SỬ DỤNG THUỐC TRÊN CÁC ĐỐI TƯỢNG BỆNH NHÂN ĐẶC BIỆT Thời Iượng 120 phút Người soạn Ths Phạm Thị Quỳnh Yên GmaiI Phamtquynhyen dtugmail com TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN BỘ MÔN DƯỢC LÝ DƯỢC LÂM SÀNG 1 CÁ THỂ.
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN BỘ MÔN DƯỢC LÝ- DƯỢC LÂM SÀNG CÁ THỂ HÓA VIỆC SỬ DỤNG THUỐC SỬ DỤNG THUỐC TRÊN CÁC ĐỐI TƯỢNG BỆNH NHÂN ĐẶC BIỆT Thời Iượng: 120 phút Người soạn: Ths Phạm Thị Quỳnh Yên GmaiI: Phamtquynhyen.dtu@gmail.com CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT Trình bày thay đổi trình dược động học thuốc phụ nữ có thai, phụ nữ cho bú trẻ em Trẻ em Người cao tuổi Phụ nữ có thai Phụ nữ cho bú Người suy gan- suy thận MỤC TIÊU Trình bày nguyên tắc sử dụng thuốc phụ nữ có thai, phụ nữ cho bú trẻ em Trình bày lưu ý lựa chọn thuốc điều trị cho phụ nữ có thai, phụ nữ cho bú trẻ em I SỬ DỤNG THUỐC CHO PHỤ NỮ CÓ THAI NỘI DUNG 01 02 03 SỬ DỤNG THUỐC CHO PHỤ NỮ CÓ THAI SỬ DỤNG THUỐC CHO PHỤ NỮ CHO CON BÚ SỬ DỤNG THUỐC CHO TRẺ EM 1.1 Các thay đổi sinh lý thể phụ nữ có thai Tăng kích thước Hệ sinh khối lượng tử cung Tăng tốc độ dòng dục máu Dịch Tổng lượng nước tăng 7-9 lít thể Tăng hấp thu dinh dưỡng Giảm nhu động, tang tiết acid dày Tăng alpha- betaglobulin, giảm albumin Tăng hoạt động CYP P450 Hệ tim mạch Tăng GFR, thải trừ acid amin, glucose, protein, … Tăng thơng khí, giảm PaCO2 Tăng nhịp tim, cung lượng tim, renin, aldosterone… Giữ Na Thận Hệ tiêu hóa Hơ hấp 1.2 Các thay đổi dược động học Progesteron tăng lên từ 25 mcg/ml đến 150 mcg/L Nội tiết 1.2 Các thay đổi dược động học Tốc độ làm rỗng dày kéo dài => chậm hấp thu, giảm Cmax pH dày tăng => giảm hấp thu thuốc có tính acid aspirin, tăng hấp thu thuốc base morphin Vd tăng 50% => giảm Cmax thuốc phân bố nhiều vào dịch thể Phân bố Lượng mỡ tăng => tăng Vd thuốc tan nhiều lipid Albumin giảm => ảnh hưởng khả gắn với prortein huyết tương Tăng hoạt tính CYP450: CYP3A4, CYP2D6,CYP2A6 CYP2C9 Chuyển hóa => tăng chuyển hóa Tăng hoạt tính CYP450: CYP1A2, CYP2C19 => Giảm chuyển hóa Lưu lượng máu thận GFR tăng => tăng thải ure, acid uric Thải trừ creatinin Hấp thu 1.3 Ảnh hưởng thuốc lên thai nhi 1.3.2 Phân loại thuốc thai kỳ 1979, FDA đưa phân loại thuốc cho phụ nữ mang thai PHÂN LOẠI 1.3.1 Giai đoạn phát triển thai nhi thời điểm tiếp xúc với thuốc ĐẶC ĐIỂM NGUY CƠ A Các nghiên cứu đầy đủ, có kiểm sốt phụ nữ mang thai khơng cho thấy có gia tăng bất thường thai nhi B Các nghiên cứu động vật không cho thấy chứng tác hại thai nhi , nhiên, khơng có nghiên cứu đầy đủ có kiểm soát phụ nữ mang thai Hoặc nghiên cứu động vật cho thấy tác dụng phụ nghiên cứu đầy đủ có kiểm sốt phụ nữ không chứng minh nguy thai nhi C 1.3 Ảnh hưởng thuốc lên thai nhi Các nghiên cứu động