhất, cho hiệu cytokine yếu tố tăng trưởng tác động sớm lên nguyên bào sợi (fibroblast) qua trình liền vết thương [8] Qua nghiên cứu bước đầu 20 bệnh nhân có sẹo di chứng bỏng co kéo khớp lớn điều trị kết hợp liệu pháp Laser Fractional rút số kết luận sau: Tóm lại, liệu pháp Laser Fractional phương thức điều trị hiệu cho bệnh nhân có sẹo di chứng sau bỏng Hạn chế nghiên cứu cỡ mẫu bé, thời gian theo dõi xa ngắn, số lượng mẫu sinh thiết cịn cần có nhiều nghiên cứu tiến hành sâu để đánh giá hiệu thực KẾT LUẬN - Các số độ sẹo theo Vancouver (VSS) POSAS giảm có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Có cải thiện tầm vận động cho người bệnh sau điều trị Laser Fractional Tình trạng xuất ban đỏ xuất chủ yếu sau chiếu - ngày - Có biến đổi cấu trúc mô học mô sẹo trước sau điều trị laser giảm tăng sinh nguyên bào sợi tế bào sợi trưởng thành, sợi tạo keo xuất nhiều Một số hình ảnh minh họa Đo tầm vận động bệnh nhân trước sau laser (BN: Đinh Thị Thu H., 34t, SBA: 7779) 50 TCYHTH&B số - 2021 Ảnh 1: Trước điều trị Ảnh 2: Tầm vận động cải thiện sau laser Ảnh 3: Trước điều trị Ảnh 4: Tầm vận động cải thiện sau laser tháng TÀI LIỆU THAM KHẢO Đỗ Thiện Dân (2006), “ Nghiên cứu ứng dụng điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại phẫu thuật laser CO2, laser Nd- YAG kết hợp tiêm Triamcinolone Acetonide chỗ”, Luận án tiến sỹ y học Phạm Thị Mai Phương (2009), “Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết phục hồi chức khớp khuỷu bệnh nhân bị bỏng sâu vùng khuỷu”, Y học thực hành số 652-653, tr 203- 205 Reilly MJ, Cohen M, Hokugo A, et al Molecular effects of fractional carbon dioxide laser TCYHTH&B số - 2021 resurfacing on photodamaged human skin Arch Facial Plast Surg 2010;12(5):321-325 El Taweel AI, Abd El-Rahman SH Assessment of fractional CO₂ laser in stable scars Egypt J Dermatol Venerol 2014;34:74-80 Jiang X, Ge H, Zhou C, et al The role of transforming growth factor β1 in fractional laser resurfacing with a carbon dioxide laser Lasers Med Sci 2014;29(2):681-687 Kaiyang Lv, Zhaofan Xia (2018), “Chinese expert consensus on clinical prevention and treatment of scar”, Burns Trauma 2018 Sep 17;6:27 DOI: 10.1186/s41038-018-0129-9 eCollection 2018 Makboul M, Makboul R, Abdelhafez AH, et al (2014) Evaluation of the effect of fractional CO₂ laser on histopathological picture and TGF-β1 expression in hypertrophic scar J Cosmet Dermatol;13(3):169-179 51 Niwa AB, Mello AP, Torezan LA, et al Fractional photothermolysis for the treatment of hypertrophic scars: clinical experience of eight cases Dermatol Surg 2009;35(5):773-778 Ozog DM, Liu A, Chaffins ML, et al Evaluation of clinical results, histological architecture, and collagen expression following treatment of mature burn scars with a fractional carbon dioxide laser JAMA Dermatol 2013;149(1):50-57 10 Qu L, Liu A, Zhou L, et al Clinical and molecular effects on mature burn scars after treatment with a fractional CO(2) laser Lasers Surg Med 2012;44(7):517-524 11 Tanzi EL, Alster TS (2003) Single-pass carbon dioxide versus multiple-pass Er: YAG laser skin resurfacing: a comparison of postoperative wound healing and side-effect rates Dermatol Surg; 29(1):80-84 12 Cailliet R (1977), Soft tissue pain and disability, FA Davis Company, Philadelphia, 3, pp.24