vật cho thấy tác dụng phụ thai nhi (gây quái thay hủy hoại phôi thai nghiên cứu khác) khơng có nghiên cứu đối chứng phụ nữ mang thai khơng có nghiên cứu phụ nữ động vật Thuốc nên đưa lợi ích thể xảy tương đương với nguy xảy thai nhi D Có chứng tích cực nguy thai nhi phụ nưc mang thai, lợi ích từ việc dử dụng thuốc phụ nữ mang thai chấp nhận bất chấp rủi ro (ví dụ: thuốc cần thiết tình đe dọa tính mạng bệnh nghiêm trọn mà thuốc an toàn sử dụng không hiệu quả) X Các nghiên cứu động vật người chứng minh bất thường thai nhi có chứng nguy co thai nhi dựa kinh nghiệm người nguy việc sử dụng thuốc phụ nữ mang thai rõ rang cao lợi ích có Thuốc chống định phụ nữ mang thai 1.4 Nguyên tắc sử dụng thuốc ➢Giảm thiểu dùng thuốc, cần đánh giá lợi ích, nguy việc dung thuốc cho người mẹ bào thai ➢Khi cần thiết phải sử dụng thuốc, nên lựa chọn thuốc ảnh hưởng cho thai nhi, sử dụng liều lượng nhỏ có hiệu thời gian tối thiểu ➢Thai kỳ nhạy cảm với thuốc ba tháng đầu thai kỳ, sử dụng thuốc ba tháng ba tháng cuối có khả ảnh hưởng đến phát triển thai ➢Đọc kỹ hướng dẫn việc sử dụng thuốc thai kỳ, nhân viên y tế cần tư vấn việc sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai 1.4 Nguyên tắc sử dụng thuốc Thuốc Giai đoạn thai kỳ Ảnh hưởng Thuốc 1.4 Nguyên tắc sử dụng thuốc Giai đoạn thai kỳ Ảnh hưởng Tất cả, đặc biệt tháng tháng cuối Tổn thương thận Aminopterin tháng đầu Dị dạng quan Amphetamin Tất giai đoạn Nghi ngờ gây bất thường trình phát triển, giảm nhận thức Androgen tháng cuối Nam hóa bào thai Chống trầm cảm ba vịng tháng cuối Có hội chứng cai thuốc trẻ sơ sinh với clomipramine, desipramin, imipramin Cyclophospha mid tháng đầu Dị tật bẩm sinh Barbiturat Tất giai đoạn Dùng lâu lệ thuộc thuốc Cytarabin tháng đầu Dị tật bẩm sinh Tất giai đoạn Dị tật bẩm sinh, nhẹ cân sinh Tất giai đoạn Dùng lâu lệ thuộc thuốc ACEi Busulfan Carbamazepin tháng đầu Khuyết tật ống thần kinh Clorpropamid Tất giai đoạn Triệu chứng hạ đường huyết kéo dài trẻ sơ sinh Clomipramid Cocain Diazepam tháng cuối Tất giai đoạn Thuốc Diethylstilbes trol Hôn mê, giảm trương lực, tím tái hạ than nhiệt trẻ sơ sinh ethanol Gia tang nguy sơ sẩy thai, bong non, sinh non, nhồi máu não sơ sinh, phát triển bất thường, giảm khả học hỏi Etretinat Heroin Giai đoạn thai kỳ Tất giai đoạn Ung thư cổ tử cung Tất giai đoạn Khiếm khuyết phát triển bào thai Tất giai đoạn Tất giai đoạn Giai đoạn thai kỳ Ảnh hưởng Nguy cao nhiều dị tật bẩm sinh Bướu cổ bẩm sinh, suy giáp Isotretinoin Tất giai đoạn Dị dạng xương mặt Methadon Tất giai đoạn Lệ thuộc thuốc Giai đoạn thai kỳ Ảnh hưởng Methotrexat Tất giai đoạn Dị tật bẩm sinh Methylthoiraci l Tất giai đoạn Suy giáp Metronidazol tháng đầu Gây đột biến Misoprotol tháng đầu Hội chứng Mobius Mycophenolat t mofetil tháng đầu Dị tật lớn mặt tay chân quan khác Dung môi hữu tháng đầu Nhiều dị tật Penicilamin Tất Dị tật bẩm sinh 1.5 Lựa chọn thuốc có thai Tình trạng buồn nôn nôn Phenytoin Tất giai đoạn Dị tật bẩm sih Phenytoin Tất giai đoạn Hội chứng hydantoin thai propylthiouracil Tất giai đoạn Bướu cổ bẩm sinh Khói thuốc Tất giai đoạn Chậm phát triển, sinh non, đột tử Ngồi sử dụng metoclopramide, diphenhydramine, ondansetron SSRI tháng cuối thai kỳ Hội chứng cai thuốc sơ sinh, tăng áp phổi dai dẳng Ợ nóng, trào ngược Tamoxifen Tất giai đoạn Nguy sảy thai hay ảnh hưởng thai nhi Tetracyclin Tất giai đoạn Đổi màu ảnh hưởng xấu đến dự phát triển xương Thalidomid tháng đầu Cụt chi dị tật khác Cimetidin ranitidine: Không ảnh hưởng thai nhi Trimethadion Tất giai đoạn Dị tật bẩm sinh Sucralfat: khuyến cáo ( không hấp thu) Acid valproic Tất giai đoạn Khuyết tật ống thần kinh, dị tật tim chân tay 3.Nhiễm khuẩn tháng đầu Giảm tạo thành sống mũi, loạn sản sụn Các kháng sinh an toàn thai kỳ penicillin cephalosporin tháng Dị tật thần kinh trung ương tháng cuối Nguy xuất huyết Ngưng sử dụng tháng trước sinh Warfarin Thuốc Dùng lâu gây tình trạng lệ thuộc thuốc Tất giai đoạn Iodid 1.4 Nguyên tắc sử dụng thuốc Thuốc Ảnh hưởng Biện pháp không dùng thuốc: chia nhỏ bữa ăn, nâng cao đầu, sử dụng pyridoxin doxylamine Thuốc kháng acid: nên sử dụng để giảm triệu chứng Lưu ý: Trimethoprim gây quái thai Aminoglycosid: độc tính tai Metronidazol: Ghi nhận quái thai động vật Đau Paracetamol, Ibuprofen ( gây đóng ống động mạch sớm) Lưu ý: Opioid, Pethidin Tăng huyết áp Methyldopa labetalol, nifedipin: tăng huyết áp thai kỳ Hydralazin: tiền sản giật Lưu ý: ACEi, ARB không sử dụng, gây quái thai 6.Đái tháo đường Insulin Huyết khối LMWH heparin Không sử dụng warfarin acenocoumarol tác động xấu thai nhi 2.1 Đặc điểm thuốc sữa mẹ ❖ Khả thuốc vào sữa mẹ • Hầu hết loại kháng sinh uống phát sữa mẹ ( tetracyclin 70%, Isoniazid) II SỬ DỤNG THUỐC CHO PHỤ NỮ CHO CON BÚ • Hầu hết thuốc an thần thuốc ngủ đạt nồng độ sữa đủ để tạo tác dụng dược lý cho trẻ • Opioi heroin, methadone morphin vào sữa với lượng gây tình trạng lệ thuộc thuốc trẻ sơ sinh người mẹ sử dụng kéo dài tình trạng mang thai ❖ Một số yếu tố ảnh hưởng thuốc vào sữa mẹ • pH • Thuốc có trọng lượng phân tử thấp < 200 • Dạng tự do- Dạng liên kết với protein • Khả tan chất béo 2.2 Nguyên tắc sử dụng thuốc 2.3 Các thuốc cần theo dõi sử dụng cho PNCCB Hạn chế sử dụng thuốc, dùng liều thấp có hiệu quả, khoảng thời gian ngắn Nhóm thuốc Chọn thuốc an toàn cho trẻ bú mẹ, tỷ lệ qua sữa thấp, thải trừ nhanh Clomiphen Nhóm thuốc Lưu ý Các thuốc cần theo dõi cho bú Lưu ý Thuốc làm giảm sản xuất sữa mẹ Chẹn beta Aminodaron Ưu tiên dạng thuốc tác dụng chỗ, hạn chế tác dụng toàn thân, đặc biệt thận trọng dạng thuốc phóng thích kéo dài Dẫn chất từ nấm cựa gà (bromocriptine, cabergoline, ergotamine…) Được dung để giảm tiết sữa Cân nhắc lợi ích thuốc nguy gây Estrogen Thuốc tránh thai chứa ethinylestradiol dung sau sinh từ 4-6 tuần Khơng dung cho phụ nữ sữa Nên cho trẻ bú trước uống thuốc cho bú sau uống thuốc khoảng 3-4 Pseudorphedrin Các thuốc chống ung thư Cloramphenicol Ergotamin Lamotrigin Phenobarbital/ primidon Tetracyclin Chậm nhịp tim, hạ HA Tích lũy, độc tính tuyến giáp tim mạch Nguy suy tủy trẻ em Hội chứng xám Nôn mửa tiêu chảy trẻ Theo dõi phản ứng da thần kinh Chóng mặt, giảm tăng cân Vàng Phân loại trẻ em theo nhóm tuổi cân nặng 3.1 Phân loại trẻ em III SỬ DỤNG THUỐC CHO TRẺ EM 3.2.1 Hấp thu thuốc • pH dày dao động từ 5-8 Đến tháng tuổi, tiết acid đạt 50% người lớn, tháng tuổi đạt trạng thái người lớn Giảm chậm hấp thu thuốc có tính acid yếu 3.2 Dược động học trẻ em Những thuốc bị phân hủy pH cao => giảm hấp thu ngược lại (penicillin trẻ sơ sinh đạt 5-6 lần/ trẻ lớn) • nhu động ruột thời gian làm rỗng dày chậm Những thuốc hấp thu chủ yếu dày => tăng hấp thu ngược lại Tiêu chuẩn Sơ sinh thiếu tháng < 38 tuần Sơ sinh đủ tháng Dưới tháng tuổi Sơ sinh nhẹ cân < 2500 g Sơ sinh nhẹ cân < 1500 g Sơ sinh cực nhẹ cân < 1000 g Phân loại trẻ em Tiêu chuẩn Trẻ < tuổi 1- 12 tháng tuổi Trẻ nhỏ > – tuổi Trẻ lớn > 6-12 tuổi Thanh thiếu niên > 12- 18 tuổi 3.2 Dược động học trẻ em ❖ Đường uống Ở trẻ sơ sinh Phân loại trẻ em 3.2.1 Hấp thu thuốc ❖ Đường tiêm Thể tích tuần hồn so với người lớn Tuần hoàn ngoại vi phát triển trẻ sơ sinh => lưu lượng máu phân bố khác Khối lượng bắp trẻ em khoảng 25% trọng lượng thể ( NL: 40%) Tiêm bắp hấp thu chậm, khó dự đốn Có thể gây độc tính khả tưới máu cải thiện ( glycosid tim, aminoglycosid, thuốc chống động kinh) Các thuốc hấp thu nhiều ruột non => tăng hấp thu => ngộ độc ❖Thuốc bơi da • Các hoạt động alpha amylase enzyme tụy khác tá tràng kém, nồng độ acid mật enzyme lipase thấp => Độc tính (steroid, bạc sulfadiazine,…) => Giảm hấp thu thuốc tan lipid Biểu bì mỏng chưa hồn thiện => Thuốc hấp thu cao 3.2 Dược động học trẻ em 3.2.2 Phân bố thuốc Nước ngoại bào chiếm 40% trọng lượng thể trẻ sơ sinh ( NL: 20%) Những thuốc phân bố nhiều dịch ngoại bào bị giảm nồng độ Trẻ sơ sinh thiếu tháng có chất béo trẻ sơ sinh đủ tháng (1#15%) Những thuốc tan nhiều lipid bị ảnh hưởng tích lũy thuốc Trẻ em có nồng độ Albumin glycoprotein thấp => Gây độc tính thuốc liên kết với protein lớn ( thuốc gây tê, diazepam, phenytoin, ampicillin, phenobarbital) Một số thuốc cạnh tranh với bilirubin huyết tương để gắn kết với albumin => vàng da trẻ sơ sinh (salicylate, sulfonamid, phenytoin,…) Một số thuốc có tỷ lệ tự cao trẻ em: Ampicillin, ceftriaxone, cefuroxime, diazepam, digoxin, lidocaine, ketamin, morphin, nafcillin, penicillin G, phenytoin, salicylate, sulfonamid, teicoplanin, theophylin, thiopental, acid valproic… 3.2 Dược động học trẻ em 3.2.3 Chuyển hóa thuốc Ở pha 1, hydroxyl hóa thấp dẫn đến thuốc tồn lâu trẻ sơ sinh => tăng khoảng đưa liều giảm liều (meperidine, indomethacin procainamide) Ở pha 2, liên hợp với acid glucuronic giảm trẻ tăng lượng bilirubin huyết Các thuốc bị ảnh hưởng paracetamol, morphin, lorazepam, sulfonamid steroid 3.2.4 Thải trừ thuốc Độ lọc cầu thận (GFR) trẻ sơ sinh thấp nhiều so với giá trị người lớn (30-40% giá trị người lớn) (ví dụ: kanamycin, gentamycin, neomycin streptomycin…) Tuổi K Phương trình Schwartz để tính Clcr = k xL/Scr Nhẹ cân < tuổi 0.33 Trong đó: k: số Sinh đủ tháng < tuổi 0.45 L: chiều cao trẻ (cm) 1-12 tuổi 0.55 Scr: giá trị creatinine huyết (mg/dL) 14-21 tuổi (nữ) 0.55 CrCl: độ thải creatinin 14-21 tuổi (nam) 0.70 3.3 Nguyên tắc dùng thuốc Trẻ em người lớn thu nhỏ Chọn dạng thuốc đường dùng phù hợp 3.4 Lựa chọn thuốc cho trẻ em Tư vấn rõ ràng thông tin đường sử dụng liều cho người chăm sóc trẻ Các định nghĩa muỗng cà phê cần giải thích cách xác Sự tuân thủ dùng thuốc cho trẻ em 3.4 Lựa chọn thuốc cho trẻ em ❖ Liều sử dụng cho trẻ em Tra cứu thông tin thuốc nguồn Dược thư quốc gia Việt Nam, AHFS, BNF… Cơng thức: • Trẻ < tuổi, công thức Fried: Liều trẻ em = Liều người lớn x tuổi (tháng)/150 • Trẻ > tuổi, cơng thức Young: Liều trẻ em = Liều người lớn x tuổi (năm)/ (tuổi+12) • Trẻ > tuổi, cơng thức Clack: Liều trẻ em = Liều người lớn x cân nặng (kg)/ 70 ❖ Đường đưa thuốc dạng thuốc sử dụng ➢Tùy thuốc vào tuổi tác, bệnh tật mức độ nghiêm trọng bệnh để cân nhắc đường sử dụng ➢Thuốc đặt trực tràng: Khi trẻ sử dụng đường uống không cần thiết phải dung đường tiêm tĩnh mạch ➢Các thuốc tác dụng chỗ: điều trị bệnh da ➢Đường tiêm tĩnh mạch: sử dụng bệnh nặng sử dụng đường sử dụng khác ➢Đường uống: lựa chọn dạng thuốc phù hợp ➢Dạng xịt: số trường hợp hen suyễn cần phải sử dụng bình xịt phân liều, cần cho trẻ hít qua buồng đệm để đảm bảo hiệu ... dẫn việc sử dụng thuốc thai kỳ, nhân viên y tế cần tư vấn việc sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai 1.4 Nguyên tắc sử dụng thuốc Thuốc Giai đoạn thai kỳ Ảnh hưởng Thuốc 1.4 Nguyên tắc sử dụng thuốc. .. chất béo 2.2 Nguyên tắc sử dụng thuốc 2.3 Các thuốc cần theo dõi sử dụng cho PNCCB Hạn chế sử dụng thuốc, dùng liều thấp có hiệu quả, khoảng thời gian ngắn Nhóm thuốc Chọn thuốc an tồn cho trẻ bú... nặng (kg)/ 70 ❖ Đường đưa thuốc dạng thuốc sử dụng ➢Tùy thuốc vào tuổi tác, bệnh tật mức độ nghiêm trọng bệnh để cân nhắc đường sử dụng ? ?Thuốc đặt trực tràng: Khi trẻ sử dụng đường uống không cần